尿蛋白总是太高，血肌酐多少都不安全？
肾病患者的尿蛋白总是太高，一种情况见于本来尿蛋白太高的肾病患者一直未积极治疗，另一种情况见于本来尿蛋白太高的肾病患者治疗效果不佳。这两种情况都会促使慢性肾脏病患者的血肌酐继续升高。就算血肌酐本来是正常的，由于长期尿蛋白对肾脏的损伤，血肌酐会升高到明显异常。本来血肌酐已有升高，由于长期尿蛋白对肾脏的损伤，血肌酐还会加快升高。因此，此时的关键是想办法将尿蛋白降下来，尽可能将患者的24小时尿蛋白定量降至0.3-0.5克以下，至少降至1.0克以下。只有这样，肾病患者才有可能安全。
肾病患者的尿蛋白总是太高，一种情况见于本来尿蛋白太高的肾病患者一直未积极治疗，另一种情况见于本来尿蛋白太高的肾病患者治疗效果不佳。这两种情况都会促使慢性肾脏病患者的血肌酐继续升高。就算血肌酐本来是正常的，由于长期尿蛋白对肾脏的损伤，血肌酐会升高到明显异常。本来血肌酐已有升高，由于长期尿蛋白对肾脏的损伤，血肌酐还会加快升高。因此，此时的关键是想办法将尿蛋白降下来，尽可能将患者的24小时尿蛋白定量降至0.3-0.5克以下，至少降至1.0克以下。只有这样，肾病患者才有可能安全。
30%~50%终末期肾病由糖尿病引起，防透析先降糖
过去几十年中，全球糖尿病患者的数量增加了1倍，糖尿病所致的肾脏疾病发生率也逐年攀升。目前全球30%-50%的终末期肾病是由糖尿病引起，糖尿病肾脏疾病也已成为我国中老年人步入肾衰透析的首要原因。今天，就让我们一起了解糖尿病肾脏疾病的相关知识，真正做到“吾爱吾肾、知识强肾”！
作者：吴海婷
北京协和医院肾内科主治医师，北京医学会肾脏病学分会青年委员兼秘书。主要研究方向为肾小球疾病的诊治。
审核专家：秦岩
北京协和医院肾内科副主任、主任医师，中华医学会内科学分会免疫净化和细胞治疗学组委员，北京中西医结合学会肾脏病专委会委员，亚太免疫肾脏病分会委员。主要研究方向为肾脏时间生物学，膜性肾病的遗传和免疫发病机制，特殊血液净化的临床应用等。
糖尿病肾脏疾病的表现都有哪些？
经典的糖尿病肾脏疾病以尿中蛋白增多为首发表现，尿蛋白从少量逐渐发展至中大量，并逐渐出现肾功能异常。糖尿病患者筛查蛋白尿的常用检查是尿微量白蛋白肌酐比（ACR）。如果ACR≥30mg/g，且重复三次中有两次异常，又没有泌尿系感染等其他原因，就需要警惕糖尿病肾损害，需要及时就诊。有些人可能知道蛋白尿患者会表现为尿中泡沫增多、腿脚和颜面水肿，但没有这些症状不代表就是正常，还是要通过检测才能明确。
如果尿检查正常，是否就说明没有糖尿病肾脏疾病呢？越来越多的研究表明，约25%的2型糖尿病患者可以没有蛋白尿，或者只有很少量蛋白尿，但已经出现了肾功能衰退，在血化验检查上表现为血清肌酐水平升高，这也是糖尿病肾脏疾病的一种表现形式。因此，糖尿病的病友还应当定期复查血肌酐来监测肾功能。
糖尿病患者检查发现尿蛋白阳性，一定是糖尿病肾脏疾病吗？
不一定。
除了糖尿病，还有其他一些疾病可能导致尿蛋白异常，比如同样以中老年人发病为主的膜性肾病、淀粉样变等，这些疾病的治疗方案与糖尿病肾脏疾病完全不同。因此，如果体检发现蛋白尿，应该及时到肾内科就诊，请医生帮助明确诊断、确定治疗方案。有时候实在判断困难，会建议做“肾穿刺活检”协助诊断。
诊断糖尿病肾脏疾病后，应该如何治疗呢？
首要的治疗是控制血糖。糖尿病患者经常合并高血压、高尿酸、高血脂、肥胖等代谢性疾病，这些因素也都会造成肾脏损伤。因此，应全面控制“三高”“四高”。
现在降糖、降压药物种类很多，如何选择适合患者的药物就是医生们的任务啦。在诸多种药物中，有两大类药物是治疗糖尿病肾脏疾病的明星药物，因为它们可以降低尿蛋白、保护肾脏。ACEI及ARB类药物是常用降压药，还能有效降低尿蛋白。即使不合并高血压的糖尿病肾脏疾病的患者应用，也能起到减少蛋白尿的作用，是降蛋白尿的一线治疗用药，但需要在医生指导下应用。另外，近几年降糖药物SGLT2抑制剂也有大型临床研究支持其具有降低尿蛋白、保护肾脏的作用，同时还有一定的利尿消肿及降压作用，但同样需在医生指导下权衡利弊来指导应用。
糖尿病肾脏疾病的治疗目标是什么呢？
血糖：我们通过糖化血红蛋白（HbA1c）这个指标来评估，因为它能反应过去平均三个月的血糖水平，而不受单次的血糖波动影响。各国专家都推荐HbA1c＜7.0%。但对于有低血糖风险、用药不规律、合并症较多的患者，应当酌情放宽目标。
血压：根据2021年的糖尿病肾脏疾病国内指南指出，建议65岁及以上糖尿病患者目标血压＜140/90mmHg，65岁以下糖尿病患者目标血压＜130/80mmHg。
尿酸：血尿酸的控制目标是＜360umol/L。
血脂：大多数糖尿病肾脏疾病的病友都绕不开使用降脂药物。为了更好地保护全身血管，应尽量控制好血脂，减少动脉粥样硬化斑块。2021年的糖尿病肾脏疾病国内指南中推荐极高危患者将低密度脂蛋白LDL-C控制在<1.8mmol/L，高危人群控制在LDL-C＜2.6mmol/L。
不过，需要特别注意的是，虽然有了这些理想标杆，但患者应该在医生的指导下个体化制定适合自己的治疗目标，进一步调整生活方式或药物治疗方案，使得各项达标，减轻肾脏负担。
糖尿病患者平时生活要注意些什么，才能护肾、保肾？
自我的生活管理也是非常重要的一环。运动、控制体重、戒烟、饮食调整这套“组合拳”可以帮助改善血糖、减少并发症。
运动方面，通常建议每周至少3次，每次30-60分钟的有氧运动、抗阻运动。比如慢跑、骑车、游泳、俯卧撑，还可以打太极拳、跳广场舞。每个人的基础身体状况不同，也要注意咨询专业人士、量力而行。
饮食方面也是有很大学问。通常情况下，推荐低钠饮食（氯化钠＜5g/d）；减少饱和脂肪酸（如猪油等动物油）和反式脂肪酸（如人造黄油、人造奶油）的摄入。碳水化合物方面建议尽量选择升糖指数较低的碳水化合物。而对于存在肾脏疾病的糖尿病患者还应限制蛋白的摄入量，可以在临床营养科医生的帮助下优化自己的食谱。
糖尿病肾脏疾病可防可控，越早发现、越早治疗，就越能保护我们的肾脏，避免慢性肾衰竭的发生。所以，赶快行动起来吧，让我们一起提倡早期筛查、定期复查，规律用药、健康生活、护肾强身！
过去几十年中，全球糖尿病患者的数量增加了1倍，糖尿病所致的肾脏疾病发生率也逐年攀升。目前全球30%-50%的终末期肾病是由糖尿病引起，糖尿病肾脏疾病也已成为我国中老年人步入肾衰透析的首要原因。今天，就让我们一起了解糖尿病肾脏疾病的相关知识，真正做到“吾爱吾肾、知识强肾”！
作者：吴海婷
北京协和医院肾内科主治医师，北京医学会肾脏病学分会青年委员兼秘书。主要研究方向为肾小球疾病的诊治。
审核专家：秦岩
北京协和医院肾内科副主任、主任医师，中华医学会内科学分会免疫净化和细胞治疗学组委员，北京中西医结合学会肾脏病专委会委员，亚太免疫肾脏病分会委员。主要研究方向为肾脏时间生物学，膜性肾病的遗传和免疫发病机制，特殊血液净化的临床应用等。
糖尿病肾脏疾病的表现都有哪些？
经典的糖尿病肾脏疾病以尿中蛋白增多为首发表现，尿蛋白从少量逐渐发展至中大量，并逐渐出现肾功能异常。糖尿病患者筛查蛋白尿的常用检查是尿微量白蛋白肌酐比（ACR）。如果ACR≥30mg/g，且重复三次中有两次异常，又没有泌尿系感染等其他原因，就需要警惕糖尿病肾损害，需要及时就诊。有些人可能知道蛋白尿患者会表现为尿中泡沫增多、腿脚和颜面水肿，但没有这些症状不代表就是正常，还是要通过检测才能明确。
如果尿检查正常，是否就说明没有糖尿病肾脏疾病呢？越来越多的研究表明，约25%的2型糖尿病患者可以没有蛋白尿，或者只有很少量蛋白尿，但已经出现了肾功能衰退，在血化验检查上表现为血清肌酐水平升高，这也是糖尿病肾脏疾病的一种表现形式。因此，糖尿病的病友还应当定期复查血肌酐来监测肾功能。
糖尿病患者检查发现尿蛋白阳性，一定是糖尿病肾脏疾病吗？
不一定。
除了糖尿病，还有其他一些疾病可能导致尿蛋白异常，比如同样以中老年人发病为主的膜性肾病、淀粉样变等，这些疾病的治疗方案与糖尿病肾脏疾病完全不同。因此，如果体检发现蛋白尿，应该及时到肾内科就诊，请医生帮助明确诊断、确定治疗方案。有时候实在判断困难，会建议做“肾穿刺活检”协助诊断。
诊断糖尿病肾脏疾病后，应该如何治疗呢？
首要的治疗是控制血糖。糖尿病患者经常合并高血压、高尿酸、高血脂、肥胖等代谢性疾病，这些因素也都会造成肾脏损伤。因此，应全面控制“三高”“四高”。
现在降糖、降压药物种类很多，如何选择适合患者的药物就是医生们的任务啦。在诸多种药物中，有两大类药物是治疗糖尿病肾脏疾病的明星药物，因为它们可以降低尿蛋白、保护肾脏。ACEI及ARB类药物是常用降压药，还能有效降低尿蛋白。即使不合并高血压的糖尿病肾脏疾病的患者应用，也能起到减少蛋白尿的作用，是降蛋白尿的一线治疗用药，但需要在医生指导下应用。另外，近几年降糖药物SGLT2抑制剂也有大型临床研究支持其具有降低尿蛋白、保护肾脏的作用，同时还有一定的利尿消肿及降压作用，但同样需在医生指导下权衡利弊来指导应用。
糖尿病肾脏疾病的治疗目标是什么呢？
血糖：我们通过糖化血红蛋白（HbA1c）这个指标来评估，因为它能反应过去平均三个月的血糖水平，而不受单次的血糖波动影响。各国专家都推荐HbA1c＜7.0%。但对于有低血糖风险、用药不规律、合并症较多的患者，应当酌情放宽目标。
血压：根据2021年的糖尿病肾脏疾病国内指南指出，建议65岁及以上糖尿病患者目标血压＜140/90mmHg，65岁以下糖尿病患者目标血压＜130/80mmHg。
尿酸：血尿酸的控制目标是＜360umol/L。
血脂：大多数糖尿病肾脏疾病的病友都绕不开使用降脂药物。为了更好地保护全身血管，应尽量控制好血脂，减少动脉粥样硬化斑块。2021年的糖尿病肾脏疾病国内指南中推荐极高危患者将低密度脂蛋白LDL-C控制在<1.8mmol/L，高危人群控制在LDL-C＜2.6mmol/L。
不过，需要特别注意的是，虽然有了这些理想标杆，但患者应该在医生的指导下个体化制定适合自己的治疗目标，进一步调整生活方式或药物治疗方案，使得各项达标，减轻肾脏负担。
糖尿病患者平时生活要注意些什么，才能护肾、保肾？
自我的生活管理也是非常重要的一环。运动、控制体重、戒烟、饮食调整这套“组合拳”可以帮助改善血糖、减少并发症。
运动方面，通常建议每周至少3次，每次30-60分钟的有氧运动、抗阻运动。比如慢跑、骑车、游泳、俯卧撑，还可以打太极拳、跳广场舞。每个人的基础身体状况不同，也要注意咨询专业人士、量力而行。
饮食方面也是有很大学问。通常情况下，推荐低钠饮食（氯化钠＜5g/d）；减少饱和脂肪酸（如猪油等动物油）和反式脂肪酸（如人造黄油、人造奶油）的摄入。碳水化合物方面建议尽量选择升糖指数较低的碳水化合物。而对于存在肾脏疾病的糖尿病患者还应限制蛋白的摄入量，可以在临床营养科医生的帮助下优化自己的食谱。
糖尿病肾脏疾病可防可控，越早发现、越早治疗，就越能保护我们的肾脏，避免慢性肾衰竭的发生。所以，赶快行动起来吧，让我们一起提倡早期筛查、定期复查，规律用药、健康生活、护肾强身！
尿蛋白都有哪些危害？不只是肾衰竭
当肾病综合征的血浆白蛋白低于20g/L或膜性肾病的血浆白蛋白低于25g/L时，患者更容易出现静脉血栓或动脉栓塞性并发症，其中肺栓塞与脑栓塞相当危险，即患者的死亡风险非常高。因此，尿蛋白高的肾病存在高凝状态时，患者就应该考虑加用抗凝药物，尤其是血浆白蛋白低于20g/L的肾病综合征或血浆白蛋白低于25g/L的膜性肾病，必须积极配合抗凝治疗（如加用低分子肝素等），这样就能减少其危险性，避免发生血栓与栓塞性并发症。
当肾病综合征的血浆白蛋白低于20g/L或膜性肾病的血浆白蛋白低于25g/L时，患者更容易出现静脉血栓或动脉栓塞性并发症，其中肺栓塞与脑栓塞相当危险，即患者的死亡风险非常高。因此，尿蛋白高的肾病存在高凝状态时，患者就应该考虑加用抗凝药物，尤其是血浆白蛋白低于20g/L的肾病综合征或血浆白蛋白低于25g/L的膜性肾病，必须积极配合抗凝治疗（如加用低分子肝素等），这样就能减少其危险性，避免发生血栓与栓塞性并发症。
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