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【缓解痛经，别只知道喝红糖水啦】
对于大约1/3的青春期到更年期的女性来说，每个月总会经历那么几天喝热水都解决不了的“不能呼吸的痛”——痛经。
痛经是怎么引起的呢？追根结底根据病因不同，可分为原发性痛经与继发性痛经两类。前者是生殖器无器质性病变的痛经，占痛经的90%以上，其发生多与月经来潮时子宫内膜前列腺素含量增高有关[1]。前列腺素为导致痛经的“罪魁祸首”，它可引起子宫平滑肌过强收缩，血管挛缩，造成子宫缺血、乏氧状态而出现痛经。后者则是由盆腔器质性疾病所导致的痛经，常见病因为子宫内膜异位症、子宫腺肌症等。
对于痛经的治疗除了喝热水、红糖水等男生们应付女友的必备法宝，还应重视心理治疗，告知患者月经时的轻度不适是生理反应，消除紧张和顾虑可缓解疼痛。另外保持足够的休息和睡眠、规律而适度的锻炼、戒烟均对缓解疼痛有一定的帮助。疼痛不能忍受时辅以药物治疗才是硬道理。四川省妇幼保健院临床药师带您认识一下缓解痛经药物。
对于缓解痛经的药物针对病因主要分为以下几类：
一、原发性痛经
（一）前列腺素合成酶抑制剂（NSAIDs）：
是最常用的一线药物,能通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素产生，防止过强子宫收缩和痉挛，从而减轻或消除痛经。该类药物治疗有效率可达 80%。月经来潮即开始服用药物效果佳，连服2～3 日。
常用的前列腺素合成酶抑制剂（NSAIDs）包括：非选择性COX抑制剂布洛芬、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸和选择性 COX-2 抑制剂塞来昔布、罗非昔布和尼美舒利等。NSAIDs的最常见不良反应是胃肠道反应，这与其抑制了有胃粘膜保护作用的COX-1有关，故对于胃肠道反应明显或者存在消化性溃疡基础疾病的患者，则应使用选择性的COX-2抑制剂如塞来昔布、罗非昔布和尼美舒利等，其能在一定程度减少胃肠道不良反应的发生率。但由于尼美舒利在使用过程可能会导致肝功能受损引起肝酶升高，现已不建议常规选用。
（二）复方口服避孕药（COC)
复方口服避孕药一方面可以抑制子宫内膜生长，减少月经量，使生成和释放的前列腺素减少；另一方面通过抑制排卵，降低血中雌激素的含量，使血中前列腺素、血管加压素及催产素水平降低，从而起到降低宫腔压力和子宫痉挛[2]。COC治疗原发性痛经和内异症相关疼痛的有效率达75％～90％或以上。常用的复方口服避孕药有：屈螺酮炔雌醇片、炔雌醇环丙孕酮片。
服药方法可以先周期性用药，即于月经周期的第1～5天开始服用，每天1片，连续服药21～24天后，停药 4～7 d，停药期间有少量阴道流血即撤退性出血。如果无效，则可改成连续用药，即中间不停药。
敲黑板啦！需要注意的是，是否可以使用复方口服避孕药，需要咨询医生，对年龄≥35岁且每天≥15根烟的患者，或存在其他高危因素时，如肥胖、高血压、风湿性疾病、有血栓疾病史等患者则不能使用。
二、继发性痛经
继发性痛经中，最常见的病因是子宫内膜异位症，即便已经进行手术干预的患者，由于其较高的复发风险，长期管理尤为重要，所以药物治疗很有必要。药物治疗除可以服用前列腺素合成酶抑制剂（NSAIDs）、复方口服避孕药（COC)外 ，还可以在医生指导下使用高效孕激素、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、左炔诺孕酮官内缓释系统（LNG-IUS）等[3]。
（一）高效孕激素
高效孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变，最终导致子宫内膜萎缩，同时，可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。常见药物有甲羟孕酮、炔诺酮和近期上市的地诺孕素，用药疗程为连用6个月。用药期间可能会出现阴道出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状及肝功能异常等。建议用药期间定期监测定期肝功能及乳腺情况。
（二）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）
GnRH-a俗称“闭经针”，活性较天然的 GnRH 高数十倍甚至数百倍，长期连续应用，则垂体的 GnRH 受体被耗尽，造成体内低雌激素状态，出现暂时性绝经，适用于中重度子宫内膜异位症的患者，及子宫内膜异位症手术后的首选药物治疗。可以有效、快速缓解疼痛、治疗月经过多以及缩小子宫体积[4]。目前常用的 GnRH-a 类药物有亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等。
需要注意的是GnRH-a 可造成的低雌激素状态，可导致严重的围绝经期症状及不可逆转的骨质丢失，因此，使用期间应监测雌激素水平，当低于30pg/mL且出现了低雌激素症状时，需要及时“反向添加”治疗，即通过补充雌孕激素减轻药物副作用。同时用药期间，需要积极补钙，因此GnRH-a 不宜长期使用。
（三）左炔诺孕酮官内缓释系统（LNG-IUS）
适用于短时期内无妊娠要求但痛经症状明显的中重度内异症患者，通过局部释放孕激素抑制子宫内膜的增殖，减少局部血管充血，从而减少月经量，减轻痛经。有效作用时间约为5年，可显著减轻内异症术后疼痛、降低复发率，对子宫腺肌症的患者也可显著减少月经量。
少部分人可能会出现的副作用是月经模式改变、出血时间延长、不规则出血、闭经、以及乳房胀痛等。
因此，痛经的治疗方案的选择应结合患者年龄、生育要求、原发疾病、疼痛程度及依从性来决定。每一种药物都有不同的作用原理，适合不同的人群，但总有一款适合疼痛难忍的你。当然，在决定用药前，需要在有经验的妇科医生或药师处接受充分的评估。治疗过程中监测疼痛症状及辅助检查结果的变化，适时更改治疗方案。
参考文献
1. 妇产科学（第9版）.谢幸，孔北华，段涛主编.北京：人民卫生出版社.
2. 复方口服避孕药临床应用中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志,2015,50(2):81-91.
3. 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊治指南[J].中华妇产科杂志,2015,(3):161-169.
4.中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会. 子宫腺肌病诊治中国专家共识 [J]. 中华妇产科杂志,2020,55(6):376-383.
对于大约1/3的青春期到更年期的女性来说，每个月总会经历那么几天喝热水都解决不了的“不能呼吸的痛”——痛经。
痛经是怎么引起的呢？追根结底根据病因不同，可分为原发性痛经与继发性痛经两类。前者是生殖器无器质性病变的痛经，占痛经的90%以上，其发生多与月经来潮时子宫内膜前列腺素含量增高有关[1]。前列腺素为导致痛经的“罪魁祸首”，它可引起子宫平滑肌过强收缩，血管挛缩，造成子宫缺血、乏氧状态而出现痛经。后者则是由盆腔器质性疾病所导致的痛经，常见病因为子宫内膜异位症、子宫腺肌症等。
对于痛经的治疗除了喝热水、红糖水等男生们应付女友的必备法宝，还应重视心理治疗，告知患者月经时的轻度不适是生理反应，消除紧张和顾虑可缓解疼痛。另外保持足够的休息和睡眠、规律而适度的锻炼、戒烟均对缓解疼痛有一定的帮助。疼痛不能忍受时辅以药物治疗才是硬道理。四川省妇幼保健院临床药师带您认识一下缓解痛经药物。
对于缓解痛经的药物针对病因主要分为以下几类：
一、原发性痛经
（一）前列腺素合成酶抑制剂（NSAIDs）：
是最常用的一线药物,能通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素产生，防止过强子宫收缩和痉挛，从而减轻或消除痛经。该类药物治疗有效率可达 80%。月经来潮即开始服用药物效果佳，连服2～3 日。
常用的前列腺素合成酶抑制剂（NSAIDs）包括：非选择性COX抑制剂布洛芬、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸和选择性 COX-2 抑制剂塞来昔布、罗非昔布和尼美舒利等。NSAIDs的最常见不良反应是胃肠道反应，这与其抑制了有胃粘膜保护作用的COX-1有关，故对于胃肠道反应明显或者存在消化性溃疡基础疾病的患者，则应使用选择性的COX-2抑制剂如塞来昔布、罗非昔布和尼美舒利等，其能在一定程度减少胃肠道不良反应的发生率。但由于尼美舒利在使用过程可能会导致肝功能受损引起肝酶升高，现已不建议常规选用。
（二）复方口服避孕药（COC)
复方口服避孕药一方面可以抑制子宫内膜生长，减少月经量，使生成和释放的前列腺素减少；另一方面通过抑制排卵，降低血中雌激素的含量，使血中前列腺素、血管加压素及催产素水平降低，从而起到降低宫腔压力和子宫痉挛[2]。COC治疗原发性痛经和内异症相关疼痛的有效率达75％～90％或以上。常用的复方口服避孕药有：屈螺酮炔雌醇片、炔雌醇环丙孕酮片。
服药方法可以先周期性用药，即于月经周期的第1～5天开始服用，每天1片，连续服药21～24天后，停药 4～7 d，停药期间有少量阴道流血即撤退性出血。如果无效，则可改成连续用药，即中间不停药。
敲黑板啦！需要注意的是，是否可以使用复方口服避孕药，需要咨询医生，对年龄≥35岁且每天≥15根烟的患者，或存在其他高危因素时，如肥胖、高血压、风湿性疾病、有血栓疾病史等患者则不能使用。
二、继发性痛经
继发性痛经中，最常见的病因是子宫内膜异位症，即便已经进行手术干预的患者，由于其较高的复发风险，长期管理尤为重要，所以药物治疗很有必要。药物治疗除可以服用前列腺素合成酶抑制剂（NSAIDs）、复方口服避孕药（COC)外 ，还可以在医生指导下使用高效孕激素、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、左炔诺孕酮官内缓释系统（LNG-IUS）等[3]。
（一）高效孕激素
高效孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变，最终导致子宫内膜萎缩，同时，可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。常见药物有甲羟孕酮、炔诺酮和近期上市的地诺孕素，用药疗程为连用6个月。用药期间可能会出现阴道出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状及肝功能异常等。建议用药期间定期监测定期肝功能及乳腺情况。
（二）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）
GnRH-a俗称“闭经针”，活性较天然的 GnRH 高数十倍甚至数百倍，长期连续应用，则垂体的 GnRH 受体被耗尽，造成体内低雌激素状态，出现暂时性绝经，适用于中重度子宫内膜异位症的患者，及子宫内膜异位症手术后的首选药物治疗。可以有效、快速缓解疼痛、治疗月经过多以及缩小子宫体积[4]。目前常用的 GnRH-a 类药物有亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等。
需要注意的是GnRH-a 可造成的低雌激素状态，可导致严重的围绝经期症状及不可逆转的骨质丢失，因此，使用期间应监测雌激素水平，当低于30pg/mL且出现了低雌激素症状时，需要及时“反向添加”治疗，即通过补充雌孕激素减轻药物副作用。同时用药期间，需要积极补钙，因此GnRH-a 不宜长期使用。
（三）左炔诺孕酮官内缓释系统（LNG-IUS）
适用于短时期内无妊娠要求但痛经症状明显的中重度内异症患者，通过局部释放孕激素抑制子宫内膜的增殖，减少局部血管充血，从而减少月经量，减轻痛经。有效作用时间约为5年，可显著减轻内异症术后疼痛、降低复发率，对子宫腺肌症的患者也可显著减少月经量。
少部分人可能会出现的副作用是月经模式改变、出血时间延长、不规则出血、闭经、以及乳房胀痛等。
因此，痛经的治疗方案的选择应结合患者年龄、生育要求、原发疾病、疼痛程度及依从性来决定。每一种药物都有不同的作用原理，适合不同的人群，但总有一款适合疼痛难忍的你。当然，在决定用药前，需要在有经验的妇科医生或药师处接受充分的评估。治疗过程中监测疼痛症状及辅助检查结果的变化，适时更改治疗方案。
参考文献
1. 妇产科学（第9版）.谢幸，孔北华，段涛主编.北京：人民卫生出版社.
2. 复方口服避孕药临床应用中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志,2015,50(2):81-91.
3. 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊治指南[J].中华妇产科杂志,2015,(3):161-169.
4.中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会. 子宫腺肌病诊治中国专家共识 [J]. 中华妇产科杂志,2020,55(6):376-383.
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