国医大师李士懋:20余载疑窦,不吐不快;事关性命,不容不辨。

二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。

1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。

余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。

然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。

1、闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。

“内闭外脱”含义有三:

一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;

二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;

三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。

若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。

2、闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。

闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。

但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?

或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。

3、临床实践中是否真有闭脱并见者?

《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:

朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。

脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。

人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱。服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。

台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。

浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。

后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。

《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”

确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。

可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。

此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。

4、下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。



《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。

按:本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。



《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。

《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸。

按:“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。

5、关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”

由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。



《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”

按:王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。



《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。

按:本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?



《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。

按:迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。

6、综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。

《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。

闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

纳兰词里的冬天,如此凄美,如此伤情❤️

纳兰性德(1655年-1685年),叶赫那拉氏,字容若,满洲正黄旗人,清朝著名词人,有满清第一才子的称誉。王国维更是称赞他“ 北宋以来,一人而已”。

纳兰词以“真”取胜:写景逼真传神。词风“清丽婉约,哀感顽艳,格高韵远,独具特色“。著有《通志堂集》、《侧帽集》、《饮水词》等。

纳兰词里的冬天,最适宜在凛冽的冬日里沏一壶热茶,细细品读。指间的暖,词中的凉,恰如人世的喜怒哀乐在时光中流淌。

长相思

山一程,水一程,

身向榆关那畔行。夜深千帐灯。

风一更,雪一更,

聒碎乡心梦不成。故园无此声。

【赏析】

天涯羁旅最易引起共鸣的是那“山一程,水一程”的身泊异乡、梦回家园的意境,信手拈来不显雕琢,王国维曾评:“容若词自然真切。”

这首词以白描手法,朴素自然的语言,表现出真切的情感,是很为前人称道的。

词人在写景中寄寓了思乡的情怀。格调清淡朴素,自然雅致,直抒胸臆,毫无雕琢痕迹。

临江仙·寒柳

飞絮飞花何处是?层冰积雪摧残。

疏疏一树五更寒。

爱他明月好,憔悴也相关。

最是繁丝摇落后,转教人忆春山。

湔裙梦断续应难。

西风多少恨,吹不散眉弯。

【赏析】

在“层冰积雪摧残”、“爱他明月好,憔悴也相关”等句刻画出那婀娜杨柳的“寒意”之外,词人更着重“摧残”、“憔悴”、“梦断”、“西风多少恨,吹不散眉弯”的情感的抒写,亦将他复杂凄咽的内心感受特别深曲又特别准确地传递出来。

写寒柳而字里含情,弦外有音,此之谓“言之有物”。

浣溪沙

残雪凝辉冷画屏,落梅横笛已三更。

更无人处月胧明。

我是人间惆怅客,知君何事泪纵横。

断肠声里忆平生。

【赏析】

上阕通过 “残雪”、“凝辉”、“落梅”、“三更”、“月胧明”等字句,营造出了一种既清且冷,既孤且单的意境,大有屈原“世人皆醉我独醒”的孤独感,而这种感觉大抵只能给人带来痛苦和茫然。

接着他便抛出“我是人间惆怅客,知君何事泪纵横”的问句,这是容若因笛曲起意,自伤身世的哀叹。闭上眼睛仿佛依然能看到容若在那一片断肠声里,落泪伤神。

菩萨蛮·朔风吹散三更雪

朔风吹散三更雪,倩魂犹恋桃花月。

梦好莫催醒,由他好处行。

无端听画角,枕畔红冰薄。

塞马一声嘶,残星拂大旗。

【赏析】

梦醒时,连同画角、塞马、残星、大旗,把塞外寒夜中军旅生活描绘得格外悲凉寂寞,与词的上片写梦回故里时的缠绵格调形成鲜明的对比。

采桑子·非关癖爱轻模样

非关癖爱轻模样,冷处偏佳。

别有根芽,不是人间富贵花。

谢娘别后谁能惜,飘泊天涯。

寒月悲笳,万里西风瀚海沙。

【赏析】

雪花与俗世繁花不同,不是人间富贵花。它自有风骨,另有一种根与芽,特别经得起严寒酷冷 。

谢道韫的咏絮之才,后世已得不到怜惜。有才华的人,亦得到天涯漂泊。眼下,瀚海孤城,西风万里,只有寒月悲笳,为述说衷情。

人和事,虽古今有别,但又因雪花,将界限打通。故此,歌词所说别有根芽,冷处偏佳,也就成为作者自身的写照。

菩萨蛮·白日惊飚冬已半

白日惊飚冬已半,解鞍正值昏鸦乱。

冰合大河流,茫茫一片愁。

烧痕空极望,鼓角高城上。

明日近长安,客心愁未阑。

【赏析】

狂风卷折的冬日,归途昏鸦飞乱了天边的云霞,词人解鞍少驻初程。画面壮丽而又消沉,让人生出欲说难言的怅惘。

“冰合大河流,茫茫一片愁”两句,又更增添了眼前冬景的壮阔,有种“长河落日圆”的雄阔壮丽。

全词写景皆是昏暗凄然,景中含情,然景致壮阔处又别有一番风度。语句含悲,语调凄楚,字里行间萦绕着百转柔情,诉尽了词人真实的内心感受。

《眼儿媚·咏梅》

莫把琼花比澹妆,谁似白霓裳。

别样清幽,自然标格,莫近东墙。

冰肌玉骨天分付,兼付与凄凉。

可怜遥夜,冷烟和月,疏影横窗。

【赏析】

情到深处情转薄,纳兰才有"莫近东墙"之说。他不爱春天里的万紫千红,却独爱严冬里在烟雾和冷月笼罩下的梅花。

弱水三千,只取一瓢饮,这枝梅在纳兰心中独一无二。借梅花写人是纳兰的真意。冰肌玉骨是写人,别样清幽也是写人。

纳兰夜夜面对梅的"冷烟和月,疏影横窗"。睹物思人,在寂静的夜空,遥望明月,纳兰嗅着梅的清香,度过漫漫长夜,他一夜无眠。

这首词中多化用前人的诗词,但妙笔天成,神韵自出,浑然无痕,另成意境。

临江仙·带得些儿前夜雪

带得些儿前夜雪,冻云一树垂垂。

东风回首不胜悲,叶干丝未尽,

未死只颦眉。

可忆红泥亭子外,纤腰舞困因谁。

如今寂寞待人归,明年依旧绿,

知否系斑骓。

【赏析】

寒冬的杨柳,带着前夜的雪花,在冻云中垂下一条条柳丝。回首春天美好情景,心中悲不堪言。叶已干枯,但柳丝未尽,未死的枝条如皱着的眉头。

忆过去的美好时光,眼前浮现出爱妻的细腰如柳。然而如今只有他自己寂寞地空等待。明年杨柳依旧会绿,但是还有“斑骓”会系在上面吗?

这首词表达了作者对亡妻刻骨铭心的思念。

浣溪沙·十八年来堕世间

十八年来堕世间,吹花嚼蕊弄冰弦。

多情情寄阿谁边。

紫玉钗斜灯影背,红绵粉冷枕函偏。

相看好处却无言。

【赏析】

首句“堕”字。表现心理状态,第二句中“弄”也如此。下片“冷”,生动地写出端坐之久。“多情情寄阿谁边”的发问在下片中得到了最好的回答。

究竟“十八年”来“堕”世间,是福是祸,怕是很难说清,据“相看好处却无言”可知:怕是福更多。

由此可看出,主人公的早熟,对人世间尘世作“堕”的看法,也由玉人的到来而竟“无言”,可谓尘世间事事事难料,更何况短暂人生。

忆桃源慢·斜倚熏笼

斜倚熏笼,隔帘寒彻,

彻夜寒如水。

离魂何处,一片月明千里。

两地凄凉,多少恨,

分付药炉烟细。

近来情绪,非关病酒,

如何拥鼻长如醉。

转寻思不如睡也,看到夜深怎睡。

几年消息浮沉,把朱颜顿成憔悴。

纸窗淅沥,寒到个人衾被。

篆字香消灯灺冷,不算凄凉滋味。

加餐千万,寄声珍重,而今始会当日意。

早催人一更更漏,残雪月华满地。

【赏析】

词中一面摹画塞上苦寒,彻夜无眠的况味,一面义抒思念之怀。凄冷、孤清、幽怨、伤感之至。其反复刻画塞上寒夜,相思情怀,景情互衬,极尽缠绵屈曲,婉转深挚。

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时光荏苒,沧海桑田,仿佛从来没变过。人生更多时候,需要的不是一梦繁华,而是来自灵魂深处的,一份静谧之美。

古人以冬为三余。

予谓当以夏为三余:

晨起者,夜之余;夜坐者,昼之余;

午睡者,应酬人事之余。

古人诗云"我爱夏日长。"

春听鸟声,夏听蝉声,

秋听虫声,冬听雪声;

白昼听棋声,月下听箫声;

山中听松声,水际听欸乃声,

方不虚生此耳。

读经宜冬,其神专也;

读史宜夏,其时久也;

读诸子宜秋,其致别也;

读诸集宜春,其机畅也

春风如酒,夏风如茗,

秋风如烟,冬风如姜芥。

花不可以无蝶,山不可以无泉,

石不可以无苔,水不可以无藻,

乔木不可以无藤萝,人不可以无癖。

水之为声,有四:

有瀑布声,有流泉声,有滩声,有沟浍声。

风之为声,有三:

有松涛声,有秋叶声,有波浪声。

雨之为声,有二:

有梧叶荷叶上声,有承檐溜竹筩中声。

山之光,水之声,月之色,花之香,

文人之韵致,美人之姿态,

皆无可名状,无可执着。

真足以摄召魂梦,颠倒情思

少年读书,如隙中窥月;

中年读书,如庭中望月;

老年读书,如台上玩月。

皆以阅历之浅深,为所得之浅深耳。

所谓美人者:

以花为貌,以鸟为声,

以月为神,以柳为态,

以玉为骨,以冰雪为肤,

以秋水为姿,以诗词为心。

吾无间然矣。

种花须见其开,待月须见其满,

著书须见其成,

美人须见其畅适,方有实际。

否则皆为虚设。

月下谈禅,旨趣益远;

月下说剑,肝胆益真;

月下论诗,风致益幽;

月下对美人,情意益笃。

笋为蔬中尤物,荔枝为果中尤物,

蟹为水族中尤物,酒为饮食中尤物,

月为天文中尤物,西湖为山水中尤物,

词曲为文字中尤物

梅令人高,兰令人幽,

菊令人野,莲令人淡,

春海棠令人艳,牡丹令人豪,

蕉与竹令人韵,秋海棠令人媚,

松令人逸,桐令人清,柳令人感。

艺花可以邀蝶;垒石可以邀云;

栽松可以邀风;贮水可以邀萍;

筑台可以邀月;种蕉可以邀雨;

植柳可以邀蝉。

有工夫读书,谓之福;

有力量济人,谓之福;

有学问著述,谓之福;

无是非到耳,谓之福;

有多闻、直、谅之友,谓之福。

对渊博友,如读异书;

对风雅友,如读名人诗文;

对谨饬友,如读圣贤经传;

对滑稽友,如阅传奇小说

酒可以当茶,茶不可以当酒;

诗可以当文,文不可以当诗;

曲可以当词,词不可以当曲;

月可以当灯,灯不可以当月;

笔可以当口,口不可以当笔;

婢可以当奴,奴不可以当婢。

天下无书则已,有则必当读;

无酒则已,有则必当饮;

无名山则已,有则必当游;

无花月则已,有则必当赏玩;

无才子佳人则已,有则必当爱慕怜惜。

居城市中,当以画幅当山水,

以盆景当苑囿,以书籍当朋友。

楼上看山,

城头看雪,灯前看月,

舟中看霞,月下看美人,

另是一番情境

赏花宜对佳人;

醉月宜对韵人;

映雪宜对高人;

风流自赏,只容花鸟趋陪;

真率谁知,合受烟霞供养。

我不知我之前生当春秋之季,

曾一识西施否;

当典午之时,曾一看卫玠否;

当义熙之世,曾一醉渊明否;

当天宝之代,曾一睹太真否;

当元丰之朝,曾一晤东坡否。

千古之上相思者,不止此数人,

而此数人则其尤甚者,故姑举之以概其余也

凡事不宜刻,若读书则不可不刻;

凡事不宜贪,若买书则不可不贪;

凡事不宜痴,若行善则不可不痴

藏书不难,能看为难;

看书不难,能读为难;

读书不难,能用为难;

能用不难,能记为难。

善读书者,无之而非书:

山水亦书也,

棋酒亦书也,花月亦书也。

善游山水者,无之而非山水:

书史亦山水也,

诗酒亦山水也,花月亦山水也。

鸟声之最佳者,画眉第一,

黄鹂、百舌次之。

然黄鹂、百舌,世未有笼而畜之者,

其殆高士之俦,可闻而不可屈者耶。

「空山无人,水流花开」二句,

极琴心之妙境;

「胜固欣然,败亦可喜」二句,

极手谈之妙境;

「帆随湘转,望衡九面」二句,

极泛舟之妙境;

「胡然而天,胡然而帝」二句,

极美人之妙境。

十亩之宅,五亩之园,

有水一池,有竹千竿。

勿谓土狭,勿谓地偏。

可以容膝,足以息肩。

有堂有庭,有桥有船,

有书有酒,有歌有弦。

有叟在中,白发飘然。

识分知足,外无求焉。

如鸟择木,始务巢安。

如龟居坎,不知海宽。

灵鹤怪石,紫菱白莲;

皆我所好,尽在吾前。

时饮一杯,或吟一篇;

妻孥熙熙,鸡犬闲闲。

优哉游哉,吾将终身于其间。


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  • 我小气 我不大方 我爱吃醋 我脾气不好我理解不了别人 我怕别人不了解我 我敏感我怕疼 我磨人 我很不喜欢别人答应我的事没完成也不喜欢别人误会 我不是很好看 我
  • 越往后,个体会越笃定,因为人生的变化是真实存在的~是的,这种不信是必经的阶段,我们是活在既往经验与认知中的自己,故而,这不信是必然,对于一切突破的事物,总要经历
  • 今日,我们在这里歌唱、在这里起舞,只为表达对党深沉的爱,歌颂百年征程不变的初心。”我们感受到的美好,都是先辈替我们抗下了战争凶残的一切!
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  • 为什么说挽回的过程中做朋友有很大的优势,因为当你有了积极的改变时,你能及时有效的将这些信息传递给ta。”为什么说挽回的过程中做朋友有很大的优势,因为当你有了积极
  • 如新增的联盟权益项目“鉴定专案”就是重头戏之一,阿里会由此成为首个联合权利人“测试购买”的平台,“阿里巴巴将基于数据模型,定期推送线索给权利人进行产品测试购买,
  • 人无远虑,必有近忧,很多人舍得吃,舍得喝,舍得穿,享受顺境时的各种欢乐,在调理运势的花费上却不屑一顾,不以为然,殊不知,人生之乐都是建立在顺境之上的,在犯太岁之