#李医生讲病例##微博新知博主##微博健康公开课#

大家好,我是李医生。

好几年前,我在心内科轮科值班。

急诊科打电话上来说,有个呼吸困难、大汗淋漓的病人,考虑急性心衰发作,经过初步处理后有所稳定,要收入心内科继续治疗。

心电图情况如何?做了几次心电图?心肌酶学有异常么?我问。

心衰的病人,必须警惕有急性心肌梗死可能,因为心梗往往是常见的心衰诱因。而要诊断心梗,反复做心电图、抽血化验心肌酶是最主要的。如果连续几次心电图都没有明显异常,再加上心肌酶正常,那就基本可以排除心梗了。

心电图、心肌酶学都没有太大问题,这次心衰估计是快速型心房颤动引起的,急诊科医生说。已经给了西地兰处理了,心率也降至100次/分了,好一些。

心律失常也是常见的诱发心衰因素,很容易理解,快速型房颤时心跳会很快,这么快的心跳很容易导致心跳射血不足,所以会有心衰。多余的血液淤积在肺循环,会引起肺水肿,从而导致严重的呼吸困难,喘息,甚至会有咳嗽出粉红色泡沫痰。

我匆匆去急诊科看了一眼,明确没有心梗后,就把病人收了上来。如果有心梗,处理就完全不一样了。

经过急诊科初步处理,病人其实已经大为缓解。

但因为病人基础疾病多,有高血压、糖尿病、高尿酸血症等等,再加上刚刚死里逃生(心衰病人严重缺氧时会有濒临死亡感),家属和病人都很紧张,所以收入院更加合适。

入院后再次做了一次心电图,没太大异常,我也更加放心了,因为这次心电图距离患者心衰发作已经有5-6个小时了,如果真是心梗,早就应该有心电图表现了。可以认为的确没有心梗。

心电图可是好东西啊,物美价廉。但要想诊断或者排除心梗,必须反复做,多次做,做到后面,病人自己都烦了,说能不能别老做心电图啊,每次掀开衣服我都觉得浑身发冷。
图片
我才意识到这个问题,人文关怀还不够啊。撩起衣服拉心电图,的确会有点冷,尤其是夜间。

我跟病人道歉了几句,强调了心电图的重要性,请再忍忍,我答应你,这应该是今晚最后一次做心电图了。

病人才理解,没再抱怨。

家属倒是理解,一旁安慰病人。

我把病人迁入监护室,心电监护提示患者生命征很稳定,血压、心率、呼吸、血氧饱和度都可以,心律还是房颤律,但心率不快了,估计没事了,我暗自思忖。

期间又收了两个病人,一个高血压脑病,一个胸痛的,胸痛的病人让我如临大敌,最担心会不会是心梗、主动脉夹层、肺栓塞等,经过系统评估后,可以排除这些胸痛致命性病因,初步考虑是胸膜炎,所以我也就放心了。

等到忙完,一看时间已经凌晨1点。

刚准备上床休息,护士过来喊我,说监护室2床烦躁,赶紧去看看。

2床,就是刚刚收的那个心衰的老头。

我心里面稍微一紧,怎么回事呢,好端端的怎么会烦躁呢,家属没说有精神方面疾病病史啊,该不会脑出血了吧,患者可有长期口服华法林的啊(慢性房颤患者必须长期口服抗凝药,目的是预防血栓形成),急诊科查了凝血指标偏高一点,如果是脑出血那就麻烦了。

这是我的第一个想法。

我赶到病床,病人正在发脾气,地上一滩水,散落的杯子、瓶子,要命的是,他还把留置针给强硬拔了,床褥上有一些血迹,不多。

怎么回事,我问护士。

护士说刚刚病人还在熟睡的,后来看到辗转不安,就去问他是不是不舒服,病人就骂粗口了,很难听,然后就起来摔东西了,还把针拔了.....值班护士一肚子委屈,我看她气嘟嘟的样子,说没必要跟病人生气,先想办法处理问题。

我准备安慰病人两句,还没等我靠近,他突然指着我,有点喘气地说,墙后有人!

大半夜的,虽然我是医务人员,听到这话冷不防汗毛都竖起来了。

我强装镇定,告诉他,这是医院,别人进不来的,你是不是哪里不舒服?

他连忙摇头,说不对不对,那里肯定有人,你们都骗人.....明明我点的是叉烧,你给我上的是白开水....瞎搞....

我看患者的确是胡言乱语,示意护士准备镇静剂,必要时候给他镇静下来。

留置针被他拔了,要推药可能比较麻烦,护士说。

可以考虑肌注的,我说。说完后我自己都后悔了,病人这个样子,我们怎么可能靠近他,更别说打针了。

另外,烦躁的病人,我第一时间想到用镇静剂也是不对的。病因未明,随便镇静是很危险的,我为自己差点做出失误的判断捏了一把冷汗。万一这镇静药推下去,发生了副作用,把呼吸给打没了,那如何是好。

我看患者四肢乱动,估计肌力都是正常的。

如果真的是脑出血,患者有可能会出现一侧肢体乏力,口角歪斜、言语不清等表现,从目前来看,不大像。

如果不是脑出血,会是什么原因呢?患者来的时候神志是非常清楚的啊!我大脑快速飞转着,试图稳住患者情绪。

突然一个重要的念头闪过脑海。

患者有糖尿病!

该不会有低血糖吧!!

患者糖尿病20多年,一直是口服降糖药的,血糖控制还不错,上一次住院的糖化血红蛋白是5.9%,对于他这个年纪来说,这个数值是蛮不错的了。而且患者家属说平时都比较注重饮食。

刚刚你们测的血糖是多少?我急忙问护士。

护士快速翻了记录,说3个小时前测的血糖是5.9mmol/L。

这几个小时有没有吃东西?我问。

没有!后面家属回去了,病人也顺利入睡了。

我猛然醒悟,我的所有补液都是盐水,没有糖水,患者在这里折腾了一个晚上,消耗能量较大,说不定还真有低血糖可能。3小时前血糖正常,不代表现在就正常。

赶紧给他扎个手指看看(测量血糖),我跟护士说。同时我靠近病人,哄他,说你儿子就过来了,我们带你回家好不好?

没想到我这句话凑效了,病人有点安静下来,说很好,就是想回家,回家睡觉,这里睡不着,人多。

我再跟他东拉西扯几句,同时握住了他的左手掌,说我会看手掌算命哦,看你免费看看怎么样。

病人先是疑惑看了我一眼,很快就答应了,有点轻蔑地说,以前有人看过了,说我命硬得很呢。话虽如此,他还是乖乖配合我。

护士也很机灵,迅速在他的右手手指扎了一下。

还没等血糖结果出来,我让另外一个护士赶紧开2支高糖(50%的葡萄糖口服溶液40ml),准备想办法让他喝。

本来如果真是低血糖的话,静脉推注葡萄糖是最好的,但此时患者已经拔掉了留置针,要给他重新打针还是比较难的,他未必配合,所以我首先想到的是口服。万一口服不肯,再想办法打针。

我话刚落音,血糖就出来了,1.9mmol/L(正常人空腹血糖3.9-6.1mmol/L)。

卧槽!

就是低血糖!低血糖常见的症状是心慌、手抖、大汗淋漓,这些症状我看患者都没有,手掌也没出汗,手也没抖,但他出现了烦躁,幻觉,这是非常少见的低血糖症状。

我们几个连哄带骗,终于让病人喝完了那40ml葡萄糖。

不到10分钟,患者情绪更平稳了。思维也利索很多了,说肚子饿,有没有东西可以吃。表现的非常有礼貌,跟刚刚那个粗鲁的样子完全是两个样。

这真的是刷新了我的认知。我是唯一一次见以烦躁为表现的低血糖患者,也是唯一一次见到前后判若两人的低血糖患者。

还好我的镇静药没有用,如果用了,后果不堪设想,患者是会安静了,但低血糖被掩盖了,持续低血糖会严重损害患者的中枢神经系统,以致产生不可逆的损伤。病人毁了,我估计也凉了。

这个病例给我的教训是:
1、低血糖的症状可以是很多种的,不光是典型的心慌手抖出汗
2、意识不好的时候,一定不要忘记查血糖
3、不要随意使用镇静药

也希望有糖尿病或家里有糖尿病患者的朋友警惕,由于常年糖尿病,身体的神经损伤,发生低血糖时可能不会有非常典型的表现,一定要警惕,及时检测自己血糖。尤其是打胰岛素的患者。

#刘诗雯[超话]#《如果这都不叫爱》

一直觉得任何东西都有保质期
我承认自己总是贪新忘旧,三心两意
直到遇见你,我才第一次体会到相见恨晚的痛
古人云“恨不相逢未嫁时”
而我想说,恨不相逢小将时
东京那会哭得死去活来
但我还是以为我只是一时兴起
毕竟,所有人都觉得你马上就会跑路
对于一个不会再有消息的人
我的一时头脑发热很快就会消退
然而,我低估了你的魅力,也低估你的吸引力

全运会,有那么多人蹲守在场馆外
在风雨中一个一个去找黄牛,忍受天天核酸
只为看一次你的现场比赛

澳门,有多少人不顾一切奔向你
哪怕珠海疫情严重,哪怕连续当天来回
没人知道你能走到哪里
但是做着最坏的打算为你呐喊到底

新加坡,虽然因为疫情,观看比赛很难
但还是有人跨越洲际,十几个小时飞机
只为再看一次你的比赛
甚至,在确定一切行程的时候
无人知晓抵达的那天你是否还会出现在赛场
但是他们不会想值不值当,不会想困难多大
只要能亲眼看你一眼就一切不是困难
如果这都不叫爱,那还有什么叫爱
还有人从年少追到成家
一家三口从布达佩斯看到新加坡
你知道吗?那一刻,是我第一次想有一个孩子
如此,便可以带着最爱的家人去支持挚爱的你

当然,在那些从前
还有很多人说东京要去陪你圆梦
只是无人想过这会是一个
发生在2021的2020东京
这是一个空荡荡,没有观众的东京
这是一个明明红得灿烂
却只徒留深夜雨中步行背影的东京

我无时无刻不在感激
感激在最后的最后还能遇上你
我又无时无刻不在害怕
害怕就这样失去你,杳无音信
我真的很矛盾,就像无数的母亲那样
心里最想的是孩子能健康快乐
但是又还是希望孩子学业有成

我无时无刻不在感恩
感恩那些给你爱的人,让你在爱里成长
我又无时无刻不在恨
恨那些因为名利抛弃你,得了便宜还卖乖的人

去年年末,看着触目惊心的删除线发疯
今日今时,我很害怕你名字会从此消失
一场输赢,于我们而言无关要紧
但是,每一次输,就会让你的变得更难
而且这难度还会像指数般增长
但正因为即使如此,你从来没有退缩
让我对你更加难以自拔

午夜梦回的时候,我还是会想
如果我在2009看见你,那该多好
陪着你,一场又一场
看着你,惊艳了时光
如果我在2016看见你,那也很好
见证你在里约登顶
见证你在布达佩斯圆梦
而不是在记忆之初,便是你泪洒东京

我没有搞过所谓的竞技体育
但是因为四年一次的奥运会
我还是看过几个人的后续
但没有谁能让我大半年过去了还抓耳挠腮
也没有谁能让我的中意程度一天胜过一天

但是,我很惭愧
不管嘴上说什么,还是没有付诸实践
有人因为爱上一个球员
千里万里奔赴战场
有人为去当志愿者
有人把喜欢变成职业
但我什么都不是
我最多就是去机场远远看你一眼
最多就是在屏幕外企图感受你的温度
我天天只能哭着喊着
请你再等等我,等我去现场看你一眼

我的开始是那个没有色彩的东京
我没有感受过那个寒冷的苏州
我也没有经过那个消沉的2018
我也没有看过那个黑色的南阳
即使是这样,我也很难去和解
更何况是那些看过无数暗夜,又见过光亮的人

搞艺人,你也许会撕番位,会担心没资源
但是从来不会想到他什么时候就退圈
也不会觉得一部戏评分不高会有多大影响
但竞技体育就特别盛大又特别殇
你做好一切准备
但也无法料想你喜欢的人可以走多远
你也无法知道你还有多少陪伴的时间

所以啊,我真的羡慕那些一眼相中新星的人
你们啊,还有大把美好的时光去陪伴
你们啊,还能见证无数的荣耀加身
你们啊,还能见证无数的奇迹发生
但是呢,我们也很好
因为历经千帆归来的美好,不是搞谁都能享受
我们还是可以很荣幸的说
她是第一人,第一个勇闯这条路的人

有人说,全运会都是她在强行续命
不如说,手术之后都是她在强行续命
的确,但是她做到了,成功为自己续命了
虽然可能伤害了一些既得利益者的利益
打脸了一些着急开启新时代的人群
但是,她没有在意,也毫不惧怕
永远怀着感恩的心,在迎难而上
所以,我们还有什么不知足
最多最多有点小遗憾,小可惜
遗憾你好像还没有打出自己满意的球就输掉
遗憾你没有能更好的调动自己展现自己

在澳门,我深深体会到
一句“明天见”有多么美好
只要看到还有明天,还有下一次
好像一切都会变得豁然开朗
但是,很无奈,谁叫我认识你那么晚
以至于我总要为下一次相见而担心受怕
即使遥遥无期,即使山高水远
没有关系,只想一天你不说结束
我就陪你一天,直到世界尽头
毕竟,你可以没有我们任何一个
我们却不能没有你啊

有人说——
最幸福的事是,你只是做你自己,就有人爱你
你知道吗?你做到了!而且做得很好
你是人很好的运动员
你也是那个有着坚强内核的小枣
你就是你,不是用冠军堆砌就能成就
不是用世界第一,用大满贯就能取代
刘诗雯只有一个,无人可以定义

从遇见你开始,所有的得到都是惊喜
所有能见到的机会,都是赚到的
我没有试过爱人,也没有过爱人
但是我在你身上找到一种纯粹的情感
勇敢往前走,不要回头,也无需担心
因为你走到哪里,也就是这条新路的距离

#刘诗雯[超话]#《如果这都不叫爱》

一直觉得任何东西都有保质期
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