作者按：
虽然不久前世界首例基因修饰猪心脏移植患者在术后两个月离世，但是这一手术实例的出现仍让医学界为之一振。器官移植手术难度大、风险高、术后并发症多、围术期管理复杂，而这例心脏移植手术的成功也不禁让我们设想，成熟的异种移植技术是否会让未来不再有那么多因等不到移植器官而出现的生离死别。
本文将通过对肝脏移植的发展历史和实施过程进行梳理，对比成人与儿童肝移植术的异同，让读者们能对移植手术的前世、今生与可能的未来有所了解与期待。
David Bennett：首例基因修饰猪心移植患者
人类首例肝移植
自1963年Starzl教授等为胆道闭锁患儿施行了人类首例肝移植（原位肝移植）揭开临床肝移植序幕以来[1]，随手术技术的改进，麻醉、影像与介入等多学科的快速发展，免疫抑制药物的开发，以及围术期治疗的完善，使得肝移植疗效显著提升，目前已成为各种急慢性终末期肝病和遗传代谢性疾病的有效治疗手段。
Dr. Thomas E. Starzl与第一台人原位肝移植手术[1]
我国肝移植自20世纪70年代起步，至目前全面进入公民逝世后自愿捐献（donation after citizens’ death，DCD）时代，我国肝移植技术日趋成熟、发展迅猛，规模位居全球第二，仅次于美国。[2]
肝移植适应症
当各种急慢性肝病应用其他内外科方法治疗均无法治愈，预计在短期内（6-12个月）无法避免死亡者为肝移植适应症。[3]
肝移植的一部分适应症[3]
我国成人肝移植的原发病主要为乙型肝炎肝硬化、肝恶性肿瘤、酒精性肝硬化及自身免疫慢性活动性肝炎，随时间发展，成人终末期良性肝病已逐步成为当下肝移植主要适应症。与成人不同，儿童肝移植原发疾病绝大多数为胆汁淤积性肝病[4]，其中尤以胆道闭锁为主。
近年来肝移植不断应用于罕见病治疗，包括布加综合征、门脉性肺动脉高压、朗格汉斯细胞组织细胞增生症及由于某种先天性酶或蛋白质的代谢缺陷而导致严重的肝内外功能障碍的终末期肝病如Wilson’s病、糖原贮积症、尿素循环障碍性疾病等。
儿童肝移植的适应症[4]
术前评估
肝移植术前需多学科合作评估，包括移植外科、营养科、感染科、重症医学科等。
术前对患者营养情况及患儿生长发育情况，心、肺、肾等重要器官条件进行评估，同时完善相关实验室检查（包括结核、真菌、细菌、寄生虫和血清病毒学检查）和影像学检查，以及特殊的原发疾病检查，以确保患者具备明确的肝移植适应症，排除手术禁忌。
年满12周岁的儿童或成人应用MELD（model for end-stage liver disease，终末期肝病模型）评分，12周岁以内的儿童应用PELD（pediatric end-stage liver disease，儿童终末期肝病模型）评分进行疾病严重程度评估[5]。等待移植物匹配期间根据患者疾病进展程度调整评分，必要时可加急申请。
MELD评分和PELD评分[5]
手术方式和供体
肝移植手术方式主要分为全肝移植和部分肝移植，供肝来源主要为亲体捐献和DCD。年龄低于1岁患儿接受血型不相合移植物后，在围手术期并发症、术后急慢性排斥反应及长期预后与血型相合组没有明显差异，血型抗体滴度大于1:64或患者年龄大于1岁时需通过血浆置换、抗CD20单克隆抗体术前治疗（年龄大于4岁时也可行脾切除）将血型抗体滴度降至1:8，预后与血型相合组无显著差异。DCD供肝质量较好时，可进行评估劈离可能，达到看「一肝两用」的目的，受者条件符合时可行多米诺肝移植或辅助性肝移植，以缩短患者等待时间，拓展供肝来源。
不同类型的肝移植来源[6]
术后用药
术后排除出血风险后及早给予抗凝药物，术后一般口服抗凝药物3个月，若复查无血管相关并发症，常规予以停药。[7]
术后免疫抑制方案为初期予类固醇和巴利昔单抗诱导，而后接受钙调神经磷酸酶抑制剂（calcineurin in inhibitor，CNI）药物（他克莫司、环孢素）和类固醇（甲泼尼龙）二联免疫抑制维持治疗，成人加用霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）三联免疫抑制维持治疗。[8]
预后与术后并发症
随肝移植技术不断完善，患者术后5年生存率已达70～85%，然而术后各类并发症发生率约为14～35%，这影响患者生存质量、患者生存率及移植物存活率。[9]
01
原发性移植物无功
原发性移植物无功（primary nonfunction，PNF）是术后早期最严重的并发症，危及生命，导致移植失败，虽发生率并不高，但仅可通过二次移植拯救治疗。
02
血管并发症
血管并发症包括肝动脉血栓形成，肝动脉狭窄，门脉血栓形成、门脉狭窄，移植肝流出道梗阻。术后一旦发现肝动脉血栓形成需立即行手术治疗，避免出现移植物失功或坏死。术后2周内的血管并发症需谨慎评估后再行介入治疗，避免造成吻合口破裂或出血。
03
胆道并发症
胆道并发症是术后较难处理的并发症，发生率为5%～50%，严重影响患者长期生存质量和长期生存率。包括胆漏、胆管吻合口狭窄、胆管缺血性改变和胆管结石。
04
感染
CMV感染和EB病毒感染是儿童术后常见感染，其中EB病毒感染与移植后淋巴增生性疾病（posttransplant lymphoproliferative disorder，PTLD）相关。
05
排斥反应
急性排斥反应为最常见的排斥类型，多发生于术后3个月内，必要时行肝穿刺活检明确诊断，可通过调整免疫抑制用量或方案进行治疗。慢性排斥反应多发生于术后长期存活的患者，治疗方案与急性排斥反应相似，反复治疗无效需接受二次移植。移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）罕见，但致死率高。
06
代谢性并发症
代谢性并发症包括移植后糖尿病和高脂血症，成人较儿童多见，多与肥胖和类固醇激素使用相关。
小结
虽然当前移植手术仍存在着诸多限制和问题，异种移植技术的发展也伴随着相关的伦理问题，但纵观人类器官移植术的发展史，无数外科与内科学界的精英已然使百年前看似不可能的奇迹变成了如今的现实，我们也愿意相信，随着一代又一代人智慧的不断累积，旧时的奇迹会成为如今的挑战，未来的平常。
参考文献
五年执医 三年模拟
精选每日一题
一类风湿关节炎患者，病程持续1年余，有对称性多关节肿痛，未经治疗，三大常规及肝肾功能检查正常。首选方案为