曾庆明医案—糖尿病案6（五苓散和理中汤）
一、病案简介
廖某某，男，56岁，蓝领，体型微胖，感冒不多，食睡二便均可。
一诊：2012年4月14日
患2型糖尿病病12年，一直正规用口服降糖西药，控制尚良，且无并发症发生。
近因清明返乡祭祖，伤食劳累，而发热头身痛，血糖飚升至空腹15.9，尿糖++++，尿酮+，有糖尿病酮症酸中毒，西医建议住院用胰岛素，苦于财力，遂只口服西药，同时求治中医。
刻诊：怕冷身重，气短神疲，食纳减少，脸色苍黄失泽，口干喜热饮，得冷则腹泻，微恶风寒、微汗出，头项背腰痛，体温37.9，舌淡胖苔薄润，脉细数不浮，重按无力。
此太阴脾中阳气虚弱兼太阳卫阳不足之证，用理中汤合桂枝汤合五苓散加味治之：党参10干姜10炒白术10苍术10桂枝15白芍15茯苓10泽泻30猪苓15炙甘草10葛根30生姜6片大枣3枚。2剂，每剂煎2次，分2次温服，每4小时服1次，每次服中药后厚衣和啜一小碗热粥，以助药力，2剂药24小服完。并嘱服常规西药。
二诊：2012年4月15日
药后得微汗出，热退痛去、脸色转润，口干稍饮，胃口开，精神振，语声有气，怕冷减轻，腹泻消失，急查空腹血糖恢复到6. 8，舌淡胖，苔薄白而润，脉弦细不数。易附子理中汤合七味白术散和保元汤加减：制附子7.5（加蜜先煎）党参10炒白术30葛根45桂枝10茯苓10生黄芪30藿香5苍术10山药15炙甘草10干姜10生姜6片大枣3枚。14剂，水煎服，服14天。
三诊：2012年4月29日
神振纳增，口干去，语声粗，脸色润，诸症悉去，舌稍淡胖苔薄白，脉弦细。理中汤合玉液汤合保元汤加减：党参10干姜10炒白术30苍术10葛根45桂枝10生黄芪30山药30芡实10天花粉15鸡内金10知母10：14剂，水煎服，早晚服煎剂，中午服理中丸，共服21天。
2013年7月6日：信息告降糖、降压西药遵医嘱照服，中药也每月10剂服15天，迄今血糖与血压控制良好，食睡二便以及精力与体力均佳。予三诊原方合和玉锁丹（《杨氏家藏方》）：加鹿角胶、龟甲胶、枸杞、白人参、煅龙骨、莲花蕊、炙乌肉、莲子肉，黄精，鬼羽箭。共为水丸，每服4克，每天3次，3个月一个疗程，隔2个月服一疗程。
2014年12月底来微信告：中西药丸同时服用，血糖、血压和血脂均控制良好。
病案分析
本案病机在太阴与太阳虚不能化精蒸津，因而要对案中的五苓散和理中汤深加探究。
《素问，脏气法时论》“脾病者，身重善饥”和《灵枢，本脏篇》“脾脆……善病消渴”，说的就是脾病消渴。而“脆”者，月字旁加卒也，实指脾之副脏，即胰腺。说明胰腺分泌胰岛中以降血糖的功能是脾主运化功能的的一部分。因此，脾虚是糖尿病的发病基础，理论上说名正言顺。另外，针对过食肥甘，《内经》提出“治之以兰，除陈气也”，恰是健脾燥湿，以除血中痰湿的治疗方法。选什么方呢？本案选五苓散和理中汤。
1、五苓散应用指征之一是口渴
糖尿病的早期或血糖控制不佳时，口渴多半是常见症状，而口渴消除了，血糖也就相应下降了。因此，治疗上可以从口渴入手。
如何治渴，有清阳明胃气、滋少阴肾水、温太阳寒水等。本案要强调的是温健太阴脾气，同时温化太阳寒水。两擅其功者，五苓散当之无愧。
对于五苓散，大家容易关注其所治的“小便不利”，而易忽略“口渴”。通读《伤寒论》原文，仲景从来都是二证并重，或只重“口渴”。如“脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”（71），“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”（72），“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”（161）等都是小便不利和口渴并重的。而“中风发热，六七日不解，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”（74）和“藿乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不欲饮水者，理中丸主之”以及“假令脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之”，均未及小便不利。说明即便没有小便不利，只要见到脾虚气不化津之口渴，就是五苓散适应症。所以，本案首诊根据“口干喜热饮”和“舌淡胖苔薄润，脉细数不浮，重按无力”等脾虚不布津液脉症，就用五苓散，是有其理由的。
笔者对于喜热饮，或饮不甚多的糖尿病，口干常以五苓散合理中汤或真武汤或附子汤或四逆汤。阳回津守，不仅口干消，而且血糖降。
2、理中丸（汤）是治疗太阴糖尿病基础要方
本案的“怕冷身重”和“得冷则腹泻是揭示的是太阴脾阳不足；而“微恶风寒、微汗出，体温37.9”则又是太阳中风卫阳不足的表现，总归是太阴脾阳不足。因此理中汤合桂枝汤是对证之方。首诊用桂枝汤调和营卫、解表退烧好理解，但理中丸始终都用则宜细究。
分析仲景“自利不渴者属太阴”和“自利而渴者属少阴”。说明阳气虚弱也是引起口渴的主要病机。轻者病在太阴气虚，重者病在少阴阳虚。当太阴气虚明显而出现口渴时，理中汤方后加减说“渴欲得水者，加术前足成前四两半”（385）。可见，理中汤用治口渴时，主要靠加大白术用量来实现。
究其理，《侣山堂类辨·消渴》说“有脾不能为胃长其津液，肺不能通调水道而为消渴者，人但知以凉药治渴，不知脾喜燥而肺恶寒，以燥脾之药治之，水液上升，即不渴也”。《证治汇补》也说“脾胃气虚，不能交媾水火，变化津液而渴”；《类证治裁》则发现“小水不臭反甜者，此脾气上脱，此症最重”，说明小便之甜乃脾不散精。所以张锡纯说“消渴一证，皆起于中焦而及于上下”，三焦之中把太阴脾所处的中焦摆上最重要的病机位置。即便是善于用益气阴、活血化瘀和降糖药的近贤施今墨也重升发脾胃阳气，论及“倘仅用苦寒、甘寒以折之，则中焦之结不开”。《本草通玄》则直接把健脾治渴之功，归于白术健脾除浊。说“补脾胃之药，更无出其右者……土旺则清气善升，精微上奉，而浊气善除”，浊气除则津气布。这些表述虽异，但健太阴脾气，祛太阴浊气、布太阴津气则一，脾健津布，则口渴自除。
因此，理中汤是治疗太阴脾中阳气不足的一首基础要方，而方中白术则是治疗气虚糖高的一员干将。临床上，不论理中汤或七味白术散或真武汤，白术都必须30克起步，少则无功。
白术作为降糖健将，不独在理中丸，许多降糖名方，如脾气虚为主的七味白术散、脾虚夹湿的参苓白术散、脾虚兼有肾虚的玉液汤等，白术都是不可或缺的。
一、病案简介
廖某某，男，56岁，蓝领，体型微胖，感冒不多，食睡二便均可。
一诊：2012年4月14日
患2型糖尿病病12年，一直正规用口服降糖西药，控制尚良，且无并发症发生。
近因清明返乡祭祖，伤食劳累，而发热头身痛，血糖飚升至空腹15.9，尿糖++++，尿酮+，有糖尿病酮症酸中毒，西医建议住院用胰岛素，苦于财力，遂只口服西药，同时求治中医。
刻诊：怕冷身重，气短神疲，食纳减少，脸色苍黄失泽，口干喜热饮，得冷则腹泻，微恶风寒、微汗出，头项背腰痛，体温37.9，舌淡胖苔薄润，脉细数不浮，重按无力。
此太阴脾中阳气虚弱兼太阳卫阳不足之证，用理中汤合桂枝汤合五苓散加味治之：党参10干姜10炒白术10苍术10桂枝15白芍15茯苓10泽泻30猪苓15炙甘草10葛根30生姜6片大枣3枚。2剂，每剂煎2次，分2次温服，每4小时服1次，每次服中药后厚衣和啜一小碗热粥，以助药力，2剂药24小服完。并嘱服常规西药。
二诊：2012年4月15日
药后得微汗出，热退痛去、脸色转润，口干稍饮，胃口开，精神振，语声有气，怕冷减轻，腹泻消失，急查空腹血糖恢复到6. 8，舌淡胖，苔薄白而润，脉弦细不数。易附子理中汤合七味白术散和保元汤加减：制附子7.5（加蜜先煎）党参10炒白术30葛根45桂枝10茯苓10生黄芪30藿香5苍术10山药15炙甘草10干姜10生姜6片大枣3枚。14剂，水煎服，服14天。
三诊：2012年4月29日
神振纳增，口干去，语声粗，脸色润，诸症悉去，舌稍淡胖苔薄白，脉弦细。理中汤合玉液汤合保元汤加减：党参10干姜10炒白术30苍术10葛根45桂枝10生黄芪30山药30芡实10天花粉15鸡内金10知母10：14剂，水煎服，早晚服煎剂，中午服理中丸，共服21天。
2013年7月6日：信息告降糖、降压西药遵医嘱照服，中药也每月10剂服15天，迄今血糖与血压控制良好，食睡二便以及精力与体力均佳。予三诊原方合和玉锁丹（《杨氏家藏方》）：加鹿角胶、龟甲胶、枸杞、白人参、煅龙骨、莲花蕊、炙乌肉、莲子肉，黄精，鬼羽箭。共为水丸，每服4克，每天3次，3个月一个疗程，隔2个月服一疗程。
2014年12月底来微信告：中西药丸同时服用，血糖、血压和血脂均控制良好。
病案分析
本案病机在太阴与太阳虚不能化精蒸津，因而要对案中的五苓散和理中汤深加探究。
《素问，脏气法时论》“脾病者，身重善饥”和《灵枢，本脏篇》“脾脆……善病消渴”，说的就是脾病消渴。而“脆”者，月字旁加卒也，实指脾之副脏，即胰腺。说明胰腺分泌胰岛中以降血糖的功能是脾主运化功能的的一部分。因此，脾虚是糖尿病的发病基础，理论上说名正言顺。另外，针对过食肥甘，《内经》提出“治之以兰，除陈气也”，恰是健脾燥湿，以除血中痰湿的治疗方法。选什么方呢？本案选五苓散和理中汤。
1、五苓散应用指征之一是口渴
糖尿病的早期或血糖控制不佳时，口渴多半是常见症状，而口渴消除了，血糖也就相应下降了。因此，治疗上可以从口渴入手。
如何治渴，有清阳明胃气、滋少阴肾水、温太阳寒水等。本案要强调的是温健太阴脾气，同时温化太阳寒水。两擅其功者，五苓散当之无愧。
对于五苓散，大家容易关注其所治的“小便不利”，而易忽略“口渴”。通读《伤寒论》原文，仲景从来都是二证并重，或只重“口渴”。如“脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”（71），“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”（72），“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”（161）等都是小便不利和口渴并重的。而“中风发热，六七日不解，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”（74）和“藿乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不欲饮水者，理中丸主之”以及“假令脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之”，均未及小便不利。说明即便没有小便不利，只要见到脾虚气不化津之口渴，就是五苓散适应症。所以，本案首诊根据“口干喜热饮”和“舌淡胖苔薄润，脉细数不浮，重按无力”等脾虚不布津液脉症，就用五苓散，是有其理由的。
笔者对于喜热饮，或饮不甚多的糖尿病，口干常以五苓散合理中汤或真武汤或附子汤或四逆汤。阳回津守，不仅口干消，而且血糖降。
2、理中丸（汤）是治疗太阴糖尿病基础要方
本案的“怕冷身重”和“得冷则腹泻是揭示的是太阴脾阳不足；而“微恶风寒、微汗出，体温37.9”则又是太阳中风卫阳不足的表现，总归是太阴脾阳不足。因此理中汤合桂枝汤是对证之方。首诊用桂枝汤调和营卫、解表退烧好理解，但理中丸始终都用则宜细究。
分析仲景“自利不渴者属太阴”和“自利而渴者属少阴”。说明阳气虚弱也是引起口渴的主要病机。轻者病在太阴气虚，重者病在少阴阳虚。当太阴气虚明显而出现口渴时，理中汤方后加减说“渴欲得水者，加术前足成前四两半”（385）。可见，理中汤用治口渴时，主要靠加大白术用量来实现。
究其理，《侣山堂类辨·消渴》说“有脾不能为胃长其津液，肺不能通调水道而为消渴者，人但知以凉药治渴，不知脾喜燥而肺恶寒，以燥脾之药治之，水液上升，即不渴也”。《证治汇补》也说“脾胃气虚，不能交媾水火，变化津液而渴”；《类证治裁》则发现“小水不臭反甜者，此脾气上脱，此症最重”，说明小便之甜乃脾不散精。所以张锡纯说“消渴一证，皆起于中焦而及于上下”，三焦之中把太阴脾所处的中焦摆上最重要的病机位置。即便是善于用益气阴、活血化瘀和降糖药的近贤施今墨也重升发脾胃阳气，论及“倘仅用苦寒、甘寒以折之，则中焦之结不开”。《本草通玄》则直接把健脾治渴之功，归于白术健脾除浊。说“补脾胃之药，更无出其右者……土旺则清气善升，精微上奉，而浊气善除”，浊气除则津气布。这些表述虽异，但健太阴脾气，祛太阴浊气、布太阴津气则一，脾健津布，则口渴自除。
因此，理中汤是治疗太阴脾中阳气不足的一首基础要方，而方中白术则是治疗气虚糖高的一员干将。临床上，不论理中汤或七味白术散或真武汤，白术都必须30克起步，少则无功。
白术作为降糖健将，不独在理中丸，许多降糖名方，如脾气虚为主的七味白术散、脾虚夹湿的参苓白术散、脾虚兼有肾虚的玉液汤等，白术都是不可或缺的。
虽然人常说“大动肝火”、“别动了肝火”，但在五行（金、木、水、火、土）五脏（心、肝、脾、肺、肾）对照中，心代表火，肝代表木。胃乃腑器，脾胃相连，脾属土，故无大碍。
查网上版本亦是如此翻译，此之谬误，在于林大师不晓中医之道，抑或是译者有误。
林语堂大师一生都是用英文写作，向西方国家介绍中国和中国人的生活。可惜，外国人不懂;现在的中国人也不懂了。
查网上版本亦是如此翻译，此之谬误，在于林大师不晓中医之道，抑或是译者有误。
林语堂大师一生都是用英文写作，向西方国家介绍中国和中国人的生活。可惜，外国人不懂;现在的中国人也不懂了。
四柱八字常用神煞记忆方法
八专（淫欲煞）：甲寅、乙卯、己未、丁未、庚申、辛酉、戊戌、癸丑
记忆：专指上下一气，记住甲寅旬就记住五个，4个都是各自坐禄+己未。丁己一家，又记住个丁未，和丁未天克地冲癸丑，最后记个魁罡戊戌。
后学理解：为何丙壬无专？丙为太阳，壬为江河，都为孕育万物之根本。丙壬日干都比较博爱，水火无形，气盛而散，故无专；金木有形有质，易专。己坐未，未为田园为坤，己为土壤，专育万物；戊坐戌，戌为乾为天，戊为霞，天边映霞，有形而专。
九丑（妨害煞）：壬子、壬午、戊子、戊午、己酉、己卯、乙卯、辛酉、辛卯
此煞名“丑”，不是指容貌不好看，相反的，此日生者大多容貌美丽，或很有吸引人的魅力。其所以名“丑”，是指名声方面的风评——因感情的事而扯破脸，张扬开来，甚至见报。闹上公堂，弄得声名狼藉，身败名裂。故曰“妨害煞”
记忆：地支都是子午卯酉败地。天干无丙丁甲庚，除了乙卯单柱外，其余四天干戊己壬辛各阴阳对位自坐即是
C:十二长生宫记忆类神煞：金舆；国印；文昌；学堂词馆；十恶大败
金舆：甲见辰 乙见已 丙戊见未 庚见戌
辛见亥 壬见丑 丁己见申 癸见寅
记忆：禄前二位即是。如甲禄在寅，寅卯辰，即前二位为辰，辰为金舆。
国印：甲见戌 乙见亥 丙戊见丑 庚见辰
辛见已 壬见未 丁己见寅 癸见申
记忆：与金舆相冲的一位即是。
文昌：甲见巳；丙戊见申；庚见亥；壬见寅；
乙见午；丁巳见酉；辛见子；癸见卯
记忆：食神禄地为文昌。如甲食神丙，丙禄巳
学堂词馆： 学堂查法； 词馆查法；
木命人见亥，己亥为正； 木命人见寅，庚寅为正，
火命人见寅，丙寅为正， 火命人见巳，乙巳为正，
土命人见申，戊申为正， 土命人见亥，丁亥为正，
金命人见巳，辛巳为正， 金命人见申，壬申为正，
水命人见申，甲申为正； 水命人见亥，癸亥为正。
记忆：取年纳音命长生之地，禄地为学堂词馆。
十恶大败：甲辰、乙巳、丙申、丁亥、戊戌、
己丑、庚辰、辛巳、壬申、癸亥
记忆：日干禄空亡的干支即是。记住天干相合两干支，甲己 丙辛丁壬地支分别对应辰丑破，巳申刑（破），申亥害（穿）；剩下两组乙庚和戊癸分别对应地网和天罗。
D:排序记忆类类神煞：阴阳差错；红鸾，天喜。
红鸾：以年支查: 子 丑 寅 卯 辰 巳 午 未 申 酉 戌 亥
其他支见: 卯 寅 丑 子 亥 戌 酉 申 未 午 巳 辰
记忆：由子按地支顺排开始，对应地支相刑卯逆排。
天喜：以年支查: 子 丑 寅 卯 辰 巳 午 未 申 酉 戌 亥
其他支见: 酉 申 未 午 巳 辰 卯 寅 丑 子 亥 戌
记忆：由子按地支顺排开始，对应地支相破酉逆排。
阴阳差错：丙子、丙午、辛卯、辛酉 戊寅、戊申、癸巳、癸亥 丁丑、丁未、壬辰、壬戌
记忆：很好记！记住丙戊丁就够了~三组地支分别为四败，四生，四墓
之地，分别配丙戊丁就好，记得天干三合配进去，丙辛合，戊癸合，丁未合
就是最后四墓记得时候顺序反一下，不是辰戌丑未是丑未辰戌！
E:口诀硬记记忆类神煞：天乙贵人；天月德贵人；红艳煞；太极贵人；十二愁月；纳音桃花 https://t.cn/R2Wx8LA
八专（淫欲煞）：甲寅、乙卯、己未、丁未、庚申、辛酉、戊戌、癸丑
记忆：专指上下一气，记住甲寅旬就记住五个，4个都是各自坐禄+己未。丁己一家，又记住个丁未，和丁未天克地冲癸丑，最后记个魁罡戊戌。
后学理解：为何丙壬无专？丙为太阳，壬为江河，都为孕育万物之根本。丙壬日干都比较博爱，水火无形，气盛而散，故无专；金木有形有质，易专。己坐未，未为田园为坤，己为土壤，专育万物；戊坐戌，戌为乾为天，戊为霞，天边映霞，有形而专。
九丑（妨害煞）：壬子、壬午、戊子、戊午、己酉、己卯、乙卯、辛酉、辛卯
此煞名“丑”，不是指容貌不好看，相反的，此日生者大多容貌美丽，或很有吸引人的魅力。其所以名“丑”，是指名声方面的风评——因感情的事而扯破脸，张扬开来，甚至见报。闹上公堂，弄得声名狼藉，身败名裂。故曰“妨害煞”
记忆：地支都是子午卯酉败地。天干无丙丁甲庚，除了乙卯单柱外，其余四天干戊己壬辛各阴阳对位自坐即是
C:十二长生宫记忆类神煞：金舆；国印；文昌；学堂词馆；十恶大败
金舆：甲见辰 乙见已 丙戊见未 庚见戌
辛见亥 壬见丑 丁己见申 癸见寅
记忆：禄前二位即是。如甲禄在寅，寅卯辰，即前二位为辰，辰为金舆。
国印：甲见戌 乙见亥 丙戊见丑 庚见辰
辛见已 壬见未 丁己见寅 癸见申
记忆：与金舆相冲的一位即是。
文昌：甲见巳；丙戊见申；庚见亥；壬见寅；
乙见午；丁巳见酉；辛见子；癸见卯
记忆：食神禄地为文昌。如甲食神丙，丙禄巳
学堂词馆： 学堂查法； 词馆查法；
木命人见亥，己亥为正； 木命人见寅，庚寅为正，
火命人见寅，丙寅为正， 火命人见巳，乙巳为正，
土命人见申，戊申为正， 土命人见亥，丁亥为正，
金命人见巳，辛巳为正， 金命人见申，壬申为正，
水命人见申，甲申为正； 水命人见亥，癸亥为正。
记忆：取年纳音命长生之地，禄地为学堂词馆。
十恶大败：甲辰、乙巳、丙申、丁亥、戊戌、
己丑、庚辰、辛巳、壬申、癸亥
记忆：日干禄空亡的干支即是。记住天干相合两干支，甲己 丙辛丁壬地支分别对应辰丑破，巳申刑（破），申亥害（穿）；剩下两组乙庚和戊癸分别对应地网和天罗。
D:排序记忆类类神煞：阴阳差错；红鸾，天喜。
红鸾：以年支查: 子 丑 寅 卯 辰 巳 午 未 申 酉 戌 亥
其他支见: 卯 寅 丑 子 亥 戌 酉 申 未 午 巳 辰
记忆：由子按地支顺排开始，对应地支相刑卯逆排。
天喜：以年支查: 子 丑 寅 卯 辰 巳 午 未 申 酉 戌 亥
其他支见: 酉 申 未 午 巳 辰 卯 寅 丑 子 亥 戌
记忆：由子按地支顺排开始，对应地支相破酉逆排。
阴阳差错：丙子、丙午、辛卯、辛酉 戊寅、戊申、癸巳、癸亥 丁丑、丁未、壬辰、壬戌
记忆：很好记！记住丙戊丁就够了~三组地支分别为四败，四生，四墓
之地，分别配丙戊丁就好，记得天干三合配进去，丙辛合，戊癸合，丁未合
就是最后四墓记得时候顺序反一下，不是辰戌丑未是丑未辰戌！
E:口诀硬记记忆类神煞：天乙贵人；天月德贵人；红艳煞；太极贵人；十二愁月；纳音桃花 https://t.cn/R2Wx8LA
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