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【拟30亿元战投入股盛新锂能 比亚迪或锁定首个锂盐“长协合同”】
比亚迪又一次大手笔出手，这次是“战投”锂盐企业。
3月22日晚，盛新锂能发布定增预案，拟引入比亚迪作为战略投资者，并向其非公开发行拟募集资金总额不超过30亿元。
“公司此前锂盐原料主要通过市场化采购获取，而且去年市场价格大幅上涨、供给紧张，未能与上游锂盐企业达成长期稳定的供应合作。”比亚迪负责投资者关系人士23日表示。
而从此次双方合作的内容来看，主要围绕原材料购销合作、原材料加工合作等方面展开，并明确了“双方将优先保障对方采购与供应、且提供优惠价格”“比亚迪优先委托盛新进行锂矿资源加工、盛新优先保障比亚迪的锂盐加工产能”等条件。
换言之，比亚迪有望就此锁定盛新锂能的“长协合同”。这比外部市场化采购的方式成本更低，同时原料供给的稳定度也会显著提升。
锁定锂盐“长单”
比亚迪的原料缺口，会很大。
原因就是，销售数据过于强势，并由此衍生出的旺盛原料需求。
按照中汽协、比亚迪发布的数据测算，2021年，比亚迪新能源汽车占全国销量占比为17.03%，今年前两个月已经升至23.73%。
以今年2月为例，新能源汽车销量排行榜上比亚迪几乎是“以一打十”，排名前10名的车型中公司独占6席，无人可与之争锋。
随之产生的问题是，一方面锂盐等原材料价格处于高位，另一方面销售快速放量所产生的原料稳定性问题。前者可以通过调价的方式进行传导，近期公司也已宣布上调产品价格，后者就要公司不断在市场上去寻找锂盐来源，以满足不断扩大的原料需求。
今年前2个月，公司销售的97%以上的产品为新能源汽车，当期新能源汽车销量同比增长达494.28%。
即便按照增速最低的纯电动车型来看，同期销售增速也超过了300%。
反观锂盐供给弹性，远远无法满足比亚迪等一干车企的动辄翻倍的增长。百川盈孚数据显示，2022年1月、2月，国内碳酸锂产量增长分别为6.02%、21.6%。
这一供需矛盾下，终端销售越好的车企，原料供给就会越紧张。
对此比亚迪也早有准备，去年便曾参与智利8万吨锂产量配额的竞拍，并以高价中标，但是最终竞标程序被当地迅速叫停。
而对于国内的锂资源，则面临“起了大早，赶了晚集”的尴尬，公司率先对上游锂资源进行布局，只是短期内同样没有确定性的增量。
比如与盐湖股份合作的3万吨电池级碳酸锂项目，目前最新进展仍然处于中试阶段;参股的扎布耶盐湖项目，预计要到2023年9月30日投产。
资源端开发进度低于预期，又叠加销售火爆带来的巨大需求增量，比亚迪的原料供给压力可想而知。
更为重要的是，在2021年的市场环境下，比亚迪也无法与锂盐企业达成长期稳定的购销关系。
“去年锂盐价格大幅上涨、供给紧张，那种环境下，公司是无法锁定长期原料供应，只能通过市场化的方式采购。”前述比亚迪人士指出。
盛新锂能证券部人士23日也介绍称，“公司锂盐产品分长单、短单销售，比亚迪此前也通过公司采购锂盐，但是数量比较少，只是公司通过市场化方式对外销售的方式进行。”
这对于比亚迪这样锂盐消耗“大户”而言，是不可想象的。
与市场上长单销售的方式相比，市场化采购存在两个问题，一是采购价格更高，这在2021年至今的上涨过程中表现尤为明显，“散单”价格每吨要高出市场均价两三万元，二是原料供给不稳定，采购量小，无法满足大型企业的生产需求。
上述背景下，比亚迪加强与上游锂盐企业合作是必然选择。
而经过近半年股价的下跌后，锂矿股跌幅明显、估值并不算高，刚好盛新锂能又同处深圳，并拥有四川业隆沟锂矿等锂矿资源和相对可观的锂盐产能，天时、地利、人和，双方一拍即合。
“战略合作后，对方会优先供应锂盐产品，公司整体采购成本也会低一些。”上述比亚迪人士表示。
相应地，如果未来比亚迪外部自己找矿，并委托盛新锂能进行加工，后者“代工”部分的锂盐利润率也会大概率低于其它锂盐部分。
好处是，盛新锂能计划扩建的产能，接下来的产能利用率可能会就此获得一定保障。毕竟，动力电池企业缺锂盐，锂盐企业缺锂精矿的现状，至今没有得到明显缓解。
“现阶段只是框架协议，合作又是长期的，接下来很多细节可能会有所调整。”盛新锂能人士表示，目前公司锂盐原料自给率在20%左右。
对比同业公司而言，上述比例不高。这或许意味着，即便比亚迪、盛新锂能达成合作，后期双方仍要千方百计地提升锂矿产能，并在外部拓展新的矿源。
这也是为何在合作协议中写明，“共同寻找优质矿产资源进行合作开发，获取锂资源”的原因。
上下游“抱团”已成趋势
比亚迪与盛新锂能达成合作，有一个重要背景。
工信部近期召开的座谈会上，曾作出要求，产业链上下游企业要加强供需对接，协力形成长期、稳定的战略协作关系，共同引导锂盐价格理性回归，加大力度保障市场供应，更好支撑我国新能源汽车等战略性新兴产业健康发展。
即便不提上下游战略协作，产业链上游出于稳定自身经营、降低周期性波动的考虑，以及下游为了保证原料供给，行业内部也会自发地“抱团”联合。
“未来电动汽车材料端的稳定供应至关重要，领军车厂、电池企业均直接参与上游资源布局，例如特斯拉、大众、宝马等均早已布局锁定上游原料，宁德、国轩、亿纬等也开始践行产业链一体化战略。”民生证券邱祖学指出。
以比亚迪为例，公司在上游锂资源的布局也不容小觑，除了上述与盐湖股份合建的3万吨电池级碳酸锂项目、参股扎布耶盐湖项目公司外，公司与融捷股份的关联要更为密切。
融捷股份拥有康定甲基卡锂辉石矿区134号矿脉的整体采矿权，公司实控人吕向阳至今仍是比亚迪第三大股东，并担任上市公司副董事长。
此外，两家公司之间也存在极为密切的股权关系，融捷投资控股集团持有比亚迪5.42%的股权，比亚迪电池有限公司则与融捷股份共同持股东莞德瑞精密设备有限公司。
考虑到上述种种股权和关联关系，比亚迪布局的锂资源不少，只是受制于产能释放问题，中短期内可供调配的原料“存货”会比较有限。
再如宁德时代，则与锂盐生产商天华超净深度绑定。
双方的锂盐业务载体为宜宾天宜锂业，天华超净持股75%，另有25%股权由宁德时代持有。
近期天华超净也在投资者互动平台上表示，“公司与宁德时代共同投资成立了宜宾市天宜锂业科创有限公司(天华超净75%，宁德时代25%)，主要生产氢氧化锂;近期，宁德时代与公司共同投资成立了奉新时代新能源材料有限公司(宁德时代90%，天华超净10%)，主要生产碳酸锂。”
这是动力电池头部企业与锂盐头部企业合作中，比较典型的几个案例。
相比之下，前几年锂价低点率先完成资源布局的一线锂盐企业，现阶段与下游企业合作不如盛新锂能、天华超净等企业那般明显。
这其中也存在一些客观因素，其中就包括产能瓶颈问题。
国内某一线锂盐企业人士近期便向记者反馈，有下游企业到公司交流，希望能够与公司达成长期供货协议，公司也很愿意，但是产能、产量摆在这，动辄上万吨的需求无法满足，“毕竟对于公司而言，需要兼顾所有客户。”
如果从上述角度来看，新能源产业链上下游企业“抱团”联合的方式，虽然对各自生产经营都有好处，但是更多还是在对锂矿、锂盐市场“存量”的划分与争夺，无非是保证自身原料供应。
而要解决整个市场供需紧张的问题，仍然需要更多“增量”的出现，只有蛋糕做大，下游企业才不会挨饿。
【拟30亿元战投入股盛新锂能 比亚迪或锁定首个锂盐“长协合同”】
比亚迪又一次大手笔出手，这次是“战投”锂盐企业。
3月22日晚，盛新锂能发布定增预案，拟引入比亚迪作为战略投资者，并向其非公开发行拟募集资金总额不超过30亿元。
“公司此前锂盐原料主要通过市场化采购获取，而且去年市场价格大幅上涨、供给紧张，未能与上游锂盐企业达成长期稳定的供应合作。”比亚迪负责投资者关系人士23日表示。
而从此次双方合作的内容来看，主要围绕原材料购销合作、原材料加工合作等方面展开，并明确了“双方将优先保障对方采购与供应、且提供优惠价格”“比亚迪优先委托盛新进行锂矿资源加工、盛新优先保障比亚迪的锂盐加工产能”等条件。
换言之，比亚迪有望就此锁定盛新锂能的“长协合同”。这比外部市场化采购的方式成本更低，同时原料供给的稳定度也会显著提升。
锁定锂盐“长单”
比亚迪的原料缺口，会很大。
原因就是，销售数据过于强势，并由此衍生出的旺盛原料需求。
按照中汽协、比亚迪发布的数据测算，2021年，比亚迪新能源汽车占全国销量占比为17.03%，今年前两个月已经升至23.73%。
以今年2月为例，新能源汽车销量排行榜上比亚迪几乎是“以一打十”，排名前10名的车型中公司独占6席，无人可与之争锋。
随之产生的问题是，一方面锂盐等原材料价格处于高位，另一方面销售快速放量所产生的原料稳定性问题。前者可以通过调价的方式进行传导，近期公司也已宣布上调产品价格，后者就要公司不断在市场上去寻找锂盐来源，以满足不断扩大的原料需求。
今年前2个月，公司销售的97%以上的产品为新能源汽车，当期新能源汽车销量同比增长达494.28%。
即便按照增速最低的纯电动车型来看，同期销售增速也超过了300%。
反观锂盐供给弹性，远远无法满足比亚迪等一干车企的动辄翻倍的增长。百川盈孚数据显示，2022年1月、2月，国内碳酸锂产量增长分别为6.02%、21.6%。
这一供需矛盾下，终端销售越好的车企，原料供给就会越紧张。
对此比亚迪也早有准备，去年便曾参与智利8万吨锂产量配额的竞拍，并以高价中标，但是最终竞标程序被当地迅速叫停。
而对于国内的锂资源，则面临“起了大早，赶了晚集”的尴尬，公司率先对上游锂资源进行布局，只是短期内同样没有确定性的增量。
比如与盐湖股份合作的3万吨电池级碳酸锂项目，目前最新进展仍然处于中试阶段;参股的扎布耶盐湖项目，预计要到2023年9月30日投产。
资源端开发进度低于预期，又叠加销售火爆带来的巨大需求增量，比亚迪的原料供给压力可想而知。
更为重要的是，在2021年的市场环境下，比亚迪也无法与锂盐企业达成长期稳定的购销关系。
“去年锂盐价格大幅上涨、供给紧张，那种环境下，公司是无法锁定长期原料供应，只能通过市场化的方式采购。”前述比亚迪人士指出。
盛新锂能证券部人士23日也介绍称，“公司锂盐产品分长单、短单销售，比亚迪此前也通过公司采购锂盐，但是数量比较少，只是公司通过市场化方式对外销售的方式进行。”
这对于比亚迪这样锂盐消耗“大户”而言，是不可想象的。
与市场上长单销售的方式相比，市场化采购存在两个问题，一是采购价格更高，这在2021年至今的上涨过程中表现尤为明显，“散单”价格每吨要高出市场均价两三万元，二是原料供给不稳定，采购量小，无法满足大型企业的生产需求。
上述背景下，比亚迪加强与上游锂盐企业合作是必然选择。
而经过近半年股价的下跌后，锂矿股跌幅明显、估值并不算高，刚好盛新锂能又同处深圳，并拥有四川业隆沟锂矿等锂矿资源和相对可观的锂盐产能，天时、地利、人和，双方一拍即合。
“战略合作后，对方会优先供应锂盐产品，公司整体采购成本也会低一些。”上述比亚迪人士表示。
相应地，如果未来比亚迪外部自己找矿，并委托盛新锂能进行加工，后者“代工”部分的锂盐利润率也会大概率低于其它锂盐部分。
好处是，盛新锂能计划扩建的产能，接下来的产能利用率可能会就此获得一定保障。毕竟，动力电池企业缺锂盐，锂盐企业缺锂精矿的现状，至今没有得到明显缓解。
“现阶段只是框架协议，合作又是长期的，接下来很多细节可能会有所调整。”盛新锂能人士表示，目前公司锂盐原料自给率在20%左右。
对比同业公司而言，上述比例不高。这或许意味着，即便比亚迪、盛新锂能达成合作，后期双方仍要千方百计地提升锂矿产能，并在外部拓展新的矿源。
这也是为何在合作协议中写明，“共同寻找优质矿产资源进行合作开发，获取锂资源”的原因。
上下游“抱团”已成趋势
比亚迪与盛新锂能达成合作，有一个重要背景。
工信部近期召开的座谈会上，曾作出要求，产业链上下游企业要加强供需对接，协力形成长期、稳定的战略协作关系，共同引导锂盐价格理性回归，加大力度保障市场供应，更好支撑我国新能源汽车等战略性新兴产业健康发展。
即便不提上下游战略协作，产业链上游出于稳定自身经营、降低周期性波动的考虑，以及下游为了保证原料供给，行业内部也会自发地“抱团”联合。
“未来电动汽车材料端的稳定供应至关重要，领军车厂、电池企业均直接参与上游资源布局，例如特斯拉、大众、宝马等均早已布局锁定上游原料，宁德、国轩、亿纬等也开始践行产业链一体化战略。”民生证券邱祖学指出。
以比亚迪为例，公司在上游锂资源的布局也不容小觑，除了上述与盐湖股份合建的3万吨电池级碳酸锂项目、参股扎布耶盐湖项目公司外，公司与融捷股份的关联要更为密切。
融捷股份拥有康定甲基卡锂辉石矿区134号矿脉的整体采矿权，公司实控人吕向阳至今仍是比亚迪第三大股东，并担任上市公司副董事长。
此外，两家公司之间也存在极为密切的股权关系，融捷投资控股集团持有比亚迪5.42%的股权，比亚迪电池有限公司则与融捷股份共同持股东莞德瑞精密设备有限公司。
考虑到上述种种股权和关联关系，比亚迪布局的锂资源不少，只是受制于产能释放问题，中短期内可供调配的原料“存货”会比较有限。
再如宁德时代，则与锂盐生产商天华超净深度绑定。
双方的锂盐业务载体为宜宾天宜锂业，天华超净持股75%，另有25%股权由宁德时代持有。
近期天华超净也在投资者互动平台上表示，“公司与宁德时代共同投资成立了宜宾市天宜锂业科创有限公司(天华超净75%，宁德时代25%)，主要生产氢氧化锂;近期，宁德时代与公司共同投资成立了奉新时代新能源材料有限公司(宁德时代90%，天华超净10%)，主要生产碳酸锂。”
这是动力电池头部企业与锂盐头部企业合作中，比较典型的几个案例。
相比之下，前几年锂价低点率先完成资源布局的一线锂盐企业，现阶段与下游企业合作不如盛新锂能、天华超净等企业那般明显。
这其中也存在一些客观因素，其中就包括产能瓶颈问题。
国内某一线锂盐企业人士近期便向记者反馈，有下游企业到公司交流，希望能够与公司达成长期供货协议，公司也很愿意，但是产能、产量摆在这，动辄上万吨的需求无法满足，“毕竟对于公司而言，需要兼顾所有客户。”
如果从上述角度来看，新能源产业链上下游企业“抱团”联合的方式，虽然对各自生产经营都有好处，但是更多还是在对锂矿、锂盐市场“存量”的划分与争夺，无非是保证自身原料供应。
而要解决整个市场供需紧张的问题，仍然需要更多“增量”的出现，只有蛋糕做大，下游企业才不会挨饿。
有个感悟
之所以着急，就是因为总想一劳永逸，总想能安定，总想能快速躺平。
但是目前我并没有拥有那样的能力。
要做的事是永远干不完的……就像有了孩子，做了父母，职责就永不会消失。
与其痛苦焦虑的追赶，不如做好当下，做出适合自己的选择，达成所愿之前的每一次付出不会白费，个人综合实力的提升带来的快乐也是一种快乐。
只要可以平安健康，我就有机会拥有更多的体验，这已经是幸运。[心]
之所以着急，就是因为总想一劳永逸，总想能安定，总想能快速躺平。
但是目前我并没有拥有那样的能力。
要做的事是永远干不完的……就像有了孩子，做了父母，职责就永不会消失。
与其痛苦焦虑的追赶，不如做好当下，做出适合自己的选择，达成所愿之前的每一次付出不会白费，个人综合实力的提升带来的快乐也是一种快乐。
只要可以平安健康，我就有机会拥有更多的体验，这已经是幸运。[心]
大家好，我是李医生。
#李医生讲病例# #微博健康公开课# #微博新知博主#
刚毕业那年在心血管内科轮科，夜班。
急诊科说有个胸痛的病人，要送上来。我问考虑什么诊断，对方说可能是冠心病、心绞痛。
刚好有一个空床，就让她办了入院手续，收了上来。
这是个52岁的中年女性，说胸痛了2天，难受，所以来急诊看。我埋怨她为什么不早点来，一定要半夜三更来。
她笑笑说，没办法，白天痛一阵好一阵，晚上实在痛的难受，只好来了。
不管是心内科还是急诊科，对待胸痛的病人，都是如临大敌的，因为胸痛的后面很有可能埋藏着致命的原因，比如心肌梗死，主动脉夹层，肺栓塞，气胸等等。
怎么痛法，我问病人。
嗯，有点闷痛，又有点刺痛，说不好。她皱了皱眉，右手捂住左边胸口说。
有没有像石头压在胸口一样，喘不过气那种感觉？我问她。这是典型的心肌梗死的疼痛，也叫压榨样疼痛，因为心肌缺血后产生的疼痛。
图片
不是很像，她摇摇头，缓缓地说，反正这两天了痛了很多次，每次痛几分钟，又好一下，时不时又痛一下。她有点苦恼。
有没有像刀割那样胸痛？或者像被撕裂一样疼痛？我再问。如果有这些表现，要警惕主动脉夹层破裂可能。
她一一否认。
胸痛的时候有没有放射到左手？也就是说，有没有左上臂、手指的疼痛？我继续问。如果是心肌梗死、心绞痛产生的疼痛，可能会放射到左手，这是因为神经交叉支配引起的。
没有，她很肯定地说。
嗯，既往有没有冠心病、高血压、糖尿病等等慢性病。我一边问一边记录。如果她有这些慢性病，考虑冠心病的可能性会更大。如果没有，那么可能性很低。
有高血压，十多年了。她边说边从袋子里拿出几个药，说平时吃这几个药，一个地平，一个利尿的，效果还不错，平时量血压都还行。她顿了顿，说没有冠心病，血糖都是正常的，应该没糖尿病吧，哈哈。她笑了。
图片
比较开朗的一个病人，嗯，一个阿姨。
都是什么时候发生的胸痛，是在安静状态下，还是活动的时候发生，我问。
不定，昨晚睡觉的时候有疼痛，有时候走路走着走着就痛了，没什么规律。她回答。今晚是最痛的，我也害怕有问题，所以就来看急诊了。
如果每一次胸痛都是在活动时，那就要警惕心脏的原因，比如心绞痛。因为活动时心脏耗氧增加，心跳加快，可能会导致心脏缺血，会出现疼痛。但也不好说，有些类型的心绞痛，可以出现静息痛，也可以在睡觉的时候出现胸痛。
再问了些问题后，我给她听了听心肺，没有发现特别的异常。
重新拉了一个心电图，看到ST段稍微压低了点，其他没有特殊。跟急诊科做的心电图差不多。一般我们认为ST段压低可能有心脏缺血，但不一定就是心肌梗死，可能是慢性的心脏劳损，有些高血压病人会有这个。
等下再抽个血，再查个心肌酶。我跟病人说。心肌酶一般认为是心肌细胞里面有的（骨骼肌细胞也会有），如果存在心肌坏死破坏，那么这些心肌酶肯定会漏出来，进入血液循环，这时候抽血化验，肯定会升高。这个很容易理解。
又抽血啊？她望着我，有点不乐意。
我说是的，您这个年纪，又有高血压病史，现在有胸口痛，必须得排除心肌梗死，虽然目前看起来不像，但再查一次血会更稳妥一些。如果是心肌梗死，它会有演变过程的，如果两次抽血都是正常的，基本上就排除心肌梗死方面可能了。
经过我耐心解释，她同意抽血了。
结果出来，有点轻微升高，但不是很明显。这样的结果最让人无奈，要么不高，要么显著升高，这样又不高不低的，更需要慢慢分析。
但总的来说，不支持心肌梗死，顶多就是一个心绞痛。心肌梗死是比心绞痛程度更剧烈的，心绞痛仅仅是心肌细胞缺血，并没有坏死，而心肌梗死，已经有缺血到坏死的地步了。
有高血压的病人出现胸痛，一定要排除主动脉夹层破裂，因为一旦误诊，死亡率巨高。所以我特意给她测量了双侧血压，基本对称，再说她没有那种典型的撕裂样、刀割样剧痛，也没有像腰背部放射，所以从临床表现来说，不支持主动脉夹层破裂。
要想彻底明确排除，必须做胸腹部CT检查，而且要做增强。但我觉得暂时没有这个必要，因为可能性不高，而且半夜三更做这个检查要大费周章，还要把影像科二线从家里叫回来，非常累人。
其他的可能，比如气胸，这个用听诊器仔细听双肺基本可以排除，如果真有气胸，患者除了胸痛，还会有呼吸困难，听双肺会有呼吸音不对称。但患者都没有，可以排除。
心包炎呢？我遇到过心包炎的病例，胸痛也是非常剧烈。但心包炎往往会可以听到心包摩擦音，但她没有。当然，不排除心包炎早期还没有产生心包摩擦音，再观察吧。
什么原因导致的胸痛呢？
不好说，但应该不是致命的原因。虽然疼痛的厉害，但患者的生命体征是稳定的，查了心肌酶也没有显著升高，几次心电图没有动态变化，只要不是心梗，不是主动脉夹层，不是肺栓塞等等，一切都好说，有时间慢慢观察，慢慢处理。
刚好那天晚上特别忙，连续收了几个高血压急症的患者，焦头烂额。所以我并没有把太多精力都放在这个胸痛病人身上，尤其是我初步排除了那几个致命原因之后。但她还是说胸痛，我决定给她用点抗炎镇痛药试试，于是开医嘱拿了一片洛索洛芬回来。
为了不出差错，我还是让护士给她上了心电监护。还好，看了一个晚上，血压、心率等等都是稳定的。
夜间睡了两个小时，快到天亮的时候，一个瓣膜病的老人家突发急性心衰，也折腾了我1个小时，身心俱疲。
路过这个胸痛病人的床边时，见她已经起床了，坐在床沿吃早餐。
这么早起来了，我跟她打了个招呼，睡不好么，问她。
她见是我，笑笑说，下半夜睡了几个小时，舒服一点了，刚刚让我家人带了份早餐。谢谢你李医生，你的药真管用。
我礼貌性谦虚了几句，嘱咐她好好休息，其实我心虚得很，因为诊断未明，我这个洛索洛芬仅仅是对症治疗而已，一切要等主任查房再重新分析讨论了。
不好容易熬完交班。
主任查房，先查了这个胸痛的病人。听我汇报后病史后，主任就开始给病人查体，听了下心肺，估计没发现什么异常，主任让我把门关上。
然后嘱患者把上衣脱了，患者有点犹豫，但还是照着做了。
主任安慰她说，没事的，我们给你认真检查一下，为了不看漏重要信息，脱掉衣服是必要的。
病人点点头，说听主任您的，几十岁了，没什么不好意思。
主任认真查看了患者的胸背，没发现异常。然后问病人，你的胸痛是不是只局限在左边？右边痛不痛？
右边没事，病人很肯定的说。
这时候主任用手把病人乳房往上推，我也躬下身子来看。
主任语气顿时轻松了，跟我说，小李，你来看看这个，这就是胸痛的根源了。
图片
我继续蹲下身子，见患者左乳房下缘有几个淡红色的皮疹，呈带状分布。患者乳房有些下垂，刚好遮住了这几个疹子。
带状疱疹？？我扭头问主任。
主任让病人穿好衣服，然后站起身，缓缓说，很有可能是带状疱疹惹的祸。所以你这个洛索洛芬会有点效果。不信再看几天，估计不用几天会有典型的皮疹长出来，到时候就真相大白了。
难怪患者的胸痛不过右边，因为带状疱疹是沿着肋间神经走向的，而两侧类间神经是不融合的，所以疼痛不会过中线。
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种皮肤病，皮肤好发于肋间神经支配区域，常先出现红斑，很快会出现粟粒样丘疹，簇状分布而不融合。疼痛异常。病程一般不超过1个月。
诊断几乎明确后，我睡意全消。也请了皮肤科会诊，按照皮肤科意见给用了激素口服、外用抗病毒药物治疗。
效果出奇的好。第二天早上查房时，患者疼痛基本没有了。也正如主任所言，接下来几天患者的皮疹逐步变得典型，这就是带状疱疹。
患者明确诊断后，也就无需做冠脉造影了，省了很多事情。
嗯，毕竟是年轻。
#李医生讲病例# #微博健康公开课# #微博新知博主#
刚毕业那年在心血管内科轮科，夜班。
急诊科说有个胸痛的病人，要送上来。我问考虑什么诊断，对方说可能是冠心病、心绞痛。
刚好有一个空床，就让她办了入院手续，收了上来。
这是个52岁的中年女性，说胸痛了2天，难受，所以来急诊看。我埋怨她为什么不早点来，一定要半夜三更来。
她笑笑说，没办法，白天痛一阵好一阵，晚上实在痛的难受，只好来了。
不管是心内科还是急诊科，对待胸痛的病人，都是如临大敌的，因为胸痛的后面很有可能埋藏着致命的原因，比如心肌梗死，主动脉夹层，肺栓塞，气胸等等。
怎么痛法，我问病人。
嗯，有点闷痛，又有点刺痛，说不好。她皱了皱眉，右手捂住左边胸口说。
有没有像石头压在胸口一样，喘不过气那种感觉？我问她。这是典型的心肌梗死的疼痛，也叫压榨样疼痛，因为心肌缺血后产生的疼痛。
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不是很像，她摇摇头，缓缓地说，反正这两天了痛了很多次，每次痛几分钟，又好一下，时不时又痛一下。她有点苦恼。
有没有像刀割那样胸痛？或者像被撕裂一样疼痛？我再问。如果有这些表现，要警惕主动脉夹层破裂可能。
她一一否认。
胸痛的时候有没有放射到左手？也就是说，有没有左上臂、手指的疼痛？我继续问。如果是心肌梗死、心绞痛产生的疼痛，可能会放射到左手，这是因为神经交叉支配引起的。
没有，她很肯定地说。
嗯，既往有没有冠心病、高血压、糖尿病等等慢性病。我一边问一边记录。如果她有这些慢性病，考虑冠心病的可能性会更大。如果没有，那么可能性很低。
有高血压，十多年了。她边说边从袋子里拿出几个药，说平时吃这几个药，一个地平，一个利尿的，效果还不错，平时量血压都还行。她顿了顿，说没有冠心病，血糖都是正常的，应该没糖尿病吧，哈哈。她笑了。
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比较开朗的一个病人，嗯，一个阿姨。
都是什么时候发生的胸痛，是在安静状态下，还是活动的时候发生，我问。
不定，昨晚睡觉的时候有疼痛，有时候走路走着走着就痛了，没什么规律。她回答。今晚是最痛的，我也害怕有问题，所以就来看急诊了。
如果每一次胸痛都是在活动时，那就要警惕心脏的原因，比如心绞痛。因为活动时心脏耗氧增加，心跳加快，可能会导致心脏缺血，会出现疼痛。但也不好说，有些类型的心绞痛，可以出现静息痛，也可以在睡觉的时候出现胸痛。
再问了些问题后，我给她听了听心肺，没有发现特别的异常。
重新拉了一个心电图，看到ST段稍微压低了点，其他没有特殊。跟急诊科做的心电图差不多。一般我们认为ST段压低可能有心脏缺血，但不一定就是心肌梗死，可能是慢性的心脏劳损，有些高血压病人会有这个。
等下再抽个血，再查个心肌酶。我跟病人说。心肌酶一般认为是心肌细胞里面有的（骨骼肌细胞也会有），如果存在心肌坏死破坏，那么这些心肌酶肯定会漏出来，进入血液循环，这时候抽血化验，肯定会升高。这个很容易理解。
又抽血啊？她望着我，有点不乐意。
我说是的，您这个年纪，又有高血压病史，现在有胸口痛，必须得排除心肌梗死，虽然目前看起来不像，但再查一次血会更稳妥一些。如果是心肌梗死，它会有演变过程的，如果两次抽血都是正常的，基本上就排除心肌梗死方面可能了。
经过我耐心解释，她同意抽血了。
结果出来，有点轻微升高，但不是很明显。这样的结果最让人无奈，要么不高，要么显著升高，这样又不高不低的，更需要慢慢分析。
但总的来说，不支持心肌梗死，顶多就是一个心绞痛。心肌梗死是比心绞痛程度更剧烈的，心绞痛仅仅是心肌细胞缺血，并没有坏死，而心肌梗死，已经有缺血到坏死的地步了。
有高血压的病人出现胸痛，一定要排除主动脉夹层破裂，因为一旦误诊，死亡率巨高。所以我特意给她测量了双侧血压，基本对称，再说她没有那种典型的撕裂样、刀割样剧痛，也没有像腰背部放射，所以从临床表现来说，不支持主动脉夹层破裂。
要想彻底明确排除，必须做胸腹部CT检查，而且要做增强。但我觉得暂时没有这个必要，因为可能性不高，而且半夜三更做这个检查要大费周章，还要把影像科二线从家里叫回来，非常累人。
其他的可能，比如气胸，这个用听诊器仔细听双肺基本可以排除，如果真有气胸，患者除了胸痛，还会有呼吸困难，听双肺会有呼吸音不对称。但患者都没有，可以排除。
心包炎呢？我遇到过心包炎的病例，胸痛也是非常剧烈。但心包炎往往会可以听到心包摩擦音，但她没有。当然，不排除心包炎早期还没有产生心包摩擦音，再观察吧。
什么原因导致的胸痛呢？
不好说，但应该不是致命的原因。虽然疼痛的厉害，但患者的生命体征是稳定的，查了心肌酶也没有显著升高，几次心电图没有动态变化，只要不是心梗，不是主动脉夹层，不是肺栓塞等等，一切都好说，有时间慢慢观察，慢慢处理。
刚好那天晚上特别忙，连续收了几个高血压急症的患者，焦头烂额。所以我并没有把太多精力都放在这个胸痛病人身上，尤其是我初步排除了那几个致命原因之后。但她还是说胸痛，我决定给她用点抗炎镇痛药试试，于是开医嘱拿了一片洛索洛芬回来。
为了不出差错，我还是让护士给她上了心电监护。还好，看了一个晚上，血压、心率等等都是稳定的。
夜间睡了两个小时，快到天亮的时候，一个瓣膜病的老人家突发急性心衰，也折腾了我1个小时，身心俱疲。
路过这个胸痛病人的床边时，见她已经起床了，坐在床沿吃早餐。
这么早起来了，我跟她打了个招呼，睡不好么，问她。
她见是我，笑笑说，下半夜睡了几个小时，舒服一点了，刚刚让我家人带了份早餐。谢谢你李医生，你的药真管用。
我礼貌性谦虚了几句，嘱咐她好好休息，其实我心虚得很，因为诊断未明，我这个洛索洛芬仅仅是对症治疗而已，一切要等主任查房再重新分析讨论了。
不好容易熬完交班。
主任查房，先查了这个胸痛的病人。听我汇报后病史后，主任就开始给病人查体，听了下心肺，估计没发现什么异常，主任让我把门关上。
然后嘱患者把上衣脱了，患者有点犹豫，但还是照着做了。
主任安慰她说，没事的，我们给你认真检查一下，为了不看漏重要信息，脱掉衣服是必要的。
病人点点头，说听主任您的，几十岁了，没什么不好意思。
主任认真查看了患者的胸背，没发现异常。然后问病人，你的胸痛是不是只局限在左边？右边痛不痛？
右边没事，病人很肯定的说。
这时候主任用手把病人乳房往上推，我也躬下身子来看。
主任语气顿时轻松了，跟我说，小李，你来看看这个，这就是胸痛的根源了。
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我继续蹲下身子，见患者左乳房下缘有几个淡红色的皮疹，呈带状分布。患者乳房有些下垂，刚好遮住了这几个疹子。
带状疱疹？？我扭头问主任。
主任让病人穿好衣服，然后站起身，缓缓说，很有可能是带状疱疹惹的祸。所以你这个洛索洛芬会有点效果。不信再看几天，估计不用几天会有典型的皮疹长出来，到时候就真相大白了。
难怪患者的胸痛不过右边，因为带状疱疹是沿着肋间神经走向的，而两侧类间神经是不融合的，所以疼痛不会过中线。
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种皮肤病，皮肤好发于肋间神经支配区域，常先出现红斑，很快会出现粟粒样丘疹，簇状分布而不融合。疼痛异常。病程一般不超过1个月。
诊断几乎明确后，我睡意全消。也请了皮肤科会诊，按照皮肤科意见给用了激素口服、外用抗病毒药物治疗。
效果出奇的好。第二天早上查房时，患者疼痛基本没有了。也正如主任所言，接下来几天患者的皮疹逐步变得典型，这就是带状疱疹。
患者明确诊断后，也就无需做冠脉造影了，省了很多事情。
嗯，毕竟是年轻。
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