艾儒棣：化痰消核丸治疗肉瘤脂肪瘤、筋瘤纤维瘤、痰核经验
化痰消核丸（艾儒棣）：生黄芪40g，鸡血藤24g，白芥子15g，茯苓15g，半夏12g，陈皮10g，台乌药15g，香附子10g，山慈菇10g，淡海藻15g，淡昆布15g，甘草3g。
用法：炼蜜为丸，每丸重10g，每服1丸，1日3次。亦可水煎服。
主治：肉瘤（脂肪瘤）、筋瘤（纤维瘤）、痰核等病。
证析：脾主运化水谷，亦主肌肉；腠理三焦是津气运行通道。此方所治肉瘤、筋瘤，是因脾运不健，脂凝液积，阻于腠理三焦局部而成。脂凝于肌，腠理不通，形成包块，即成肉瘤；阻于膜原，组织增生，即成筋瘤。津凝成痰，阻于肌腠局部，即成痰核。
病机：脾运不健，痰结成癥。
治法：扶正健脾，化痰散结法。
方义：此证脾运不健是本，脂凝液积，形成肿瘤是标。扶正健脾治其本虚，化痰散结治其标实，本应一视同仁，但因肿瘤已成，痼结难消，若不积极散结，实难获效，着重消肿溃坚，才是明智之举。
此方由二陈汤加味而成，方中：半夏燥湿运脾，陈皮芳香醒脾，茯苓甘淡实脾，黄芪、甘草益气健脾，五药呈本清源，亦即扶正健脾之法也。
半夏为祛痰要药，有善祛皮里膜外之痰的白芥子相引，可消膜凑之痰；
有淡渗水湿的茯苓相助，可令痰湿下出；
配陈皮、香附、台乌药梳理气机，有气行则津行之意；
伍鸡血藤活血通络，有气血津液齐通之功，上药虽有调中、行气、活血、化湿作用，终非拔病之药，故又配伍消肿散结的山慈菇，软坚散结的昆布、海藻，披坚执锐，直捣黄龙，可收消肿溃坚功效。
海藻与甘草同用，取其相反相激而增溃坚散结之功。但须注意二药用量，海藻一般15g，甘草一般3g，体壮者可用6g。如果甘草之量再大，即有毒副作用。慎之。
应用：肉瘤、筋瘤均较顽固，非短期可愈。上方一可阻止其发展，二可逐渐消散其肿形，是余学生艾儒棣从事外科临证多年心得，如遇此证，不妨一试。
提示本文作者不详，文中处方，请在专业中医指导下使用。
化痰消核丸（艾儒棣）：生黄芪40g，鸡血藤24g，白芥子15g，茯苓15g，半夏12g，陈皮10g，台乌药15g，香附子10g，山慈菇10g，淡海藻15g，淡昆布15g，甘草3g。
用法：炼蜜为丸，每丸重10g，每服1丸，1日3次。亦可水煎服。
主治：肉瘤（脂肪瘤）、筋瘤（纤维瘤）、痰核等病。
证析：脾主运化水谷，亦主肌肉；腠理三焦是津气运行通道。此方所治肉瘤、筋瘤，是因脾运不健，脂凝液积，阻于腠理三焦局部而成。脂凝于肌，腠理不通，形成包块，即成肉瘤；阻于膜原，组织增生，即成筋瘤。津凝成痰，阻于肌腠局部，即成痰核。
病机：脾运不健，痰结成癥。
治法：扶正健脾，化痰散结法。
方义：此证脾运不健是本，脂凝液积，形成肿瘤是标。扶正健脾治其本虚，化痰散结治其标实，本应一视同仁，但因肿瘤已成，痼结难消，若不积极散结，实难获效，着重消肿溃坚，才是明智之举。
此方由二陈汤加味而成，方中：半夏燥湿运脾，陈皮芳香醒脾，茯苓甘淡实脾，黄芪、甘草益气健脾，五药呈本清源，亦即扶正健脾之法也。
半夏为祛痰要药，有善祛皮里膜外之痰的白芥子相引，可消膜凑之痰；
有淡渗水湿的茯苓相助，可令痰湿下出；
配陈皮、香附、台乌药梳理气机，有气行则津行之意；
伍鸡血藤活血通络，有气血津液齐通之功，上药虽有调中、行气、活血、化湿作用，终非拔病之药，故又配伍消肿散结的山慈菇，软坚散结的昆布、海藻，披坚执锐，直捣黄龙，可收消肿溃坚功效。
海藻与甘草同用，取其相反相激而增溃坚散结之功。但须注意二药用量，海藻一般15g，甘草一般3g，体壮者可用6g。如果甘草之量再大，即有毒副作用。慎之。
应用：肉瘤、筋瘤均较顽固，非短期可愈。上方一可阻止其发展，二可逐渐消散其肿形，是余学生艾儒棣从事外科临证多年心得，如遇此证，不妨一试。
提示本文作者不详，文中处方，请在专业中医指导下使用。
国医大师李士懋：20余载疑窦，不吐不快；事关性命，不容不辨。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
消痰湿肿物包块效方-二陈消瘰方
徐书教授总结痰瘤之病因乃肺、脾、肾三脏功能失调，导致津液不能输布运行，聚而为痰，痰随气行，窜于皮下，则成痰核；窜于五脏，痰阻隧道，气血瘀滞，经络不通则形结节癌肿，日久则发生疼痛。其通过大量的临床实践总结出痰瘤效方-二陈消瘰汤。
组成：半夏12g，茯苓30g，陈皮10g，甘草6g，玄参10g，浙贝母20g，牡蛎30g，白芥子10g。
方解
本方由二陈汤及消瘰丸化裁得之。二陈汤见于《太平惠民和剂局方》，乃化痰之祖剂。消瘰丸见于《医学心悟》所载，由玄参、贝母、牡蛎组成。《药性赋》载玄参具有“散瘿瘤瘰疬"之功，《体草纲目》云牡蛎具有“消癥瘕积块，瘿疾结核”之效；甄权云贝母有“治项下瘿瘤疾”之力。此二方一个可以化痰，一个可以软坚消瘤，故组成二陈消瘰汤，用于各种原因引起的痰核、淋巴结肿大、内脏肿瘤等症皆有良效。
加减方法：
1、气虚者，重用参芪以补肺、脾、肾三脏之气，气行则血行，气化则痰消。
2、瘀血重者，可加当归、丹参、乳香、没药。
3、痰核瘀滞较重者，可加炮山甲、地龙、全虫、制马钱子以通络化瘀。
4、阳虚者，加鹿角片。
5、肿块坚硬者，加四味软坚汤及三棱、莪术、海藻、昆布。
【临证心悟】
痰瘤之证，其病机在于，肺、脾、肾亏虚为本，津液停留，外感六淫之邪与津液互结而形成热痰、寒痰之候。痰阻经隧，气血瘀滞，经络不通则形成结节肿块。
《临证备要》云：“腋下结核如卵，皮质不变，多因肝气痰浊，凝滞而成，俗称痰核。”
痰瘤之病因乃肺、脾、肾三脏功能失调，导致津液不能输布运行，聚而为痰，痰随气行，窜于皮下，则成痰核；窜于五脏，痰阻髓道，气血瘀滞，经络不通则形成结节癌肿，日久则发生疼痛。徐书教授通过大量的临床实践总结出痰瘤效方-二陈瘰凛汤。
余临床中虽多以消瘰丸治阴虚火旺之证，然凡阳虚者，可配伍附子、鹿角片，或合阳和汤，寒热同用，其功效更佳。
【验案集粹】
吴某，女，67岁，2017年8月21日初诊。
现病史：发现颈部两侧多发性淋巴结肿大，左侧颈部有一枚如鸡蛋大，右侧颈部有三枚如葡萄大小，右侧腋窝淋巴结肿大，就诊于无锡第一人民医院，考虑为淋巴瘤可能，建议手术治疗，患者拒绝，遂求治于中医。
刻下：双侧颈部淋巴结肿大，口干口苦，大便黏腻不爽，舌质偏红苔白腻，脉弦细滑。
辨证：少阳夹痰。
治法：和解少阳，清气化痰。
方药：二陈消瘰汤加减。
柴胡10g，黄芩9g，党参10g，半夏12g，甘草6g，牡蛎30g，茯苓30g，陈皮10g，玄参10g，浙贝母20g，牡蛎30g，白芥子10g，龙胆草10g，天花粉10g，夏枯草15g，蒲公英20g，14剂。
二诊：药后颈部淋巴结变软，腋窝淋巴结消失，轻微口干，口苦消失，上方加三棱10g，莪术10g，海藻30g，昆布30g，14剂后以此方随证加减全蝎、蜈蚣、山慈菇、猫爪草等。
三月后随访得知，双侧颈部淋巴结消失，至今无复发。
图片
编者按：艾儒棣教授亦有一治疗痰湿凝滞所致肉瘤、筋瘤之方，其与徐书教授之二陈消瘰方皆以二陈汤加味变化而来，可供读者互参。
化痰消核丸（艾儒棣方）：白芥子15g，茯苓15g，半夏12g，陈皮10g，生黄芪40g，鸡血藤24g，台乌药15g，香附子10g，山慈菇10g，淡海藻15g，淡昆布15g，甘草3g。
用法：炼蜜为丸，每丸重10g，每服1丸，1日3次。亦可水煎服。
主治：肉瘤（脂肪瘤）、筋瘤（纤维瘤）、痰核等病。
脾主运化水谷，亦主肌肉；腠理三焦是津气运行通道。
此方所治肉瘤、筋瘤，是因脾运不健，脂凝液积，阻于腠理三焦局部而成。
脂凝于肌，腠理不通，形成包块，即成肉瘤；阻于膜原，组织增生，即成筋瘤。津凝成痰，阻于肌腠局部，即成痰核。
此证脾运不健是本，脂凝液积，形成肿瘤是标。
扶正健脾治其本虚，化痰散结治其标实，本应一视同仁，但因肿瘤已成，痼结难消，若不积极散结，实难获效，着重消肿溃坚，才是明智之举。
此方由二陈汤加味而成。方中半夏燥湿运脾，陈皮芳香醒脾，茯苓甘淡实脾，黄芪、甘草益气健脾，五药澄本清源，亦即扶正健脾之法也。
半夏为祛痰要药，有善祛皮里膜外之痰的白芥子相引，可消膜腠之痰；有淡渗水湿的茯苓相助，可令痰湿下出。
配陈皮、香附、台乌药疏理气机，有气行则津行之意。
伍鸡血藤活血通络，有气血津液齐通之功。
上药虽有调中行气、活血、化湿作用，终非拔病之药，故又配伍消肿散结的山慈菇，软坚散结的昆布、海藻，披坚执锐，直捣黄龙，可收消肿溃坚功效。
海藻与甘草同用，取其相反相激，而增溃坚散结之功。
但须注意二药用量，海藻一般用15g，甘草一般用3g，体壮者可用6g。如果甘草之量再大，即有毒副作用。慎之。
肉瘤、筋瘤均较顽固，非短期可愈。上方一可阻止其发展，二可逐渐消散其肿形，是余学生艾儒棣从事外科临证多年心得，如遇此证，不妨一试。
徐书教授总结痰瘤之病因乃肺、脾、肾三脏功能失调，导致津液不能输布运行，聚而为痰，痰随气行，窜于皮下，则成痰核；窜于五脏，痰阻隧道，气血瘀滞，经络不通则形结节癌肿，日久则发生疼痛。其通过大量的临床实践总结出痰瘤效方-二陈消瘰汤。
组成：半夏12g，茯苓30g，陈皮10g，甘草6g，玄参10g，浙贝母20g，牡蛎30g，白芥子10g。
方解
本方由二陈汤及消瘰丸化裁得之。二陈汤见于《太平惠民和剂局方》，乃化痰之祖剂。消瘰丸见于《医学心悟》所载，由玄参、贝母、牡蛎组成。《药性赋》载玄参具有“散瘿瘤瘰疬"之功，《体草纲目》云牡蛎具有“消癥瘕积块，瘿疾结核”之效；甄权云贝母有“治项下瘿瘤疾”之力。此二方一个可以化痰，一个可以软坚消瘤，故组成二陈消瘰汤，用于各种原因引起的痰核、淋巴结肿大、内脏肿瘤等症皆有良效。
加减方法：
1、气虚者，重用参芪以补肺、脾、肾三脏之气，气行则血行，气化则痰消。
2、瘀血重者，可加当归、丹参、乳香、没药。
3、痰核瘀滞较重者，可加炮山甲、地龙、全虫、制马钱子以通络化瘀。
4、阳虚者，加鹿角片。
5、肿块坚硬者，加四味软坚汤及三棱、莪术、海藻、昆布。
【临证心悟】
痰瘤之证，其病机在于，肺、脾、肾亏虚为本，津液停留，外感六淫之邪与津液互结而形成热痰、寒痰之候。痰阻经隧，气血瘀滞，经络不通则形成结节肿块。
《临证备要》云：“腋下结核如卵，皮质不变，多因肝气痰浊，凝滞而成，俗称痰核。”
痰瘤之病因乃肺、脾、肾三脏功能失调，导致津液不能输布运行，聚而为痰，痰随气行，窜于皮下，则成痰核；窜于五脏，痰阻髓道，气血瘀滞，经络不通则形成结节癌肿，日久则发生疼痛。徐书教授通过大量的临床实践总结出痰瘤效方-二陈瘰凛汤。
余临床中虽多以消瘰丸治阴虚火旺之证，然凡阳虚者，可配伍附子、鹿角片，或合阳和汤，寒热同用，其功效更佳。
【验案集粹】
吴某，女，67岁，2017年8月21日初诊。
现病史：发现颈部两侧多发性淋巴结肿大，左侧颈部有一枚如鸡蛋大，右侧颈部有三枚如葡萄大小，右侧腋窝淋巴结肿大，就诊于无锡第一人民医院，考虑为淋巴瘤可能，建议手术治疗，患者拒绝，遂求治于中医。
刻下：双侧颈部淋巴结肿大，口干口苦，大便黏腻不爽，舌质偏红苔白腻，脉弦细滑。
辨证：少阳夹痰。
治法：和解少阳，清气化痰。
方药：二陈消瘰汤加减。
柴胡10g，黄芩9g，党参10g，半夏12g，甘草6g，牡蛎30g，茯苓30g，陈皮10g，玄参10g，浙贝母20g，牡蛎30g，白芥子10g，龙胆草10g，天花粉10g，夏枯草15g，蒲公英20g，14剂。
二诊：药后颈部淋巴结变软，腋窝淋巴结消失，轻微口干，口苦消失，上方加三棱10g，莪术10g，海藻30g，昆布30g，14剂后以此方随证加减全蝎、蜈蚣、山慈菇、猫爪草等。
三月后随访得知，双侧颈部淋巴结消失，至今无复发。
图片
编者按：艾儒棣教授亦有一治疗痰湿凝滞所致肉瘤、筋瘤之方，其与徐书教授之二陈消瘰方皆以二陈汤加味变化而来，可供读者互参。
化痰消核丸（艾儒棣方）：白芥子15g，茯苓15g，半夏12g，陈皮10g，生黄芪40g，鸡血藤24g，台乌药15g，香附子10g，山慈菇10g，淡海藻15g，淡昆布15g，甘草3g。
用法：炼蜜为丸，每丸重10g，每服1丸，1日3次。亦可水煎服。
主治：肉瘤（脂肪瘤）、筋瘤（纤维瘤）、痰核等病。
脾主运化水谷，亦主肌肉；腠理三焦是津气运行通道。
此方所治肉瘤、筋瘤，是因脾运不健，脂凝液积，阻于腠理三焦局部而成。
脂凝于肌，腠理不通，形成包块，即成肉瘤；阻于膜原，组织增生，即成筋瘤。津凝成痰，阻于肌腠局部，即成痰核。
此证脾运不健是本，脂凝液积，形成肿瘤是标。
扶正健脾治其本虚，化痰散结治其标实，本应一视同仁，但因肿瘤已成，痼结难消，若不积极散结，实难获效，着重消肿溃坚，才是明智之举。
此方由二陈汤加味而成。方中半夏燥湿运脾，陈皮芳香醒脾，茯苓甘淡实脾，黄芪、甘草益气健脾，五药澄本清源，亦即扶正健脾之法也。
半夏为祛痰要药，有善祛皮里膜外之痰的白芥子相引，可消膜腠之痰；有淡渗水湿的茯苓相助，可令痰湿下出。
配陈皮、香附、台乌药疏理气机，有气行则津行之意。
伍鸡血藤活血通络，有气血津液齐通之功。
上药虽有调中行气、活血、化湿作用，终非拔病之药，故又配伍消肿散结的山慈菇，软坚散结的昆布、海藻，披坚执锐，直捣黄龙，可收消肿溃坚功效。
海藻与甘草同用，取其相反相激，而增溃坚散结之功。
但须注意二药用量，海藻一般用15g，甘草一般用3g，体壮者可用6g。如果甘草之量再大，即有毒副作用。慎之。
肉瘤、筋瘤均较顽固，非短期可愈。上方一可阻止其发展，二可逐渐消散其肿形，是余学生艾儒棣从事外科临证多年心得，如遇此证，不妨一试。
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