[2]一位高位胆管癌患者，行根治术后，病情好转稳定出院，在家中用力解手后致创面小动脉破裂，急性腹腔出血，急诊二进宫，尽力清除腹腔内积血，积极止血后维持住生命体征，转入ICU后稳定转出，术后积极输血抗感染补液换药退管等对症治疗，腹腔引流管仍引流暗红色液体，考虑陈旧性积血，后管周围有脓性渗出，考虑感染，培养鲍曼，积极调整抗生素，感染指标较前好转，每天入量大约2500，但出量1100左右，各项生命体征平稳，无明显水肿，超声未探及胸腹腔大量积液，术后11天，今日出现神情淡漠烦躁交替，但生命体征平稳，急查血氨无明显异常，下午出现意识障碍，间断发笑，口呈咀嚼状，唤名有反应。
我让他和我握手，握得很紧，之后便两手抱着我的手往胸前拉，叫他的名字他会盯着我笑，笑得很单纯干净，眼神很清澈，但是注意力不能集中过久，再叫便又会继续看着我笑…
如果你能挺过这一劫，我希望你接下来一帆风顺～如果不能，我希望你可以没有痛苦… https://t.cn/Rxdg3hW
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中医内科临床用药加减法！（病证特效药）
1 血虚腹痛。微汗恶风。加官桂（七分）、倍芍药、
2 嗽痰。加桑白皮、杏仁、麻黄、贝母（各等分）。
3 大便秘。加桃仁、大黄、麻仁、枳壳（减半余各等分）。
4 血虚头眩。加天麻、防风、荆芥穗（各一钱）。
5 虚寒脉微。气难布息。不渴。便清。加干姜附子（各一钱）。
6 中湿。身重无力。身冷微汗。加苍术、白术、白茯苓（各一钱二分）。
7 筋惕肉瞤。属血虚也。加天麻、人参（各一钱伤寒筋惕肉 自有本条）
8 转筋属热。加酒芩、红花、木瓜、苍术（各等分）。
9 两胁胀满。加枳实、半夏（各八分）、白术（一钱）、去地黄、
10 身上虚痒。加黄芩、防风、煎调浮萍末（一钱）。
11 小便秘涩。属血虚。加茯苓、泽泻（各八分）、牛膝（一钱）、甘草梢（五分）。
12 盗汗属阴虚者。加麦门冬、知母、黄、浮麦、麻黄根（各等分）。
13 自汗。加人参、黄、麻黄根（各一钱）、桂枝（五分）。
14 劳瘵阴虚火动。加白茯苓、贝母、陈皮、款冬花、杏仁、黄柏、知母（各一钱）、甘草（三分）有热。再加秦艽、地骨皮（各一钱）。
15 阴虚喘嗽。或吐红者。加知母、贝母、黄柏、五味子（十二粒）、人参、麦门冬、桑白皮、地骨皮、牡丹皮、款冬花、紫菀（各等分如肺火盛者去人参换沙参）。
16 阴虚发热。烦渴不能坐卧。加麦门冬、山栀、黄柏、知母（各一钱）。
17 阴虚潮热。加柴胡、知母、黄芩、地骨皮（各一钱）。
18 半身不遂。左边。加桃仁、红花（各八分）、姜汁（半盏）、竹沥（一盏）。
19 血痢。加黄连、荆芥穗、地榆（各一钱）、木香（五分）、枳壳（七分）。
20 风虚眩运。加天麻、秦艽、羌活（各一钱）。
21 香港脚冲心。加炒黄柏（一钱）。
22 口干烦渴。加麦门冬、乌梅（各一钱）。
23 四肢冷气痛。加良姜、玄胡索、木香、吴茱萸（各等分）。
24 血气虚弱。起则无力而倒。加白术、陈皮、人参（各一钱）。
25 血虚刺痛。五心热。加山栀、香附、乌药（各一钱）、官桂、青皮（各五分）。
26 血虚甚者。加人参、附子（各一钱）、暑月。再加麦门冬（八分）、五味子（十粒）。
27 腹中积血气块。加木香（五分）、三棱、莪术、干漆（各八分）。
28 乍寒乍热。加人参、白茯苓、柴胡（各一钱）。
29 血虚成痿。加苍术、黄柏、下补阴丸。
30 老人性急作劳。两腿痛。加桃仁、陈皮、牛膝（各一钱）、甘草（生五分）、入姜汁（半盏）服三四剂而安。
31 少年患痢。用湿药大过。致痛叫号。此恶血入经络也。加桃仁、红花、牛膝、黄芩、陈皮、（各八分）、生甘草（五分）入姜汁半盏。水酒煎服三四帖。或十数帖而安。
32 午后嗽。即阴虚嗽也。加黄柏、知母、天门冬、栝蒌仁、贝母（各八分）。
33 贪劳人。秋深发热。浑身发热。手足皆疼如。昼轻夜重。倍川芎、芍药，加人参（一钱五分）、五味子（十五粒）、如病加喘。手足仍疼。再加人参、白术、牛膝、桃仁、陈皮（ 各一钱）、生甘草（五分）、槟榔（七分）、生姜三片。煎服五十帖而安。
34 衄血。加黑山栀仁、黄芩麦门冬、牡丹皮、扁柏叶（各一钱）、入童便（半钟）。
35 又法、本方加麻黄（三钱）、葱白三根一服汗即止、
36 吐血。加牡丹皮、黑山栀仁、童便浸香附、犀角、藕节、京墨（各等分）入童便半钟煎、又法以患人吐出血。取起烙干。研为细末。以当归煎汤调下。此吴球子血导血归之法也。
37 咯血。加麦门冬（一钱五分）、童便（二盏）、姜汁（半盏）、青黛（一钱）、山栀仁（炒黑一钱)
38 唾血。加天门冬、麦门冬、知母、贝母、百部、熟地黄（各一钱）、黄柏（八分）、桔梗、远志（各五分）。
39 咳血。痰火伤血也。加贝母、栝蒌仁、青黛香附、杏仁、阿胶（各八分）、童便（二盏）、姜汁（半盏）肾虚肺痿咳血。加天门冬、麦门冬、知母、贝母、紫菀、桔梗、玄参、杏仁、阿胶、薏苡仁（各等分）。
40 痰涎血。出于脾也。本方去川芎、地黄，加黄、黄连、甘草、陈皮、山药、薏苡仁（各等分）
41 大便下血。即肠风下血也。热者。本方加炒山栀、牛胆、槐实、黄连、枳壳、阿胶、荆芥穗、升麻（少余各等分）虚者。加人参、白术（各一钱五分）、黑干姜、升麻（各五分）、陈皮（八分）、甘草（三分）。
42 小便溺血。加山栀、木通、小蓟琥珀（各等分）或本方煎调下牛膝膏亦妙。（按小便血痛者为血淋。自有本条。不痛者。为溺血也。）。
43 小儿尿血。本方煎调发灰。（一钱五分）、生甘草末（五分）或本方煎调五苓散，加棕榈灰发灰（各一钱）大人小儿俱妙。
44 血淋。加木通、大黄（各一钱五分）、桃仁、红花（各一钱）、车前子、琥珀（各八分）赤茯苓、甘草梢、泽泻、青皮（各七分）或本方调下牛膝膏。
45 女人血崩。加白术、黄连、地榆（各一钱五分）虚崩。加人参、白术、黄 、麦门冬、山药、陈皮（各等分）、升麻、甘草（各三分）。
46 血虚眼暗。或肾水虚不能远视。加甘菊花、枸杞子（各一钱五分）。
47 风热赤肿。火眼。加防风、甘菊花、黄连、黄芩、龙胆草（各分）。
48 痔漏。加人参、白术、黄连、生地黄槐实（制）、条芩（各一钱）、荆芥穗、枳壳（各七分）、升麻、甘草（生各三分）肠风脏毒加同。
49 脱肛血虚。加阿胶、枳壳（各八分）、升麻（三分）。
50 下焦无血。小便涩数。加黄柏、知母、牛膝、甘草梢（各等分）。
51 疟疾。若间一日连发二日。或日夜各发。加人参、白术、黄、知母、柴胡、青皮（各等分）。
52 老人气短。小便不通。加人参、黄芪（各一钱） 煎吞滋肾丸。
53 性急人味浓。常服燥热之药。左胁红点痛。必有脓在内。加桔梗、生甘草（少）、香附（多） 生姜煎服、十余帖。痛处肿。针出脓。再用本方十余帖调理。
54 老人因疝多服乌附热药。发疽淋痛。叫号困惫。加牛膝浓煎大剂。服五七帖。
55 中风血虚。加姜汁（半盏）、竹沥（一盏）能食。去竹沥，加荆沥。
56 筋骨痛。及头痛。脉弦如疟状。加羌活、防风、北五加皮（各八分）。
57 喉干躁痛。加玄参、桔梗、荆芥、黄柏、知母（各等分）立已。
58 血虚头痛。加天麻、细辛、甘菊花（各八分）、倍川芎。
59 血虚两胁肋痛。加木香、玄胡索（各七分）、官桂、青皮（各四分）、枳壳（六分）、香附（一钱）。
60 小腹遶疞痛。加官桂、木香、玄胡索、没药（各等分）
61瘀血结块作痛者。加桃仁（一钱五分）、大黄（三钱）、芒硝（一钱五分）。下尽黑血。痛即止。
62妇人血滞。同此加用。
63 男妇虚劳气弱。加人参、白术、陈皮、黄（各一钱二分）、甘草（三分）。
64 喘嗽胸满。昼轻夜重。加枳、麻黄、杏仁、半夏（各一钱二分）
65 烦躁加人参、知母（各八分）、石膏（一钱五分）、竹叶（二十片）。
66 心血虚。不得眠。去川芎，加人参、黄、酸枣仁、圆眼肉、麦门冬、石菖蒲（各等分）煎服。仍服朱砂安神丸。或补心丹。
(注：临床运用一定要据脉证用药）
1 血虚腹痛。微汗恶风。加官桂（七分）、倍芍药、
2 嗽痰。加桑白皮、杏仁、麻黄、贝母（各等分）。
3 大便秘。加桃仁、大黄、麻仁、枳壳（减半余各等分）。
4 血虚头眩。加天麻、防风、荆芥穗（各一钱）。
5 虚寒脉微。气难布息。不渴。便清。加干姜附子（各一钱）。
6 中湿。身重无力。身冷微汗。加苍术、白术、白茯苓（各一钱二分）。
7 筋惕肉瞤。属血虚也。加天麻、人参（各一钱伤寒筋惕肉 自有本条）
8 转筋属热。加酒芩、红花、木瓜、苍术（各等分）。
9 两胁胀满。加枳实、半夏（各八分）、白术（一钱）、去地黄、
10 身上虚痒。加黄芩、防风、煎调浮萍末（一钱）。
11 小便秘涩。属血虚。加茯苓、泽泻（各八分）、牛膝（一钱）、甘草梢（五分）。
12 盗汗属阴虚者。加麦门冬、知母、黄、浮麦、麻黄根（各等分）。
13 自汗。加人参、黄、麻黄根（各一钱）、桂枝（五分）。
14 劳瘵阴虚火动。加白茯苓、贝母、陈皮、款冬花、杏仁、黄柏、知母（各一钱）、甘草（三分）有热。再加秦艽、地骨皮（各一钱）。
15 阴虚喘嗽。或吐红者。加知母、贝母、黄柏、五味子（十二粒）、人参、麦门冬、桑白皮、地骨皮、牡丹皮、款冬花、紫菀（各等分如肺火盛者去人参换沙参）。
16 阴虚发热。烦渴不能坐卧。加麦门冬、山栀、黄柏、知母（各一钱）。
17 阴虚潮热。加柴胡、知母、黄芩、地骨皮（各一钱）。
18 半身不遂。左边。加桃仁、红花（各八分）、姜汁（半盏）、竹沥（一盏）。
19 血痢。加黄连、荆芥穗、地榆（各一钱）、木香（五分）、枳壳（七分）。
20 风虚眩运。加天麻、秦艽、羌活（各一钱）。
21 香港脚冲心。加炒黄柏（一钱）。
22 口干烦渴。加麦门冬、乌梅（各一钱）。
23 四肢冷气痛。加良姜、玄胡索、木香、吴茱萸（各等分）。
24 血气虚弱。起则无力而倒。加白术、陈皮、人参（各一钱）。
25 血虚刺痛。五心热。加山栀、香附、乌药（各一钱）、官桂、青皮（各五分）。
26 血虚甚者。加人参、附子（各一钱）、暑月。再加麦门冬（八分）、五味子（十粒）。
27 腹中积血气块。加木香（五分）、三棱、莪术、干漆（各八分）。
28 乍寒乍热。加人参、白茯苓、柴胡（各一钱）。
29 血虚成痿。加苍术、黄柏、下补阴丸。
30 老人性急作劳。两腿痛。加桃仁、陈皮、牛膝（各一钱）、甘草（生五分）、入姜汁（半盏）服三四剂而安。
31 少年患痢。用湿药大过。致痛叫号。此恶血入经络也。加桃仁、红花、牛膝、黄芩、陈皮、（各八分）、生甘草（五分）入姜汁半盏。水酒煎服三四帖。或十数帖而安。
32 午后嗽。即阴虚嗽也。加黄柏、知母、天门冬、栝蒌仁、贝母（各八分）。
33 贪劳人。秋深发热。浑身发热。手足皆疼如。昼轻夜重。倍川芎、芍药，加人参（一钱五分）、五味子（十五粒）、如病加喘。手足仍疼。再加人参、白术、牛膝、桃仁、陈皮（ 各一钱）、生甘草（五分）、槟榔（七分）、生姜三片。煎服五十帖而安。
34 衄血。加黑山栀仁、黄芩麦门冬、牡丹皮、扁柏叶（各一钱）、入童便（半钟）。
35 又法、本方加麻黄（三钱）、葱白三根一服汗即止、
36 吐血。加牡丹皮、黑山栀仁、童便浸香附、犀角、藕节、京墨（各等分）入童便半钟煎、又法以患人吐出血。取起烙干。研为细末。以当归煎汤调下。此吴球子血导血归之法也。
37 咯血。加麦门冬（一钱五分）、童便（二盏）、姜汁（半盏）、青黛（一钱）、山栀仁（炒黑一钱)
38 唾血。加天门冬、麦门冬、知母、贝母、百部、熟地黄（各一钱）、黄柏（八分）、桔梗、远志（各五分）。
39 咳血。痰火伤血也。加贝母、栝蒌仁、青黛香附、杏仁、阿胶（各八分）、童便（二盏）、姜汁（半盏）肾虚肺痿咳血。加天门冬、麦门冬、知母、贝母、紫菀、桔梗、玄参、杏仁、阿胶、薏苡仁（各等分）。
40 痰涎血。出于脾也。本方去川芎、地黄，加黄、黄连、甘草、陈皮、山药、薏苡仁（各等分）
41 大便下血。即肠风下血也。热者。本方加炒山栀、牛胆、槐实、黄连、枳壳、阿胶、荆芥穗、升麻（少余各等分）虚者。加人参、白术（各一钱五分）、黑干姜、升麻（各五分）、陈皮（八分）、甘草（三分）。
42 小便溺血。加山栀、木通、小蓟琥珀（各等分）或本方煎调下牛膝膏亦妙。（按小便血痛者为血淋。自有本条。不痛者。为溺血也。）。
43 小儿尿血。本方煎调发灰。（一钱五分）、生甘草末（五分）或本方煎调五苓散，加棕榈灰发灰（各一钱）大人小儿俱妙。
44 血淋。加木通、大黄（各一钱五分）、桃仁、红花（各一钱）、车前子、琥珀（各八分）赤茯苓、甘草梢、泽泻、青皮（各七分）或本方调下牛膝膏。
45 女人血崩。加白术、黄连、地榆（各一钱五分）虚崩。加人参、白术、黄 、麦门冬、山药、陈皮（各等分）、升麻、甘草（各三分）。
46 血虚眼暗。或肾水虚不能远视。加甘菊花、枸杞子（各一钱五分）。
47 风热赤肿。火眼。加防风、甘菊花、黄连、黄芩、龙胆草（各分）。
48 痔漏。加人参、白术、黄连、生地黄槐实（制）、条芩（各一钱）、荆芥穗、枳壳（各七分）、升麻、甘草（生各三分）肠风脏毒加同。
49 脱肛血虚。加阿胶、枳壳（各八分）、升麻（三分）。
50 下焦无血。小便涩数。加黄柏、知母、牛膝、甘草梢（各等分）。
51 疟疾。若间一日连发二日。或日夜各发。加人参、白术、黄、知母、柴胡、青皮（各等分）。
52 老人气短。小便不通。加人参、黄芪（各一钱） 煎吞滋肾丸。
53 性急人味浓。常服燥热之药。左胁红点痛。必有脓在内。加桔梗、生甘草（少）、香附（多） 生姜煎服、十余帖。痛处肿。针出脓。再用本方十余帖调理。
54 老人因疝多服乌附热药。发疽淋痛。叫号困惫。加牛膝浓煎大剂。服五七帖。
55 中风血虚。加姜汁（半盏）、竹沥（一盏）能食。去竹沥，加荆沥。
56 筋骨痛。及头痛。脉弦如疟状。加羌活、防风、北五加皮（各八分）。
57 喉干躁痛。加玄参、桔梗、荆芥、黄柏、知母（各等分）立已。
58 血虚头痛。加天麻、细辛、甘菊花（各八分）、倍川芎。
59 血虚两胁肋痛。加木香、玄胡索（各七分）、官桂、青皮（各四分）、枳壳（六分）、香附（一钱）。
60 小腹遶疞痛。加官桂、木香、玄胡索、没药（各等分）
61瘀血结块作痛者。加桃仁（一钱五分）、大黄（三钱）、芒硝（一钱五分）。下尽黑血。痛即止。
62妇人血滞。同此加用。
63 男妇虚劳气弱。加人参、白术、陈皮、黄（各一钱二分）、甘草（三分）。
64 喘嗽胸满。昼轻夜重。加枳、麻黄、杏仁、半夏（各一钱二分）
65 烦躁加人参、知母（各八分）、石膏（一钱五分）、竹叶（二十片）。
66 心血虚。不得眠。去川芎，加人参、黄、酸枣仁、圆眼肉、麦门冬、石菖蒲（各等分）煎服。仍服朱砂安神丸。或补心丹。
(注：临床运用一定要据脉证用药）
【肋骨骨折（ribfracture)诊断治疗科普】
肋骨骨折（rib fracture)
一、概述病因
1、肋骨骨折是最常见的胸部钝性伤，常合并肺部挫伤等伤情，需采用现代多学科理念对伤情进行评估和综合管理
在小儿和青年期，肋骨本身富有弹性，不易折断，有时有胸内脏器损伤而不发生肋骨骨折，老年人肋骨脱钙，脆弱，有时因轻伤甚至用力咳嗽或喷嚏，也可引起骨折，肋骨骨折一般由外来暴力所致，直接暴力作用于胸部时，肋骨骨折常发生于受打击部位，骨折端向内折断，同时胸内脏器造成损伤。
2、间接暴力作用于胸部时，如胸部受挤压的暴力，肋骨骨折发生于暴力作用点以外的部位，骨折端向外，容易损伤胸壁软组织，产生胸部血肿。
3、肋骨骨折开放性骨折多见于火器或锐器直接损伤，此外，当肋骨有病理性改变如骨质疏松，骨质软化或原发性和转移性肋骨肿瘤的基础上发生骨折，称为病理性肋骨骨折
二、发病机制和解剖特点
胸部损伤中肋骨骨折最为常见。第1～3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨和肌肉保护，较少发生骨折；第4～7肋骨较长且固定，最易折断；第8～10肋骨虽然较长，但前端与胸骨连成肋弓，弹性较大，不易折断；第11、12肋骨前端游离不固定，因此也不易折断。
三、病理生理
1、断端向内移位可刺破壁层胸膜、肺组织或肋间血管，产生气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。
2、多根多处肋骨骨折后，尤其是前侧胸壁的多根多处肋骨骨折，局部胸壁失去了完整肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区的胸壁内陷，而不是随同其余胸廓向外扩展；呼气时则相反，软化区的胸壁向外鼓出。如果胸壁软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸腔内压力不平衡，使纵隔左右扑动，引起体内缺氧和二氧化碳滞留，并影响静脉血液回流，严重的可以发生呼吸和循环衰竭。这类胸廓又称连枷胸。
3、连枷胸常伴有广泛肺挫伤→低氧血症。
三、临床表现
1、 肋骨骨折时局部疼痛，尤其是深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧。根据伤情的轻重可以出现不同程度的呼吸困难。
2、体格检查，受伤的胸壁局部有时有肿胀，按之有压痛，甚至可以有骨摩擦感。用手挤压前后胸部，局部疼痛加重甚至产生骨摩擦音，即可判断肋骨骨折，从而与软组织挫伤相鉴别3、多根多处肋骨骨折，伤侧胸壁可以有反常呼吸运动，出现连枷胸。
4、部分病人可伴有气胸或／和血胸的相应表现。合并其他部位骨折或脏器损伤
5、检查 胸部X线摄片、胸部CT可示肋骨骨折情况，并可了解有无气胸、血胸、纵隔或皮下气肿、肺挫伤等并发症存在。(1)X线片为诊断肋骨骨折的首选检查，在没有移位的骨折，腋区范围的骨折或肋软骨处的骨折，X线照片不易显示，早期易漏诊。(2)螺旋CT及重建图像对显示肋骨骨折较DR片敏感，且准确性高。
四、诊断
肋骨骨折的诊断主要依据受伤史，临床表现和胸部X线或CT检查
五、鉴别诊断
1、无移位性肋骨骨折是误诊的主要原因，肋骨的结构比较单薄，缺乏对比，无移位的骨折线比较细微，容易误诊，当伴有肺挫伤等严重伤病时易忽略肋骨骨折的存在
2、肺内结节状病变进行鉴别：肋骨骨折在愈合过程中，在骨折两端形成膨胀状骨痂，类似肺内结节病变，因骨痂形成有连贯性，所以其边缘光整，规则，无分叶凹陷及胸膜凹陷征象，故在难以确诊的情况下，应做CT检查可以鉴别。
六、并发症
1、急性心力衰竭。2、血气胸。3、肺不张。4、肋骨骨折可以合并胸腔内脏器损伤、合并锁骨骨折、胸骨骨折等
七、治疗
(一)闭合性单处肋骨骨折的治疗
1．无需特殊处理，对症止痛、固定和防治呼吸系统并发症。
2．局部固定胸壁的方法
呈屋瓦状胶布固定；骨折外固定板
(二)闭合性多根多处肋骨骨折的治疗
1、闭合性多根多处肋骨骨折：因反常呼吸运动和呼吸道分泌物阻断呼吸道，病情危重，需采取急救措施：①清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。②对不能有效咳痰或呼吸功能不全者，应行气管插管或气管切开，以利于吸痰、给氧和施行辅助呼吸。③及时处理可能存在的气胸或血胸，防治休克。应重视疼痛管理、液体复苏、和呼吸康复在抢救和治疗中的作用。
2、反常呼吸运动的局部治疗：①包扎固定术；②牵引固定术；③电视胸腔镜下导入钢丝；④内固定术
(三)开放性肋骨骨折的治疗
对单根肋骨骨折患者的胸壁伤口需要彻底清创，修齐骨折端，分层缝合后包扎固定。如胸膜已经被穿破，尚需要作胸膜腔引流术。多根多处肋骨骨折患者，于清创后作内固定术。手术后抗生素、破伤风抗毒素的应用。
(四) 手术复位内固定要点
1、手术适应症①对不伴有严重肺挫伤的连枷胸伤者，外科手术可缩短 ICU 停留时间和呼吸机使用时间，降低并发症和死亡发生率、同时可减轻疼痛，减少胸廓畸形，建议对肋骨骨折进行复位内固定手术。②对伤后全身状况稳定，但骨折断端移位明显、可能损伤神经、血管等器官组织者；粉碎性骨折，保守治疗后畸形严重、影响呼吸功能者；需开胸探查止血或进行其它手术者；机械通气治疗效果差或脱机困难者；③ 65 岁以上高龄并 3 根以上肋骨骨折者；以及对于疼痛敏感，不能忍受长时间限制活动的伤者，应重视复位内固定手术对此种非连枷胸肋骨骨折的治疗作用。
④对于特殊部位的创伤性肋骨骨折，应重视手术复位内固定在并发症发生、延迟出血、术后疼痛和术后畸形等方面的积极作用。
2、手术时机 手术时机的选择应在对全身损伤状况和肺挫伤严重程度进行全面评估后决定，为避开肺挫伤造成的急性水肿期以及手术、麻醉加重炎症反应，建议手术时机为受伤后 2～7 d，不超过 2 周。手术时机的选择严重影响手术效果及总体预后。
3、切口选择及内固定物选择
八、随访
应重视创伤性肋骨骨折治疗后的随访，对接受内科保守治疗者，仍需进行积极的健康宣教和影像复查；对接受手术内固定者，术后1周2周1个月半年1年及以后每1-2年常复查胸片或胸部CT，常规不建议术后进行植入物取出。
肋骨骨折（rib fracture)
一、概述病因
1、肋骨骨折是最常见的胸部钝性伤，常合并肺部挫伤等伤情，需采用现代多学科理念对伤情进行评估和综合管理
在小儿和青年期，肋骨本身富有弹性，不易折断，有时有胸内脏器损伤而不发生肋骨骨折，老年人肋骨脱钙，脆弱，有时因轻伤甚至用力咳嗽或喷嚏，也可引起骨折，肋骨骨折一般由外来暴力所致，直接暴力作用于胸部时，肋骨骨折常发生于受打击部位，骨折端向内折断，同时胸内脏器造成损伤。
2、间接暴力作用于胸部时，如胸部受挤压的暴力，肋骨骨折发生于暴力作用点以外的部位，骨折端向外，容易损伤胸壁软组织，产生胸部血肿。
3、肋骨骨折开放性骨折多见于火器或锐器直接损伤，此外，当肋骨有病理性改变如骨质疏松，骨质软化或原发性和转移性肋骨肿瘤的基础上发生骨折，称为病理性肋骨骨折
二、发病机制和解剖特点
胸部损伤中肋骨骨折最为常见。第1～3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨和肌肉保护，较少发生骨折；第4～7肋骨较长且固定，最易折断；第8～10肋骨虽然较长，但前端与胸骨连成肋弓，弹性较大，不易折断；第11、12肋骨前端游离不固定，因此也不易折断。
三、病理生理
1、断端向内移位可刺破壁层胸膜、肺组织或肋间血管，产生气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。
2、多根多处肋骨骨折后，尤其是前侧胸壁的多根多处肋骨骨折，局部胸壁失去了完整肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区的胸壁内陷，而不是随同其余胸廓向外扩展；呼气时则相反，软化区的胸壁向外鼓出。如果胸壁软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸腔内压力不平衡，使纵隔左右扑动，引起体内缺氧和二氧化碳滞留，并影响静脉血液回流，严重的可以发生呼吸和循环衰竭。这类胸廓又称连枷胸。
3、连枷胸常伴有广泛肺挫伤→低氧血症。
三、临床表现
1、 肋骨骨折时局部疼痛，尤其是深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧。根据伤情的轻重可以出现不同程度的呼吸困难。
2、体格检查，受伤的胸壁局部有时有肿胀，按之有压痛，甚至可以有骨摩擦感。用手挤压前后胸部，局部疼痛加重甚至产生骨摩擦音，即可判断肋骨骨折，从而与软组织挫伤相鉴别3、多根多处肋骨骨折，伤侧胸壁可以有反常呼吸运动，出现连枷胸。
4、部分病人可伴有气胸或／和血胸的相应表现。合并其他部位骨折或脏器损伤
5、检查 胸部X线摄片、胸部CT可示肋骨骨折情况，并可了解有无气胸、血胸、纵隔或皮下气肿、肺挫伤等并发症存在。(1)X线片为诊断肋骨骨折的首选检查，在没有移位的骨折，腋区范围的骨折或肋软骨处的骨折，X线照片不易显示，早期易漏诊。(2)螺旋CT及重建图像对显示肋骨骨折较DR片敏感，且准确性高。
四、诊断
肋骨骨折的诊断主要依据受伤史，临床表现和胸部X线或CT检查
五、鉴别诊断
1、无移位性肋骨骨折是误诊的主要原因，肋骨的结构比较单薄，缺乏对比，无移位的骨折线比较细微，容易误诊，当伴有肺挫伤等严重伤病时易忽略肋骨骨折的存在
2、肺内结节状病变进行鉴别：肋骨骨折在愈合过程中，在骨折两端形成膨胀状骨痂，类似肺内结节病变，因骨痂形成有连贯性，所以其边缘光整，规则，无分叶凹陷及胸膜凹陷征象，故在难以确诊的情况下，应做CT检查可以鉴别。
六、并发症
1、急性心力衰竭。2、血气胸。3、肺不张。4、肋骨骨折可以合并胸腔内脏器损伤、合并锁骨骨折、胸骨骨折等
七、治疗
(一)闭合性单处肋骨骨折的治疗
1．无需特殊处理，对症止痛、固定和防治呼吸系统并发症。
2．局部固定胸壁的方法
呈屋瓦状胶布固定；骨折外固定板
(二)闭合性多根多处肋骨骨折的治疗
1、闭合性多根多处肋骨骨折：因反常呼吸运动和呼吸道分泌物阻断呼吸道，病情危重，需采取急救措施：①清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。②对不能有效咳痰或呼吸功能不全者，应行气管插管或气管切开，以利于吸痰、给氧和施行辅助呼吸。③及时处理可能存在的气胸或血胸，防治休克。应重视疼痛管理、液体复苏、和呼吸康复在抢救和治疗中的作用。
2、反常呼吸运动的局部治疗：①包扎固定术；②牵引固定术；③电视胸腔镜下导入钢丝；④内固定术
(三)开放性肋骨骨折的治疗
对单根肋骨骨折患者的胸壁伤口需要彻底清创，修齐骨折端，分层缝合后包扎固定。如胸膜已经被穿破，尚需要作胸膜腔引流术。多根多处肋骨骨折患者，于清创后作内固定术。手术后抗生素、破伤风抗毒素的应用。
(四) 手术复位内固定要点
1、手术适应症①对不伴有严重肺挫伤的连枷胸伤者，外科手术可缩短 ICU 停留时间和呼吸机使用时间，降低并发症和死亡发生率、同时可减轻疼痛，减少胸廓畸形，建议对肋骨骨折进行复位内固定手术。②对伤后全身状况稳定，但骨折断端移位明显、可能损伤神经、血管等器官组织者；粉碎性骨折，保守治疗后畸形严重、影响呼吸功能者；需开胸探查止血或进行其它手术者；机械通气治疗效果差或脱机困难者；③ 65 岁以上高龄并 3 根以上肋骨骨折者；以及对于疼痛敏感，不能忍受长时间限制活动的伤者，应重视复位内固定手术对此种非连枷胸肋骨骨折的治疗作用。
④对于特殊部位的创伤性肋骨骨折，应重视手术复位内固定在并发症发生、延迟出血、术后疼痛和术后畸形等方面的积极作用。
2、手术时机 手术时机的选择应在对全身损伤状况和肺挫伤严重程度进行全面评估后决定，为避开肺挫伤造成的急性水肿期以及手术、麻醉加重炎症反应，建议手术时机为受伤后 2～7 d，不超过 2 周。手术时机的选择严重影响手术效果及总体预后。
3、切口选择及内固定物选择
八、随访
应重视创伤性肋骨骨折治疗后的随访，对接受内科保守治疗者，仍需进行积极的健康宣教和影像复查；对接受手术内固定者，术后1周2周1个月半年1年及以后每1-2年常复查胸片或胸部CT，常规不建议术后进行植入物取出。
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