［3月9日]第1861期指数估值
今天市场走出了一个深V。
早盘的时候微涨，中午之后突然大幅下跌。盘中大盘一度下跌超过4%。
到尾盘又顽强的涨了回来。全天大盘整体微跌。
昨天因为投资人数比较多，出现了投顾组合暂停申购的情况。所以昨天晚上平台也抓紧时间提升处理能力。
今天，几个投顾组合申购就都正常进行了。
1. 最近这种波动已经跟基本面关系不大了。
毕竟去年还是有不少行业的盈利增长超预期，但也是跟随着大幅下跌。
这种不管基本面如何、整体下跌的情况，已经导致部分基金清盘或者爆仓。
比如说借钱投资或者基金设置了清盘线，那么跌到一定程度的时候，就会导致持有的股票，不计成本，不计价格的卖出。
卖出会推动股价进一步下跌，导致更多的产品爆仓清盘。
短期里形成了恶性循环。
这也就是罗伯特席勒，在《非理性繁荣》一书中提到过的场景。
在2015年也出现过类似的情况。
当时是中小盘先大幅下跌，大盘股估值并不高。
但中小盘下跌的时候，很多上市公司纷纷停盘，基金为了应对赎回，不得不卖出还没有停盘的大盘股。
导致大盘股的跌幅，短期里甚至超过了中小盘。最后引发大盘大幅下跌。
后来，A股优化了停盘的规则，不允许长期停盘，这种情况也就消失了。
2. 从以前的经验看，这种短期快速的下跌，有几个特点。
（1）下跌速度非常快。
因为不计成本被抛售，很多品种会比较迅速的跌到诱人的低位。
这比钝刀子割肉，连续阴跌两三年要好很多。
（2）持续的时间也不会太长。
因为有杠杆和可能会清盘的产品数量有限。
这批风险高的产品清完了，上面提到的恶性循环也就终止了。
（3）短期里会跌到多少，取决于最惨的那批投资者，割让出了多少流血的筹码。
在市场大幅下跌后，低估品种也变多了。
也是做好资产配置的好阶段。
3. 资产配置有两个好处。
* 第一个好处，是减少波动。
* 第二个好处，是提供更多的投资机会。
（1）第一个好处是减少整个资产组合的波动。
在过去一年，很多朋友印象最深的，下跌的比较多的品种，那自然是中概和医疗。
不过其实过去一年，也有上涨的品种。
例如，价值风格的红利指数，代表中小盘的500低波动、500增强。
这些品种在原来的指数组合中，大约占比13%，和24%。
当然这个占比是上涨之后的，最初投入的本金占比没有这么多。
那又有朋友想，既然500和红利不错，我是不是只投资这两个品种就好？
其实也不是。
再往回，到2019年，500和红利的表现都不尽人意。
甚至500指数，从2015年到2018年，跌去了70%。
不同风格的品种，不会同涨同跌。
分散配置，可以让整个组合会更稳定。
举个最简单的例子。
500、医疗、中概，这三个指数，在过去7年，都出现过最大70%级别的波动。
也就是说，
* 如果全配置某一个品种，一次性买入，不管哪一个，中间最大会面对70%的账面浮亏。
* 但如果是简单的三等分配置，这样的一个组合。即便是买在2015年6月份最高位1星级，之后遇到最大涨面浮亏大约是46%。其他年份，最大浮亏通常在20%-30%内。
原因就是，不同品种不会同涨同跌。分散配置可以减少组合的波动。
（2）第二个好处，是提供了更多的投资机会。
比如说2018年，当时回到了5星级，低估的品种很多。
随后，不同风格的低估品种，先后上涨：
* 最先上涨的是白马股；
* 之后是中小盘；
* 最后是价值风格。
这三类品种，2018年底都很低估。
如果只配置一个品种的话，那可能这个品种涨的慢一些，就会比较煎熬。
如果分散配置不同风格品种，有的品种会先上涨，有的会慢一些。
甚至会出现，有的品种涨到了高估止盈，有的品种还在低估。
这样，可以用高估止盈的品种，去投资低估的品种。
多出一次低估投资的机会。
还有一种资产配置提供的投资机会，是股债资产配置。
例如4星级的时候，保持（100-年龄）%的股票资产的投资比例。
比如40岁，可以配置60%的股票资产，40%的债券资产。
到了接近5星级的时候，债券资产这部分也可以适当拿出一部分投入到股票资产里。
债券和股票并不是同涨同跌，这样，也可以提供额外的投资机会。
4. 分散配置，在投顾组合中，成为了必须遵循的标准。
投顾组合规定中，要求做好分散配置。单个品种不超过20%（实际上很多机构按照15%来要求）。
主动优选、指数增强都会做好分散配置。
分散配置不同风格的主动基金、指数基金。
所以，如果自己不好做分散，就可以通过投资投顾组合的方式来，比较省心省力。
如果是想要自己走单个基金的话，就要先想好，自己是不是已经分散配置，投资的每类品种会分配多少的弹药。
这就跟打仗类似。
面对的对手，有陆军、海军、空军。
如果自己把全部兵力都压在了陆军上，那遇到空袭、舰队，就尴尬了。
分散资产配置，就好比有一个强大的、全天候的队伍。可以帮助我们应对各种市场情况。
5. 那什么时候适合做资产配置呢？
最好的方式，是一开始就做好了资产配置。
不过这个要求比较难。大部分投资者都是从单个基金经理，或者单个指数基金开始投资的。
如果目前自己持有的已经是集中投资了，怎么办呢？
假设某一个品种持有比较多，那么要进行分散配置，通常有两个好的时机。
第一个时机，是止盈的时候。
如果止盈的时候有其他低估品种，就顺势分散到其他低估品种了。
如果没有低估品种，那就放到债基中过渡，等下次低估的时候再分散配置。
另一个时机，是在市场整体特别便宜的时候。
此时4.5星级，市场上大部分品种也低估了。
比如说将自己持有比例较高的品种，减少比例，投入投顾组合中，那就可以在市场低迷的时候，将一个低估的品种，配置为一篮子的低估品种。类似2018年底。
这样，也可以将资产配置做好。
当然从投资心理上来说，第一个时机盈利的时候做，更容易克服心理障碍。
今天市场走出了一个深V。
早盘的时候微涨，中午之后突然大幅下跌。盘中大盘一度下跌超过4%。
到尾盘又顽强的涨了回来。全天大盘整体微跌。
昨天因为投资人数比较多，出现了投顾组合暂停申购的情况。所以昨天晚上平台也抓紧时间提升处理能力。
今天，几个投顾组合申购就都正常进行了。
1. 最近这种波动已经跟基本面关系不大了。
毕竟去年还是有不少行业的盈利增长超预期，但也是跟随着大幅下跌。
这种不管基本面如何、整体下跌的情况，已经导致部分基金清盘或者爆仓。
比如说借钱投资或者基金设置了清盘线，那么跌到一定程度的时候，就会导致持有的股票，不计成本，不计价格的卖出。
卖出会推动股价进一步下跌，导致更多的产品爆仓清盘。
短期里形成了恶性循环。
这也就是罗伯特席勒，在《非理性繁荣》一书中提到过的场景。
在2015年也出现过类似的情况。
当时是中小盘先大幅下跌，大盘股估值并不高。
但中小盘下跌的时候，很多上市公司纷纷停盘，基金为了应对赎回，不得不卖出还没有停盘的大盘股。
导致大盘股的跌幅，短期里甚至超过了中小盘。最后引发大盘大幅下跌。
后来，A股优化了停盘的规则，不允许长期停盘，这种情况也就消失了。
2. 从以前的经验看，这种短期快速的下跌，有几个特点。
（1）下跌速度非常快。
因为不计成本被抛售，很多品种会比较迅速的跌到诱人的低位。
这比钝刀子割肉，连续阴跌两三年要好很多。
（2）持续的时间也不会太长。
因为有杠杆和可能会清盘的产品数量有限。
这批风险高的产品清完了，上面提到的恶性循环也就终止了。
（3）短期里会跌到多少，取决于最惨的那批投资者，割让出了多少流血的筹码。
在市场大幅下跌后，低估品种也变多了。
也是做好资产配置的好阶段。
3. 资产配置有两个好处。
* 第一个好处，是减少波动。
* 第二个好处，是提供更多的投资机会。
（1）第一个好处是减少整个资产组合的波动。
在过去一年，很多朋友印象最深的，下跌的比较多的品种，那自然是中概和医疗。
不过其实过去一年，也有上涨的品种。
例如，价值风格的红利指数，代表中小盘的500低波动、500增强。
这些品种在原来的指数组合中，大约占比13%，和24%。
当然这个占比是上涨之后的，最初投入的本金占比没有这么多。
那又有朋友想，既然500和红利不错，我是不是只投资这两个品种就好？
其实也不是。
再往回，到2019年，500和红利的表现都不尽人意。
甚至500指数，从2015年到2018年，跌去了70%。
不同风格的品种，不会同涨同跌。
分散配置，可以让整个组合会更稳定。
举个最简单的例子。
500、医疗、中概，这三个指数，在过去7年，都出现过最大70%级别的波动。
也就是说，
* 如果全配置某一个品种，一次性买入，不管哪一个，中间最大会面对70%的账面浮亏。
* 但如果是简单的三等分配置，这样的一个组合。即便是买在2015年6月份最高位1星级，之后遇到最大涨面浮亏大约是46%。其他年份，最大浮亏通常在20%-30%内。
原因就是，不同品种不会同涨同跌。分散配置可以减少组合的波动。
（2）第二个好处，是提供了更多的投资机会。
比如说2018年，当时回到了5星级，低估的品种很多。
随后，不同风格的低估品种，先后上涨：
* 最先上涨的是白马股；
* 之后是中小盘；
* 最后是价值风格。
这三类品种，2018年底都很低估。
如果只配置一个品种的话，那可能这个品种涨的慢一些，就会比较煎熬。
如果分散配置不同风格品种，有的品种会先上涨，有的会慢一些。
甚至会出现，有的品种涨到了高估止盈，有的品种还在低估。
这样，可以用高估止盈的品种，去投资低估的品种。
多出一次低估投资的机会。
还有一种资产配置提供的投资机会，是股债资产配置。
例如4星级的时候，保持（100-年龄）%的股票资产的投资比例。
比如40岁，可以配置60%的股票资产，40%的债券资产。
到了接近5星级的时候，债券资产这部分也可以适当拿出一部分投入到股票资产里。
债券和股票并不是同涨同跌，这样，也可以提供额外的投资机会。
4. 分散配置，在投顾组合中，成为了必须遵循的标准。
投顾组合规定中，要求做好分散配置。单个品种不超过20%（实际上很多机构按照15%来要求）。
主动优选、指数增强都会做好分散配置。
分散配置不同风格的主动基金、指数基金。
所以，如果自己不好做分散，就可以通过投资投顾组合的方式来，比较省心省力。
如果是想要自己走单个基金的话，就要先想好，自己是不是已经分散配置，投资的每类品种会分配多少的弹药。
这就跟打仗类似。
面对的对手，有陆军、海军、空军。
如果自己把全部兵力都压在了陆军上，那遇到空袭、舰队，就尴尬了。
分散资产配置，就好比有一个强大的、全天候的队伍。可以帮助我们应对各种市场情况。
5. 那什么时候适合做资产配置呢？
最好的方式，是一开始就做好了资产配置。
不过这个要求比较难。大部分投资者都是从单个基金经理，或者单个指数基金开始投资的。
如果目前自己持有的已经是集中投资了，怎么办呢？
假设某一个品种持有比较多，那么要进行分散配置，通常有两个好的时机。
第一个时机，是止盈的时候。
如果止盈的时候有其他低估品种，就顺势分散到其他低估品种了。
如果没有低估品种，那就放到债基中过渡，等下次低估的时候再分散配置。
另一个时机，是在市场整体特别便宜的时候。
此时4.5星级，市场上大部分品种也低估了。
比如说将自己持有比例较高的品种，减少比例，投入投顾组合中，那就可以在市场低迷的时候，将一个低估的品种，配置为一篮子的低估品种。类似2018年底。
这样，也可以将资产配置做好。
当然从投资心理上来说，第一个时机盈利的时候做，更容易克服心理障碍。
#读书笔记[超话]##读书笔记# 《钝感力》真的是一本靠营销起来的书吧，本来想从里面找到如何培养钝感力的方法，但通篇都只是在不那么严谨地论证钝感力的重要性而已。书中一些关于女性和家庭的看法如果被放到现在的网络上，其争议是可预见的。倘若谈及这本书最大的价值，莫过于提出了“钝感力”这个概念罢了。
#AME资讯# https://t.cn/A6xkCFpv
腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）（节选）
一、引言
完全腹腔镜远端胃癌根治术，采用传统的五孔法，术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域：脾门侧区域（No.4），幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀，便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式，该操作在全腔镜下简单易行，对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。
二、脾门侧区域（No.4）的处理策略及站位优势
术者先采用患者右侧站位，超声刀自右向左操作，进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷，显胰脾，断血管，清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊（图1），主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转，助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠，右手向腹侧牵拉胃结肠韧带，形成一个开口的“帐篷”，易于辨识及显露胰尾，并定位脾血管（图2）。松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，显露脾下极（图3）。沿胰尾部向上爬坡，根部显露并切断胃网膜左血管（LGEA/LGEV）（图4）。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者，可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团，形成一小的空间，从而解放术者的左手，使左手能够和右手配合，精细解剖血管，清扫淋巴脂肪组织（图5）。根据术中具体情况，可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜，自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结（图6）。
处理此区域时采用右侧站位的优势：清扫时视野位于主刀前方，术者与助手的器械保持一定角度，避免相关干扰，手术视野开阔；超声刀与脾动静脉夹角小，有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带，胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方，需反手或者侧身进行操作，腕部活动度受限，器械的指向性降低，其活动角度也减小，影响能量器械工作面对组织的咬合，且易引起术者腕部疲劳。
三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会
术者换成患者左侧站位，超声刀自左向右操作，进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱，进间隙，辨认血管，清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起，并向两侧展开，术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引，向右侧切开大网膜（图7），由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况，所以应遵循逐层分离的原则，避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后，术者可采用钝锐性分离的方法，左手持一块小纱布配合右手的超声刀，很容易将间隙打开，向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧，右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始，往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶，可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离，显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部（图8），之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织，显露胰头及胰十二指肠上前静脉，此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点（图9）。在根部离断胃网膜右静脉后（图10），超声刀向上清扫淋巴脂肪组织，逐步显露胃网膜右动脉部分，助手左手提起胃窦后壁，右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离，显露胃十二指肠动脉，裸化其终末端，分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉，向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织（图11），然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠，直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。
体会：左侧入路时超声刀自左向右进入，幽门下区位于离术者较远处，且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此，在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂，所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要，此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态，最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直，超声刀分离时较易烫伤肠壁，操作时应注意。
四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧
幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗，断肠，显标志，断血管，清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁，悬吊肝脏，以更好显露术野（图12）。此区域处理前需先“开窗”，助手左手上提胃窦部，右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧，主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离，切开肝十二指肠韧带后叶，在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导（图13）。
将胃放平，主刀左手将胃窦向下牵引，助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带，主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开（图14）。此点非常重要，操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉，然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠（图15）。此时整个幽门上区平面完全敞开，助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开，右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方，在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡，掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织，即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部，3条血管构成所谓“奔驰”标志（图16），然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带，清除淋巴脂肪组织，显露胃右血管根部，向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作，避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式，右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧，左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺，右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫，避免与门静脉形成过大角度，否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁（图17），即完成No.5、No.12a组，部分No.8组的清扫。
此区域操作技巧：显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高，与门静脉之间形成明显的间隙，显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结，造成损伤。另外，笔者体会到，先离断十二指肠，使整个平面空间得以敞开，对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助，特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉，采用边切边向内侧推的方式，可避免损伤。
五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题
胰腺上区处理可概括为“提皱襞，压胰腺，进层面，露血管，先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前，先将胃及大网膜推向左上腹，助手左手提起胃胰皱襞，张紧胃左血管蒂，术者左手纱布团向下轻压胰腺，采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路，显露脾动脉起始部，沿脾动脉清扫，顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙，清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜（图18），同时显露出胃后血管或脾动脉干中段（图19）。脾静脉多走行于动脉深面（图20），操作平面不宜过深，应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时，常不易显露。然后回到先前操作的平面，由脾动脉干向右侧清扫，显露肝总动脉内侧，及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行，但也有距离较远者，也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者（图21），操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断，然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面，从根部离断，清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织，顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结，完成该区域的全部清扫（图22）。
此区域操作需要注意的问题：到达胰腺上缘后，助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧，主刀左手将胰腺压向左下方，将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间，避免胃体下垂，可创造出小的操作空间，便于左侧胃胰皱襞的打开，顺利进入疏松的胰后间隙，显露出脾动脉（图23~图24）。另外，注意胃左静脉的走行变异较多，大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处，这种情况相对容易辨识（图25），由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉，若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉，要注意是否有此种走行的可能，避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时，注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤，损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可，无须“骨骼化”。
六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧
关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）（节选）
一、引言
完全腹腔镜远端胃癌根治术，采用传统的五孔法，术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域：脾门侧区域（No.4），幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀，便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式，该操作在全腔镜下简单易行，对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。
二、脾门侧区域（No.4）的处理策略及站位优势
术者先采用患者右侧站位，超声刀自右向左操作，进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷，显胰脾，断血管，清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊（图1），主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转，助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠，右手向腹侧牵拉胃结肠韧带，形成一个开口的“帐篷”，易于辨识及显露胰尾，并定位脾血管（图2）。松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，显露脾下极（图3）。沿胰尾部向上爬坡，根部显露并切断胃网膜左血管（LGEA/LGEV）（图4）。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者，可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团，形成一小的空间，从而解放术者的左手，使左手能够和右手配合，精细解剖血管，清扫淋巴脂肪组织（图5）。根据术中具体情况，可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜，自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结（图6）。
处理此区域时采用右侧站位的优势：清扫时视野位于主刀前方，术者与助手的器械保持一定角度，避免相关干扰，手术视野开阔；超声刀与脾动静脉夹角小，有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带，胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方，需反手或者侧身进行操作，腕部活动度受限，器械的指向性降低，其活动角度也减小，影响能量器械工作面对组织的咬合，且易引起术者腕部疲劳。
三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会
术者换成患者左侧站位，超声刀自左向右操作，进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱，进间隙，辨认血管，清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起，并向两侧展开，术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引，向右侧切开大网膜（图7），由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况，所以应遵循逐层分离的原则，避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后，术者可采用钝锐性分离的方法，左手持一块小纱布配合右手的超声刀，很容易将间隙打开，向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧，右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始，往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶，可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离，显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部（图8），之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织，显露胰头及胰十二指肠上前静脉，此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点（图9）。在根部离断胃网膜右静脉后（图10），超声刀向上清扫淋巴脂肪组织，逐步显露胃网膜右动脉部分，助手左手提起胃窦后壁，右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离，显露胃十二指肠动脉，裸化其终末端，分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉，向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织（图11），然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠，直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。
体会：左侧入路时超声刀自左向右进入，幽门下区位于离术者较远处，且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此，在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂，所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要，此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态，最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直，超声刀分离时较易烫伤肠壁，操作时应注意。
四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧
幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗，断肠，显标志，断血管，清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁，悬吊肝脏，以更好显露术野（图12）。此区域处理前需先“开窗”，助手左手上提胃窦部，右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧，主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离，切开肝十二指肠韧带后叶，在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导（图13）。
将胃放平，主刀左手将胃窦向下牵引，助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带，主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开（图14）。此点非常重要，操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉，然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠（图15）。此时整个幽门上区平面完全敞开，助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开，右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方，在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡，掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织，即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部，3条血管构成所谓“奔驰”标志（图16），然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带，清除淋巴脂肪组织，显露胃右血管根部，向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作，避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式，右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧，左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺，右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫，避免与门静脉形成过大角度，否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁（图17），即完成No.5、No.12a组，部分No.8组的清扫。
此区域操作技巧：显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高，与门静脉之间形成明显的间隙，显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结，造成损伤。另外，笔者体会到，先离断十二指肠，使整个平面空间得以敞开，对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助，特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉，采用边切边向内侧推的方式，可避免损伤。
五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题
胰腺上区处理可概括为“提皱襞，压胰腺，进层面，露血管，先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前，先将胃及大网膜推向左上腹，助手左手提起胃胰皱襞，张紧胃左血管蒂，术者左手纱布团向下轻压胰腺，采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路，显露脾动脉起始部，沿脾动脉清扫，顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙，清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜（图18），同时显露出胃后血管或脾动脉干中段（图19）。脾静脉多走行于动脉深面（图20），操作平面不宜过深，应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时，常不易显露。然后回到先前操作的平面，由脾动脉干向右侧清扫，显露肝总动脉内侧，及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行，但也有距离较远者，也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者（图21），操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断，然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面，从根部离断，清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织，顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结，完成该区域的全部清扫（图22）。
此区域操作需要注意的问题：到达胰腺上缘后，助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧，主刀左手将胰腺压向左下方，将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间，避免胃体下垂，可创造出小的操作空间，便于左侧胃胰皱襞的打开，顺利进入疏松的胰后间隙，显露出脾动脉（图23~图24）。另外，注意胃左静脉的走行变异较多，大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处，这种情况相对容易辨识（图25），由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉，若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉，要注意是否有此种走行的可能，避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时，注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤，损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可，无须“骨骼化”。
六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧
关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
✋热门推荐