尖端扭转型室性心动过速（TdP）是室性心律失常的一种特殊类型，因其波形围绕基线不断扭转而得名。常见于心电图 Q-T 间期延迟者，其致病因素包括低钾血症、严重心动过缓和遗传因素，可由药物引发。

在电解质紊乱（低血钾、低血镁）情况下服用某些药物极易引发尖端扭转型室性心动过速，其机制与心脏传导折返有关，因心室细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，并易发展为室颤致死。

01. 引发 TdP 的主要药物

1. 抗心律失常药（奎尼丁，普鲁卡因胺等）

钠通道阻滞剂 ⅠA 类抗心律失常药物心脏毒性反应较为严重，奎尼丁治疗浓度可见室内传导阻滞、Q-T 间期延长，高浓度可致房室传导阻滞。

2. 利尿剂（吲达帕胺、氢氯噻嗪等）

血钾降低程度与患者基线血钾水平和利尿剂使用剂量呈正相关。

低钾血症是噻嗪类利尿剂剂量相关不良反应之一，严重时可导致恶性心律失常甚至心源性猝死。与保钾利尿剂联合应用能减少低钾血症的发生。

3. β 受体阻断剂（索他洛尔等）

索他洛尔不良反应一般与其 β 受体阻断作用有关，如心动过缓、低血压、支气管痉挛等等。

其所致心电图 Q-T 间期延长与血药浓度有关，若所用剂量大，血药浓度高，可诱发 TdP，故应重视用药期间心电监护，并避免与排钾利尿药合用。

4. 调脂药（普罗布考等）

普罗布考最常见的不良反应是胃肠不适，包括腹胀、上腹痛、腹泻，偶见头痛、头晕和感觉异常等，但这些副作用一般不影响继续用药，且随服药时间的延长有减轻趋势，停药后即消失。

但除此之外，普罗布考可引起心电图 Q-T 间期延长、尖端扭转型室速等严重不良反应，因此国家药监局近期对普罗布考说明书进行修订，明确规定禁用于下列情况：

① 近期心肌损害，如新近心肌梗死者；

② 严重室性心律失常、心动过缓者；

③ 有心源性晕厥或有不明原因晕厥者；

④ 有 Q-T 间期延长者；

⑤ 正在服用延长 Q-T 间期药物者；

⑥ 合并低血钾或低血镁者。

并在用药期间，需定期检查心电图 Q-T 间期，及时纠正低血钾和低血镁，一旦发现 Q-T 间期延长，应审慎确定是否继续用药。

5. 喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等）

喹诺酮类药物可引起心电图 Q-T 间期延长进而诱发 TdP。

Q-T 间期延长的程度与药物的血浆浓度（≥ 1000 ng/mL）密切相关，应监护该类药物的用量，避免不良联合用药，尤其是肝药酶 CYP3A4 抑制剂，以免影响药物代谢和排泄。

6. 大环内酯类（红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素等）

静脉快速滴注大环内酯类药物可发生心脏毒性，主要表现为心电图复极异常、心律失常、Q-T 间期延长进而诱发 TdP，甚至猝死。故用药期间应关注相关心电变化，一旦发现药物引起的异常，需及时停药或采取急救措施。

7. 促胃动力药（西沙比利、多潘立酮等）

多潘立酮主要经 CYP3A4 代谢，可引起心电图 Q-T 间期轻度延长。

8. 5-磷酸二酯酶抑制剂（西地那非、他达那非等）

有诱发心脏疾病的风险，高危人群应禁用。

9. 抗组胺药（阿司咪唑、依巴斯汀、特非那丁、氯雷他定、苯海拉明等）

10. 抗精神病药（氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮、氟哌利多、氟哌啶醇、氯米帕明、硫利达嗪等）

02. 发生 TdP 的急性处置

首要措施是停用一切可引起 Q-T 间期延长的药物，并纠正相关因素。

1. 若出现尖端扭转型室速不能自行终止，伴血流动力学不稳定，甚至恶化成室颤，此时立即行电除颤治疗。

2. 若未能早期识别长 Q-T 间期综合征即首发症状为室性心动过速时，需严格识别心电图，鉴别是否为 TdP。

① 当出现尖端扭转型室速且可自行终止、反复发作时，首选硫酸镁静推；

② 若反应不佳且合并心动过缓时，加用异丙肾上腺素或阿托品以提升心率、缩短 Q-T 间期，待生命体征较平稳，可适时植入临时起搏器，设置起搏心率 ＞ 70 次/分；

③ 若仍反复发作，可考虑加用利多卡因或苯妥英钠。

3. 建议维持血钾水平为 4.5～5.0 mmol/L，血镁水平 ≥ 2.0 mmol/L。

小 结

① 对高危患者尽可能避免应用可使 Q-T 间期延长的药物；

② 定期监测血钾、血镁，必要时应用氯化钾、硫酸镁或门冬氨酸钾镁等纠正；

③ 老年人和女性患者可有更长 Q-T 间期，对引发 Q-T 间期延长的药物应格外注意。

策划：ly

投稿：wangliya1@dxy.cn