#李医生讲病例##微博新知博主##微博健康公开课#
大家好，我是李医生。
好几年前，我在心内科轮科值班。
急诊科打电话上来说，有个呼吸困难、大汗淋漓的病人，考虑急性心衰发作，经过初步处理后有所稳定，要收入心内科继续治疗。
心电图情况如何？做了几次心电图？心肌酶学有异常么？我问。
心衰的病人，必须警惕有急性心肌梗死可能，因为心梗往往是常见的心衰诱因。而要诊断心梗，反复做心电图、抽血化验心肌酶是最主要的。如果连续几次心电图都没有明显异常，再加上心肌酶正常，那就基本可以排除心梗了。
心电图、心肌酶学都没有太大问题，这次心衰估计是快速型心房颤动引起的，急诊科医生说。已经给了西地兰处理了，心率也降至100次/分了，好一些。
心律失常也是常见的诱发心衰因素，很容易理解，快速型房颤时心跳会很快，这么快的心跳很容易导致心跳射血不足，所以会有心衰。多余的血液淤积在肺循环，会引起肺水肿，从而导致严重的呼吸困难，喘息，甚至会有咳嗽出粉红色泡沫痰。
我匆匆去急诊科看了一眼，明确没有心梗后，就把病人收了上来。如果有心梗，处理就完全不一样了。
经过急诊科初步处理，病人其实已经大为缓解。
但因为病人基础疾病多，有高血压、糖尿病、高尿酸血症等等，再加上刚刚死里逃生（心衰病人严重缺氧时会有濒临死亡感），家属和病人都很紧张，所以收入院更加合适。
入院后再次做了一次心电图，没太大异常，我也更加放心了，因为这次心电图距离患者心衰发作已经有5-6个小时了，如果真是心梗，早就应该有心电图表现了。可以认为的确没有心梗。
心电图可是好东西啊，物美价廉。但要想诊断或者排除心梗，必须反复做，多次做，做到后面，病人自己都烦了，说能不能别老做心电图啊，每次掀开衣服我都觉得浑身发冷。
图片
我才意识到这个问题，人文关怀还不够啊。撩起衣服拉心电图，的确会有点冷，尤其是夜间。
我跟病人道歉了几句，强调了心电图的重要性，请再忍忍，我答应你，这应该是今晚最后一次做心电图了。
病人才理解，没再抱怨。
家属倒是理解，一旁安慰病人。
我把病人迁入监护室，心电监护提示患者生命征很稳定，血压、心率、呼吸、血氧饱和度都可以，心律还是房颤律，但心率不快了，估计没事了，我暗自思忖。
期间又收了两个病人，一个高血压脑病，一个胸痛的，胸痛的病人让我如临大敌，最担心会不会是心梗、主动脉夹层、肺栓塞等，经过系统评估后，可以排除这些胸痛致命性病因，初步考虑是胸膜炎，所以我也就放心了。
等到忙完，一看时间已经凌晨1点。
刚准备上床休息，护士过来喊我，说监护室2床烦躁，赶紧去看看。
2床，就是刚刚收的那个心衰的老头。
我心里面稍微一紧，怎么回事呢，好端端的怎么会烦躁呢，家属没说有精神方面疾病病史啊，该不会脑出血了吧，患者可有长期口服华法林的啊（慢性房颤患者必须长期口服抗凝药，目的是预防血栓形成），急诊科查了凝血指标偏高一点，如果是脑出血那就麻烦了。
这是我的第一个想法。
我赶到病床，病人正在发脾气，地上一滩水，散落的杯子、瓶子，要命的是，他还把留置针给强硬拔了，床褥上有一些血迹，不多。
怎么回事，我问护士。
护士说刚刚病人还在熟睡的，后来看到辗转不安，就去问他是不是不舒服，病人就骂粗口了，很难听，然后就起来摔东西了，还把针拔了.....值班护士一肚子委屈，我看她气嘟嘟的样子，说没必要跟病人生气，先想办法处理问题。
我准备安慰病人两句，还没等我靠近，他突然指着我，有点喘气地说，墙后有人！
大半夜的，虽然我是医务人员，听到这话冷不防汗毛都竖起来了。
我强装镇定，告诉他，这是医院，别人进不来的，你是不是哪里不舒服？
他连忙摇头，说不对不对，那里肯定有人，你们都骗人.....明明我点的是叉烧，你给我上的是白开水....瞎搞....
我看患者的确是胡言乱语，示意护士准备镇静剂，必要时候给他镇静下来。
留置针被他拔了，要推药可能比较麻烦，护士说。
可以考虑肌注的，我说。说完后我自己都后悔了，病人这个样子，我们怎么可能靠近他，更别说打针了。
另外，烦躁的病人，我第一时间想到用镇静剂也是不对的。病因未明，随便镇静是很危险的，我为自己差点做出失误的判断捏了一把冷汗。万一这镇静药推下去，发生了副作用，把呼吸给打没了，那如何是好。
我看患者四肢乱动，估计肌力都是正常的。
如果真的是脑出血，患者有可能会出现一侧肢体乏力，口角歪斜、言语不清等表现，从目前来看，不大像。
如果不是脑出血，会是什么原因呢？患者来的时候神志是非常清楚的啊！我大脑快速飞转着，试图稳住患者情绪。
突然一个重要的念头闪过脑海。
患者有糖尿病！
该不会有低血糖吧！！
患者糖尿病20多年，一直是口服降糖药的，血糖控制还不错，上一次住院的糖化血红蛋白是5.9%，对于他这个年纪来说，这个数值是蛮不错的了。而且患者家属说平时都比较注重饮食。
刚刚你们测的血糖是多少？我急忙问护士。
护士快速翻了记录，说3个小时前测的血糖是5.9mmol/L。
这几个小时有没有吃东西？我问。
没有！后面家属回去了，病人也顺利入睡了。
我猛然醒悟，我的所有补液都是盐水，没有糖水，患者在这里折腾了一个晚上，消耗能量较大，说不定还真有低血糖可能。3小时前血糖正常，不代表现在就正常。
赶紧给他扎个手指看看（测量血糖），我跟护士说。同时我靠近病人，哄他，说你儿子就过来了，我们带你回家好不好？
没想到我这句话凑效了，病人有点安静下来，说很好，就是想回家，回家睡觉，这里睡不着，人多。
我再跟他东拉西扯几句，同时握住了他的左手掌，说我会看手掌算命哦，看你免费看看怎么样。
病人先是疑惑看了我一眼，很快就答应了，有点轻蔑地说，以前有人看过了，说我命硬得很呢。话虽如此，他还是乖乖配合我。
护士也很机灵，迅速在他的右手手指扎了一下。
还没等血糖结果出来，我让另外一个护士赶紧开2支高糖（50%的葡萄糖口服溶液40ml），准备想办法让他喝。
本来如果真是低血糖的话，静脉推注葡萄糖是最好的，但此时患者已经拔掉了留置针，要给他重新打针还是比较难的，他未必配合，所以我首先想到的是口服。万一口服不肯，再想办法打针。
我话刚落音，血糖就出来了，1.9mmol/L（正常人空腹血糖3.9-6.1mmol/L）。
卧槽！
就是低血糖！低血糖常见的症状是心慌、手抖、大汗淋漓，这些症状我看患者都没有，手掌也没出汗，手也没抖，但他出现了烦躁，幻觉，这是非常少见的低血糖症状。
我们几个连哄带骗，终于让病人喝完了那40ml葡萄糖。
不到10分钟，患者情绪更平稳了。思维也利索很多了，说肚子饿，有没有东西可以吃。表现的非常有礼貌，跟刚刚那个粗鲁的样子完全是两个样。
这真的是刷新了我的认知。我是唯一一次见以烦躁为表现的低血糖患者，也是唯一一次见到前后判若两人的低血糖患者。
还好我的镇静药没有用，如果用了，后果不堪设想，患者是会安静了，但低血糖被掩盖了，持续低血糖会严重损害患者的中枢神经系统，以致产生不可逆的损伤。病人毁了，我估计也凉了。
这个病例给我的教训是：
1、低血糖的症状可以是很多种的，不光是典型的心慌手抖出汗
2、意识不好的时候，一定不要忘记查血糖
3、不要随意使用镇静药
也希望有糖尿病或家里有糖尿病患者的朋友警惕，由于常年糖尿病，身体的神经损伤，发生低血糖时可能不会有非常典型的表现，一定要警惕，及时检测自己血糖。尤其是打胰岛素的患者。
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好几年前，我在心内科轮科值班。
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但因为病人基础疾病多，有高血压、糖尿病、高尿酸血症等等，再加上刚刚死里逃生（心衰病人严重缺氧时会有濒临死亡感），家属和病人都很紧张，所以收入院更加合适。
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这是我的第一个想法。
我赶到病床，病人正在发脾气，地上一滩水，散落的杯子、瓶子，要命的是，他还把留置针给强硬拔了，床褥上有一些血迹，不多。
怎么回事，我问护士。
护士说刚刚病人还在熟睡的，后来看到辗转不安，就去问他是不是不舒服，病人就骂粗口了，很难听，然后就起来摔东西了，还把针拔了.....值班护士一肚子委屈，我看她气嘟嘟的样子，说没必要跟病人生气，先想办法处理问题。
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我强装镇定，告诉他，这是医院，别人进不来的，你是不是哪里不舒服？
他连忙摇头，说不对不对，那里肯定有人，你们都骗人.....明明我点的是叉烧，你给我上的是白开水....瞎搞....
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患者有糖尿病！
该不会有低血糖吧！！
患者糖尿病20多年，一直是口服降糖药的，血糖控制还不错，上一次住院的糖化血红蛋白是5.9%，对于他这个年纪来说，这个数值是蛮不错的了。而且患者家属说平时都比较注重饮食。
刚刚你们测的血糖是多少？我急忙问护士。
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今天讲一下。我这一年健身医美睡眠。这三者相互作用对于变美上的化学反应，有正向的也有负向的，但是都是我拿自己身体一点一点试出来的经验。给各位参考。
整个文章里全程都是软广硬广，请谨慎阅读，我写字煽动性太高，怕你们控制不住钱包，我今天早上早起感慨了一下我买的二手马克西姆咖啡机好用，适合我这种没有咖啡香气就没办法从床上起来的人的胖友圈，就给朋友一顿种草，一帮人私信我链接，我说那是二手的，你们去搜闲啊！！
所以友情提示你们可别被我带进沟，我就是单纯分享哈哈哈哈哈哈哈。
睡觉。这个事真的是皮肤的基础盘，有了睡眠你啥都不会差，没有睡眠你一年花一百万医美和健身也打不过我使劲睡觉永远睡懒觉只用保湿霜的脸。
睡觉这个确实不能熬夜，但是你要是没办法就只能熬夜的话，那就不要早起，睡到绝对绝对自然醒，狂睡，早睡早起比不上晚睡晚起比不上早睡晚起！！！。。。
我能做到30岁没有丝毫黑眼圈甚至干纹都没有，就是我一年有40%晚睡晚起59.99%正常睡晚起。一年早起数加起来不超过十天。
真的比任何眼霜都管用，我偶尔遇到成分干净的眼霜也没事擦擦玩，但是眼霜改变不了物理结构。只能补水，而且短时效型的。
你要确保你眼部。外部皮肤的厚度，弹性，柔韧度，以及里面胶原纤维的粗度和力度，那是帮你兜住脂肪的东西！！！！！那个纤维网细了没劲了，你的眼部大眼袋就出来了。
不要早起不要早起不要早起。
我去年年底和今年年初在赛普学健身，要早起上课，不管我睡多早，七点钟醒我必然整个脸都塌下来了！还好完事我大睡懒觉，一下子就补回来了。
这是睡眠。
然后是饮食。
饮食很复杂。首先你要让你的饮食干净，能水煮就水煮，实在忍不了就简单调味。
但是你如果像我似的基本天天吃水煮或简单的煎一下，那你一周一定要吃一次又脏又油腻的，比如火锅啦，披萨啦，你长时间不吃高热量密度的食物，虽然脸会很干净，但是也会塌。
md，脸真的是贱。所以我一周会吃一次大餐。不然脸垮。
然后猪蹄真的有用！！！你别管热量。你一天就吃半个猪蹄。真的没啥事，但是你的脸真的巨牛逼会，整个脸透着亮！！
我是怎么发现这件事的呢。我过年回家。我妈过年做了一堆猪蹄，我去其实嫌热量高，不想吃，但是大年三十，我妈说吃猪蹄你能往上够够，我处于对于谐音梗的认可，就吃了，大年初一，那个脸啊，猛猛的牛逼，我就吃了半个猪蹄，接下来的每一天我都吃半个猪蹄，每一天我的脸都很好，以及我每天都摸双mei的胶原蛋白精华，嘎嘎好用，高端美容院用来骗贵妇用的，做完皮肤护理给她们摸这个，让她们误以为是仪器好，实际上是这个胶原蛋白精华牛逼，双mei是做胶原蛋白的台湾龙头，很强，胶原蛋白注射填充都是用双mei。扯远了。
吃猪蹄。我现在求我妈给我做猪蹄寄过来，半个一塑封，每天带半个去公司，上午给吃掉。！！！
然后千万不要生酮饮食法，你可能会瘦，但是你的脸会崩塌，碳水是你的脸的钢筋水泥，没有那个，你的脸就是一盘散沙。你可以少吃但是不能不吃，我见过太多短碳的人的脸，比同龄衰老的多了，我短碳两天就非常明显脸塌。
我告诉你们什么原理，糖原的锁水能力超强，你短碳，没有糖原，你当然大失水，人60%是水，女人70%，那你失水当然不管体重还是视觉都会缩，但是人也会缩！！！一摊。如果你要变瘦是为了好看，千万不要短碳，老的快。
而且要吃多样碳水，精致碳水、粗纤维碳水、糖油混合物、水果、都要吃。
我每天必吃红薯、玉米、面条或米饭、我妈用油煎好的黄米面饼，黄米糕。一样少吃，高密度的少吃，低密度的多吃，但是一定要吃，偶尔可以吃披萨。
我有的时候走碳水循环，低碳日为了吃饱就只能粗纤维。结果饱是饱了，但是真的脸垮。
这是我看《高级运动营养学》结合实践悟出来的道理，无私分享给你你们。
然后你们要是怕胖。叫你们个绝招，善用膳食纤维，说白了就是吃大量的纤维素，蔬菜，水溶性纤维啥的。
我是随身携带。
我兜里常见携带诺te兰de的小纤条，吃饭前必喝，可以增加饱腹感，然后滋润肠道，相当于你肠子上有个吸水海绵，把你肠子里的脏东西一并带走，你会肚子一周之后小一大圈，没有宿便了，肠子上的脏东西没了，你就不吸收毒素了，你脸就干净了。也瘦了，因为大肠会吸收脏东西里的能量啥的，又脏又长肉。
这都不是膳食纤维最牛逼的，最牛逼的是，他会中和你你肠胃里的能量密度，比如你吃一个糖友混合物，然后你喝了大量的不吸收的膳食纤维，那你的能量密度就被降低了，然后就血糖缓慢升高，然后你就不会被刺激出来胰岛素，就不会开启合成代谢，就不会开启转化脂肪，说白了就是你吃多了也不会胖。
那个小纤条核算下来两三块钱一条，我主要是图方便，你们可以买车前子壳粉，泡水，也一样。12块钱能喝好几个月，一个东西，因为小纤条里有香精，像喝饮料哈哈哈哈。水蜜桃味最好喝，跟元气森一个味。
我是学了健身才知道这个东西。
然后最大的膳食纤维其实就是蔬菜。
你的吃饭顺序一定要先吃菜
吃饱了再吃你喜欢吃的。
我现在每天出门前水煮一颗西兰花带着。吃饭前吃。
当减肥药吃了。还补充维c。我是水沸放入西兰花立刻关火，他说让三十秒不到就出来，维生素不流失。
你按我说的做，头两天会猛猛的拉特别多的，还特别黑。
我最近在尝试西芹汁榨汁放橙子，味道也行，当我的蔬菜储备。
记住每天不要低于一公斤的蔬菜，而且要样多。
我跟你们说，医美皮肤科医生甚至会私下讨论我的皮肤为什么这么透亮，就是纯做医美根本出不来，没有一点色沉，他们以为只是健身出来的，其实内涵玄机。
妈呀。还没说到运动又扯了这么多。
运动下次单独开篇。
完蛋，文章里没有硬广。气死。shuang美的胶原蛋白精华不是广告啊，因为你们买不到，只能从线下医院买，也是要看有没有医院进，医院端卖就二三百块钱，官网2000！！！！不要去花冤枉钱。
小纤条我是觉得贵，但没办法，方便啊。你们可以不用喝，直接每天煮个西兰花，我家现在没有西兰花我就会焦虑。
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不要早起不要早起不要早起。
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这是睡眠。
然后是饮食。
饮食很复杂。首先你要让你的饮食干净，能水煮就水煮，实在忍不了就简单调味。
但是你如果像我似的基本天天吃水煮或简单的煎一下，那你一周一定要吃一次又脏又油腻的，比如火锅啦，披萨啦，你长时间不吃高热量密度的食物，虽然脸会很干净，但是也会塌。
md，脸真的是贱。所以我一周会吃一次大餐。不然脸垮。
然后猪蹄真的有用！！！你别管热量。你一天就吃半个猪蹄。真的没啥事，但是你的脸真的巨牛逼会，整个脸透着亮！！
我是怎么发现这件事的呢。我过年回家。我妈过年做了一堆猪蹄，我去其实嫌热量高，不想吃，但是大年三十，我妈说吃猪蹄你能往上够够，我处于对于谐音梗的认可，就吃了，大年初一，那个脸啊，猛猛的牛逼，我就吃了半个猪蹄，接下来的每一天我都吃半个猪蹄，每一天我的脸都很好，以及我每天都摸双mei的胶原蛋白精华，嘎嘎好用，高端美容院用来骗贵妇用的，做完皮肤护理给她们摸这个，让她们误以为是仪器好，实际上是这个胶原蛋白精华牛逼，双mei是做胶原蛋白的台湾龙头，很强，胶原蛋白注射填充都是用双mei。扯远了。
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而且要吃多样碳水，精致碳水、粗纤维碳水、糖油混合物、水果、都要吃。
我每天必吃红薯、玉米、面条或米饭、我妈用油煎好的黄米面饼，黄米糕。一样少吃，高密度的少吃，低密度的多吃，但是一定要吃，偶尔可以吃披萨。
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我是随身携带。
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这都不是膳食纤维最牛逼的，最牛逼的是，他会中和你你肠胃里的能量密度，比如你吃一个糖友混合物，然后你喝了大量的不吸收的膳食纤维，那你的能量密度就被降低了，然后就血糖缓慢升高，然后你就不会被刺激出来胰岛素，就不会开启合成代谢，就不会开启转化脂肪，说白了就是你吃多了也不会胖。
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然后最大的膳食纤维其实就是蔬菜。
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我现在每天出门前水煮一颗西兰花带着。吃饭前吃。
当减肥药吃了。还补充维c。我是水沸放入西兰花立刻关火，他说让三十秒不到就出来，维生素不流失。
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记住每天不要低于一公斤的蔬菜，而且要样多。
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妈呀。还没说到运动又扯了这么多。
运动下次单独开篇。
完蛋，文章里没有硬广。气死。shuang美的胶原蛋白精华不是广告啊，因为你们买不到，只能从线下医院买，也是要看有没有医院进，医院端卖就二三百块钱，官网2000！！！！不要去花冤枉钱。
小纤条我是觉得贵，但没办法，方便啊。你们可以不用喝，直接每天煮个西兰花，我家现在没有西兰花我就会焦虑。
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