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高连波：大血管闭塞发病机制对溶栓取栓再通策略影响#神经时讯#
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机械取栓已经成为急性大动脉闭塞性脑梗死患者的标准治疗。高连波教授表示，动脉溶栓和静脉溶栓优缺点相似，但机械取栓并非万能，它能取出血栓，对于栓塞高负荷是动脉取栓的优点，但依然有弊端，对动脉粥样硬化斑块形成的血栓，不能解决动脉粥样硬化斑块。
如何选择再通方式和方法
从大血管闭塞机制来讲，神经科医生和介入医生如何开展溶栓取栓，才能更加精准有效地再痛？
临床中明确，判定闭塞发病机制，是再通个体化治疗的理论依据。作为指挥者，卒中中心主任一定要明确闭塞大血管的发病机制，才能选择静脉再通或动脉再通，抑或静动联合再通。
大血管急性期早期闭塞机制通常有如下7类：
心源性栓塞
重度狭窄上的原位血栓形成
慢性闭塞
轻度狭窄上的血栓形成
原位血栓破裂导致的动脉到动脉栓塞
动脉硬化斑块破裂导致的动脉到动脉栓塞
心源性栓塞合并动脉硬化
高连波教授指出，原位动脉到动脉栓塞和心源性栓塞，若是早期形成的血小板聚集血栓，可以从静脉溶栓中取出。栓塞斑块若为硬质斑块，而不是新鲜的血栓，用静脉溶栓则无法再痛，需动脉直接补充。“通常我们推荐神经科医生，从了解病史特征、影像学结构必须快速判断、掌握闭塞的栓子的性质，来寻找哪一种再通方法更好。”
心源性栓塞机制识别
从心源性栓塞病史特征来看，心源性栓塞病史特征非常明确，起病急骤，症状迅速，体征短时间NIHSS评分在7分以上或20分，必须有心源性疾病相关证据。
其影像特点表明：二三级侧支循环非常差。瞬间闭塞，二级侧支循环不能快速建立。闭塞导致的核心梗死灶位置可推测——集中在闭塞血管核心周围。
高连波教授表示，当侧支循环闭塞时，侧支循环不能建立，主要集中在二级侧支循环。核心梗死灶随着侧支循环大小，主要闭塞到核心周围。“随着时间的延长，核心梗死灶逐渐扩大，最重要的是没有二级侧支循环。”
高连波教授认为，栓子的性质决定再通方法的选择，心源性栓塞的栓子是混合血栓，血小板小梁间的纤维蛋白原和红细胞，其栓子非常疏松。
从静脉溶栓角度来看，心源性栓塞血栓渗透性好，与血管贴合不是很紧密，易完成溶通或取出，不残留血管狭窄，对血管壁损伤小，血液复流好，可以迅速再通。
对动脉溶栓来说，应快速进行血管影像学评估。高连波说，选择机械溶栓，栓子性质疏松，用机械取栓或者抽气，完全可以再通，血管壁依然光滑。“栓子的性质告诉我们，如果用支架取栓，会逃逸，形成二次栓塞。”
动脉粥样硬化原位血栓形成机制
动脉粥样硬化原位血栓影像特点表现为：大血管慢性闭塞；侧支循环形成时间长；二三级侧支循环较好；核心梗死灶多为非代偿区，即代偿不良交界区；缺血半暗带体积大，有更长时间让血液复流。
“原位闭塞血栓的核心梗死灶集中在代偿不良的交界区内分水岭的上分水岭梗死，侧支循环血管结构二级和三级侧支循环非常好，往往梗死在交界区。”
大血管急性闭塞血栓性质主要为纤维蛋白原，纤维蛋白和血小板蝉联，白血栓为主。血栓渗透性不雷同于心源性栓塞，其栓子渗透性非常差。
高连波教授表示，无论静脉溶栓，还是支架取栓，这种血栓的形成与斑块的贴壁非常紧密，不容易再通。
在高连波教授看来，如果选择静脉溶栓，发病在1小时或更短，诱发血小板聚集容易成功。“由于斑块破裂诱发的血小板，溶栓后严重狭窄依然存在，短时间内仍处高危状态，会再次闭塞。”
那么，面对动脉粥样硬化原位血栓机制，应如何选择再通策略？
首先，静脉、动脉溶栓不是禁忌症，但依血栓性质都不是最佳方案。
其次，动脉取栓著优于单纯静脉取栓，可提高再通成功率，但会造成夹层、残余狭窄或再闭塞。
第三，要有球囊成形术和支架成形术的急诊补充，才能开展动脉早期的再痛治疗。
高连波教授认为，最佳治疗方案是动脉取栓结合球囊扩张和支架成形。其次，可选择动脉溶栓或取栓。若没有单独的取栓技术，可选择静脉溶栓结合转诊，在不降低取栓次数的前提下，联合新型抗小板或溶栓药物，可能再通并提高再生成功率。
这对介入医生有高标准要求，须掌握特殊技术要点。在病变出及原位狭窄远端无大量血栓，应首选球囊或支架成形。若在病变处及远端有大量血栓，则首选机械取栓，可配合动脉替罗非班，如果取栓后有残余重度狭窄，或取栓不能达到有效再灌注，需球囊扩张和或支架成形、动脉溶栓等。若有串联病变，则可取栓结合支架，需要注意先后顺序个体化。若球囊扩张次数要少，取栓次数不宜多次。
高连波教授建议，在重度狭窄的基础上出现原位血栓形成，取栓前及取栓后应联合替罗非班治疗，提高血管再通率，降低再闭塞风险，持续24小时后续贯双联抗血小板至少3个月。“建议早期强化他汀治疗，稳定斑块，预防血栓再形成。”
总结：基于大血管闭塞发病机制再通治疗
心源性栓塞的再通策略
侧支循环差，核心梗死体积大，需迅速完成再通
富含红细胞的血栓渗透性好，与血管贴合不紧密，易完全溶通或取出，不残留血管狭窄，对血管壁损伤小
静脉溶栓与机械取栓均可获益，机械取栓更为高效
动脉内治疗通常采取STR/aspiration
心源性栓塞或类心源性栓塞
静脉溶栓：方便快捷，但目前因药物时间禁忌仅限制3小时
动脉取栓：无药物禁忌，直接接触再通率更高！但需要快速操作技术
动脉粥样硬化原位血栓形成
不仅仅要静脉溶栓，通常更需要联合动脉再通
静脉再通——静脉溶栓
动脉再通——动脉溶栓、机械取栓、球囊扩张、支架成形
高连波教授指出，对于上述图中斑块，如果单纯用吸栓导管，并不适合，更适合于房颤立刻疏散的栓子。“如果有介入干预，选择小支架，柔顺性变形能力更好，结合中间导管再通，再通之后，配合球囊成形或者支架成形，解决动脉粥样硬化带来的再次血管血栓事件。”
今天很高兴能遇到你，看完记得关注,点赞,评论，每天为你提供更多干货分享，专家经验交流分享，学术会议干货内容分享，每天我在这里等你！
会常务委员、中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会常务委员、中国老年医学会神经病学专业委员会常务委员、中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会常务委员、国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中内科专业委员会委员、中国医师协会神经介入专业委员会缺血性脑血管病专业委员会委员、辽宁省卒中学会副会长、辽宁省神经病学分会常务委员、沈阳市神经病学分会副主任委员、辽宁省抗癫痫学会常务理事、辽宁省细胞生物学学会脑血管病分会副主任委员、辽宁省神经内科质控中心副主任。
主要从事脑血管疾病基础及临床研究与神经重症疾病急诊急救，率先在东北地区开展急性脑梗死rt-PA静脉溶栓术，2003年开始从事神经介入诊疗研究，超选择动脉溶栓技术、机械取栓术，颅内动脉瘤介入栓塞术，颅内、颅外脑动脉狭窄支架成形技术居国内领先水平，平均每年完成神经介入治疗手术500余例。培养硕士研究生20余名，荣获中国医科大学优秀教研室主任及辽宁省十大健康卫士。
先后承担国家“十一五”“十二五”十三五”分中心课题，国家重大科技合作项目各1项，辽宁省科技厅及辽宁省自然科学基金项目3项。发表国际、国内核心期刊论文30余篇。获省科技进步二等奖一项，参与制定中国脑血管疾病相关指南与共识10余部。
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机械取栓已经成为急性大动脉闭塞性脑梗死患者的标准治疗。高连波教授表示，动脉溶栓和静脉溶栓优缺点相似，但机械取栓并非万能，它能取出血栓，对于栓塞高负荷是动脉取栓的优点，但依然有弊端，对动脉粥样硬化斑块形成的血栓，不能解决动脉粥样硬化斑块。
如何选择再通方式和方法
从大血管闭塞机制来讲，神经科医生和介入医生如何开展溶栓取栓，才能更加精准有效地再痛？
临床中明确，判定闭塞发病机制，是再通个体化治疗的理论依据。作为指挥者，卒中中心主任一定要明确闭塞大血管的发病机制，才能选择静脉再通或动脉再通，抑或静动联合再通。
大血管急性期早期闭塞机制通常有如下7类：
心源性栓塞
重度狭窄上的原位血栓形成
慢性闭塞
轻度狭窄上的血栓形成
原位血栓破裂导致的动脉到动脉栓塞
动脉硬化斑块破裂导致的动脉到动脉栓塞
心源性栓塞合并动脉硬化
高连波教授指出，原位动脉到动脉栓塞和心源性栓塞，若是早期形成的血小板聚集血栓，可以从静脉溶栓中取出。栓塞斑块若为硬质斑块，而不是新鲜的血栓，用静脉溶栓则无法再痛，需动脉直接补充。“通常我们推荐神经科医生，从了解病史特征、影像学结构必须快速判断、掌握闭塞的栓子的性质，来寻找哪一种再通方法更好。”
心源性栓塞机制识别
从心源性栓塞病史特征来看，心源性栓塞病史特征非常明确，起病急骤，症状迅速，体征短时间NIHSS评分在7分以上或20分，必须有心源性疾病相关证据。
其影像特点表明：二三级侧支循环非常差。瞬间闭塞，二级侧支循环不能快速建立。闭塞导致的核心梗死灶位置可推测——集中在闭塞血管核心周围。
高连波教授表示，当侧支循环闭塞时，侧支循环不能建立，主要集中在二级侧支循环。核心梗死灶随着侧支循环大小，主要闭塞到核心周围。“随着时间的延长，核心梗死灶逐渐扩大，最重要的是没有二级侧支循环。”
高连波教授认为，栓子的性质决定再通方法的选择，心源性栓塞的栓子是混合血栓，血小板小梁间的纤维蛋白原和红细胞，其栓子非常疏松。
从静脉溶栓角度来看，心源性栓塞血栓渗透性好，与血管贴合不是很紧密，易完成溶通或取出，不残留血管狭窄，对血管壁损伤小，血液复流好，可以迅速再通。
对动脉溶栓来说，应快速进行血管影像学评估。高连波说，选择机械溶栓，栓子性质疏松，用机械取栓或者抽气，完全可以再通，血管壁依然光滑。“栓子的性质告诉我们，如果用支架取栓，会逃逸，形成二次栓塞。”
动脉粥样硬化原位血栓形成机制
动脉粥样硬化原位血栓影像特点表现为：大血管慢性闭塞；侧支循环形成时间长；二三级侧支循环较好；核心梗死灶多为非代偿区，即代偿不良交界区；缺血半暗带体积大，有更长时间让血液复流。
“原位闭塞血栓的核心梗死灶集中在代偿不良的交界区内分水岭的上分水岭梗死，侧支循环血管结构二级和三级侧支循环非常好，往往梗死在交界区。”
大血管急性闭塞血栓性质主要为纤维蛋白原，纤维蛋白和血小板蝉联，白血栓为主。血栓渗透性不雷同于心源性栓塞，其栓子渗透性非常差。
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那么，面对动脉粥样硬化原位血栓机制，应如何选择再通策略？
首先，静脉、动脉溶栓不是禁忌症，但依血栓性质都不是最佳方案。
其次，动脉取栓著优于单纯静脉取栓，可提高再通成功率，但会造成夹层、残余狭窄或再闭塞。
第三，要有球囊成形术和支架成形术的急诊补充，才能开展动脉早期的再痛治疗。
高连波教授认为，最佳治疗方案是动脉取栓结合球囊扩张和支架成形。其次，可选择动脉溶栓或取栓。若没有单独的取栓技术，可选择静脉溶栓结合转诊，在不降低取栓次数的前提下，联合新型抗小板或溶栓药物，可能再通并提高再生成功率。
这对介入医生有高标准要求，须掌握特殊技术要点。在病变出及原位狭窄远端无大量血栓，应首选球囊或支架成形。若在病变处及远端有大量血栓，则首选机械取栓，可配合动脉替罗非班，如果取栓后有残余重度狭窄，或取栓不能达到有效再灌注，需球囊扩张和或支架成形、动脉溶栓等。若有串联病变，则可取栓结合支架，需要注意先后顺序个体化。若球囊扩张次数要少，取栓次数不宜多次。
高连波教授建议，在重度狭窄的基础上出现原位血栓形成，取栓前及取栓后应联合替罗非班治疗，提高血管再通率，降低再闭塞风险，持续24小时后续贯双联抗血小板至少3个月。“建议早期强化他汀治疗，稳定斑块，预防血栓再形成。”
总结：基于大血管闭塞发病机制再通治疗
心源性栓塞的再通策略
侧支循环差，核心梗死体积大，需迅速完成再通
富含红细胞的血栓渗透性好，与血管贴合不紧密，易完全溶通或取出，不残留血管狭窄，对血管壁损伤小
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心源性栓塞或类心源性栓塞
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动脉取栓：无药物禁忌，直接接触再通率更高！但需要快速操作技术
动脉粥样硬化原位血栓形成
不仅仅要静脉溶栓，通常更需要联合动脉再通
静脉再通——静脉溶栓
动脉再通——动脉溶栓、机械取栓、球囊扩张、支架成形
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修道者，当以居之不倦，行之以忠
1，恭则不侮，宽则得众，信则人仁焉，敏则有功劳惠则足以使人。能行五者于天下为仁矣。
一个唱歌，如果没有感情，是无法打动人。有些人唱某一首歌特别好听，但是其他人却唱不出那个味道，为何？因为唱的人有感情，有故事，于是就能变成千古绝唱。故以歌明志的仁礼，她的情感既真实又核心。
2，道听途说，徳之弃也。四时行焉，万物生焉，天何焉载？
我的信仰使我相信天意，哪怕是无徳之人的胡言乱语，我也觉得这是一个反馈信号，你看地球的公转带来了万物生长，人也只有公转才能维系一切的力量，天虽不明言，而其运作效果，时时都在传递人们这些信号。
3，饱食终日，无所用心，难矣哉！不有博弈者乎？为之犹贤乎已。
上班这条路固然漫长，除了吃饭就剩下和同事之间简单的思维博弈了尽管我并不是特别完美，经常犯错，甚至还有点浪费生命。但在我行有余力时，我多么想去帮助别人，伸出援手，除了满足自己的善缘，我还想真心的帮到别人，这才是每天一大快乐，而不仅仅区别于一面之缘，儒家思想的深刻之处就在这里。
4，风兮风兮！何徳之衰？往者不可谏，来者犹可追。已而已而，今之从政殆矣！
出身凤凰山的我，有时候也变得十分落魄，过去的无法挽回，未来的，不知如何去把握？我这状态那可是非常危险的啊！说我狂妄不羁，没有什么事放在心上，而事实上，下了班以后无处不在暗示着我，有件未做的事等着我去做？我不能揣着明白装糊涂吧？易经龙的精神在我这隐士身上，走的确实另一条路，明知不可为，而无限去偏向智慧。它就像夜晚的灯光，虽然世界一片漆黑，但骗不了这个智慧发出的光明，一眼就看透是怎么回事。知其不可就是接受，不勉强改变，既能明哲保身，又不浪费力气。而我身为儒士的意义是不在于做成，而在于坚持信仰的精神。
5，滔滔者天下皆是也，而谁易之？且而于其从辟人之士也，岂能从辟世之士哉？櫌而不辍。
我知道身边有很多人都恨死我了，象大水泛滥一样，语发到处都是。我知道我是没法改变现状，可是既然我和你们相处了，我就不想逃避。在我们儒家最可贵的就是入世精神。我并想诱拐你们去信仰某个唯心主义，人与人相处，有思想和情感的沟通。我的目的无非是通过沟通了解别人，同时也被别人了解，其次快乐与人分享，忧愁也有人分担。被安排谁都不愿意啊？谁不想发号施令，谁不想找到可以一起商量的人？
6，不仕无义，长幼之节，不可废也，君臣之义，如之何其废之？欲洁其身，而乱大伦。君子之仕也，行其义也。道之不行，已知之矣。
身为一名儒士，就应该在世间多多磨练，怎么可以遁入空门？灭除人伦？仁字的象形文字虽然是众生平等，但是长幼君臣之间的礼节道义，怎么可以废弃呢？洁身自爱固然重要，但是要破除伦常，那可是大逆不道啊！弘道是没有错的，就算弘道失败，身为儒士，我们早就知道的啊。我们最大的作用就是成为社会的正面力量，代代相传。可是道家却无法与之抗衡，因为道家只适合已经成熟的个人心灵。那我们这些受苦的员工怎么办？老庄是超越的智慧，从道来看一切，说的是最高智慧。很多道家人物都是相视而笑，莫逆于心，那是一种境界，我倒是能理解，可是我身边的朋友，同事，他们如何去接受，实践，就算实践了也不能肯定。故，日常生活安排唯儒不败。儒家不怕压力，只要你有信仰，那力量是源源不断的。
7，执徳不弘，信道不笃，焉能为有？焉能为亡？
每天我在互联网这个徳行的实践中，我总想把我信仰的道抵达至至善最高目标，哪怕在梦里这个五维空间我也努力着。道家的道不是心得，而是得到之意。因为道是根源，也是所有存在的基础，偏重于真实。而我们儒家讲究真诚，也就是无善无恶心之体，有善有恶意之动，知善知恶是良知，为善去恶是格物，它的重心就是知行合一，以修养某种结果。信道不信笃，则是把道置于第二个层面。对信仰的信念不够深刻，就得不到力量。人有思想信仰之后，才会有力量，人的行为受信念影响。如果你员工当久了，难免一时冲动，产生惰性，很容易找到借口而半途而废。而唯一能唤醒你的就是信念。
8，虽小道，必有可观者焉，致远恐泥，是以君子不为也。
琴棋书画，包括现在的虚拟游戏，上网，看视频，看新闻，甚至一些很诱人的活动，那仅仅是小道而已，包括我以后都要减少发朋友圈频率，因为它虽然好看，好听，好吃，好玩，但是你在上面投入太多时间了，反而远离了你的大道之行。取之有度用之有节才是上善之策。自己管自己几乎没有啥秘诀，要说有，无非是日知其所亡，月无忘其所能，博学而笃志，切问而近思，你就仁者无敌了。哪怕你是上班族，你也不要忘了，仕而优则学，学而优则仕，别默认一直当员工。哪怕这个过程以失败告终，你也尽力了，其生也荣，其死也哀。儒家的王之道就是爱天下，知天命，替天行道，分别从身心灵三个成次行教。
9，尊五美，屏四恶，惠而不费，劳而不怨，泰而不骄威而不猛，毋意，毋必，毋固，毋我。
儒士的使民就是修行，真如易经第40卦解卦，我也是解卦，经典没有错，它们都是我的朋友，孔子是我的老师，这并不是马克思主义哲学中提到的唯心伦，这也并不是你其他经典可以超越的，甚至连圣经，道德经都要暂居坎位，金刚经，易经就更不用说，你们只能暂居震兑二卦，有人说易经是群经之王，是的我也承认，但是在这之前假如没有孔子的贡献，要想读懂易经，那简直就是仰之弭高，钻之弭坚，瞻之在前，忽焉在后，就算你借助相对论的力量，你也找不到那个∞。 https://t.cn/RD4C3n3
1，恭则不侮，宽则得众，信则人仁焉，敏则有功劳惠则足以使人。能行五者于天下为仁矣。
一个唱歌，如果没有感情，是无法打动人。有些人唱某一首歌特别好听，但是其他人却唱不出那个味道，为何？因为唱的人有感情，有故事，于是就能变成千古绝唱。故以歌明志的仁礼，她的情感既真实又核心。
2，道听途说，徳之弃也。四时行焉，万物生焉，天何焉载？
我的信仰使我相信天意，哪怕是无徳之人的胡言乱语，我也觉得这是一个反馈信号，你看地球的公转带来了万物生长，人也只有公转才能维系一切的力量，天虽不明言，而其运作效果，时时都在传递人们这些信号。
3，饱食终日，无所用心，难矣哉！不有博弈者乎？为之犹贤乎已。
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5，滔滔者天下皆是也，而谁易之？且而于其从辟人之士也，岂能从辟世之士哉？櫌而不辍。
我知道身边有很多人都恨死我了，象大水泛滥一样，语发到处都是。我知道我是没法改变现状，可是既然我和你们相处了，我就不想逃避。在我们儒家最可贵的就是入世精神。我并想诱拐你们去信仰某个唯心主义，人与人相处，有思想和情感的沟通。我的目的无非是通过沟通了解别人，同时也被别人了解，其次快乐与人分享，忧愁也有人分担。被安排谁都不愿意啊？谁不想发号施令，谁不想找到可以一起商量的人？
6，不仕无义，长幼之节，不可废也，君臣之义，如之何其废之？欲洁其身，而乱大伦。君子之仕也，行其义也。道之不行，已知之矣。
身为一名儒士，就应该在世间多多磨练，怎么可以遁入空门？灭除人伦？仁字的象形文字虽然是众生平等，但是长幼君臣之间的礼节道义，怎么可以废弃呢？洁身自爱固然重要，但是要破除伦常，那可是大逆不道啊！弘道是没有错的，就算弘道失败，身为儒士，我们早就知道的啊。我们最大的作用就是成为社会的正面力量，代代相传。可是道家却无法与之抗衡，因为道家只适合已经成熟的个人心灵。那我们这些受苦的员工怎么办？老庄是超越的智慧，从道来看一切，说的是最高智慧。很多道家人物都是相视而笑，莫逆于心，那是一种境界，我倒是能理解，可是我身边的朋友，同事，他们如何去接受，实践，就算实践了也不能肯定。故，日常生活安排唯儒不败。儒家不怕压力，只要你有信仰，那力量是源源不断的。
7，执徳不弘，信道不笃，焉能为有？焉能为亡？
每天我在互联网这个徳行的实践中，我总想把我信仰的道抵达至至善最高目标，哪怕在梦里这个五维空间我也努力着。道家的道不是心得，而是得到之意。因为道是根源，也是所有存在的基础，偏重于真实。而我们儒家讲究真诚，也就是无善无恶心之体，有善有恶意之动，知善知恶是良知，为善去恶是格物，它的重心就是知行合一，以修养某种结果。信道不信笃，则是把道置于第二个层面。对信仰的信念不够深刻，就得不到力量。人有思想信仰之后，才会有力量，人的行为受信念影响。如果你员工当久了，难免一时冲动，产生惰性，很容易找到借口而半途而废。而唯一能唤醒你的就是信念。
8，虽小道，必有可观者焉，致远恐泥，是以君子不为也。
琴棋书画，包括现在的虚拟游戏，上网，看视频，看新闻，甚至一些很诱人的活动，那仅仅是小道而已，包括我以后都要减少发朋友圈频率，因为它虽然好看，好听，好吃，好玩，但是你在上面投入太多时间了，反而远离了你的大道之行。取之有度用之有节才是上善之策。自己管自己几乎没有啥秘诀，要说有，无非是日知其所亡，月无忘其所能，博学而笃志，切问而近思，你就仁者无敌了。哪怕你是上班族，你也不要忘了，仕而优则学，学而优则仕，别默认一直当员工。哪怕这个过程以失败告终，你也尽力了，其生也荣，其死也哀。儒家的王之道就是爱天下，知天命，替天行道，分别从身心灵三个成次行教。
9，尊五美，屏四恶，惠而不费，劳而不怨，泰而不骄威而不猛，毋意，毋必，毋固，毋我。
儒士的使民就是修行，真如易经第40卦解卦，我也是解卦，经典没有错，它们都是我的朋友，孔子是我的老师，这并不是马克思主义哲学中提到的唯心伦，这也并不是你其他经典可以超越的，甚至连圣经，道德经都要暂居坎位，金刚经，易经就更不用说，你们只能暂居震兑二卦，有人说易经是群经之王，是的我也承认，但是在这之前假如没有孔子的贡献，要想读懂易经，那简直就是仰之弭高，钻之弭坚，瞻之在前，忽焉在后，就算你借助相对论的力量，你也找不到那个∞。 https://t.cn/RD4C3n3
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