#北京疫情# 昌平天通苑这起次密接感染的疫情当时引起广泛讨论
【#新研究揭示隔离酒店通风管道漏洞引发新冠疫情#】4月11日，中华流行病学杂志发表了一项调查揭示了一起可能经气溶胶传播的新冠聚集性疫情。这是发生于去年11月北京市昌平区一起涉及5例新冠病毒感染者的德尔塔（Delta）变异株家庭聚集性疫情。研究发现，此起家庭聚集性疫情感染来源在隔离期间可能通过通风管道气溶胶传播给该起疫情的首发病例。
2021年11月3日，北京市卫健委官方微信公众号通报了一家5口确诊新冠肺炎的情况。病例A在10月22日被判定为次级密切接触者转运至集中隔离点隔离5天后返回家中，隔离期间他的多次核酸检测都为阴性。11月1日，在与家人相处5天后，病例A的妻子、母亲、女儿、儿子都确诊新冠。
此前对于这个病例有猜测是否是德尔塔病毒的潜伏期延长了，但通过此次研究结果可以看到，病例A并非作为次密接被感染，而是可能在隔离酒店被楼下一确诊病例通过卫生间的通风管道造成气溶胶传播导致的感染。
上述研究结论成文于《一起可能经气溶胶传播的新型冠状病毒Delta变异株聚集性疫情调查》中，文章作者吴双胜、庞星火等人来自北京市疾控中心。
2021年11月1日，北京市昌平区报告一起新冠病毒德尔塔变异株导致的家庭聚集性疫情，感染来源不明确。此次研究对象为该家庭聚集性疫情的全部5例新冠病毒感染者，对其进行感染来源调查。此次研究调查首先摸排了病例A的感染来源情况，确诊病例A，男，39岁，在京居住地为昌平区某社区，某公司干部职员，与病例B~E共同居住。2021年4月1日和4月22日完成第一和第二剂次新冠肺炎灭活疫苗接种。自述于2021年10月31日出现咳嗽、发热37.3 ℃等症状。11月1日新冠病毒核酸检测阳性，当日转至定点医院。11月2日，定点医疗机构确诊其为新冠肺炎普通型。
病例A近14天内无出京史。由于其同事T为某外省病例的密接，病例A被作为次密于10月22-27日在同一隔离酒店单间集中隔离。10月23-27日，采集病例A鼻咽拭子核酸检测结果均为阴性。同事T未感染新冠病毒，10月21-30日鼻咽拭子的核酸检测结果均为阴性，排除同事T传播给病例A的可能。
通过大数据对比发现，病例A于2021年10月22-27日在B210房间集中隔离，病例O、M和N均为2021年10月北京市昌平区报告的内蒙古自治区额济纳旗输入疫情相关病例，当时作为密接，分别于10月22-27日（住B110房间）、10月22-27日（住B106房间）、10月22-31日（住B106房间，病例M检出核酸阳性后病例N于10月27日转至B115房间）在同一酒店集中隔离。无其他有公共卫生学意义的同时空交集。
在隔离酒店调查发现，该隔离酒店共2层，除上述病例外未检出其他病例，监控视频查看入住、送餐、清运垃圾、消毒和采样等环节，未发现首发病例A与O、M和N有接触。病例O于10月22-27日在B110房间集中隔离，10月25日发病，10月27日检出新冠病毒核酸阳性；11月1日采集B110房间30件环境标本，7件核酸阳性。病例A居住在B210房间，在B110房间正上方，2个房间的卫生间均没有排风扇，只有一个开口的通风管道上下相通，楼顶没有强排设施。11月1日采集B210房间31件环境标本，均为阴性；11月2日采集B210、B110房间卫生间通风、排污管道20件环境标本，其中B110房间卫生间通风管道内壁深部2件核酸阳性（Ct值：阳性标本1：ORF1ab为25.80、核壳蛋白N为28.38；阳性标本2：ORF1ab为32.83、核壳蛋白N为35.65），其余均为阴性。
研究梳理出了清晰的传播链，此次疫情为单一传播链，感染来源为病例O。2021年10月22-27日，病例O（住B110房间）隔离期间可能通过上下楼层通风管道气溶胶传播，造成病例A（住同一隔离酒店B210房间）感染。10月27日病例A解除隔离回家，11月1日首次检出核酸阳性并隔离治疗。10月27日至11月1日病例A与家庭成员B~E共同居住，期间造成4名家庭成员续发感染。上述研究指出，新冠病毒的传播途径主要包括飞沫传播、接触传播和气溶胶传播，其中关于气溶胶传播的研究较少。本研究发现气溶胶传播是新冠病毒重要的传播途径之一，首发病例A可能通过隔离酒店卫生间的通风管道造成气溶胶传播，主要依据：第一，病例A在酒店隔离期间与感染来源病例O所住房间为上下楼层，公用通风管道，2个隔离房间的卫生间通风管道存在气流流动；第二，2个隔离房间卫生间的通风、排污管道20件环境标本中，2件通风管道内壁深部环境标本核酸阳性，且与病例A、O的病毒核苷酸相似度为100%；第三，病例O于10月25日发病，居住房间30件环境标本7件核酸阳性，病例A房间31件环境标本均阴性，提示病例O产生的气溶胶造成通风管道内壁环境污染；第四，监控视频查看隔离酒店入住、送餐、清运垃圾、环境消杀和采样环节，未发现其他交叉传播可能；同时，流行病学调查和大数据比对分析均排除病例A及其家庭成员B~E在其他地点引入该疫情的可能。
由于新冠病毒气溶胶传播的隐匿性，首发病例A在与感染来源没有直接接触的情况下通过气溶胶传播而感染，解除隔离后导致其他4名家庭成员在共同居住期间感染。
本研究发现该隔离酒店老旧，通风管道上下相通，通风管道口敞开，在病例离开5天后仍能在通风管道内壁深部检出2件环境阳性标本，其中1件阳性标本Ct值较低，ORF1ab为25.80、核壳蛋白N为28.38。有研究显示，Ct值越低提示病毒载量越高，传染性越强。
这些结果表明，病例O在隔离酒店期间通过呼吸、说话、咳嗽、排泄等过程产生气溶胶，并在通风管道内部沉降富集，在阴冷潮湿的通风管道内存活时间较长。上述研究者建议要加强对隔离酒店、病例同单元住户的管理，通过工程改造、优化流程和加强监测降低建筑物内部气溶胶传播风险。（澎湃新闻 中华流行病学杂志）
【#新研究揭示隔离酒店通风管道漏洞引发新冠疫情#】4月11日，中华流行病学杂志发表了一项调查揭示了一起可能经气溶胶传播的新冠聚集性疫情。这是发生于去年11月北京市昌平区一起涉及5例新冠病毒感染者的德尔塔（Delta）变异株家庭聚集性疫情。研究发现，此起家庭聚集性疫情感染来源在隔离期间可能通过通风管道气溶胶传播给该起疫情的首发病例。
2021年11月3日，北京市卫健委官方微信公众号通报了一家5口确诊新冠肺炎的情况。病例A在10月22日被判定为次级密切接触者转运至集中隔离点隔离5天后返回家中，隔离期间他的多次核酸检测都为阴性。11月1日，在与家人相处5天后，病例A的妻子、母亲、女儿、儿子都确诊新冠。
此前对于这个病例有猜测是否是德尔塔病毒的潜伏期延长了，但通过此次研究结果可以看到，病例A并非作为次密接被感染，而是可能在隔离酒店被楼下一确诊病例通过卫生间的通风管道造成气溶胶传播导致的感染。
上述研究结论成文于《一起可能经气溶胶传播的新型冠状病毒Delta变异株聚集性疫情调查》中，文章作者吴双胜、庞星火等人来自北京市疾控中心。
2021年11月1日，北京市昌平区报告一起新冠病毒德尔塔变异株导致的家庭聚集性疫情，感染来源不明确。此次研究对象为该家庭聚集性疫情的全部5例新冠病毒感染者，对其进行感染来源调查。此次研究调查首先摸排了病例A的感染来源情况，确诊病例A，男，39岁，在京居住地为昌平区某社区，某公司干部职员，与病例B~E共同居住。2021年4月1日和4月22日完成第一和第二剂次新冠肺炎灭活疫苗接种。自述于2021年10月31日出现咳嗽、发热37.3 ℃等症状。11月1日新冠病毒核酸检测阳性，当日转至定点医院。11月2日，定点医疗机构确诊其为新冠肺炎普通型。
病例A近14天内无出京史。由于其同事T为某外省病例的密接，病例A被作为次密于10月22-27日在同一隔离酒店单间集中隔离。10月23-27日，采集病例A鼻咽拭子核酸检测结果均为阴性。同事T未感染新冠病毒，10月21-30日鼻咽拭子的核酸检测结果均为阴性，排除同事T传播给病例A的可能。
通过大数据对比发现，病例A于2021年10月22-27日在B210房间集中隔离，病例O、M和N均为2021年10月北京市昌平区报告的内蒙古自治区额济纳旗输入疫情相关病例，当时作为密接，分别于10月22-27日（住B110房间）、10月22-27日（住B106房间）、10月22-31日（住B106房间，病例M检出核酸阳性后病例N于10月27日转至B115房间）在同一酒店集中隔离。无其他有公共卫生学意义的同时空交集。
在隔离酒店调查发现，该隔离酒店共2层，除上述病例外未检出其他病例，监控视频查看入住、送餐、清运垃圾、消毒和采样等环节，未发现首发病例A与O、M和N有接触。病例O于10月22-27日在B110房间集中隔离，10月25日发病，10月27日检出新冠病毒核酸阳性；11月1日采集B110房间30件环境标本，7件核酸阳性。病例A居住在B210房间，在B110房间正上方，2个房间的卫生间均没有排风扇，只有一个开口的通风管道上下相通，楼顶没有强排设施。11月1日采集B210房间31件环境标本，均为阴性；11月2日采集B210、B110房间卫生间通风、排污管道20件环境标本，其中B110房间卫生间通风管道内壁深部2件核酸阳性（Ct值：阳性标本1：ORF1ab为25.80、核壳蛋白N为28.38；阳性标本2：ORF1ab为32.83、核壳蛋白N为35.65），其余均为阴性。
研究梳理出了清晰的传播链，此次疫情为单一传播链，感染来源为病例O。2021年10月22-27日，病例O（住B110房间）隔离期间可能通过上下楼层通风管道气溶胶传播，造成病例A（住同一隔离酒店B210房间）感染。10月27日病例A解除隔离回家，11月1日首次检出核酸阳性并隔离治疗。10月27日至11月1日病例A与家庭成员B~E共同居住，期间造成4名家庭成员续发感染。上述研究指出，新冠病毒的传播途径主要包括飞沫传播、接触传播和气溶胶传播，其中关于气溶胶传播的研究较少。本研究发现气溶胶传播是新冠病毒重要的传播途径之一，首发病例A可能通过隔离酒店卫生间的通风管道造成气溶胶传播，主要依据：第一，病例A在酒店隔离期间与感染来源病例O所住房间为上下楼层，公用通风管道，2个隔离房间的卫生间通风管道存在气流流动；第二，2个隔离房间卫生间的通风、排污管道20件环境标本中，2件通风管道内壁深部环境标本核酸阳性，且与病例A、O的病毒核苷酸相似度为100%；第三，病例O于10月25日发病，居住房间30件环境标本7件核酸阳性，病例A房间31件环境标本均阴性，提示病例O产生的气溶胶造成通风管道内壁环境污染；第四，监控视频查看隔离酒店入住、送餐、清运垃圾、环境消杀和采样环节，未发现其他交叉传播可能；同时，流行病学调查和大数据比对分析均排除病例A及其家庭成员B~E在其他地点引入该疫情的可能。
由于新冠病毒气溶胶传播的隐匿性，首发病例A在与感染来源没有直接接触的情况下通过气溶胶传播而感染，解除隔离后导致其他4名家庭成员在共同居住期间感染。
本研究发现该隔离酒店老旧，通风管道上下相通，通风管道口敞开，在病例离开5天后仍能在通风管道内壁深部检出2件环境阳性标本，其中1件阳性标本Ct值较低，ORF1ab为25.80、核壳蛋白N为28.38。有研究显示，Ct值越低提示病毒载量越高，传染性越强。
这些结果表明，病例O在隔离酒店期间通过呼吸、说话、咳嗽、排泄等过程产生气溶胶，并在通风管道内部沉降富集，在阴冷潮湿的通风管道内存活时间较长。上述研究者建议要加强对隔离酒店、病例同单元住户的管理，通过工程改造、优化流程和加强监测降低建筑物内部气溶胶传播风险。（澎湃新闻 中华流行病学杂志）
【#国务院安委办通报包钢3·14事故#：切不可屡屡重蹈覆辙】国务院安委会办公室关于内蒙古包钢钢联股份有限公司脱硫脱硝环保项目“3·14”生产性火灾较大事故情况的通报↓
安委办函〔2022〕23号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会，国务院安委会各成员单位，有关中央企业：
2022年3月14日，内蒙古包头钢铁（集团）有限责任公司（以下简称包钢集团）下属包钢钢联股份有限公司（以下简称包钢钢联）500万吨/年球团带式焙烧机脱硫脱硝系统发生火灾，造成7人死亡。经初步调查，这是一起责任事故，因作业人员在安装旋流器固定装置而进行气割作业时，掉落的切割熔渣点燃可燃材料引发火灾，集中暴露了涉事企业、相关地方和部门存在的以下突出问题：
一是涉事企业冒险野蛮作业。发生事故的脱硫脱硝项目采用的是BOT合作模式（项目的投资、建设、运营均委托给同一企业进行），甲乙双方分别为包钢钢联下属包钢稀土钢板材有限责任公司（以下简称包钢钢联板材）和山东国舜建设集团有限公司（以下简称山东国舜）。山东国舜在制定检维修整体作业方案时，通盘考虑谋划不够，当发现作业方案存在重大缺项、需增加烟道旋流器安装作业时，其制定的临时补充方案未充分考虑脱硫脱硝系统烟气管道内壁和底部有大量易燃材料，仅提出配备灭火器、引接消防水等常规事后补救措施，未将使用漏斗防溅装置收集切割熔渣、打磨清除动火点周围易燃物、物理隔离动火点下方易燃物等必要措施纳入其中，且实际执行不到位。特别是在未与同一管道系统内的另外两处作业点有效隔离的情况下进行动火作业，最终引发火灾，造成相邻作业面人员死亡。
二是现场防灭火措施有缺陷。本次动火作业级别原本是“一级动火”，因在夜间进行，应提升至“特殊动火”级别，并制定和落实相应等级的安全防火措施，但山东国舜在现场作业时仍然按照“一级动火”进行管理。在作业过程中，安全措施落实不足，现场仅配备2具灭火器，且未按作业方案要求做消防水引接，火灾发生后，不能满足扑火需要。
三是不顾安全抢工期作业。该项目原计划停产检维修时间为15天，在作业过程中山东国舜发现原检修方案存在重大缺项，临时增加需5天以上工期的烟道旋流器安装作业，但未延长总工期，也未增加作业人员。脱硫系统检维修包含大量有限空间、动火、高处等危险作业，高处坠落、触电、中毒窒息等多重危险因素交织存在，但山东国舜只顾利益枉顾安全，为在既定工期内完成全部检维修作业，在未进行充分论证的情况下安排动火作业与其他作业同时进行，最终引发事故。
四是安全管理责任落实不到位。包钢集团和包钢钢联对下属企业的安全管理不到位，未层层压实安全管理责任链条。包钢钢联板材和山东国舜签订的协议中虽明确甲方应对乙方经营过程中的安全防范措施等实施监管，但在实际履约过程中，包钢钢联板材对山东国舜的检维修作业内容、安全防范措施等失管失控，对检维修作业方案不审核、不评估安全风险，一托了之，没有履行好对其安全生产工作的统一协调、管理，也未定期对项目现场进行安全检查。山东国舜号称是一家专业化的大气污染治理环保企业，但此次脱硫脱硝检维修项目现场施工的121人中，仅9人为正式员工，其余全部是劳务派遣工，且未进行系统性的安全培训，没有履行好对劳务派遣人员的安全培训职责。
五是吸取事故教训不认真。3月4日召开的全国安全生产执法和工贸安全监管工作视频会议，以及近期国务院安委会办公室印发的关于三起事故有关情况的通报，都明确要求相关企业和监管部门深刻吸取马钢“2·6”事故和上海外高桥电厂“2·15”事故教训，认真排查辨识环保设施、工艺环节外包、检维修等的安全问题，把别人的事故当作自己的教训抓紧排查，严防小事不治，酿成大祸。但会议结束仅10天，包钢钢联板材环保设施在检维修作业时就发生事故，说明包钢集团和山东国舜没有认真吸取其他企业事故教训，未按要求对除尘器、脱硫脱硝等环保设施的隐患进行排查治理；属地监管部门工作部署和监督检查工作不到位；有关方面未对环保设施在设计、制造、建设、验收、运行等环节严格把关，把别人的事故当成故事。
为深刻吸取教训，坚决扭转当前钢铁企业和环保设施事故多发势头，再次提出以下工作要求：
一、吸取教训，举一反三，全面落实安全管控措施。各相关企业要深刻吸取马钢、外高桥电厂和本次事故教训，对照事故暴露出的问题，结合自身实际，深入排查整改问题隐患，真正防风险、除隐患、遏事故。要提高重点岗位人员，特别是环保设施相关岗位人员的安全操作能力，组织安全警示教育培训，从源头上堵塞漏洞，切不可“好了伤疤忘了疼”、屡屡重蹈覆辙。要充分辨识作业过程中的各类安全风险，提出针对性安全应对措施，将事前预防和事后补救措施一并纳入其中，不仅有“安全气囊”，也要有“紧急刹车”。要加强对高风险作业的现场安全监护，严格作业审批制度，落实危险因素应对措施，配齐配强应急处置装备，严防将应对措施挂在墙上、留在纸上、停在嘴上。
二、进一步将各方责任落实落细落到位。各企业要按照《安全生产法》第四十九条规定，加强对承包、承租单位安全生产工作的统一协调、管理，严格履行协议中约定的各方安全生产职责，严防安全管理边界出现“真空地带”，严禁以信任代替安全监督、以既往业绩代替安全管理。各企业总部和上级公司要健全完善安全管理机制，层层压实各级子（分）公司、派出机构的安全生产责任链条，严防安全管理层层变弱、层层放松。各级应急管理部门要充分发挥综合监管部门作用，会同有关监管部门，有效运用关闭整顿、失信联合惩戒、约谈曝光等手段，紧紧抓住企业主要负责人这个“关键少数”，扎实推动企业安全生产主体责任落实。各有关部门要按照“三必须”的要求，各负其责，把安全生产作为行业领域管理的重要内容，依法依规实施监督管理，切实承担起行业管理责任。
三、强化检维修作业安全管理。各企业要加强对检维修、外委外包作业的安全管理，全面辨识各环节主要安全风险，科学制定检维修计划。临时增加作业内容需严格履行审批手续，要充分论证临时新增作业对现有检维修作业造成的安全影响、是否具备并行作业条件等，严禁只加工作，不加安全管理。要梳理劳务派遣人员数量和从事工作，严格执行用工范围和用工比例规定，严格落实安全教育培训制度，切实做到先培训后上岗，特种作业人员必须按规定持证上岗。各级应急管理部门要加强对企业检维修作业的督导检查和指导服务，以强督导、严执法推动各方安全生产管理责任落实。
四、突出抓好环保设施安全排查。各企业要全面摸排本企业设置除尘器、脱硫脱硝等环保设施情况，对BOT、全托管运营、外委作业等不同合作模式项目的安全管理情况进行全面梳理。一要突出全覆盖，认真梳理尚在执行期内的各类业务合同情况，摸清项目种类、规模、相关单位情况等基本信息，建立清单台账；二要突出再排查，对执行期内的项目进行一次全面体检，依法明确各方的安全生产管理责任，严禁以包代管、违法分包转包；三要突出零容忍，对发现的突出问题，特别是对高风险作业的现场安全管理不到位、作业审批制度不落实，作业现场监护流于形式等，要坚决清退出场，绝不容忍。有关部门要强化对除尘器、脱硫脱硝等环保设施密集企业的重点督查，细致梳理BOT模式、全托管运营模式服务本行政区域内环保设施项目情况，摸清底数，特别是逐一排查山东国舜和其他类似运营商在本行政区域内环保设施运营情况，开展执法检查，对责任不落实、存在违法行为的，要依法依规严肃处理和问责。
请各级安委会办公室将相关情况通报至各环保设施使用、设计、建设、运营企业。请各省级安委会办公室将属地企业排查台账和相关工作落实情况于2022年5月15日前送应急管理部安全执法和工贸监管局。
国务院安委会办公室
2022年4月7日
（来源：澎湃新闻）
安委办函〔2022〕23号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会，国务院安委会各成员单位，有关中央企业：
2022年3月14日，内蒙古包头钢铁（集团）有限责任公司（以下简称包钢集团）下属包钢钢联股份有限公司（以下简称包钢钢联）500万吨/年球团带式焙烧机脱硫脱硝系统发生火灾，造成7人死亡。经初步调查，这是一起责任事故，因作业人员在安装旋流器固定装置而进行气割作业时，掉落的切割熔渣点燃可燃材料引发火灾，集中暴露了涉事企业、相关地方和部门存在的以下突出问题：
一是涉事企业冒险野蛮作业。发生事故的脱硫脱硝项目采用的是BOT合作模式（项目的投资、建设、运营均委托给同一企业进行），甲乙双方分别为包钢钢联下属包钢稀土钢板材有限责任公司（以下简称包钢钢联板材）和山东国舜建设集团有限公司（以下简称山东国舜）。山东国舜在制定检维修整体作业方案时，通盘考虑谋划不够，当发现作业方案存在重大缺项、需增加烟道旋流器安装作业时，其制定的临时补充方案未充分考虑脱硫脱硝系统烟气管道内壁和底部有大量易燃材料，仅提出配备灭火器、引接消防水等常规事后补救措施，未将使用漏斗防溅装置收集切割熔渣、打磨清除动火点周围易燃物、物理隔离动火点下方易燃物等必要措施纳入其中，且实际执行不到位。特别是在未与同一管道系统内的另外两处作业点有效隔离的情况下进行动火作业，最终引发火灾，造成相邻作业面人员死亡。
二是现场防灭火措施有缺陷。本次动火作业级别原本是“一级动火”，因在夜间进行，应提升至“特殊动火”级别，并制定和落实相应等级的安全防火措施，但山东国舜在现场作业时仍然按照“一级动火”进行管理。在作业过程中，安全措施落实不足，现场仅配备2具灭火器，且未按作业方案要求做消防水引接，火灾发生后，不能满足扑火需要。
三是不顾安全抢工期作业。该项目原计划停产检维修时间为15天，在作业过程中山东国舜发现原检修方案存在重大缺项，临时增加需5天以上工期的烟道旋流器安装作业，但未延长总工期，也未增加作业人员。脱硫系统检维修包含大量有限空间、动火、高处等危险作业，高处坠落、触电、中毒窒息等多重危险因素交织存在，但山东国舜只顾利益枉顾安全，为在既定工期内完成全部检维修作业，在未进行充分论证的情况下安排动火作业与其他作业同时进行，最终引发事故。
四是安全管理责任落实不到位。包钢集团和包钢钢联对下属企业的安全管理不到位，未层层压实安全管理责任链条。包钢钢联板材和山东国舜签订的协议中虽明确甲方应对乙方经营过程中的安全防范措施等实施监管，但在实际履约过程中，包钢钢联板材对山东国舜的检维修作业内容、安全防范措施等失管失控，对检维修作业方案不审核、不评估安全风险，一托了之，没有履行好对其安全生产工作的统一协调、管理，也未定期对项目现场进行安全检查。山东国舜号称是一家专业化的大气污染治理环保企业，但此次脱硫脱硝检维修项目现场施工的121人中，仅9人为正式员工，其余全部是劳务派遣工，且未进行系统性的安全培训，没有履行好对劳务派遣人员的安全培训职责。
五是吸取事故教训不认真。3月4日召开的全国安全生产执法和工贸安全监管工作视频会议，以及近期国务院安委会办公室印发的关于三起事故有关情况的通报，都明确要求相关企业和监管部门深刻吸取马钢“2·6”事故和上海外高桥电厂“2·15”事故教训，认真排查辨识环保设施、工艺环节外包、检维修等的安全问题，把别人的事故当作自己的教训抓紧排查，严防小事不治，酿成大祸。但会议结束仅10天，包钢钢联板材环保设施在检维修作业时就发生事故，说明包钢集团和山东国舜没有认真吸取其他企业事故教训，未按要求对除尘器、脱硫脱硝等环保设施的隐患进行排查治理；属地监管部门工作部署和监督检查工作不到位；有关方面未对环保设施在设计、制造、建设、验收、运行等环节严格把关，把别人的事故当成故事。
为深刻吸取教训，坚决扭转当前钢铁企业和环保设施事故多发势头，再次提出以下工作要求：
一、吸取教训，举一反三，全面落实安全管控措施。各相关企业要深刻吸取马钢、外高桥电厂和本次事故教训，对照事故暴露出的问题，结合自身实际，深入排查整改问题隐患，真正防风险、除隐患、遏事故。要提高重点岗位人员，特别是环保设施相关岗位人员的安全操作能力，组织安全警示教育培训，从源头上堵塞漏洞，切不可“好了伤疤忘了疼”、屡屡重蹈覆辙。要充分辨识作业过程中的各类安全风险，提出针对性安全应对措施，将事前预防和事后补救措施一并纳入其中，不仅有“安全气囊”，也要有“紧急刹车”。要加强对高风险作业的现场安全监护，严格作业审批制度，落实危险因素应对措施，配齐配强应急处置装备，严防将应对措施挂在墙上、留在纸上、停在嘴上。
二、进一步将各方责任落实落细落到位。各企业要按照《安全生产法》第四十九条规定，加强对承包、承租单位安全生产工作的统一协调、管理，严格履行协议中约定的各方安全生产职责，严防安全管理边界出现“真空地带”，严禁以信任代替安全监督、以既往业绩代替安全管理。各企业总部和上级公司要健全完善安全管理机制，层层压实各级子（分）公司、派出机构的安全生产责任链条，严防安全管理层层变弱、层层放松。各级应急管理部门要充分发挥综合监管部门作用，会同有关监管部门，有效运用关闭整顿、失信联合惩戒、约谈曝光等手段，紧紧抓住企业主要负责人这个“关键少数”，扎实推动企业安全生产主体责任落实。各有关部门要按照“三必须”的要求，各负其责，把安全生产作为行业领域管理的重要内容，依法依规实施监督管理，切实承担起行业管理责任。
三、强化检维修作业安全管理。各企业要加强对检维修、外委外包作业的安全管理，全面辨识各环节主要安全风险，科学制定检维修计划。临时增加作业内容需严格履行审批手续，要充分论证临时新增作业对现有检维修作业造成的安全影响、是否具备并行作业条件等，严禁只加工作，不加安全管理。要梳理劳务派遣人员数量和从事工作，严格执行用工范围和用工比例规定，严格落实安全教育培训制度，切实做到先培训后上岗，特种作业人员必须按规定持证上岗。各级应急管理部门要加强对企业检维修作业的督导检查和指导服务，以强督导、严执法推动各方安全生产管理责任落实。
四、突出抓好环保设施安全排查。各企业要全面摸排本企业设置除尘器、脱硫脱硝等环保设施情况，对BOT、全托管运营、外委作业等不同合作模式项目的安全管理情况进行全面梳理。一要突出全覆盖，认真梳理尚在执行期内的各类业务合同情况，摸清项目种类、规模、相关单位情况等基本信息，建立清单台账；二要突出再排查，对执行期内的项目进行一次全面体检，依法明确各方的安全生产管理责任，严禁以包代管、违法分包转包；三要突出零容忍，对发现的突出问题，特别是对高风险作业的现场安全管理不到位、作业审批制度不落实，作业现场监护流于形式等，要坚决清退出场，绝不容忍。有关部门要强化对除尘器、脱硫脱硝等环保设施密集企业的重点督查，细致梳理BOT模式、全托管运营模式服务本行政区域内环保设施项目情况，摸清底数，特别是逐一排查山东国舜和其他类似运营商在本行政区域内环保设施运营情况，开展执法检查，对责任不落实、存在违法行为的，要依法依规严肃处理和问责。
请各级安委会办公室将相关情况通报至各环保设施使用、设计、建设、运营企业。请各省级安委会办公室将属地企业排查台账和相关工作落实情况于2022年5月15日前送应急管理部安全执法和工贸监管局。
国务院安委会办公室
2022年4月7日
（来源：澎湃新闻）
【#国务院安委办通报包钢3·14事故#：切不可屡屡重蹈覆辙】国务院安委会办公室关于内蒙古包钢钢联股份有限公司脱硫脱硝环保项目“3·14”生产性火灾较大事故情况的通报↓
安委办函〔2022〕23号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会，国务院安委会各成员单位，有关中央企业：
2022年3月14日，内蒙古包头钢铁（集团）有限责任公司（以下简称包钢集团）下属包钢钢联股份有限公司（以下简称包钢钢联）500万吨/年球团带式焙烧机脱硫脱硝系统发生火灾，造成7人死亡。经初步调查，这是一起责任事故，因作业人员在安装旋流器固定装置而进行气割作业时，掉落的切割熔渣点燃可燃材料引发火灾，集中暴露了涉事企业、相关地方和部门存在的以下突出问题：
一是涉事企业冒险野蛮作业。发生事故的脱硫脱硝项目采用的是BOT合作模式（项目的投资、建设、运营均委托给同一企业进行），甲乙双方分别为包钢钢联下属包钢稀土钢板材有限责任公司（以下简称包钢钢联板材）和山东国舜建设集团有限公司（以下简称山东国舜）。山东国舜在制定检维修整体作业方案时，通盘考虑谋划不够，当发现作业方案存在重大缺项、需增加烟道旋流器安装作业时，其制定的临时补充方案未充分考虑脱硫脱硝系统烟气管道内壁和底部有大量易燃材料，仅提出配备灭火器、引接消防水等常规事后补救措施，未将使用漏斗防溅装置收集切割熔渣、打磨清除动火点周围易燃物、物理隔离动火点下方易燃物等必要措施纳入其中，且实际执行不到位。特别是在未与同一管道系统内的另外两处作业点有效隔离的情况下进行动火作业，最终引发火灾，造成相邻作业面人员死亡。
二是现场防灭火措施有缺陷。本次动火作业级别原本是“一级动火”，因在夜间进行，应提升至“特殊动火”级别，并制定和落实相应等级的安全防火措施，但山东国舜在现场作业时仍然按照“一级动火”进行管理。在作业过程中，安全措施落实不足，现场仅配备2具灭火器，且未按作业方案要求做消防水引接，火灾发生后，不能满足扑火需要。
三是不顾安全抢工期作业。该项目原计划停产检维修时间为15天，在作业过程中山东国舜发现原检修方案存在重大缺项，临时增加需5天以上工期的烟道旋流器安装作业，但未延长总工期，也未增加作业人员。脱硫系统检维修包含大量有限空间、动火、高处等危险作业，高处坠落、触电、中毒窒息等多重危险因素交织存在，但山东国舜只顾利益枉顾安全，为在既定工期内完成全部检维修作业，在未进行充分论证的情况下安排动火作业与其他作业同时进行，最终引发事故。
四是安全管理责任落实不到位。包钢集团和包钢钢联对下属企业的安全管理不到位，未层层压实安全管理责任链条。包钢钢联板材和山东国舜签订的协议中虽明确甲方应对乙方经营过程中的安全防范措施等实施监管，但在实际履约过程中，包钢钢联板材对山东国舜的检维修作业内容、安全防范措施等失管失控，对检维修作业方案不审核、不评估安全风险，一托了之，没有履行好对其安全生产工作的统一协调、管理，也未定期对项目现场进行安全检查。山东国舜号称是一家专业化的大气污染治理环保企业，但此次脱硫脱硝检维修项目现场施工的121人中，仅9人为正式员工，其余全部是劳务派遣工，且未进行系统性的安全培训，没有履行好对劳务派遣人员的安全培训职责。
五是吸取事故教训不认真。3月4日召开的全国安全生产执法和工贸安全监管工作视频会议，以及近期国务院安委会办公室印发的关于三起事故有关情况的通报，都明确要求相关企业和监管部门深刻吸取马钢“2·6”事故和上海外高桥电厂“2·15”事故教训，认真排查辨识环保设施、工艺环节外包、检维修等的安全问题，把别人的事故当作自己的教训抓紧排查，严防小事不治，酿成大祸。但会议结束仅10天，包钢钢联板材环保设施在检维修作业时就发生事故，说明包钢集团和山东国舜没有认真吸取其他企业事故教训，未按要求对除尘器、脱硫脱硝等环保设施的隐患进行排查治理；属地监管部门工作部署和监督检查工作不到位；有关方面未对环保设施在设计、制造、建设、验收、运行等环节严格把关，把别人的事故当成故事。
为深刻吸取教训，坚决扭转当前钢铁企业和环保设施事故多发势头，再次提出以下工作要求：
一、吸取教训，举一反三，全面落实安全管控措施。各相关企业要深刻吸取马钢、外高桥电厂和本次事故教训，对照事故暴露出的问题，结合自身实际，深入排查整改问题隐患，真正防风险、除隐患、遏事故。要提高重点岗位人员，特别是环保设施相关岗位人员的安全操作能力，组织安全警示教育培训，从源头上堵塞漏洞，切不可“好了伤疤忘了疼”、屡屡重蹈覆辙。要充分辨识作业过程中的各类安全风险，提出针对性安全应对措施，将事前预防和事后补救措施一并纳入其中，不仅有“安全气囊”，也要有“紧急刹车”。要加强对高风险作业的现场安全监护，严格作业审批制度，落实危险因素应对措施，配齐配强应急处置装备，严防将应对措施挂在墙上、留在纸上、停在嘴上。
二、进一步将各方责任落实落细落到位。各企业要按照《安全生产法》第四十九条规定，加强对承包、承租单位安全生产工作的统一协调、管理，严格履行协议中约定的各方安全生产职责，严防安全管理边界出现“真空地带”，严禁以信任代替安全监督、以既往业绩代替安全管理。各企业总部和上级公司要健全完善安全管理机制，层层压实各级子（分）公司、派出机构的安全生产责任链条，严防安全管理层层变弱、层层放松。各级应急管理部门要充分发挥综合监管部门作用，会同有关监管部门，有效运用关闭整顿、失信联合惩戒、约谈曝光等手段，紧紧抓住企业主要负责人这个“关键少数”，扎实推动企业安全生产主体责任落实。各有关部门要按照“三必须”的要求，各负其责，把安全生产作为行业领域管理的重要内容，依法依规实施监督管理，切实承担起行业管理责任。
三、强化检维修作业安全管理。各企业要加强对检维修、外委外包作业的安全管理，全面辨识各环节主要安全风险，科学制定检维修计划。临时增加作业内容需严格履行审批手续，要充分论证临时新增作业对现有检维修作业造成的安全影响、是否具备并行作业条件等，严禁只加工作，不加安全管理。要梳理劳务派遣人员数量和从事工作，严格执行用工范围和用工比例规定，严格落实安全教育培训制度，切实做到先培训后上岗，特种作业人员必须按规定持证上岗。各级应急管理部门要加强对企业检维修作业的督导检查和指导服务，以强督导、严执法推动各方安全生产管理责任落实。
四、突出抓好环保设施安全排查。各企业要全面摸排本企业设置除尘器、脱硫脱硝等环保设施情况，对BOT、全托管运营、外委作业等不同合作模式项目的安全管理情况进行全面梳理。一要突出全覆盖，认真梳理尚在执行期内的各类业务合同情况，摸清项目种类、规模、相关单位情况等基本信息，建立清单台账；二要突出再排查，对执行期内的项目进行一次全面体检，依法明确各方的安全生产管理责任，严禁以包代管、违法分包转包；三要突出零容忍，对发现的突出问题，特别是对高风险作业的现场安全管理不到位、作业审批制度不落实，作业现场监护流于形式等，要坚决清退出场，绝不容忍。有关部门要强化对除尘器、脱硫脱硝等环保设施密集企业的重点督查，细致梳理BOT模式、全托管运营模式服务本行政区域内环保设施项目情况，摸清底数，特别是逐一排查山东国舜和其他类似运营商在本行政区域内环保设施运营情况，开展执法检查，对责任不落实、存在违法行为的，要依法依规严肃处理和问责。
请各级安委会办公室将相关情况通报至各环保设施使用、设计、建设、运营企业。请各省级安委会办公室将属地企业排查台账和相关工作落实情况于2022年5月15日前送应急管理部安全执法和工贸监管局。
国务院安委会办公室
2022年4月7日
（来源：澎湃新闻）
安委办函〔2022〕23号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会，国务院安委会各成员单位，有关中央企业：
2022年3月14日，内蒙古包头钢铁（集团）有限责任公司（以下简称包钢集团）下属包钢钢联股份有限公司（以下简称包钢钢联）500万吨/年球团带式焙烧机脱硫脱硝系统发生火灾，造成7人死亡。经初步调查，这是一起责任事故，因作业人员在安装旋流器固定装置而进行气割作业时，掉落的切割熔渣点燃可燃材料引发火灾，集中暴露了涉事企业、相关地方和部门存在的以下突出问题：
一是涉事企业冒险野蛮作业。发生事故的脱硫脱硝项目采用的是BOT合作模式（项目的投资、建设、运营均委托给同一企业进行），甲乙双方分别为包钢钢联下属包钢稀土钢板材有限责任公司（以下简称包钢钢联板材）和山东国舜建设集团有限公司（以下简称山东国舜）。山东国舜在制定检维修整体作业方案时，通盘考虑谋划不够，当发现作业方案存在重大缺项、需增加烟道旋流器安装作业时，其制定的临时补充方案未充分考虑脱硫脱硝系统烟气管道内壁和底部有大量易燃材料，仅提出配备灭火器、引接消防水等常规事后补救措施，未将使用漏斗防溅装置收集切割熔渣、打磨清除动火点周围易燃物、物理隔离动火点下方易燃物等必要措施纳入其中，且实际执行不到位。特别是在未与同一管道系统内的另外两处作业点有效隔离的情况下进行动火作业，最终引发火灾，造成相邻作业面人员死亡。
二是现场防灭火措施有缺陷。本次动火作业级别原本是“一级动火”，因在夜间进行，应提升至“特殊动火”级别，并制定和落实相应等级的安全防火措施，但山东国舜在现场作业时仍然按照“一级动火”进行管理。在作业过程中，安全措施落实不足，现场仅配备2具灭火器，且未按作业方案要求做消防水引接，火灾发生后，不能满足扑火需要。
三是不顾安全抢工期作业。该项目原计划停产检维修时间为15天，在作业过程中山东国舜发现原检修方案存在重大缺项，临时增加需5天以上工期的烟道旋流器安装作业，但未延长总工期，也未增加作业人员。脱硫系统检维修包含大量有限空间、动火、高处等危险作业，高处坠落、触电、中毒窒息等多重危险因素交织存在，但山东国舜只顾利益枉顾安全，为在既定工期内完成全部检维修作业，在未进行充分论证的情况下安排动火作业与其他作业同时进行，最终引发事故。
四是安全管理责任落实不到位。包钢集团和包钢钢联对下属企业的安全管理不到位，未层层压实安全管理责任链条。包钢钢联板材和山东国舜签订的协议中虽明确甲方应对乙方经营过程中的安全防范措施等实施监管，但在实际履约过程中，包钢钢联板材对山东国舜的检维修作业内容、安全防范措施等失管失控，对检维修作业方案不审核、不评估安全风险，一托了之，没有履行好对其安全生产工作的统一协调、管理，也未定期对项目现场进行安全检查。山东国舜号称是一家专业化的大气污染治理环保企业，但此次脱硫脱硝检维修项目现场施工的121人中，仅9人为正式员工，其余全部是劳务派遣工，且未进行系统性的安全培训，没有履行好对劳务派遣人员的安全培训职责。
五是吸取事故教训不认真。3月4日召开的全国安全生产执法和工贸安全监管工作视频会议，以及近期国务院安委会办公室印发的关于三起事故有关情况的通报，都明确要求相关企业和监管部门深刻吸取马钢“2·6”事故和上海外高桥电厂“2·15”事故教训，认真排查辨识环保设施、工艺环节外包、检维修等的安全问题，把别人的事故当作自己的教训抓紧排查，严防小事不治，酿成大祸。但会议结束仅10天，包钢钢联板材环保设施在检维修作业时就发生事故，说明包钢集团和山东国舜没有认真吸取其他企业事故教训，未按要求对除尘器、脱硫脱硝等环保设施的隐患进行排查治理；属地监管部门工作部署和监督检查工作不到位；有关方面未对环保设施在设计、制造、建设、验收、运行等环节严格把关，把别人的事故当成故事。
为深刻吸取教训，坚决扭转当前钢铁企业和环保设施事故多发势头，再次提出以下工作要求：
一、吸取教训，举一反三，全面落实安全管控措施。各相关企业要深刻吸取马钢、外高桥电厂和本次事故教训，对照事故暴露出的问题，结合自身实际，深入排查整改问题隐患，真正防风险、除隐患、遏事故。要提高重点岗位人员，特别是环保设施相关岗位人员的安全操作能力，组织安全警示教育培训，从源头上堵塞漏洞，切不可“好了伤疤忘了疼”、屡屡重蹈覆辙。要充分辨识作业过程中的各类安全风险，提出针对性安全应对措施，将事前预防和事后补救措施一并纳入其中，不仅有“安全气囊”，也要有“紧急刹车”。要加强对高风险作业的现场安全监护，严格作业审批制度，落实危险因素应对措施，配齐配强应急处置装备，严防将应对措施挂在墙上、留在纸上、停在嘴上。
二、进一步将各方责任落实落细落到位。各企业要按照《安全生产法》第四十九条规定，加强对承包、承租单位安全生产工作的统一协调、管理，严格履行协议中约定的各方安全生产职责，严防安全管理边界出现“真空地带”，严禁以信任代替安全监督、以既往业绩代替安全管理。各企业总部和上级公司要健全完善安全管理机制，层层压实各级子（分）公司、派出机构的安全生产责任链条，严防安全管理层层变弱、层层放松。各级应急管理部门要充分发挥综合监管部门作用，会同有关监管部门，有效运用关闭整顿、失信联合惩戒、约谈曝光等手段，紧紧抓住企业主要负责人这个“关键少数”，扎实推动企业安全生产主体责任落实。各有关部门要按照“三必须”的要求，各负其责，把安全生产作为行业领域管理的重要内容，依法依规实施监督管理，切实承担起行业管理责任。
三、强化检维修作业安全管理。各企业要加强对检维修、外委外包作业的安全管理，全面辨识各环节主要安全风险，科学制定检维修计划。临时增加作业内容需严格履行审批手续，要充分论证临时新增作业对现有检维修作业造成的安全影响、是否具备并行作业条件等，严禁只加工作，不加安全管理。要梳理劳务派遣人员数量和从事工作，严格执行用工范围和用工比例规定，严格落实安全教育培训制度，切实做到先培训后上岗，特种作业人员必须按规定持证上岗。各级应急管理部门要加强对企业检维修作业的督导检查和指导服务，以强督导、严执法推动各方安全生产管理责任落实。
四、突出抓好环保设施安全排查。各企业要全面摸排本企业设置除尘器、脱硫脱硝等环保设施情况，对BOT、全托管运营、外委作业等不同合作模式项目的安全管理情况进行全面梳理。一要突出全覆盖，认真梳理尚在执行期内的各类业务合同情况，摸清项目种类、规模、相关单位情况等基本信息，建立清单台账；二要突出再排查，对执行期内的项目进行一次全面体检，依法明确各方的安全生产管理责任，严禁以包代管、违法分包转包；三要突出零容忍，对发现的突出问题，特别是对高风险作业的现场安全管理不到位、作业审批制度不落实，作业现场监护流于形式等，要坚决清退出场，绝不容忍。有关部门要强化对除尘器、脱硫脱硝等环保设施密集企业的重点督查，细致梳理BOT模式、全托管运营模式服务本行政区域内环保设施项目情况，摸清底数，特别是逐一排查山东国舜和其他类似运营商在本行政区域内环保设施运营情况，开展执法检查，对责任不落实、存在违法行为的，要依法依规严肃处理和问责。
请各级安委会办公室将相关情况通报至各环保设施使用、设计、建设、运营企业。请各省级安委会办公室将属地企业排查台账和相关工作落实情况于2022年5月15日前送应急管理部安全执法和工贸监管局。
国务院安委会办公室
2022年4月7日
（来源：澎湃新闻）
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