封控管理期间，哪些急性腹痛需要引起重视？
急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生急剧的病理变化，或者全身性疾病引起的以急性腹痛为主要表现，同时伴有全身反应的一组临床综合征。
急腹症的临床表现错综复杂，掌握常见急腹症的特点有助于我们对急性腹痛原因做出正确诊断，避免延误病情。
1、急性阑尾炎
症状：先有中上腹持续性隐痛，数小时后转移性右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%-80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。
体征：麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张，结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性。
辅助检查：白细胞总数及中性粒细胞增高；B超、CT提示阑尾增粗、周围渗出。
2、急性胃肠炎
症状：有不洁饮食史，腹痛以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。伴恶心、呕吐、腹泻、腹胀，亦可有发热，严重者可能出现脱水。
体征：上腹部或脐周压痛，多无肌紧张，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，可有脱水貌。
辅助检查：可能有白细胞增高，大便常规检查可有异常发现，可有电解质紊乱（如低钾）。
3、急性肠梗阻
症状：以痛、吐、胀、闭为特点。儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多，成人以疝嵌顿或肠黏连引起的为多，老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠梗阻腹痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便、排气；如腹痛呈持续性伴阵发性加剧，腹膜刺激征阳性，或有血性腹水，并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻；结肠梗阻常有腹胀和肛门停止排便排气，常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭转。
体征：腹部膨隆或腹部不对称，可见肠型或蠕动波，压痛明显，肠鸣音亢进，闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失。
辅助检查：白细胞总数及中性粒细胞增高；生化检查可有异常；X线检查肠管扩张、积气、积液、液气平、闭襻肠管影。
4、急性上消化道穿孔
症状：突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，持续性，并在短期内迅速扩散至全腹，可有恶心、呕吐、发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。
体征：穿孔后可全腹压痛，腹肌紧张呈“木板样强直”，反跳痛；肠鸣音消失，可出现气腹征和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。
辅助检查：白细胞增高；X线、CT提示腹腔游离气体。腹腔穿刺见胃肠内容物。
5、急性胰腺炎
症状：多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症患者腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。
体征：剑突下、上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。
辅助检查：白细胞计数升高，血、尿淀粉酶可明显升高；B超、CT提示胰腺肿胀，周围有渗出；X线可见胃与小肠明显扩张，或伴横结肠扩张。CT增强扫描：可判断有无胰腺坏死。
6、急性胆囊炎、胆结石嵌顿及急性梗阻性化脓性胆管炎
症状：急性胆囊炎，常在脂餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸；胆结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸；急性梗阻性化脓性胆管炎常有右上腹痛反复发作病史，典型者常有Charcot三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸，可伴有恶心、呕吐，重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症：腹痛、寒战、高热、黄疸、中毒性休克和意识障碍。
体征：剑突下、右上腹压痛，皮肤巩膜黄染。右上腹明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性。有时可触及肿大胆囊。
辅助检查：白细胞计数升高，肝功能检查有异常变化，直接胆红素增高；B超、CT、MRCP可发现胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或周围有渗出，胆管扩张，胆总管结石。
7、腹腔脏器破裂
症状：常为腹部外伤导致，空腔脏器破裂如肠管破裂或实质性脏器破裂如肝、脾破裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然，持续性腹痛涉及全腹，常伴休克。
体征：全腹膨隆，压痛、肌紧张和反跳痛。
辅助检查：如为空腔脏器胃肠破裂，X线腹部平片检查可发现膈下游离气体，腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液。腹腔穿刺抽到不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血。
8、肠系膜动静脉栓塞或血栓形成
症状及体征：（1）动脉栓塞者多有心脏病（心梗或房颤）史，起病急，突发腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，其特点是严重的症状与轻微的体征不相符：初时腹部柔软，压痛不明显，肠鸣音存在，但腹痛较严重，随着肠坏死和腹膜炎的发展，患者呕吐血性胃内容物或排出暗红色血便而腹痛有所减轻时，腹部反而出现明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失。（2）静脉血栓形成者多有肝病史或手术后，起病较缓慢，表现为腹部不适、便秘或腹泻，数日或数周后，可突然发生剧烈腹痛，持续性呕吐，腹泻和血水样便比动脉栓塞更为多见，体检时可见腹胀、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。
辅助检查：白细胞计数升高，凝血功能异常。X线见肠管扩张，气液平面，肠蠕动消失，但也可无异常。彩色多普勒超声、腹部CT血管成像、肠系膜上动脉或腹主动脉造影，可以确定栓子的部位。选择性肠系膜上动脉造影被认为是诊断肠系膜上动脉栓塞的金标准，影像学表现为肠系膜上动脉或分支突然中断、半月征、充盈缺损、肠壁强化减弱。肠坏死时腹腔穿刺可抽到不凝固血性液体。
9、胸、腹主动脉夹层
症状：患者多有高血压病史，表现为胸部或腹部持续性剧烈疼痛，难以忍受，呈刀割或者撕裂样疼痛。患者常呈现皮肤苍白、出汗、周围性紫绀等休克征象，但血压仍高于正常，可伴有下肢动脉缺血甚至截瘫。
体征：腹部检查可无明显体征，或触及腹部搏动性包块。
辅助检查：D二聚体、C反应蛋白可升高；彩超可显示主动脉内的双腔改变，胸、腹部增强CT、主动脉增强CT联合三维影像重建、血管造影或磁共振血管成像检查均能发现主动脉真假两腔及其它改变，有助于正确诊断。
10、腹主动脉瘤破裂
症状和体征：常见于60岁-70岁的老年患者，被称为“沉默的杀手”。发病过程比较隐匿，随着主动脉的不断扩张，瘤体不断变大，其破裂的风险也在逐渐增加。瘤体一旦破裂，致死率高达80%。典型临床表现为：突发腹部和腰背部持续性剧烈疼痛，脐部或剑突下可触及搏动性肿块，胃肠道压迫等症状，低血压或休克。
辅助检查：B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断。
11、急性盆腔炎
症状及体征：多发于育龄期女性。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。多出现在经期或月经刚停止的时候，可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。
妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。
辅助检查：血白细胞计数升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。B超可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。
12、异位妊娠破裂
症状：育龄妇女停经超过6周或数月者，突发下腹剧痛，常呈持续性痛，阴道少量流血，常有休克表现。
体征：下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
妇科检查：一侧附件不规则，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹隆饱满和触痛。
辅助检查：尿妊娠试验阳性，血清甲胎蛋白（AFP）或HCG（人绒毛膜促性腺激素）异常升高，B超检查提示附件区可见含有卵黄囊和（或）胚芽的宫外孕囊，CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。腹腔穿刺或阴道后穹隆穿刺抽出不凝固血液。
13、卵巢黄体破裂
症状：两次月 经的中期一侧下腹部突发疼痛，以生育期年龄的女性更为常见。黄体因为直接或者间接外力影响而发生破裂，如性 生活，腹压增大（包括用力排便、咳嗽、呕吐、提取重物、剧烈运动等）。发病急骤，轻微破裂黄体内的毛细血管会自行愈合，流出的少量血液也会自行吸收，不留任何后遗症，大量失血者出现大汗淋漓、头昏头痛、血压下降、四肢冰冷等症状，严重者发生出血性休克，一般无阴道出血症状。
妇科检查：未见明显异常。
辅助检查：HCG（-）；B超检查：子宫内膜呈分泌期改变，可见卵巢囊肿，周边有半环状或环状血流信号，附件区包块，并与囊肿延续，盆腔积液；腹腔穿刺抽出不凝固血液。
14、巧克力囊肿破裂
症状及体征：经期或近经期突发急性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐等，腹膜刺激征阳性。可有发热，但无血压下降和休克。患者常有卵巢巧克力囊肿病史，月经不调及痛经病史。
妇科检查：未见明显异常。
辅助检查：HCG（-）；B超检查：子宫旁或附件区探及混合回声包块盆腔或腹腔内积液。阴道后穹窿穿刺可见少量不凝的巧克力样液体。
15、卵巢囊肿扭转
症状和体征：有卵巢囊肿病史的女性一侧下腹部阵发性剧烈绞痛，有压痛、反跳痛。常伴恶心、呕吐甚至休克。
妇科检查：阴道腹部双合诊盆腔触及包块和宫角蒂部的压痛。
辅助检查：B超检查可发现盆腔内实性占位性病变。
16、尿路结石
症状：输尿管结石起初是腰痛，结石向远端输尿管移动时，疼痛也会移到下腹部，或左或右，常突然发生，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，男性患者可有睾丸反射痛。疼痛发作时常伴有血尿。
体征：腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或肾区叩击痛。
辅助检查：尿常规红细胞阳性，也可检到细菌和蛋白尿。腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石。泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。
17、急性心肌梗塞
症状：急性心梗和急性心包炎的症状有时可表现为腹痛。心梗的部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛，多见于中老年人，其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心，并可出现休克。
体征：上腹部或有轻度压痛，但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱。
辅助检查：常规心电图检查或心肌损伤标记物（肌钙蛋白、肌红蛋白）、心肌酶谱测定可以确诊本病。
18、糖尿病酮症酸中毒（DKA）
症状：糖尿病酮症酸中毒初期有一种特别的表现是急性腹痛。DKA发病急、死亡率高，初期表现除了腹痛外，主要为全身无力，恶心、呕吐、食欲减退，多饮、多尿，呼吸深快、呼气中有烂苹果味，伴随头疼、烦躁、嗜睡等症状，当病情进一步发展，会出现严重的脱水症状。到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。糖尿病患者尤其是1型糖尿病患者，如果出现腹痛，首先应该考虑到是否发生了酮症酸中毒。
体征：皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢冷。
辅助检查：尿糖强阳性，尿酮体强阳性（+++-++++），血酮定性强阳性，定量>5 mmol/L，有诊断意义；高血糖（>13.9 mmol/L）。
参考文献：
[1] 杨威.外科急腹症的病因分析及临床特点观察[J].中国社区医师,2017,33(34):84+86.
[2] 刘培祥.急诊外科常见急腹症128例诊治分析[J].中国医药指南,2019,17(14):140-141.
[3] 李国栋.外科常见老年急腹症的诊断与鉴別诊断体会[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(27):5207-5208.
[4] 妇科常见急腹症的临床特征及治疗[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(80):82+84.
来源：医学界消化肝病频道
急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生急剧的病理变化，或者全身性疾病引起的以急性腹痛为主要表现，同时伴有全身反应的一组临床综合征。
急腹症的临床表现错综复杂，掌握常见急腹症的特点有助于我们对急性腹痛原因做出正确诊断，避免延误病情。
1、急性阑尾炎
症状：先有中上腹持续性隐痛，数小时后转移性右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%-80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。
体征：麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张，结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性。
辅助检查：白细胞总数及中性粒细胞增高；B超、CT提示阑尾增粗、周围渗出。
2、急性胃肠炎
症状：有不洁饮食史，腹痛以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。伴恶心、呕吐、腹泻、腹胀，亦可有发热，严重者可能出现脱水。
体征：上腹部或脐周压痛，多无肌紧张，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，可有脱水貌。
辅助检查：可能有白细胞增高，大便常规检查可有异常发现，可有电解质紊乱（如低钾）。
3、急性肠梗阻
症状：以痛、吐、胀、闭为特点。儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多，成人以疝嵌顿或肠黏连引起的为多，老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠梗阻腹痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便、排气；如腹痛呈持续性伴阵发性加剧，腹膜刺激征阳性，或有血性腹水，并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻；结肠梗阻常有腹胀和肛门停止排便排气，常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭转。
体征：腹部膨隆或腹部不对称，可见肠型或蠕动波，压痛明显，肠鸣音亢进，闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失。
辅助检查：白细胞总数及中性粒细胞增高；生化检查可有异常；X线检查肠管扩张、积气、积液、液气平、闭襻肠管影。
4、急性上消化道穿孔
症状：突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，持续性，并在短期内迅速扩散至全腹，可有恶心、呕吐、发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。
体征：穿孔后可全腹压痛，腹肌紧张呈“木板样强直”，反跳痛；肠鸣音消失，可出现气腹征和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。
辅助检查：白细胞增高；X线、CT提示腹腔游离气体。腹腔穿刺见胃肠内容物。
5、急性胰腺炎
症状：多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症患者腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。
体征：剑突下、上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。
辅助检查：白细胞计数升高，血、尿淀粉酶可明显升高；B超、CT提示胰腺肿胀，周围有渗出；X线可见胃与小肠明显扩张，或伴横结肠扩张。CT增强扫描：可判断有无胰腺坏死。
6、急性胆囊炎、胆结石嵌顿及急性梗阻性化脓性胆管炎
症状：急性胆囊炎，常在脂餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸；胆结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸；急性梗阻性化脓性胆管炎常有右上腹痛反复发作病史，典型者常有Charcot三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸，可伴有恶心、呕吐，重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症：腹痛、寒战、高热、黄疸、中毒性休克和意识障碍。
体征：剑突下、右上腹压痛，皮肤巩膜黄染。右上腹明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性。有时可触及肿大胆囊。
辅助检查：白细胞计数升高，肝功能检查有异常变化，直接胆红素增高；B超、CT、MRCP可发现胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或周围有渗出，胆管扩张，胆总管结石。
7、腹腔脏器破裂
症状：常为腹部外伤导致，空腔脏器破裂如肠管破裂或实质性脏器破裂如肝、脾破裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然，持续性腹痛涉及全腹，常伴休克。
体征：全腹膨隆，压痛、肌紧张和反跳痛。
辅助检查：如为空腔脏器胃肠破裂，X线腹部平片检查可发现膈下游离气体，腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液。腹腔穿刺抽到不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血。
8、肠系膜动静脉栓塞或血栓形成
症状及体征：（1）动脉栓塞者多有心脏病（心梗或房颤）史，起病急，突发腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，其特点是严重的症状与轻微的体征不相符：初时腹部柔软，压痛不明显，肠鸣音存在，但腹痛较严重，随着肠坏死和腹膜炎的发展，患者呕吐血性胃内容物或排出暗红色血便而腹痛有所减轻时，腹部反而出现明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失。（2）静脉血栓形成者多有肝病史或手术后，起病较缓慢，表现为腹部不适、便秘或腹泻，数日或数周后，可突然发生剧烈腹痛，持续性呕吐，腹泻和血水样便比动脉栓塞更为多见，体检时可见腹胀、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。
辅助检查：白细胞计数升高，凝血功能异常。X线见肠管扩张，气液平面，肠蠕动消失，但也可无异常。彩色多普勒超声、腹部CT血管成像、肠系膜上动脉或腹主动脉造影，可以确定栓子的部位。选择性肠系膜上动脉造影被认为是诊断肠系膜上动脉栓塞的金标准，影像学表现为肠系膜上动脉或分支突然中断、半月征、充盈缺损、肠壁强化减弱。肠坏死时腹腔穿刺可抽到不凝固血性液体。
9、胸、腹主动脉夹层
症状：患者多有高血压病史，表现为胸部或腹部持续性剧烈疼痛，难以忍受，呈刀割或者撕裂样疼痛。患者常呈现皮肤苍白、出汗、周围性紫绀等休克征象，但血压仍高于正常，可伴有下肢动脉缺血甚至截瘫。
体征：腹部检查可无明显体征，或触及腹部搏动性包块。
辅助检查：D二聚体、C反应蛋白可升高；彩超可显示主动脉内的双腔改变，胸、腹部增强CT、主动脉增强CT联合三维影像重建、血管造影或磁共振血管成像检查均能发现主动脉真假两腔及其它改变，有助于正确诊断。
10、腹主动脉瘤破裂
症状和体征：常见于60岁-70岁的老年患者，被称为“沉默的杀手”。发病过程比较隐匿，随着主动脉的不断扩张，瘤体不断变大，其破裂的风险也在逐渐增加。瘤体一旦破裂，致死率高达80%。典型临床表现为：突发腹部和腰背部持续性剧烈疼痛，脐部或剑突下可触及搏动性肿块，胃肠道压迫等症状，低血压或休克。
辅助检查：B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断。
11、急性盆腔炎
症状及体征：多发于育龄期女性。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。多出现在经期或月经刚停止的时候，可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。
妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。
辅助检查：血白细胞计数升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。B超可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。
12、异位妊娠破裂
症状：育龄妇女停经超过6周或数月者，突发下腹剧痛，常呈持续性痛，阴道少量流血，常有休克表现。
体征：下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
妇科检查：一侧附件不规则，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹隆饱满和触痛。
辅助检查：尿妊娠试验阳性，血清甲胎蛋白（AFP）或HCG（人绒毛膜促性腺激素）异常升高，B超检查提示附件区可见含有卵黄囊和（或）胚芽的宫外孕囊，CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。腹腔穿刺或阴道后穹隆穿刺抽出不凝固血液。
13、卵巢黄体破裂
症状：两次月 经的中期一侧下腹部突发疼痛，以生育期年龄的女性更为常见。黄体因为直接或者间接外力影响而发生破裂，如性 生活，腹压增大（包括用力排便、咳嗽、呕吐、提取重物、剧烈运动等）。发病急骤，轻微破裂黄体内的毛细血管会自行愈合，流出的少量血液也会自行吸收，不留任何后遗症，大量失血者出现大汗淋漓、头昏头痛、血压下降、四肢冰冷等症状，严重者发生出血性休克，一般无阴道出血症状。
妇科检查：未见明显异常。
辅助检查：HCG（-）；B超检查：子宫内膜呈分泌期改变，可见卵巢囊肿，周边有半环状或环状血流信号，附件区包块，并与囊肿延续，盆腔积液；腹腔穿刺抽出不凝固血液。
14、巧克力囊肿破裂
症状及体征：经期或近经期突发急性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐等，腹膜刺激征阳性。可有发热，但无血压下降和休克。患者常有卵巢巧克力囊肿病史，月经不调及痛经病史。
妇科检查：未见明显异常。
辅助检查：HCG（-）；B超检查：子宫旁或附件区探及混合回声包块盆腔或腹腔内积液。阴道后穹窿穿刺可见少量不凝的巧克力样液体。
15、卵巢囊肿扭转
症状和体征：有卵巢囊肿病史的女性一侧下腹部阵发性剧烈绞痛，有压痛、反跳痛。常伴恶心、呕吐甚至休克。
妇科检查：阴道腹部双合诊盆腔触及包块和宫角蒂部的压痛。
辅助检查：B超检查可发现盆腔内实性占位性病变。
16、尿路结石
症状：输尿管结石起初是腰痛，结石向远端输尿管移动时，疼痛也会移到下腹部，或左或右，常突然发生，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，男性患者可有睾丸反射痛。疼痛发作时常伴有血尿。
体征：腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或肾区叩击痛。
辅助检查：尿常规红细胞阳性，也可检到细菌和蛋白尿。腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石。泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。
17、急性心肌梗塞
症状：急性心梗和急性心包炎的症状有时可表现为腹痛。心梗的部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛，多见于中老年人，其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心，并可出现休克。
体征：上腹部或有轻度压痛，但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱。
辅助检查：常规心电图检查或心肌损伤标记物（肌钙蛋白、肌红蛋白）、心肌酶谱测定可以确诊本病。
18、糖尿病酮症酸中毒（DKA）
症状：糖尿病酮症酸中毒初期有一种特别的表现是急性腹痛。DKA发病急、死亡率高，初期表现除了腹痛外，主要为全身无力，恶心、呕吐、食欲减退，多饮、多尿，呼吸深快、呼气中有烂苹果味，伴随头疼、烦躁、嗜睡等症状，当病情进一步发展，会出现严重的脱水症状。到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。糖尿病患者尤其是1型糖尿病患者，如果出现腹痛，首先应该考虑到是否发生了酮症酸中毒。
体征：皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢冷。
辅助检查：尿糖强阳性，尿酮体强阳性（+++-++++），血酮定性强阳性，定量>5 mmol/L，有诊断意义；高血糖（>13.9 mmol/L）。
参考文献：
[1] 杨威.外科急腹症的病因分析及临床特点观察[J].中国社区医师,2017,33(34):84+86.
[2] 刘培祥.急诊外科常见急腹症128例诊治分析[J].中国医药指南,2019,17(14):140-141.
[3] 李国栋.外科常见老年急腹症的诊断与鉴別诊断体会[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(27):5207-5208.
[4] 妇科常见急腹症的临床特征及治疗[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(80):82+84.
来源：医学界消化肝病频道
宋·王安国《清平乐·春晚》
留春不住，费尽莺儿语。
满地残红宫锦污，昨夜南园风雨。
小怜初上琵琶，晓来思绕天涯。
不肯画堂朱户，春风自在杨花。
赏析
作者王安国，王安石胞弟，与王安礼、王雱并称为“临川三王”。王安国工诗善文，词尤博采众长，近似婉约派。这首《清平乐》是他的代表词作。
春晚，即晚春、暮春，农历三月末，是诗人们集体伤春之时。这类诗词，我们读过太多，可新鲜感并不因此而消减。或许因为，好的诗词只会历久弥新。
词先从留春写起——“留春不住，费尽莺儿语”，不说自己苦苦留春，而说“莺儿”为劝春留步，费尽了口舌。如此一来，“留春不住”的失落与感伤情绪，就化作了百啭千声之热闹情景，令人耳目一新。
接着写残春——“满地残红宫锦污，昨夜南园风雨”，昨夜南园风雨大作，今朝落花满地，一片狼藉。“满地残红”已令人触目惊心，何况像脏污的宫锦呢？宫锦，指华美珍贵的锦缎，它本该成为美人裳、锦绣被，如今却被污泥糟蹋得不成样子。更残忍的是，比宫锦还要鲜亮、华丽的生命，也逃脱不了被风雨摧残的命运。“满地残红”与“宫锦污”结合，视觉冲击力极强，可谓摄人心魄。
过片忽然一转，从听觉方面写惜春之情。“小怜初上琵琶，晓来思绕天涯”，小怜，原指北齐后主的一位宠妃，因其善弹琵琶而成为歌女的代称，如李贺《冯小怜》诗“湾头见小怜，请上琵琶弦”。很明显，王安国二句正从李贺诗句化出。这里的惜春，还融入了思妇怀远之思，隐约寄寓了词人年华虚度之感。
最后二句写到“杨花”上。杨花是暮春最典型的景物之一，多用作愁怨、漂泊的意象。可王安国另辟蹊径，说“不肯画堂朱户，春风自在杨花”，杨花不肯飞入富贵豪门，只随春风自由自在飞翔，体虽轻盈，自有傲骨。
欧阳修有词《渔家傲》曰“安得此身如柳絮。随风去。穿帘透幕寻朱户”，王安国反用其意，传达出不亲权贵，无所羁绊，向往自由的人生态度。
留春不住，费尽莺儿语。
满地残红宫锦污，昨夜南园风雨。
小怜初上琵琶，晓来思绕天涯。
不肯画堂朱户，春风自在杨花。
赏析
作者王安国，王安石胞弟，与王安礼、王雱并称为“临川三王”。王安国工诗善文，词尤博采众长，近似婉约派。这首《清平乐》是他的代表词作。
春晚，即晚春、暮春，农历三月末，是诗人们集体伤春之时。这类诗词，我们读过太多，可新鲜感并不因此而消减。或许因为，好的诗词只会历久弥新。
词先从留春写起——“留春不住，费尽莺儿语”，不说自己苦苦留春，而说“莺儿”为劝春留步，费尽了口舌。如此一来，“留春不住”的失落与感伤情绪，就化作了百啭千声之热闹情景，令人耳目一新。
接着写残春——“满地残红宫锦污，昨夜南园风雨”，昨夜南园风雨大作，今朝落花满地，一片狼藉。“满地残红”已令人触目惊心，何况像脏污的宫锦呢？宫锦，指华美珍贵的锦缎，它本该成为美人裳、锦绣被，如今却被污泥糟蹋得不成样子。更残忍的是，比宫锦还要鲜亮、华丽的生命，也逃脱不了被风雨摧残的命运。“满地残红”与“宫锦污”结合，视觉冲击力极强，可谓摄人心魄。
过片忽然一转，从听觉方面写惜春之情。“小怜初上琵琶，晓来思绕天涯”，小怜，原指北齐后主的一位宠妃，因其善弹琵琶而成为歌女的代称，如李贺《冯小怜》诗“湾头见小怜，请上琵琶弦”。很明显，王安国二句正从李贺诗句化出。这里的惜春，还融入了思妇怀远之思，隐约寄寓了词人年华虚度之感。
最后二句写到“杨花”上。杨花是暮春最典型的景物之一，多用作愁怨、漂泊的意象。可王安国另辟蹊径，说“不肯画堂朱户，春风自在杨花”，杨花不肯飞入富贵豪门，只随春风自由自在飞翔，体虽轻盈，自有傲骨。
欧阳修有词《渔家傲》曰“安得此身如柳絮。随风去。穿帘透幕寻朱户”，王安国反用其意，传达出不亲权贵，无所羁绊，向往自由的人生态度。
至道无难(三重公案，满口含霜。道什么)，
言端语端(鱼行水浊，七花八裂，搽胡也)。
一有多种(分开好，只一般，有什么了期)，
二无两般(何堪，四五六七，打葛藤作什么)。
天际日上月下(觌面相呈，头上漫漫，脚下漫漫，切忌昂头低头)，
槛前山深水寒(一死更不再活，还觉寒毛卓竖么)。
髑髅识尽喜何立(棺木里瞠眼，卢行者是它同参)，
枯木龙吟销未干(咄，枯木再生花，达磨游东土)。
难、难(邪法难扶，倒一说，这里是什么所在？说难说易)，
拣择明白君自看(瞎，将谓由别人，赖值自看，不干山僧事)。
雪窦知他落处，所以如此颂“至道无难”，便随后道“言端语端”，举一隅不以三隅反。雪窦道：“一有多种，二无两般。”似三隅反一。尔且道，什么处是“言端语端”处？为什么“一”却有多种，“二”却无两般？若不具眼，向什么处摸索？若透得这两句。所以古人道：“打成一片，依旧见，山是山，水是水。长是长，短是短。天是天，地是地。”有时唤天作地，有时唤地作天。有时唤山不是山，唤水不是水。毕竟怎生得平稳去？风来树动，浪起船高，春生夏长，秋收冬藏。一种平怀，混然自尽，则此四句颂顿绝了也。
雪窦有余才，所以分开结裹算来也。只是头上安头道：“至道无难，言端语端，一有多种，二无两般。”虽无许多事，天际日上时月便下，槛前山深时水便寒。到这里，言也端，语也端，头头是道，物物全真，岂不是心境俱忘，打成一片处。
雪窦头上太孤峻生，末后也漏逗不少，若参得透见得彻，自然如醍醐上味相似。若是情解未忘，便见七花八裂，决定不能会如此说话。“髑髅识尽喜何立，枯木龙吟销未乾。”只这便是交加处。这僧恁么问，赵州恁么答。
州云：“至道无难，唯嫌拣择。才有语言，是拣择是明白，老僧不在明白里，是汝还护惜也无？”
时有僧便问：“既不在明白里，又护惜个什么？”
州云：“我亦不知。”
僧云：“和尚既不知，为什么却道不在明白里？”
州云：“问事即得，礼拜了退。”
此是古人问道底公案，雪窦拽来一串穿却，用颂“至道无难，唯嫌拣择。”如今人不会古人意，只管咬言嚼句，有甚了期？若是通方作者，始能辨得这般说话。
不见僧问香严禅师：“如何是道？”
严云：“枯木里龙吟。”
僧进问云：“如何是道中人？”
严云：“髑髅里眼睛。”
僧不悟，举问石霜：“如何是枯木里龙吟？”
霜云：“犹带喜在。”
僧云：“如何是髑髅里眼睛？”
霜云：“犹带识在。”
僧仍不悟，又举问曹山：“如何是枯木里龙吟？”
山云：“血脉不断。”
僧云：“如何是髑髅里眼睛？”
山云：“干不尽。”
僧云：“什么人得闻？”
山云：“尽大地未有一人不闻。”
僧云：“未审龙吟是何章句？”
山云：“不知是何章句，闻者皆丧。”
圜悟在评唱里说，雪窦了解这个公案的内涵，所以作了这个颂词来做总结，先说“至道无难”，随后说“言端语端”，这是在举一反三。再说：“一有多种，二无两般”，这是举三而反一。圜悟说雪窦这个开示是“三重公案”，意思三次被人“拶住”，差点无法脱身。祖师虽然是慈悲为人，但是说的越多反而让人妄生歧义，好比满口含霜吐不出水，说不清道不明。“言端语端”是说大道并不遥远，就在在言语中显现。为什么说“一”却有多种，而“二”无两般呢？因为“一”指的就是众生本有的平等的真如自性，而自性能生万法，所以说“一”有多种。 佛经中的：“真如”、“涅盘”、“法身”、“如来藏”、“本来面目”、“父母未生前”、“拖死尸者”、“阿赖耶识”、“唯我”、“唯心”等等名称皆是同一物。圜悟著语说：“分几种名称挺好，只有一个法门，什么时候能到达尽头？”“二无两般”的“二”指的是“真”“俗”二谛，“真”“俗”二谛是事物所具有的两种真理，学佛就是要从世俗而入胜义。通达二谛的道理才可以通达佛教，唯有从事物的两个对立方面互成互破，才能扫尽一切执着而显现真如自性。迷悟皆在一念，圣凡同属一体，此乃一切法无二相也。“若不具眼，向什么处摸索？”“不具眼”，就是不具备看透实相的法眼。一个没有开眼的人，应该向什么方向去摸索呢？如果能悟透“一有多种，二无两般。”这两句话，自然就知道方向了。所以古人说：“打成一片，依旧是见山是山，见水是水。见长是长，见短是短。见天是天，见地是地。”去掉情识计较，将万事万物蕴含的禅理看作浑然一体，这样打成一片之后，对于山水天地的名称名相也不再执著了。苏东坡有诗：“溪声尽是广长舌,山色无非清净身”说的就是这个道理。即便是把“天”叫做“地”，把“地”叫做“天”，也很平常。佛经云：“诸法唯假名,但依名字立”。名字怎样称呼并不影响事物的实质。那么究竟怎样才能使自己在心地上平稳？其实很简单，就像“风来树动，浪起船高，春生夏长，秋收冬藏”，这个是很正常的自然景观。面对这一切自然现象，只需用平常心去看待，一切无可计较，没有分别。对表相的执著和烦恼也就消失了，那么这四句颂词所说的涵义就透彻了。
雪窦才华横溢，所以他分开用几种比喻来表述意境，但是这也属于头上安头，多此一举。“至道无难，言端语端，一有多种，二无两般。”其实根本无需多此一举。因为天上太阳升起时，月亮自然就下去了。窗前山色变深沉时，山水自然也变得寒凉。到了这种境地，言也端，语也端，头头是道，物物全真，这不就是心境俱忘，打成一片吗？
雪窦这则颂词一开头就写得很深奥，所谓曲高和寡，所以到后面又透漏一些玄机，松开一些口子。如果学人能参的透彻，就像品尝醍醐美味一样，如果还在用平常情理去计较，那就七零八落，支离破碎了，必然不能领会这些话的奥妙了。“骷髅识尽喜何立，枯木龙吟销未干”，骷髅识尽喜从何来？有喜悦那就是还有意识分别。枯木里有龙吟之声，说明还没有销蚀干净。这两句又是另一件公案了，雪窦把另一件公案和本公案交织起来深入阐释这个“至道无难，唯嫌拣择”，与石霜、曹山二位禅师的开示交加起来，便禅味十足，风光无尽了。如今的人不懂得古人的意境，只知道咬文嚼字，什么时候才能明心见性呢？如果是一个开悟的大禅师，自然一看就明白这句话的奥妙。
从前有一个参学的僧人去参香严禅师，他问香严禅师：“如何是道？”。这个问题就像梁武帝的“什么是圣谛第一义”一样，这是难以用语言直接来表达的义理。香严回答：“枯木里龙吟”学僧又问：“如何是道中人？怎么样才算是入道了，才算是开悟的人呢？香严回答：“髑髅里眼睛。”“枯木里龙吟”指的是灭绝一切妄想，参禅参到犹如枯木一般死寂时，依然能听见龙吟一般美妙的声音，犹如枯木逢春，真心的妙用显现了。而“髑髅里眼睛”，指的是断除情识分别之人就像一具髑髅一样死寂，但此时眼识依然能起到觉知作用。香严的意思是禅并非一昧死寂，而是通过止息妄念，恢复活泼的自性妙用，“枯木里龙吟”和“髑髅里眼睛”都是象征死中得活。大死之人才能够大活，如果只能死而不能活，那么就是凡夫了。
这两句莫名其妙的回答让这位僧人实在不解，他又去参石霜禅师。还算他有点小聪明，他直接把香严的答案拿来问石霜。他问石霜：“如何是枯木里龙吟？”石霜回答：“犹带喜在。”就是说最初悟入时心中有一种得法的喜悦感。学僧又问：“如何是骷髅里的眼睛？”石霜回答：“犹带识在。”意思是此时情识还可以起妙用。
石霜几乎将香严的答案点透了，但是这个僧人依然没有领会其中的含义。他又去参曹山禅师。他问曹山：“如何是枯木里龙吟？”曹山回答：“血脉不断。”他又问：“如何是骷髅里的眼睛？”曹山回答：“干不尽。”这里“血脉不断”和“干不尽”指的是众生的见闻觉知和本自具有的自性丝丝缕缕生机不断。僧人又继续问：“什么人能够听见枯木里龙吟之声啊？”曹山回答：“尽大地未有一个不闻。”就是说天底下所有人都能听见。这个僧人又继续问：“未审龙吟是何章句？”不知道这个龙吟的声音有什么说法？有什么依据吗？曹山回答：“不知是何章句，闻者皆丧！”意思不知道什么出处，我只知道听见这个声音的人都已经死了！”“闻者皆丧”大禅师的答案往往就是这样不同寻常，振聋发聩。“闻者皆丧”指的是身心脱落，实证“无我”，“我”不存在了，自然也没人能听见龙吟声了。
复又颂云：“枯木龙吟真见道，髑髅识尽眼初明；喜识尽时消息尽，当人哪辨浊中清？”雪窦可谓大有手脚，一时与尔交加颂出。然虽如是，都无两般。雪窦末后有为人处，更道：“难、难。”只这“难”、“难”，也须透过始得。何故？百丈道“一切语言，山河大地，一一转归自己。”雪窦凡是一拈一掇，到末后须归自己。且道，什么处是雪窦为人处？“拣择明白君自看”，既是打葛藤颂了，因何却道？君自看？好彩教尔自看，且道，意落在什么处？莫道诸人理会不得，设使山僧到这里，也只是理会不得。
雪窦又写了四句颂词，将香严的“枯木里龙吟”、“髑髅里眼睛”作了一番阐释和总结。“枯木龙吟真见道，髑髅识尽眼初明”，在枯木里能听见龙吟声那才是真正的见道了。骷髅里面的情识分别都断尽了，真正的法眼才能起到妙用。“喜识尽时消息尽，当人哪辨浊中清？”百丈祖师提倡“从浊辩清”，“浊法”指的是贪嗔爱取等行为方式，“清法”指的是菩提涅槃解脱等行为方式。当“喜识”都断尽了也不存在有一法可得了，身在其中的人还怎么去从“浊法”中辨别“清法”呢？烦恼即菩提，哪有浊清之分呢？
雪窦真是个有好手段的人，一时间把公案的奥妙之处都写在了颂词之中。但是最后提到为人处，雪窦也说“难，难。”“难、难”就是难上加难。“为人处”指的是禅师接引他人入道的手段。前面雪窦说“至道无难”，这里雪窦又把自己前面的话给推翻,“无难”变成“难、难”，但就这“难”字，也需要开悟的人才能领会。为什么？百丈祖师曾说过：“一切语言，山河大地，一一转归自己”。就像雪窦在拈古颂古时，到最后也都要化为己用。你说，雪窦接引徒众的家风是什么？“拣择明白君自看”，是“拣择”是“明白”你自己看。为什么绕来绕去说了那么多，又要你自己看？幸好是叫你自己看，不然又陷入执著。你且说雪窦的用意是什么？“莫道诸人理会不得，设使山僧到这里，也只是理会不得。”“山僧”是圜悟对自己的谦称，别说你们领会不了，就是我圜悟在场，也无法领会。圜悟真的领会不了吗？实际上他和雪窦一样用心良苦。他们都担心后人粘滞在颂词和言语上,形成新的执著。所以雪窦要大家自己看，启发学人自证自悟。就像百丈祖师提倡的“一切语言，山河大地，一一转归自己”。一切的理论，包括山河大地间蕴含的禅意都要归于自性之中，禅者要着重开发自身的直觉智慧,回归自性,而不是迷着公案,拘泥文字。陷于知解和妄念的窟穴中不能自拔，不能独立地彻见本性，体悟真理。这就是雪窦的家风，也是圜悟的心迹。
——选自刘松林居士《碧岩探骊》
言端语端(鱼行水浊，七花八裂，搽胡也)。
一有多种(分开好，只一般，有什么了期)，
二无两般(何堪，四五六七，打葛藤作什么)。
天际日上月下(觌面相呈，头上漫漫，脚下漫漫，切忌昂头低头)，
槛前山深水寒(一死更不再活，还觉寒毛卓竖么)。
髑髅识尽喜何立(棺木里瞠眼，卢行者是它同参)，
枯木龙吟销未干(咄，枯木再生花，达磨游东土)。
难、难(邪法难扶，倒一说，这里是什么所在？说难说易)，
拣择明白君自看(瞎，将谓由别人，赖值自看，不干山僧事)。
雪窦知他落处，所以如此颂“至道无难”，便随后道“言端语端”，举一隅不以三隅反。雪窦道：“一有多种，二无两般。”似三隅反一。尔且道，什么处是“言端语端”处？为什么“一”却有多种，“二”却无两般？若不具眼，向什么处摸索？若透得这两句。所以古人道：“打成一片，依旧见，山是山，水是水。长是长，短是短。天是天，地是地。”有时唤天作地，有时唤地作天。有时唤山不是山，唤水不是水。毕竟怎生得平稳去？风来树动，浪起船高，春生夏长，秋收冬藏。一种平怀，混然自尽，则此四句颂顿绝了也。
雪窦有余才，所以分开结裹算来也。只是头上安头道：“至道无难，言端语端，一有多种，二无两般。”虽无许多事，天际日上时月便下，槛前山深时水便寒。到这里，言也端，语也端，头头是道，物物全真，岂不是心境俱忘，打成一片处。
雪窦头上太孤峻生，末后也漏逗不少，若参得透见得彻，自然如醍醐上味相似。若是情解未忘，便见七花八裂，决定不能会如此说话。“髑髅识尽喜何立，枯木龙吟销未乾。”只这便是交加处。这僧恁么问，赵州恁么答。
州云：“至道无难，唯嫌拣择。才有语言，是拣择是明白，老僧不在明白里，是汝还护惜也无？”
时有僧便问：“既不在明白里，又护惜个什么？”
州云：“我亦不知。”
僧云：“和尚既不知，为什么却道不在明白里？”
州云：“问事即得，礼拜了退。”
此是古人问道底公案，雪窦拽来一串穿却，用颂“至道无难，唯嫌拣择。”如今人不会古人意，只管咬言嚼句，有甚了期？若是通方作者，始能辨得这般说话。
不见僧问香严禅师：“如何是道？”
严云：“枯木里龙吟。”
僧进问云：“如何是道中人？”
严云：“髑髅里眼睛。”
僧不悟，举问石霜：“如何是枯木里龙吟？”
霜云：“犹带喜在。”
僧云：“如何是髑髅里眼睛？”
霜云：“犹带识在。”
僧仍不悟，又举问曹山：“如何是枯木里龙吟？”
山云：“血脉不断。”
僧云：“如何是髑髅里眼睛？”
山云：“干不尽。”
僧云：“什么人得闻？”
山云：“尽大地未有一人不闻。”
僧云：“未审龙吟是何章句？”
山云：“不知是何章句，闻者皆丧。”
圜悟在评唱里说，雪窦了解这个公案的内涵，所以作了这个颂词来做总结，先说“至道无难”，随后说“言端语端”，这是在举一反三。再说：“一有多种，二无两般”，这是举三而反一。圜悟说雪窦这个开示是“三重公案”，意思三次被人“拶住”，差点无法脱身。祖师虽然是慈悲为人，但是说的越多反而让人妄生歧义，好比满口含霜吐不出水，说不清道不明。“言端语端”是说大道并不遥远，就在在言语中显现。为什么说“一”却有多种，而“二”无两般呢？因为“一”指的就是众生本有的平等的真如自性，而自性能生万法，所以说“一”有多种。 佛经中的：“真如”、“涅盘”、“法身”、“如来藏”、“本来面目”、“父母未生前”、“拖死尸者”、“阿赖耶识”、“唯我”、“唯心”等等名称皆是同一物。圜悟著语说：“分几种名称挺好，只有一个法门，什么时候能到达尽头？”“二无两般”的“二”指的是“真”“俗”二谛，“真”“俗”二谛是事物所具有的两种真理，学佛就是要从世俗而入胜义。通达二谛的道理才可以通达佛教，唯有从事物的两个对立方面互成互破，才能扫尽一切执着而显现真如自性。迷悟皆在一念，圣凡同属一体，此乃一切法无二相也。“若不具眼，向什么处摸索？”“不具眼”，就是不具备看透实相的法眼。一个没有开眼的人，应该向什么方向去摸索呢？如果能悟透“一有多种，二无两般。”这两句话，自然就知道方向了。所以古人说：“打成一片，依旧是见山是山，见水是水。见长是长，见短是短。见天是天，见地是地。”去掉情识计较，将万事万物蕴含的禅理看作浑然一体，这样打成一片之后，对于山水天地的名称名相也不再执著了。苏东坡有诗：“溪声尽是广长舌,山色无非清净身”说的就是这个道理。即便是把“天”叫做“地”，把“地”叫做“天”，也很平常。佛经云：“诸法唯假名,但依名字立”。名字怎样称呼并不影响事物的实质。那么究竟怎样才能使自己在心地上平稳？其实很简单，就像“风来树动，浪起船高，春生夏长，秋收冬藏”，这个是很正常的自然景观。面对这一切自然现象，只需用平常心去看待，一切无可计较，没有分别。对表相的执著和烦恼也就消失了，那么这四句颂词所说的涵义就透彻了。
雪窦才华横溢，所以他分开用几种比喻来表述意境，但是这也属于头上安头，多此一举。“至道无难，言端语端，一有多种，二无两般。”其实根本无需多此一举。因为天上太阳升起时，月亮自然就下去了。窗前山色变深沉时，山水自然也变得寒凉。到了这种境地，言也端，语也端，头头是道，物物全真，这不就是心境俱忘，打成一片吗？
雪窦这则颂词一开头就写得很深奥，所谓曲高和寡，所以到后面又透漏一些玄机，松开一些口子。如果学人能参的透彻，就像品尝醍醐美味一样，如果还在用平常情理去计较，那就七零八落，支离破碎了，必然不能领会这些话的奥妙了。“骷髅识尽喜何立，枯木龙吟销未干”，骷髅识尽喜从何来？有喜悦那就是还有意识分别。枯木里有龙吟之声，说明还没有销蚀干净。这两句又是另一件公案了，雪窦把另一件公案和本公案交织起来深入阐释这个“至道无难，唯嫌拣择”，与石霜、曹山二位禅师的开示交加起来，便禅味十足，风光无尽了。如今的人不懂得古人的意境，只知道咬文嚼字，什么时候才能明心见性呢？如果是一个开悟的大禅师，自然一看就明白这句话的奥妙。
从前有一个参学的僧人去参香严禅师，他问香严禅师：“如何是道？”。这个问题就像梁武帝的“什么是圣谛第一义”一样，这是难以用语言直接来表达的义理。香严回答：“枯木里龙吟”学僧又问：“如何是道中人？怎么样才算是入道了，才算是开悟的人呢？香严回答：“髑髅里眼睛。”“枯木里龙吟”指的是灭绝一切妄想，参禅参到犹如枯木一般死寂时，依然能听见龙吟一般美妙的声音，犹如枯木逢春，真心的妙用显现了。而“髑髅里眼睛”，指的是断除情识分别之人就像一具髑髅一样死寂，但此时眼识依然能起到觉知作用。香严的意思是禅并非一昧死寂，而是通过止息妄念，恢复活泼的自性妙用，“枯木里龙吟”和“髑髅里眼睛”都是象征死中得活。大死之人才能够大活，如果只能死而不能活，那么就是凡夫了。
这两句莫名其妙的回答让这位僧人实在不解，他又去参石霜禅师。还算他有点小聪明，他直接把香严的答案拿来问石霜。他问石霜：“如何是枯木里龙吟？”石霜回答：“犹带喜在。”就是说最初悟入时心中有一种得法的喜悦感。学僧又问：“如何是骷髅里的眼睛？”石霜回答：“犹带识在。”意思是此时情识还可以起妙用。
石霜几乎将香严的答案点透了，但是这个僧人依然没有领会其中的含义。他又去参曹山禅师。他问曹山：“如何是枯木里龙吟？”曹山回答：“血脉不断。”他又问：“如何是骷髅里的眼睛？”曹山回答：“干不尽。”这里“血脉不断”和“干不尽”指的是众生的见闻觉知和本自具有的自性丝丝缕缕生机不断。僧人又继续问：“什么人能够听见枯木里龙吟之声啊？”曹山回答：“尽大地未有一个不闻。”就是说天底下所有人都能听见。这个僧人又继续问：“未审龙吟是何章句？”不知道这个龙吟的声音有什么说法？有什么依据吗？曹山回答：“不知是何章句，闻者皆丧！”意思不知道什么出处，我只知道听见这个声音的人都已经死了！”“闻者皆丧”大禅师的答案往往就是这样不同寻常，振聋发聩。“闻者皆丧”指的是身心脱落，实证“无我”，“我”不存在了，自然也没人能听见龙吟声了。
复又颂云：“枯木龙吟真见道，髑髅识尽眼初明；喜识尽时消息尽，当人哪辨浊中清？”雪窦可谓大有手脚，一时与尔交加颂出。然虽如是，都无两般。雪窦末后有为人处，更道：“难、难。”只这“难”、“难”，也须透过始得。何故？百丈道“一切语言，山河大地，一一转归自己。”雪窦凡是一拈一掇，到末后须归自己。且道，什么处是雪窦为人处？“拣择明白君自看”，既是打葛藤颂了，因何却道？君自看？好彩教尔自看，且道，意落在什么处？莫道诸人理会不得，设使山僧到这里，也只是理会不得。
雪窦又写了四句颂词，将香严的“枯木里龙吟”、“髑髅里眼睛”作了一番阐释和总结。“枯木龙吟真见道，髑髅识尽眼初明”，在枯木里能听见龙吟声那才是真正的见道了。骷髅里面的情识分别都断尽了，真正的法眼才能起到妙用。“喜识尽时消息尽，当人哪辨浊中清？”百丈祖师提倡“从浊辩清”，“浊法”指的是贪嗔爱取等行为方式，“清法”指的是菩提涅槃解脱等行为方式。当“喜识”都断尽了也不存在有一法可得了，身在其中的人还怎么去从“浊法”中辨别“清法”呢？烦恼即菩提，哪有浊清之分呢？
雪窦真是个有好手段的人，一时间把公案的奥妙之处都写在了颂词之中。但是最后提到为人处，雪窦也说“难，难。”“难、难”就是难上加难。“为人处”指的是禅师接引他人入道的手段。前面雪窦说“至道无难”，这里雪窦又把自己前面的话给推翻,“无难”变成“难、难”，但就这“难”字，也需要开悟的人才能领会。为什么？百丈祖师曾说过：“一切语言，山河大地，一一转归自己”。就像雪窦在拈古颂古时，到最后也都要化为己用。你说，雪窦接引徒众的家风是什么？“拣择明白君自看”，是“拣择”是“明白”你自己看。为什么绕来绕去说了那么多，又要你自己看？幸好是叫你自己看，不然又陷入执著。你且说雪窦的用意是什么？“莫道诸人理会不得，设使山僧到这里，也只是理会不得。”“山僧”是圜悟对自己的谦称，别说你们领会不了，就是我圜悟在场，也无法领会。圜悟真的领会不了吗？实际上他和雪窦一样用心良苦。他们都担心后人粘滞在颂词和言语上,形成新的执著。所以雪窦要大家自己看，启发学人自证自悟。就像百丈祖师提倡的“一切语言，山河大地，一一转归自己”。一切的理论，包括山河大地间蕴含的禅意都要归于自性之中，禅者要着重开发自身的直觉智慧,回归自性,而不是迷着公案,拘泥文字。陷于知解和妄念的窟穴中不能自拔，不能独立地彻见本性，体悟真理。这就是雪窦的家风，也是圜悟的心迹。
——选自刘松林居士《碧岩探骊》
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