失眠是现代医学通常所用的名词,中医讲失眠称为“不寐”或者“不得眠”,主要是指经常不能获得正常睡眠,或者入睡困难,或者睡眠时间不足,或者睡眠不够深沉,而导致的以彻夜不眠为特征的一种病症。正常的睡眠,依赖于人体的阴阳平衡,脏腑调和,气血充足,心神安定,卫阳能入于阴,中医十分强调阴阳平衡的重要性,在它看来人体之所以会出现失眠,主要是由于阴阳失衡,周身气血失调,脏腑功能紊乱,以及因七情剧烈变化而导致,五脏... https://t.cn/A6MC8YSY

经方大家刘渡舟老中医:苓桂术甘汤的临床运用

文/刘渡舟

“治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。”

一、水气上冲案

陈某,女,52岁。患头晕,心悸,胸中满闷,每到夜晚则气上冲胸,诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮,目下色青,下肢轻度浮肿,小便短少不利,口虽干但不欲饮水,强饮则胃中痞闷。问其大便反而秘结不通,五六日一次,坚如羊屎。舌质淡胖,苔白滑,脉沉滑无力。

此证为心脾阳气两虚,脾阳不运,则水气内停,心阳不振,则水气上乘。水气上冲,阴来搏阳,所以头晕,心悸,胸闷;水气不化,津液不能布行,则小便不利而大便反秘;水气外溢皮肤则为浮肿。

治疗当以温通心阳,气化津液,降冲伐水为主。

茯苓30克,桂枝10克,白术10克,炙甘草6克。

服药两剂后,气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克,泽泻10克,助阳消阴,利水行津,又服两剂,口渴止,小便利而大便下。

最后采用脾肾双温之法,又合用真武汤使阳回阴消,精神振奋。

二、奔豚证案

陆某,男,42岁。因患冠心病心肌梗死而住院,经两个多月治疗,病情没有缓解。

现症:心胸疼痛,心悸气短,每当心痛发作之时,自觉气上冲咽喉,便觉气息窒塞,周身出冷汗,恐怖欲死。舌淡苔白,脉弦而结。

此奔豚发作,属于心阳虚衰,坐镇无权,水气上冲,闭塞胸阳。

治当通阳下气,利水宁心。

茯苓18克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,龙骨12克,牡蛎12克。三剂。

药后冲气平息,心神得安,但脉仍有结象,并伴有明显的畏寒肢冷。

此下焦肾阳未复,水寒之势尚未平伏。

上方加附子10克,生姜10克,白芍10克,又服三剂,下肢转温。但心悸,胸痛偶发。

转用:茯苓12克,桂枝10克,五味子6克,肉桂3克,炙甘草6克,又服六剂后,诸症皆平。心电图检查大致正常。

三、鼻不闻香臭案

吴某,女,50岁。患鼻塞难以呼吸,不闻香臭气味,每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐,否则,鼻道堵塞,气道不通而被憋醒。

患病已7年,屡治无功。伴见头晕,胸闷,心悸,指端麻木等症,舌质淡嫩,六脉沉弱无力。

证属心肺阳气虚弱,阴气用事,久而生饮。

茯苓15克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,半夏10克,厚朴10克,薤白10克。

此方连续服用十多剂,饮消气通,而后鼻能闻知香臭。

解说:李东垣曾指出:中气虚弱,清气不升,可以导致清窍不利的病变,所以他采用温补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。

但是,本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱,寒饮内生,也往往可以产生鼻塞,呼吸不利等证,这种情况在临床上并不少见,应该引起注意。

四、眩晕案

吴某,女,38岁。

患头晕目眩,严重时坐立不稳,经多方诊治仍无疗效。病人面色㿠白,舌质淡苔水滑,饮食与二便基本正常。

辨为水饮内停,上冒清阳,治以温化痰饮为法。

茯苓30克,桂枝12克,白术10克,泽泻15克,牛膝10克,炙甘草6克。三剂。

服药后疗效显著,眩晕明显减轻,因方药对证,嘱其继续服用,又六剂后,证情基本稳定,予泽泻汤加味善后。

解说:张仲景用苓桂术甘汤治疗两方面的病证。

一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。

另一方面是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”。

这两方面病证都是人体水液代谢失常,气不化水,水停于内为患,所以,又称之为“水气病”。这里所讲的“水气”概念,应该是既指有形的水饮,又包括无形的水寒之气。水指其形,寒指其气,如影之随形,不可分隔,所以往往合一而发病。

水气病的发病机理,主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。

心属君火,上居胸中,能行阳令而制阴于下,如果心阳不足,坐镇无权,不能降服下焦阴气,则使寒水邪气上泛。

脾为中土,有运化水湿之功,如果脾阳虚弱,不能运水制水,亦容易导致水气内生。

另外,肾主水而司气化,与膀胱相表里,膀胱为州都之官,内藏津液,全赖肾阳的气化作用而能出其津液,如果肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则津液停聚而为水邪。

水气病的最大临床特点就是“水气上冲”。由于心阳虚衰,不能坐镇于上,在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。

水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气之虚有关,但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。

水气上冲的典型临床表现是:气从脐下,或心下部位上冲胸咽,像如豚之奔突,所以古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的,则多与心肾阳虚有关;气从心下部位往上冲逆的,则多与心脾阳虚有关。

水气上冲,既是水气病的病证特点,又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位,如脐下,心下,胸中,咽喉,以至于头面,五官清窍等地,则出现胀满、悸动、憋闷,或噎塞,或咳喘,或眩晕等症状。

除此之外,辨识水气病,还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色:临床多见面色黧黑,或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处,皮里肉外,出现黑斑),舌体胖大,舌质淡嫩,舌苔多呈水滑之象;切诊:脉象多见沉弦或沉紧。

治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。

茯苓在本方中有四方面的治疗作用:

一是甘淡利水以消阴;
二是宁心安神以定悸;
三是行肺治节之令而通利三焦;
四是补益脾土以防水气上冲。

桂枝的治疗作用有三方面:

一是补心阳以制水;
二是通阳以消阴;
三是下气以降冲。茯苓、桂枝相须相使,缺一不可,如果有茯苓而无桂枝,则不能化气以行津液;如果有桂枝而无茯苓,则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水;炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。

本方在临床上常用于以下几方面病证,疗效较佳。

①冠心病,心肌梗死,常见胸闷疼痛,心悸头晕,短气乏力,或浮肿,小便不利,并有相当一部分患者伴有明显的气上冲证;

②老年性慢性支气管炎,肺源性心脏病,见有胸闷憋气,咳嗽或喘,痰多稀白,面目浮肿等证,如果是急性发作,喘逆倚息不得卧者,可先服小青龙汤,待症状缓解后,再服本方调理巩固;

③不是上述病证,但是有明显水气病见证时,亦用本方治疗。

又附:水气上冲案

李某,女,59岁。有冠心病史,前来门诊求取中成药。症见:心下逆满,气上冲胸,起则头眩,肌肉跳动,畏寒肢冷,大便反干,数日一次,舌黯红而脉沉弱。

观其先前所服之药,皆以薤白、栝蒌、丹参、檀香等活血理气为主。

劝其再服汤药,予苓桂术甘汤原方三剂。

复诊时面有喜色,谓此次服药对证,疗效显著,如是原方继续服用而大见功效。

【解说】活血化瘀方法,是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳”,心阳不足的心脏病则用苓桂术甘汤,乃是“温药和之”的方法,两法并存不可偏废。

由于本方临床运用十分广泛,所以加减方法也比较多。比如:

兼心神浮越而惊悸恐怖者,加龙骨、牡蛎以潜敛之。

兼痰湿内盛者,合二陈汤以化痰。

兼水冒清阳而眩晕重者,加泽泻利水。

兼虚阳上浮而面热,心烦者,加白薇以清虚热。

兼心血不续而脉结代的合生脉饮;或肾不纳气而少气喘息的,加五味子、紫石英。

兼血压偏高加牛膝;兼口舌干燥欲饮水,而舌反红绛者,加太子参、沙参和丹参。

若阳虚水泛严重者,见有畏寒肢冷,下肢浮肿,大便溏泄等证,则必与真武汤合用等等。

除此之外,还有几种最常用的加减法,分别附列于下。

附一:苓桂杏苡汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加杏仁、苡米,名曰苓桂杏苡汤。

主治水气兼挟痰湿,水湿相因为患,症见咳嗽多痰,胸满,不欲饮食,周身酸楚,头重如裹,小便不利等。

曾治李某,年逾八旬,生活尚能自理。入冬以来,常觉胸满,咳嗽吐白痰,周身酸懒,不欲行动,不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻,脉弦缓无力。

即用苓桂杏苡汤治疗,六剂后诸证均明显好转,转用异功散善后。

附二:苓桂芥甘汤证

苓桂术甘汤去白术,加白芥子疏肝利气,名曰苓桂芥甘汤,主治水气兼挟肝气上逆。

曾治曹某,女,43岁。胸胁发满,入夜为甚,头晕目眩,心悸气短,嗳气频作,心烦易怒,来月经时,小腹作胀,面色黧黑,舌苔水滑,脉沉弦。

用苓桂芥甘汤加香附,六剂后胸胁不满,嗳气不作,其余各症也明显减轻。

转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂,又加香附、郁金等药调治而获痊愈。

附三:苓桂茜红汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加茜草、红花,名曰苓桂茜红汤。

主治水气兼挟瘀血痹阻胸中。

曾治太原曹某,素有冠心病史,近来头晕,胸闷疼痛,控及后背,舌边有瘀斑,苔水滑,脉弦。

乃用苓桂茜红汤,诸症平息而安。

文摘自《经方临证指南》

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

#樊振东连扳三局逆转#全运会乒乓球第二日,一场焦点之战来自广东队和辽宁队,虽然实力悬殊,但是场上的过程却十分焦灼,樊振东和林高远分别在前两盘战胜对手,但是周启豪却在第三盘浪费获胜机会,樊振东在第四盘连丢两局的情况下,艰难逆转,而且险被爆冷,帮助广东队3-1战胜辽宁队,提前出线。

广东3-1辽宁

樊振东3-1袁励岑,11-8,11-8,9-11,11-6

比赛开局,樊振东迅速进入状态,将比分一路领先至10-6,但是袁励岑随后连续追分至10-8,樊振东不紧不慢,依然按照自己的节奏,11-8拿下首局。

第二局一上来,双方就有一个多拍回合球,袁励岑不会因为樊振东是奥运冠军就会惧怕,并且多次表现出了自己的技战术能力,很快3-0领先,1-6,樊振东遇到了些麻烦,4-7,樊振东还是没有将比分差距缩小。7-7平,樊振东将比分扳平,随后樊振东再得一分,袁励岑叫暂停。暂停回来,樊振东率先拿到局点,11-8,樊振东获得第二局胜利。

第三局,樊振东开局5-0,在大角度调动袁励岑的同时,以速度优势限制袁励岑的进攻,这是樊振东目前的技战术,但是随后却被袁励岑连得五分,领先优势化为乌有,这对于樊振东来说,连输五分,是不可接受的。随后樊振东依然没有抓住领先优势,双方9-9回到同一起跑线。9-11,樊振东输掉一局。

第四局,双方4-4平,樊振东随后连续得分,比分8-5领先,樊振东依然大角度调动袁励岑,毕竟经验和实力不占上风,面对樊振东的大角度,袁励岑顾此失彼,最终11-6,樊振东获得第一盘的胜利。

林高远3-1徐海东,11-8,9-11,11-4,11-9

第一局,林高远开局3-6落后,随后逐渐适应状态,并且将比分追平,6-6,随后比分交替上升,林高远10-8先拿到局点,并获得本局胜利。

第二局林高远遇到麻烦,徐海东开局6-1领先,需要慢慢追分,并且戒骄戒躁。连得两分之后,徐海东这边保险地叫了暂停,没有办法,实力方面还是有一定差距,暂停回来,林高远扳平比分,6-6.随后比分交替上升,徐海东先拿到局点并且以11-9扳回一局。

第三局开局,林高远6-1领先,这大开大合的比分,确实体现了球员不稳定的一方面,尤其是面对全运会这样的大赛,心态方面的调整也是一方面。很快,林高远将自己的领先优势化为局分的胜利。11-4,林高远再下一城。

第四局,林高远0-4落后,双方每一局都打出了“过山车式”的比分,林高远随后扳平比分4-4。10-8,林高远再次拿到局点,并且是本盘比赛的盘点,接发球强攻失误,林高远叫暂停。11-9,林高远获得胜利。为广东队拿到第二分。

周启豪2-3杨硕,11-3,7-11,3-11,11-5,8-11

周启豪登场亮相,双方的三单同样不在一个水平线上,周启豪开局5-2领先,并且比分一直处于领先,短短时间,周启豪11-3拿到首局胜利。

第二局开局周启豪1-4落后,并且比分一直落后,随后4-8,周启豪依然落后,杨硕在第二局对周启豪的中路造成了很大的冲击,这让周启豪有些别扭,5-10,杨硕拿到局点,11-7,杨硕扳回一局。

第三局开局,杨硕7-1领先,这就让周启豪有些懵,这样的话,想要在第三局追分就非常困难,并且第三局非常关键,11-3,周启豪迅速输掉这三局。

第四局,周启豪开始认真起来,比分4-2暂时领先,7-4,周启豪继续领先优势,如果前两局是这样的状态的话,周启豪也不用再多打两局。11-5,周启豪迅速拿到本局。

决胜局开局,周启豪0-3落后,随后叫暂停,5-1,双方交换场地,对于周启豪来说,浪费之前的机会,将会受到惩罚,在前两局本应该能够拿下,如今在决胜局开局不利的情况下,比分一度落后,4-8,想要追分则非常困难。心态重压之下,又多次失误,杨硕拿到盘点,10-7领先的情况下,杨硕叫暂停。11-8,杨硕赢得决胜局,为辽宁队扳回一分。

樊振东3-2徐海东,4-11,6-11,11-8,11-8,11-5

广东队和辽宁队的比赛,似乎并不寻常,樊振东开局0-7落后,谁能够想到是这样的比分,虽然樊振东在极力追分,但是差距太大,11-4,徐海东先下一城。

第二局,樊振东开局又是0-4落后,这样的慢热状态似乎在奥运会之后更加明显,也许是奥运会消耗了太多的体力,无法让其恢复到正常状态,但是总不应该会出现这样的比赛,这不由得令球迷有些心疼小胖,这不是他的正常状态。3-8,樊振东还是没有找到解决问题的办法,6-11,樊振东输掉第二局。

第三局开局,樊振东再次落后0-3,随后叫暂停,暂停回来,樊振东努力追分,状态确实不在线,这毋庸置疑,逐渐缩小分差,5-7,优势还在徐海东这边。8-8平,樊振东艰难地将比分扳平,也是难为他了。落后之后的反击,确实会对运动员造成更大的体力和精力消耗。徐海东一个倒地扣杀,樊振东一个回头,扳回一局。11-8

第四局,双方都在小心试探,樊振东认真起来之后,令徐海东有些难以招架,不过状态始终不在线,11-8,樊振东艰难的赢下第四局。

决胜局开局,樊振东4-1领先,徐海东叫暂停,樊振东5-2,双方交换场地,10-4,樊振东拿到局点,11-5,樊振东苦战五局,险被爆冷,终于获得胜利,并且也帮助广东队两连胜提前出线。


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