学生：尊敬的师父上人慈悲、诸位仁者大家好！惭愧学生甘肃骊靬古城金山寺佛学班释开本，今日恭敬汇报的主题是「净土法门全仗佛力（一）」
甲一、法藏菩萨因地即开显净土法门为他力果教
甲二、能信能愿能念佛，全仗佛力。
甲三、五逆十恶将堕阿鼻者悔过得生，全仗佛力。
甲四、具缚凡夫带业往生临终接引，全仗佛力。
印祖《文钞》云：如来一代时教，所说一切法门，虽则大小不同，权实各异，无非欲令众生断惑证真，了生脱死，圆彰本有，直成佛道而已。但以众生根机不一，故致如来随顺机宜，作偏圆顿渐，种种说耳。然众生轮转生死，久经长劫，惑业深厚，障蔽妙明，非宿根成熟者，欲于一生取办，实乏其人。既不能一生取办，则再一受生，其迷而退者，万有十千，悟而进者，亿无三四。仗自力修戒定慧，以断烦惑而证涅槃，其难如是。致如来普度众生之怀，郁而不畅，众生速出生死之道，塞而罔通。然如来大慈，必欲令一切众生，同于现生了生脱死，超凡入圣，遂开一信愿念佛求生西方之净土法门，无论上中下根，悉令现生度脱，乃以己信愿念佛，感佛慈悲摄受，感应道交，故获斯益。其有已断烦惑者，即可顿证法身，速成佛道，纵令惑业深厚者，亦可仗佛慈力，带业往生。以故《华严》证齐诸佛之等觉菩萨，尚须以十大愿王导归极乐。《观经》将堕阿鼻之逆恶罪人，犹得以十称洪名，预诸末品。三根普被，利钝全收，尽法界一切众生，但有信愿，无一不被其泽，其圆顿直捷，超出一切法门之上。末世众生，欲了生死，不修此法，泛修其他仗自力之法门，则但可作未来得度之因，断难获现生了脱之果矣。
又：修持法门，有二种不同，若仗自力修戒定慧，以迄断惑证真，了生脱死者，名为「通途法门」；若具真信切愿，持佛名号，以期仗佛慈力，往生西方者，名为「特别法门」。「通途」全仗自力，「特别」则自力、佛力兼而有之。即有深修定慧断惑之功，而无真信切愿念佛求生，亦属自力。今以喻明，「通途」如画山水，必一笔一画而渐成；「特别」如照山水，虽数十重蓊蔚峰峦，一照俱了。又「通途」如步行登程，强者日不过百十里；「特别」如乘转轮圣王轮宝，一日即可遍达四大部洲。
甲一、法藏菩萨因地即开显净土法门为他力果教
《无量寿经．至心精进》第五品中经文，「法藏白言，斯义宏深，非我境界」，此句经文即法藏菩萨告诉我们，净土宗为他力果教。科注念老引日本峻谛法师在《无量寿经》注解里头解释这句经文，「斯义弘深，非我境界者，亦有三意」，有三个意思。
第一个，「谓菩萨常途净土之行，我已知之，今欲得诸佛土之中最胜净土，斯义弘深，非我境界」。这个事情法藏菩萨知道，这个常途净土之行是四圣法界，就是十法界上面声闻、缘觉、菩萨、佛。十法界里面，上面四法界是净土，下面六道轮回秽土，这个事情他知道。「今欲得诸佛土之中最胜净土，斯义弘深，非我境界」。我不是求一般的净土，我求最殊胜的，超越这个四土的净土，他求这个，这就不是他的境界了。
第二，「谓实虽随各自乐欲，应摄取之，今欲五乘齐入报土，斯义弘深，非我境界」。这句的意思，实是实实在在，虽然随着各自，每个修行人的乐欲（爱好跟他的愿望）应摄取之，譬如小乘的四果，须陀洹、斯陀含、阿那含、阿罗汉，他们所得的乐，他们的欲望不一样。初果的人希望证二果，二果的人希望证三果，三果的人希望证四果，不相同，这是随着他自己修证，他能够证得，这个是他应该摄取。现在法藏比丘他的愿望，是希望五乘齐入报土。这个意思深，五乘包括人乘、天乘、声闻、缘觉、菩萨，五乘，这五种人能够统统都入实报庄严土，这个不容易，这个太特殊了。所以这个意思深，不是我的境界，这个事情我们无法想像，套一句佛法说不可思议。不可思议就是无法想像，一般说根本就不可能。不可能为什么变成可能？这个里头义理很深。
第三个，「谓虽法报高妙，非菩萨之分，我能经无量劫，当克获之，斯义弘深，非我境界也」。这个菩萨是三乘菩萨，念老括弧说，「法报二身，经无量劫必可悟证」，但是现前不行，「但当下尚非其分，故下云非我境界」，不是我的境界。
接着峻谛法师又云：「虽有三义不同，抛却己分，专归佛力，斯乃法藏菩萨自开他力门也」。这句非常重要，我们今天讲信心问题，对这句要产生决定的信心，绝不可以有丝毫怀疑，那就是上面三种是普通一般的途径，净宗是特别的。净宗怎么特别？把自己丢掉，不靠这个，全靠阿弥陀佛，我能不能成就与我自己没关系，我自己的能力当然不行，了生死出三界谈何容易，决定做不到。但是现在怎么样？现在专归佛力。八万四千法门要靠自己，无量法门也要靠自己，现在我全不靠自己，全靠阿弥陀佛，主要意思在此地。靠佛力凭什么？凭四十八愿，和阿弥陀佛无量劫来修持功德的加持。所以这个地方的一句，黄老拈出来要我们记住，净宗法门总是抛却己分，专归佛力。「非我境界四字，即是抛却己分；请佛明示，即是专求佛力」。
「抛却己分，专归佛力」，这是法藏菩萨（就是阿弥陀佛）他自己开辟的他力法门。不用自力，办不到，完全靠阿弥陀佛。我念得好，念得相应，没有杂念了，到时候阿弥陀佛接引我往生。峻谛师，他说出这句话，「开他力门」这个说法，「正明净宗超情离见，不可思议」。说得好，说得一点都不错，净宗是专靠他力，不靠自力。正明，真正说明净土宗超情离见，这是大乘教上常讲的，情是情执，见是见解，超越了，离也是超越，真正不可思议，无法想像。「究竟方便」，方便到什么程度？方便到究竟，没有比这个再方便的了，叫究竟。方便法达到究竟圆满，一句佛号，只要你真信，真愿意往生极乐世界，没有一个不成就的。底下接着说，「果觉因心之无上妙谛」。这句佛号是阿弥陀佛所证得的果觉，成佛是果。阿弥陀佛是圆满的觉悟，这句话是梵语，翻成中国的意思，阿翻作无，弥陀翻作量，佛翻作觉，翻成中国意思无量觉，无量觉就是阿弥陀佛。我们今天用无量觉做为我们因地修行的中心、核心。我们修什么？我们就用无量觉。念念不离无量觉，念久了，无量觉自然现前。海贤老和尚给我们做了榜样，真正不可思议。用弥陀果觉做为我们修行的（我们在因地）因心。
峻谛师曰：「此乃法藏菩萨自开他力门也。」念老解释说：「此语道破净宗玄微，世称净宗为他力法门。净宗所以能三根普被，一生成办，凡夫二乘例登不退，皆仗弥陀一乘愿海、六字洪名之力，此即仗他力。净宗之所以究竟方便者，即以弥陀无上果觉，作为众生因地初心，因达果海，果彻因源，因果同时，感应难思，此又是他力之妙用。更加以外圣易信，己灵难明。是以具缚凡夫但能信有世界名曰极乐，其土有佛，号阿弥陀。深信此两个有字，切愿往生，一向持名，即可如愿，径登不退。是乃凡愚所同能，若独言究明自心，则唯上智所堪任。法藏菩萨于因地中，悲愿宏深，开显此他力法门，是以世称弥陀乃大愿之王。又密宗亦是他力门，同属果教，皆是从果起修。此殊胜难思之他力门，正是弥陀悲愿至切处，亦正是净密二宗方便究竟处。盖自他本来不二，肯仗他力，即是于此难信之法能生净信。难信能信，全由当人之无上智慧，此即是自力。但能信入，老实念去，自然能所两忘，自心朗现，从事持达理持，即凡心成佛心。净宗之妙，全在于此。」（以上皆恭录自《二零一四净土大经科注》第一五七集）
甲二、能信能愿能念佛，全仗佛力。
《文钞》与融明大师书曰：「古人云，人身难得，中国难生，佛法难闻，生死难了。我等幸得人身，生中国，闻佛法。所不幸者，自愧业深障重，无力断惑，速出三界，了生脱死耳。然又幸得闻我如来彻底悲心所说之大权巧，异方便，令博地凡夫带业往生之净土法门。实莫大之幸也。若非无量劫来，深植善根，何能闻此不思议法，顿生真信，发愿求生乎。」
师父上人在《科注》中多次开示：「佛在大乘经里面说过很多次，讲到真正相信，真正发心修行的人，是什么根性？没有一个不是在过去生中曾经供养无量诸佛如来。这一生当中得人身遇佛法，遇到这个法门，得到诸佛如来的加持，让你具足善根福德因缘，他能信，他能发愿，他肯念佛，他一生成就，道理在此地。」说明我们能遇净土法门，生起信愿念佛求生之心，乃蒙无量诸佛加持（即阿弥陀佛加持），此乃实属佛力。
甲三、五逆十恶将堕阿鼻者悔过得生，全仗佛力。
《文钞》云：如来出世，原为令诸众生，断惑证真，了生脱死，直下成佛而已。但以众生根性不等，以故如来曲顺机宜，为说一切大小权实，偏圆顿渐等法。法虽种种不一，皆为成熟众生善根，令其究竟成佛耳。然断惑证真，了生脱死，岂易言哉。若非宿种今熟，及法身示现二种人。纵有修持，亦非即生，及一生二生所能顿了。根机钝者，则久经长劫，尚难了脱，以其唯仗自力故也。如来悯念众生自力了脱之难，于是特开一信愿念佛，求生西方极乐世界之净土法门。但具真信切愿，持佛名号。虽五逆十恶，将堕阿鼻地狱之极重罪人，尚得往生。况诸恶莫作，众善奉行之善人乎。况受持三皈，具足众戒之佛弟子乎。
又《文钞》「复高邵麟居士书三」曰：佛愍众生无力断惑，难了生死，故特开一仗佛慈力，带业往生之横超法门。无论断惑与否，若具真信切愿，持佛名号（此是正行），及修行众善，回向往生（此是助行），无一不得生者。即五逆十恶之人，临终地狱相现，若心识不迷，闻善知识教以念佛求生西方。若念十声，或止一声，当下命终亦得往生。（此在《十六观经．下品下生章》，系金口诚言。）既往生已，即已高预海会，永出轮回。渐次进修，以圆佛果。若此逆恶罪人，不闻此不思议法，经尘点劫，难出地狱。饿鬼畜生尚难得，况欲得人身而修行了生死耶。当须发决定心，临终定欲往生西方。且莫说碌碌庸人之身，不愿更受。即为人天王身，及出家为僧，一闻千悟，得大总持，大宏法化，普利众生之高僧身，亦视之若毒荼罪薮，决定不生一念欲受之心。如是决定，则己之信愿行，方能感佛。佛之誓愿，方能摄受。感应道交，蒙佛接引，直登九品，永出轮回矣。
当人每欲疑惑己为罪恶凡夫，十恶造尽，故对净土法门，对阿弥陀佛生不起十足信心，故祖师大德常举莹珂法师、张善和等大德为例，增强吾人求生之信心。《净土圣贤录》记载唐朝张善和，张善和就是临终忏悔十念往生的。他是个杀牛的屠夫，杀业很重。在临命终的时候，他看到很多牛头人来问他讨命，这是地狱境界现前。他知道这个罪业很重，这么多人来问他要命，来讨命，他就大喊救命。所以这是机缘就很巧，宿世善根具足，蒙佛加持，正好有个出家人从他门口经过，听到他在里面喊救命，出家人就来问一问什么事情。他就大喊，好多牛头人来问他讨命。这出家人知道，赶快点了一把香，教他赶快念阿弥陀佛，求生西方极乐世界。他接着这一把香就大声念佛，念了十声，他说：牛头人没有了，阿弥陀佛来接引我了。他就跟阿弥陀佛走了。所以五逆十恶临终忏悔念佛往生，张善和是非常好的例子。他自己罪业深重，有那么大的能力往生吗？没有，全靠佛力加持摄受他往生西方。
念老在《科注》第十八愿中引《合赞》文，《合赞》宗之亦云：「言唯除五逆诽谤正法，是乃就未造之机，且抑止之而已。若有已造机、已回心，则还摄取，莫有漏也。」意为：所言除者，实为止恶之意，使未造恶者，不敢造也。若是已造者，但能回心，忏悔念佛，则仍旧摄取，无有遗漏也。可见弥陀大愿，摄机无尽。故善导大师曰：「如来所以兴出世，唯说弥陀本愿海。」意谓，三世诸佛出兴于世，唯为此大事因缘，宣说阿弥陀如来不思议愿力，惠救万众。故大师又云：「今逢释迦佛末法之遗迹，弥陀本誓愿极乐之要门，一切善恶凡夫得生者，莫不皆乘阿弥陀佛大愿业力为增上缘也。」
在一经宗趣中又引《要解》经文，「如《要解》云：五逆十恶，十念成就，带业往生，居下下品者，皆得三不退。」这是净土法门弥陀不可思议的愿力成就。「五逆十恶」，这是造作极重的罪业，五逆十恶必堕地狱，无间地狱，地狱里最严重的，没救。可是怎么样？遇到净土法门，真正忏悔、真正回头还是有救。对于极乐世界，对于阿弥陀佛，对于信愿持名，不怀疑，你就接受了，真肯干，临终这口气还在，只要念十声阿弥陀佛都能往生。「十念成就，带业往生」。
甲一、法藏菩萨因地即开显净土法门为他力果教
甲二、能信能愿能念佛，全仗佛力。
甲三、五逆十恶将堕阿鼻者悔过得生，全仗佛力。
甲四、具缚凡夫带业往生临终接引，全仗佛力。
印祖《文钞》云：如来一代时教，所说一切法门，虽则大小不同，权实各异，无非欲令众生断惑证真，了生脱死，圆彰本有，直成佛道而已。但以众生根机不一，故致如来随顺机宜，作偏圆顿渐，种种说耳。然众生轮转生死，久经长劫，惑业深厚，障蔽妙明，非宿根成熟者，欲于一生取办，实乏其人。既不能一生取办，则再一受生，其迷而退者，万有十千，悟而进者，亿无三四。仗自力修戒定慧，以断烦惑而证涅槃，其难如是。致如来普度众生之怀，郁而不畅，众生速出生死之道，塞而罔通。然如来大慈，必欲令一切众生，同于现生了生脱死，超凡入圣，遂开一信愿念佛求生西方之净土法门，无论上中下根，悉令现生度脱，乃以己信愿念佛，感佛慈悲摄受，感应道交，故获斯益。其有已断烦惑者，即可顿证法身，速成佛道，纵令惑业深厚者，亦可仗佛慈力，带业往生。以故《华严》证齐诸佛之等觉菩萨，尚须以十大愿王导归极乐。《观经》将堕阿鼻之逆恶罪人，犹得以十称洪名，预诸末品。三根普被，利钝全收，尽法界一切众生，但有信愿，无一不被其泽，其圆顿直捷，超出一切法门之上。末世众生，欲了生死，不修此法，泛修其他仗自力之法门，则但可作未来得度之因，断难获现生了脱之果矣。
又：修持法门，有二种不同，若仗自力修戒定慧，以迄断惑证真，了生脱死者，名为「通途法门」；若具真信切愿，持佛名号，以期仗佛慈力，往生西方者，名为「特别法门」。「通途」全仗自力，「特别」则自力、佛力兼而有之。即有深修定慧断惑之功，而无真信切愿念佛求生，亦属自力。今以喻明，「通途」如画山水，必一笔一画而渐成；「特别」如照山水，虽数十重蓊蔚峰峦，一照俱了。又「通途」如步行登程，强者日不过百十里；「特别」如乘转轮圣王轮宝，一日即可遍达四大部洲。
甲一、法藏菩萨因地即开显净土法门为他力果教
《无量寿经．至心精进》第五品中经文，「法藏白言，斯义宏深，非我境界」，此句经文即法藏菩萨告诉我们，净土宗为他力果教。科注念老引日本峻谛法师在《无量寿经》注解里头解释这句经文，「斯义弘深，非我境界者，亦有三意」，有三个意思。
第一个，「谓菩萨常途净土之行，我已知之，今欲得诸佛土之中最胜净土，斯义弘深，非我境界」。这个事情法藏菩萨知道，这个常途净土之行是四圣法界，就是十法界上面声闻、缘觉、菩萨、佛。十法界里面，上面四法界是净土，下面六道轮回秽土，这个事情他知道。「今欲得诸佛土之中最胜净土，斯义弘深，非我境界」。我不是求一般的净土，我求最殊胜的，超越这个四土的净土，他求这个，这就不是他的境界了。
第二，「谓实虽随各自乐欲，应摄取之，今欲五乘齐入报土，斯义弘深，非我境界」。这句的意思，实是实实在在，虽然随着各自，每个修行人的乐欲（爱好跟他的愿望）应摄取之，譬如小乘的四果，须陀洹、斯陀含、阿那含、阿罗汉，他们所得的乐，他们的欲望不一样。初果的人希望证二果，二果的人希望证三果，三果的人希望证四果，不相同，这是随着他自己修证，他能够证得，这个是他应该摄取。现在法藏比丘他的愿望，是希望五乘齐入报土。这个意思深，五乘包括人乘、天乘、声闻、缘觉、菩萨，五乘，这五种人能够统统都入实报庄严土，这个不容易，这个太特殊了。所以这个意思深，不是我的境界，这个事情我们无法想像，套一句佛法说不可思议。不可思议就是无法想像，一般说根本就不可能。不可能为什么变成可能？这个里头义理很深。
第三个，「谓虽法报高妙，非菩萨之分，我能经无量劫，当克获之，斯义弘深，非我境界也」。这个菩萨是三乘菩萨，念老括弧说，「法报二身，经无量劫必可悟证」，但是现前不行，「但当下尚非其分，故下云非我境界」，不是我的境界。
接着峻谛法师又云：「虽有三义不同，抛却己分，专归佛力，斯乃法藏菩萨自开他力门也」。这句非常重要，我们今天讲信心问题，对这句要产生决定的信心，绝不可以有丝毫怀疑，那就是上面三种是普通一般的途径，净宗是特别的。净宗怎么特别？把自己丢掉，不靠这个，全靠阿弥陀佛，我能不能成就与我自己没关系，我自己的能力当然不行，了生死出三界谈何容易，决定做不到。但是现在怎么样？现在专归佛力。八万四千法门要靠自己，无量法门也要靠自己，现在我全不靠自己，全靠阿弥陀佛，主要意思在此地。靠佛力凭什么？凭四十八愿，和阿弥陀佛无量劫来修持功德的加持。所以这个地方的一句，黄老拈出来要我们记住，净宗法门总是抛却己分，专归佛力。「非我境界四字，即是抛却己分；请佛明示，即是专求佛力」。
「抛却己分，专归佛力」，这是法藏菩萨（就是阿弥陀佛）他自己开辟的他力法门。不用自力，办不到，完全靠阿弥陀佛。我念得好，念得相应，没有杂念了，到时候阿弥陀佛接引我往生。峻谛师，他说出这句话，「开他力门」这个说法，「正明净宗超情离见，不可思议」。说得好，说得一点都不错，净宗是专靠他力，不靠自力。正明，真正说明净土宗超情离见，这是大乘教上常讲的，情是情执，见是见解，超越了，离也是超越，真正不可思议，无法想像。「究竟方便」，方便到什么程度？方便到究竟，没有比这个再方便的了，叫究竟。方便法达到究竟圆满，一句佛号，只要你真信，真愿意往生极乐世界，没有一个不成就的。底下接着说，「果觉因心之无上妙谛」。这句佛号是阿弥陀佛所证得的果觉，成佛是果。阿弥陀佛是圆满的觉悟，这句话是梵语，翻成中国的意思，阿翻作无，弥陀翻作量，佛翻作觉，翻成中国意思无量觉，无量觉就是阿弥陀佛。我们今天用无量觉做为我们因地修行的中心、核心。我们修什么？我们就用无量觉。念念不离无量觉，念久了，无量觉自然现前。海贤老和尚给我们做了榜样，真正不可思议。用弥陀果觉做为我们修行的（我们在因地）因心。
峻谛师曰：「此乃法藏菩萨自开他力门也。」念老解释说：「此语道破净宗玄微，世称净宗为他力法门。净宗所以能三根普被，一生成办，凡夫二乘例登不退，皆仗弥陀一乘愿海、六字洪名之力，此即仗他力。净宗之所以究竟方便者，即以弥陀无上果觉，作为众生因地初心，因达果海，果彻因源，因果同时，感应难思，此又是他力之妙用。更加以外圣易信，己灵难明。是以具缚凡夫但能信有世界名曰极乐，其土有佛，号阿弥陀。深信此两个有字，切愿往生，一向持名，即可如愿，径登不退。是乃凡愚所同能，若独言究明自心，则唯上智所堪任。法藏菩萨于因地中，悲愿宏深，开显此他力法门，是以世称弥陀乃大愿之王。又密宗亦是他力门，同属果教，皆是从果起修。此殊胜难思之他力门，正是弥陀悲愿至切处，亦正是净密二宗方便究竟处。盖自他本来不二，肯仗他力，即是于此难信之法能生净信。难信能信，全由当人之无上智慧，此即是自力。但能信入，老实念去，自然能所两忘，自心朗现，从事持达理持，即凡心成佛心。净宗之妙，全在于此。」（以上皆恭录自《二零一四净土大经科注》第一五七集）
甲二、能信能愿能念佛，全仗佛力。
《文钞》与融明大师书曰：「古人云，人身难得，中国难生，佛法难闻，生死难了。我等幸得人身，生中国，闻佛法。所不幸者，自愧业深障重，无力断惑，速出三界，了生脱死耳。然又幸得闻我如来彻底悲心所说之大权巧，异方便，令博地凡夫带业往生之净土法门。实莫大之幸也。若非无量劫来，深植善根，何能闻此不思议法，顿生真信，发愿求生乎。」
师父上人在《科注》中多次开示：「佛在大乘经里面说过很多次，讲到真正相信，真正发心修行的人，是什么根性？没有一个不是在过去生中曾经供养无量诸佛如来。这一生当中得人身遇佛法，遇到这个法门，得到诸佛如来的加持，让你具足善根福德因缘，他能信，他能发愿，他肯念佛，他一生成就，道理在此地。」说明我们能遇净土法门，生起信愿念佛求生之心，乃蒙无量诸佛加持（即阿弥陀佛加持），此乃实属佛力。
甲三、五逆十恶将堕阿鼻者悔过得生，全仗佛力。
《文钞》云：如来出世，原为令诸众生，断惑证真，了生脱死，直下成佛而已。但以众生根性不等，以故如来曲顺机宜，为说一切大小权实，偏圆顿渐等法。法虽种种不一，皆为成熟众生善根，令其究竟成佛耳。然断惑证真，了生脱死，岂易言哉。若非宿种今熟，及法身示现二种人。纵有修持，亦非即生，及一生二生所能顿了。根机钝者，则久经长劫，尚难了脱，以其唯仗自力故也。如来悯念众生自力了脱之难，于是特开一信愿念佛，求生西方极乐世界之净土法门。但具真信切愿，持佛名号。虽五逆十恶，将堕阿鼻地狱之极重罪人，尚得往生。况诸恶莫作，众善奉行之善人乎。况受持三皈，具足众戒之佛弟子乎。
又《文钞》「复高邵麟居士书三」曰：佛愍众生无力断惑，难了生死，故特开一仗佛慈力，带业往生之横超法门。无论断惑与否，若具真信切愿，持佛名号（此是正行），及修行众善，回向往生（此是助行），无一不得生者。即五逆十恶之人，临终地狱相现，若心识不迷，闻善知识教以念佛求生西方。若念十声，或止一声，当下命终亦得往生。（此在《十六观经．下品下生章》，系金口诚言。）既往生已，即已高预海会，永出轮回。渐次进修，以圆佛果。若此逆恶罪人，不闻此不思议法，经尘点劫，难出地狱。饿鬼畜生尚难得，况欲得人身而修行了生死耶。当须发决定心，临终定欲往生西方。且莫说碌碌庸人之身，不愿更受。即为人天王身，及出家为僧，一闻千悟，得大总持，大宏法化，普利众生之高僧身，亦视之若毒荼罪薮，决定不生一念欲受之心。如是决定，则己之信愿行，方能感佛。佛之誓愿，方能摄受。感应道交，蒙佛接引，直登九品，永出轮回矣。
当人每欲疑惑己为罪恶凡夫，十恶造尽，故对净土法门，对阿弥陀佛生不起十足信心，故祖师大德常举莹珂法师、张善和等大德为例，增强吾人求生之信心。《净土圣贤录》记载唐朝张善和，张善和就是临终忏悔十念往生的。他是个杀牛的屠夫，杀业很重。在临命终的时候，他看到很多牛头人来问他讨命，这是地狱境界现前。他知道这个罪业很重，这么多人来问他要命，来讨命，他就大喊救命。所以这是机缘就很巧，宿世善根具足，蒙佛加持，正好有个出家人从他门口经过，听到他在里面喊救命，出家人就来问一问什么事情。他就大喊，好多牛头人来问他讨命。这出家人知道，赶快点了一把香，教他赶快念阿弥陀佛，求生西方极乐世界。他接着这一把香就大声念佛，念了十声，他说：牛头人没有了，阿弥陀佛来接引我了。他就跟阿弥陀佛走了。所以五逆十恶临终忏悔念佛往生，张善和是非常好的例子。他自己罪业深重，有那么大的能力往生吗？没有，全靠佛力加持摄受他往生西方。
念老在《科注》第十八愿中引《合赞》文，《合赞》宗之亦云：「言唯除五逆诽谤正法，是乃就未造之机，且抑止之而已。若有已造机、已回心，则还摄取，莫有漏也。」意为：所言除者，实为止恶之意，使未造恶者，不敢造也。若是已造者，但能回心，忏悔念佛，则仍旧摄取，无有遗漏也。可见弥陀大愿，摄机无尽。故善导大师曰：「如来所以兴出世，唯说弥陀本愿海。」意谓，三世诸佛出兴于世，唯为此大事因缘，宣说阿弥陀如来不思议愿力，惠救万众。故大师又云：「今逢释迦佛末法之遗迹，弥陀本誓愿极乐之要门，一切善恶凡夫得生者，莫不皆乘阿弥陀佛大愿业力为增上缘也。」
在一经宗趣中又引《要解》经文，「如《要解》云：五逆十恶，十念成就，带业往生，居下下品者，皆得三不退。」这是净土法门弥陀不可思议的愿力成就。「五逆十恶」，这是造作极重的罪业，五逆十恶必堕地狱，无间地狱，地狱里最严重的，没救。可是怎么样？遇到净土法门，真正忏悔、真正回头还是有救。对于极乐世界，对于阿弥陀佛，对于信愿持名，不怀疑，你就接受了，真肯干，临终这口气还在，只要念十声阿弥陀佛都能往生。「十念成就，带业往生」。
【【这些年 这座城】这位绿屏博士，让生态屏障“有数、有图、有真相”】过去的十年
各项发展策略在天津次第展开
“三个着力”为发展指明方向、标注路径
“京津冀协同发展”同下一盘棋
“一基地三区建设”功能明确定位清晰
“制造业立市”传承历史发挥优势
“871生态工程”取得阶段性成效
“双城发展”格局初步形成
这座城市
在高质量发展的道路上笃定前行
民生为大
在这座有温度的城市里
时代发展的大成就
也写着你我的小成长
学了新手艺，有了新工作
做出了新成绩，获得新荣誉
换了新车，买了新房，开了新店
……
有衣食住行里的小确幸
也有民生温度里的获得感
那些从各地来到这里的新天津人
都在努力奔跑实现自己的梦想
也将自己与这座城市融在一起
天津这十年
你见证了城市的发展
城市也感谢你的付出
春光明媚，绿意丛生。
国家会展中心西南隅的一间简易办公室内，市绿色生态屏障现场指挥部办公室主任边伟光向记者介绍着这样一组数字，“736平方公里的生态屏障，蓝绿空间占比达到65.1%，一级管控区内森林绿化覆盖率达到26%，绿屏建设近期目标已经顺利完成……”。
65.1、26%……这些精确的统计数字是怎么来的？绿屏区内的哪片完成了生态修复？新种了多少树？修了几条生态路？水质、空气质量发生了哪些变化？
在指挥部里一切都是“有图有真相”，而这离不开绿屏的综合信息监管平台，通过这个信息平台，绿屏的建设进度和相关数据就能一目了然，而数据经过计算分析后又可以反过来指导、辅助绿屏的建设、维护和管理。
把数据收起来、管起来、用起来
功能强大的信息化平台，凝结着绿屏建设人的数年辛苦，现场指挥部技术保障组组长娄书荣就是具有代表性的一员。
这位摄影测量与遥感专业博士，从立项、方案策划到搭建，全程深度参与、推动了信息化平台的建设。“您看，这是现状造林，这是保留村庄，这是生态红线……”娄书荣指着一幅由绿屏综合信息监管平台生成的示意图向记者介绍道。记者发现，这幅示意图分辨率高，标识丰富，直观形象，一块块图斑，指代的或是人工林，或是生态水面、复耕农田，反映着绿屏建设一个个成果。
据娄书荣介绍，绿屏综合信息监管平台的搭建，可以把生态屏障的所有数据都整合到一起，对这些数据进行分析、统计，指导、辅助绿屏下一步的建设，还有，通过逐步加强“空天地一体化”的监测和绿屏物联网的建设，可以使平台在屏障区内水环境、空气质量检测，森林碳汇、和森林防火等产生更大的实用价值。
“比如今年我们计划种多少树，要分布在哪些区域，信息平台的计算可以为我们提供很大帮助。”他总结道，这个信息化平台的作用，可以说就是把绿屏的所有相关数据收起来、管起来、用起来。
绿屏综合信息监管平台
绿屏建设日新月异，每一个项目的竣工都意味着变化的出现，也意味着新数据和信息的产生，如何获取这海量的数据和信息？一个重要的方式就是平台建设团队的“空天地一体化”采集，即通过卫星遥感影像、航空影像、无人机、地面扫描车等多种先进科技手段来采集数据。
他们每年会有多轮数据采集，尤其是在草木的生长期，是数据采集的最佳窗口期，这样获取的图像和数据更加直观、形象。“比如五六月份植被比较好的季节，会通过无人机等获取现场图像，然后制作360度场景。”娄书荣表示。
下一步，他们要推动绿屏建设进入物联网时代，通过安装各种终端传感器，实时监测绿屏内水体、空气质量、树木生长、碳汇等指标。终端将数据直接反馈到信息平台，进行分析、计算和应用，进一步丰富综合监管平台的功能。“现在有的区域已经开始安装终端装置了。”
“这个信息平台，好比一个数字化的档案或数据库，但它不是一堆枯燥的数据和信息，而且是以可视化的方式让我们了解绿屏全貌，了解绿屏的过去、现在和未来。”娄书荣表示。
把绿屏“搬”到电脑上
一边是绿屏一线的建设，一边是后方的信息化系统搭建，如果没有这个信息化的平台和系统，绿屏的建设就不会做到这么详细、科学。可以说，信息平台是和绿屏建设同样重要、同步开启的一项工作。
绿屏综合信息监管平台
市有关部门高度重视绿屏信息平台的建设工作。自进驻绿屏建设一线开始，现场指挥部就一直在紧锣密鼓地推动平台建设，付出了大量的心血。“这个工作一直没有停过，我们压力也很大，希望尽早建一个好的系统出来。”娄书荣说。
如何把绿屏搬到电脑上，坐在屋里就能清楚绿屏整体情况，如何把一堆干巴巴的数字形象地展示出来？作为用户或使用者、规划者，需要娄书荣和同事们拿出顶层设计和细化方案，再由工程师通过编程实现这些想法。在前期的立项和方案论证阶段，需要反复研究沟通、调整方案，经常加班加点。
“一开始的想法很宏观，不够具体，但要做具体设计，就需要把问题缩小，把目标分解、细化。”娄书荣坦言，经过了一个曲折的过程后，他们最终拿出了一个更有可操作性的方案。
以绿屏蓝绿空间占比、森林覆盖率这两个重要指标为例，怎么能在系统上展示得更准确、更形象？一开始他们提供的是一个较粗的想法，后来的方案调整阶段，他们决定增加一个算法，根据这个算法，如果现场水面和林木面积数据更新了，系统就会计算出蓝绿空间和森林覆盖率的数值，并能反映出前后变化的过程。“一操作某个按键，系统就会自动计算出实时的蓝绿空间占比。”
经过多轮修改，他们将方案制作成厚厚一本册子，在最后由天津市大数据管理中心组织的专家论证会上，设计方案成功通过专家论证。
回忆整个系统的建设过程，娄书荣充满感慨，他直言，现在的成果是大家一起头脑风暴的结果，“我们追求的就是怎么让绿屏的数据有一个更好的表达，把数字变成图，呈现出很多的维度。比如某个区域一年内新增了多少树木，在平台上不只是一个数字，还能看到在哪里，能看到那一片都是绿的。”
夏天踩泥 冬天踏雪
娄书荣今年39岁，老家在河南开封通，2012年武汉大学博士毕业后来津工作。10年的天津工作和生活，他坦言自己已经成了一名天津人，每每听到身边有朋友夸赞绿屏带来的生态效果，他都为自身所从事的工作而由衷地高兴。
作为技术保障组组长，娄书荣的工作并不只是负责绿屏综合信息监管平台的设计工作，他和现场指挥部的同事们一起，还要承担绿屏建设的各项工作。三年来，他们的足迹走遍了绿屏全域，从规划范围最北端的永定新河，到最南端的独流减河，他们每年在绿屏中的行程可以达到2万公里。
对眼前的工作，娄书荣并不陌生，还在武大读博士时期，他和同学一起参与鄱阳湖水土流失课题研究。在整个鄱阳湖周边调查研究，通过卫星遥感图像解译，测算森林、植被和山体的变化，分析水土保持情况，形成一个信息化的成果，指导当地更好地做好水土保持。当时，他曾在一个月内跑了鄱阳湖流域的19个县。
娄书荣被选派到绿屏现场指挥部工作，正是缘于他的教育经历和专业背景。绿屏信息化平台的搭建，和他当年读博期间的课题非常相似，“就是一个信息化的过程，通过计算分析数据，来指导建设工作。”
来到绿屏工作以来，娄书荣和同事们扎到绿屏建设一线，查勘点位和路线，夏天踩泥，冬天踏雪。有时候赶上一天下好几场雨，衣服被淋湿好几次。
“也不觉得辛苦，毕竟是在家门口工作！”娄书荣笑着说。
在同事边伟光看来，作为技术保障组组长，娄书荣发挥了专业人才在绿屏建设中的作用。“他总是挑头做工作，在综合信息监管平台的建设中发挥出了博士生的作用，我们需要这样的高学历、高科技人才参与生态环境的修复和建设。”
而在组内同事的眼中，娄书荣又是一个低调、亲切的老大哥，“娄博士工作认真、务实，身体力行，对我们的工作要求也是精益求精，也非常关心身边的同事。”毕业于天津大学景观设计专业的王荣臣告诉记者。
736平方公里，相当于天津中心城区面积的两倍，绿屏的建设，彰显着坚定不移走绿色高质量发展之路的担当和努力，而像娄书荣和同事们，正在身体力行，参与其中。
“树多了，绿多了，气候更好了。绿屏建设取得了阶段性成果，老百姓享受到了生态环境保护的成果，作为绿屏建设者中的一员，作为绿屏信息化平台建设的推动者，我也感到有一份光荣。”
https://t.cn/A66OPf9G
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这座城市
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时代发展的大成就
也写着你我的小成长
学了新手艺，有了新工作
做出了新成绩，获得新荣誉
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有衣食住行里的小确幸
也有民生温度里的获得感
那些从各地来到这里的新天津人
都在努力奔跑实现自己的梦想
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天津这十年
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城市也感谢你的付出
春光明媚，绿意丛生。
国家会展中心西南隅的一间简易办公室内，市绿色生态屏障现场指挥部办公室主任边伟光向记者介绍着这样一组数字，“736平方公里的生态屏障，蓝绿空间占比达到65.1%，一级管控区内森林绿化覆盖率达到26%，绿屏建设近期目标已经顺利完成……”。
65.1、26%……这些精确的统计数字是怎么来的？绿屏区内的哪片完成了生态修复？新种了多少树？修了几条生态路？水质、空气质量发生了哪些变化？
在指挥部里一切都是“有图有真相”，而这离不开绿屏的综合信息监管平台，通过这个信息平台，绿屏的建设进度和相关数据就能一目了然，而数据经过计算分析后又可以反过来指导、辅助绿屏的建设、维护和管理。
把数据收起来、管起来、用起来
功能强大的信息化平台，凝结着绿屏建设人的数年辛苦，现场指挥部技术保障组组长娄书荣就是具有代表性的一员。
这位摄影测量与遥感专业博士，从立项、方案策划到搭建，全程深度参与、推动了信息化平台的建设。“您看，这是现状造林，这是保留村庄，这是生态红线……”娄书荣指着一幅由绿屏综合信息监管平台生成的示意图向记者介绍道。记者发现，这幅示意图分辨率高，标识丰富，直观形象，一块块图斑，指代的或是人工林，或是生态水面、复耕农田，反映着绿屏建设一个个成果。
据娄书荣介绍，绿屏综合信息监管平台的搭建，可以把生态屏障的所有数据都整合到一起，对这些数据进行分析、统计，指导、辅助绿屏下一步的建设，还有，通过逐步加强“空天地一体化”的监测和绿屏物联网的建设，可以使平台在屏障区内水环境、空气质量检测，森林碳汇、和森林防火等产生更大的实用价值。
“比如今年我们计划种多少树，要分布在哪些区域，信息平台的计算可以为我们提供很大帮助。”他总结道，这个信息化平台的作用，可以说就是把绿屏的所有相关数据收起来、管起来、用起来。
绿屏综合信息监管平台
绿屏建设日新月异，每一个项目的竣工都意味着变化的出现，也意味着新数据和信息的产生，如何获取这海量的数据和信息？一个重要的方式就是平台建设团队的“空天地一体化”采集，即通过卫星遥感影像、航空影像、无人机、地面扫描车等多种先进科技手段来采集数据。
他们每年会有多轮数据采集，尤其是在草木的生长期，是数据采集的最佳窗口期，这样获取的图像和数据更加直观、形象。“比如五六月份植被比较好的季节，会通过无人机等获取现场图像，然后制作360度场景。”娄书荣表示。
下一步，他们要推动绿屏建设进入物联网时代，通过安装各种终端传感器，实时监测绿屏内水体、空气质量、树木生长、碳汇等指标。终端将数据直接反馈到信息平台，进行分析、计算和应用，进一步丰富综合监管平台的功能。“现在有的区域已经开始安装终端装置了。”
“这个信息平台，好比一个数字化的档案或数据库，但它不是一堆枯燥的数据和信息，而且是以可视化的方式让我们了解绿屏全貌，了解绿屏的过去、现在和未来。”娄书荣表示。
把绿屏“搬”到电脑上
一边是绿屏一线的建设，一边是后方的信息化系统搭建，如果没有这个信息化的平台和系统，绿屏的建设就不会做到这么详细、科学。可以说，信息平台是和绿屏建设同样重要、同步开启的一项工作。
绿屏综合信息监管平台
市有关部门高度重视绿屏信息平台的建设工作。自进驻绿屏建设一线开始，现场指挥部就一直在紧锣密鼓地推动平台建设，付出了大量的心血。“这个工作一直没有停过，我们压力也很大，希望尽早建一个好的系统出来。”娄书荣说。
如何把绿屏搬到电脑上，坐在屋里就能清楚绿屏整体情况，如何把一堆干巴巴的数字形象地展示出来？作为用户或使用者、规划者，需要娄书荣和同事们拿出顶层设计和细化方案，再由工程师通过编程实现这些想法。在前期的立项和方案论证阶段，需要反复研究沟通、调整方案，经常加班加点。
“一开始的想法很宏观，不够具体，但要做具体设计，就需要把问题缩小，把目标分解、细化。”娄书荣坦言，经过了一个曲折的过程后，他们最终拿出了一个更有可操作性的方案。
以绿屏蓝绿空间占比、森林覆盖率这两个重要指标为例，怎么能在系统上展示得更准确、更形象？一开始他们提供的是一个较粗的想法，后来的方案调整阶段，他们决定增加一个算法，根据这个算法，如果现场水面和林木面积数据更新了，系统就会计算出蓝绿空间和森林覆盖率的数值，并能反映出前后变化的过程。“一操作某个按键，系统就会自动计算出实时的蓝绿空间占比。”
经过多轮修改，他们将方案制作成厚厚一本册子，在最后由天津市大数据管理中心组织的专家论证会上，设计方案成功通过专家论证。
回忆整个系统的建设过程，娄书荣充满感慨，他直言，现在的成果是大家一起头脑风暴的结果，“我们追求的就是怎么让绿屏的数据有一个更好的表达，把数字变成图，呈现出很多的维度。比如某个区域一年内新增了多少树木，在平台上不只是一个数字，还能看到在哪里，能看到那一片都是绿的。”
夏天踩泥 冬天踏雪
娄书荣今年39岁，老家在河南开封通，2012年武汉大学博士毕业后来津工作。10年的天津工作和生活，他坦言自己已经成了一名天津人，每每听到身边有朋友夸赞绿屏带来的生态效果，他都为自身所从事的工作而由衷地高兴。
作为技术保障组组长，娄书荣的工作并不只是负责绿屏综合信息监管平台的设计工作，他和现场指挥部的同事们一起，还要承担绿屏建设的各项工作。三年来，他们的足迹走遍了绿屏全域，从规划范围最北端的永定新河，到最南端的独流减河，他们每年在绿屏中的行程可以达到2万公里。
对眼前的工作，娄书荣并不陌生，还在武大读博士时期，他和同学一起参与鄱阳湖水土流失课题研究。在整个鄱阳湖周边调查研究，通过卫星遥感图像解译，测算森林、植被和山体的变化，分析水土保持情况，形成一个信息化的成果，指导当地更好地做好水土保持。当时，他曾在一个月内跑了鄱阳湖流域的19个县。
娄书荣被选派到绿屏现场指挥部工作，正是缘于他的教育经历和专业背景。绿屏信息化平台的搭建，和他当年读博期间的课题非常相似，“就是一个信息化的过程，通过计算分析数据，来指导建设工作。”
来到绿屏工作以来，娄书荣和同事们扎到绿屏建设一线，查勘点位和路线，夏天踩泥，冬天踏雪。有时候赶上一天下好几场雨，衣服被淋湿好几次。
“也不觉得辛苦，毕竟是在家门口工作！”娄书荣笑着说。
在同事边伟光看来，作为技术保障组组长，娄书荣发挥了专业人才在绿屏建设中的作用。“他总是挑头做工作，在综合信息监管平台的建设中发挥出了博士生的作用，我们需要这样的高学历、高科技人才参与生态环境的修复和建设。”
而在组内同事的眼中，娄书荣又是一个低调、亲切的老大哥，“娄博士工作认真、务实，身体力行，对我们的工作要求也是精益求精，也非常关心身边的同事。”毕业于天津大学景观设计专业的王荣臣告诉记者。
736平方公里，相当于天津中心城区面积的两倍，绿屏的建设，彰显着坚定不移走绿色高质量发展之路的担当和努力，而像娄书荣和同事们，正在身体力行，参与其中。
“树多了，绿多了，气候更好了。绿屏建设取得了阶段性成果，老百姓享受到了生态环境保护的成果，作为绿屏建设者中的一员，作为绿屏信息化平台建设的推动者，我也感到有一份光荣。”
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大家好，我是李医生。
#李医生讲病例# #微博健康公开课# #微博新知博主#
刚毕业那年在心血管内科轮科，夜班。
急诊科说有个胸痛的病人，要送上来。我问考虑什么诊断，对方说可能是冠心病、心绞痛。
刚好有一个空床，就让她办了入院手续，收了上来。
这是个52岁的中年女性，说胸痛了2天，难受，所以来急诊看。我埋怨她为什么不早点来，一定要半夜三更来。
她笑笑说，没办法，白天痛一阵好一阵，晚上实在痛的难受，只好来了。
不管是心内科还是急诊科，对待胸痛的病人，都是如临大敌的，因为胸痛的后面很有可能埋藏着致命的原因，比如心肌梗死，主动脉夹层，肺栓塞，气胸等等。
怎么痛法，我问病人。
嗯，有点闷痛，又有点刺痛，说不好。她皱了皱眉，右手捂住左边胸口说。
有没有像石头压在胸口一样，喘不过气那种感觉？我问她。这是典型的心肌梗死的疼痛，也叫压榨样疼痛，因为心肌缺血后产生的疼痛。
图片
不是很像，她摇摇头，缓缓地说，反正这两天了痛了很多次，每次痛几分钟，又好一下，时不时又痛一下。她有点苦恼。
有没有像刀割那样胸痛？或者像被撕裂一样疼痛？我再问。如果有这些表现，要警惕主动脉夹层破裂可能。
她一一否认。
胸痛的时候有没有放射到左手？也就是说，有没有左上臂、手指的疼痛？我继续问。如果是心肌梗死、心绞痛产生的疼痛，可能会放射到左手，这是因为神经交叉支配引起的。
没有，她很肯定地说。
嗯，既往有没有冠心病、高血压、糖尿病等等慢性病。我一边问一边记录。如果她有这些慢性病，考虑冠心病的可能性会更大。如果没有，那么可能性很低。
有高血压，十多年了。她边说边从袋子里拿出几个药，说平时吃这几个药，一个地平，一个利尿的，效果还不错，平时量血压都还行。她顿了顿，说没有冠心病，血糖都是正常的，应该没糖尿病吧，哈哈。她笑了。
图片
比较开朗的一个病人，嗯，一个阿姨。
都是什么时候发生的胸痛，是在安静状态下，还是活动的时候发生，我问。
不定，昨晚睡觉的时候有疼痛，有时候走路走着走着就痛了，没什么规律。她回答。今晚是最痛的，我也害怕有问题，所以就来看急诊了。
如果每一次胸痛都是在活动时，那就要警惕心脏的原因，比如心绞痛。因为活动时心脏耗氧增加，心跳加快，可能会导致心脏缺血，会出现疼痛。但也不好说，有些类型的心绞痛，可以出现静息痛，也可以在睡觉的时候出现胸痛。
再问了些问题后，我给她听了听心肺，没有发现特别的异常。
重新拉了一个心电图，看到ST段稍微压低了点，其他没有特殊。跟急诊科做的心电图差不多。一般我们认为ST段压低可能有心脏缺血，但不一定就是心肌梗死，可能是慢性的心脏劳损，有些高血压病人会有这个。
等下再抽个血，再查个心肌酶。我跟病人说。心肌酶一般认为是心肌细胞里面有的（骨骼肌细胞也会有），如果存在心肌坏死破坏，那么这些心肌酶肯定会漏出来，进入血液循环，这时候抽血化验，肯定会升高。这个很容易理解。
又抽血啊？她望着我，有点不乐意。
我说是的，您这个年纪，又有高血压病史，现在有胸口痛，必须得排除心肌梗死，虽然目前看起来不像，但再查一次血会更稳妥一些。如果是心肌梗死，它会有演变过程的，如果两次抽血都是正常的，基本上就排除心肌梗死方面可能了。
经过我耐心解释，她同意抽血了。
结果出来，有点轻微升高，但不是很明显。这样的结果最让人无奈，要么不高，要么显著升高，这样又不高不低的，更需要慢慢分析。
但总的来说，不支持心肌梗死，顶多就是一个心绞痛。心肌梗死是比心绞痛程度更剧烈的，心绞痛仅仅是心肌细胞缺血，并没有坏死，而心肌梗死，已经有缺血到坏死的地步了。
有高血压的病人出现胸痛，一定要排除主动脉夹层破裂，因为一旦误诊，死亡率巨高。所以我特意给她测量了双侧血压，基本对称，再说她没有那种典型的撕裂样、刀割样剧痛，也没有像腰背部放射，所以从临床表现来说，不支持主动脉夹层破裂。
要想彻底明确排除，必须做胸腹部CT检查，而且要做增强。但我觉得暂时没有这个必要，因为可能性不高，而且半夜三更做这个检查要大费周章，还要把影像科二线从家里叫回来，非常累人。
其他的可能，比如气胸，这个用听诊器仔细听双肺基本可以排除，如果真有气胸，患者除了胸痛，还会有呼吸困难，听双肺会有呼吸音不对称。但患者都没有，可以排除。
心包炎呢？我遇到过心包炎的病例，胸痛也是非常剧烈。但心包炎往往会可以听到心包摩擦音，但她没有。当然，不排除心包炎早期还没有产生心包摩擦音，再观察吧。
什么原因导致的胸痛呢？
不好说，但应该不是致命的原因。虽然疼痛的厉害，但患者的生命体征是稳定的，查了心肌酶也没有显著升高，几次心电图没有动态变化，只要不是心梗，不是主动脉夹层，不是肺栓塞等等，一切都好说，有时间慢慢观察，慢慢处理。
刚好那天晚上特别忙，连续收了几个高血压急症的患者，焦头烂额。所以我并没有把太多精力都放在这个胸痛病人身上，尤其是我初步排除了那几个致命原因之后。但她还是说胸痛，我决定给她用点抗炎镇痛药试试，于是开医嘱拿了一片洛索洛芬回来。
为了不出差错，我还是让护士给她上了心电监护。还好，看了一个晚上，血压、心率等等都是稳定的。
夜间睡了两个小时，快到天亮的时候，一个瓣膜病的老人家突发急性心衰，也折腾了我1个小时，身心俱疲。
路过这个胸痛病人的床边时，见她已经起床了，坐在床沿吃早餐。
这么早起来了，我跟她打了个招呼，睡不好么，问她。
她见是我，笑笑说，下半夜睡了几个小时，舒服一点了，刚刚让我家人带了份早餐。谢谢你李医生，你的药真管用。
我礼貌性谦虚了几句，嘱咐她好好休息，其实我心虚得很，因为诊断未明，我这个洛索洛芬仅仅是对症治疗而已，一切要等主任查房再重新分析讨论了。
不好容易熬完交班。
主任查房，先查了这个胸痛的病人。听我汇报后病史后，主任就开始给病人查体，听了下心肺，估计没发现什么异常，主任让我把门关上。
然后嘱患者把上衣脱了，患者有点犹豫，但还是照着做了。
主任安慰她说，没事的，我们给你认真检查一下，为了不看漏重要信息，脱掉衣服是必要的。
病人点点头，说听主任您的，几十岁了，没什么不好意思。
主任认真查看了患者的胸背，没发现异常。然后问病人，你的胸痛是不是只局限在左边？右边痛不痛？
右边没事，病人很肯定的说。
这时候主任用手把病人乳房往上推，我也躬下身子来看。
主任语气顿时轻松了，跟我说，小李，你来看看这个，这就是胸痛的根源了。
图片
我继续蹲下身子，见患者左乳房下缘有几个淡红色的皮疹，呈带状分布。患者乳房有些下垂，刚好遮住了这几个疹子。
带状疱疹？？我扭头问主任。
主任让病人穿好衣服，然后站起身，缓缓说，很有可能是带状疱疹惹的祸。所以你这个洛索洛芬会有点效果。不信再看几天，估计不用几天会有典型的皮疹长出来，到时候就真相大白了。
难怪患者的胸痛不过右边，因为带状疱疹是沿着肋间神经走向的，而两侧类间神经是不融合的，所以疼痛不会过中线。
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种皮肤病，皮肤好发于肋间神经支配区域，常先出现红斑，很快会出现粟粒样丘疹，簇状分布而不融合。疼痛异常。病程一般不超过1个月。
诊断几乎明确后，我睡意全消。也请了皮肤科会诊，按照皮肤科意见给用了激素口服、外用抗病毒药物治疗。
效果出奇的好。第二天早上查房时，患者疼痛基本没有了。也正如主任所言，接下来几天患者的皮疹逐步变得典型，这就是带状疱疹。
患者明确诊断后，也就无需做冠脉造影了，省了很多事情。
嗯，毕竟是年轻。
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刚毕业那年在心血管内科轮科，夜班。
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刚好有一个空床，就让她办了入院手续，收了上来。
这是个52岁的中年女性，说胸痛了2天，难受，所以来急诊看。我埋怨她为什么不早点来，一定要半夜三更来。
她笑笑说，没办法，白天痛一阵好一阵，晚上实在痛的难受，只好来了。
不管是心内科还是急诊科，对待胸痛的病人，都是如临大敌的，因为胸痛的后面很有可能埋藏着致命的原因，比如心肌梗死，主动脉夹层，肺栓塞，气胸等等。
怎么痛法，我问病人。
嗯，有点闷痛，又有点刺痛，说不好。她皱了皱眉，右手捂住左边胸口说。
有没有像石头压在胸口一样，喘不过气那种感觉？我问她。这是典型的心肌梗死的疼痛，也叫压榨样疼痛，因为心肌缺血后产生的疼痛。
图片
不是很像，她摇摇头，缓缓地说，反正这两天了痛了很多次，每次痛几分钟，又好一下，时不时又痛一下。她有点苦恼。
有没有像刀割那样胸痛？或者像被撕裂一样疼痛？我再问。如果有这些表现，要警惕主动脉夹层破裂可能。
她一一否认。
胸痛的时候有没有放射到左手？也就是说，有没有左上臂、手指的疼痛？我继续问。如果是心肌梗死、心绞痛产生的疼痛，可能会放射到左手，这是因为神经交叉支配引起的。
没有，她很肯定地说。
嗯，既往有没有冠心病、高血压、糖尿病等等慢性病。我一边问一边记录。如果她有这些慢性病，考虑冠心病的可能性会更大。如果没有，那么可能性很低。
有高血压，十多年了。她边说边从袋子里拿出几个药，说平时吃这几个药，一个地平，一个利尿的，效果还不错，平时量血压都还行。她顿了顿，说没有冠心病，血糖都是正常的，应该没糖尿病吧，哈哈。她笑了。
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比较开朗的一个病人，嗯，一个阿姨。
都是什么时候发生的胸痛，是在安静状态下，还是活动的时候发生，我问。
不定，昨晚睡觉的时候有疼痛，有时候走路走着走着就痛了，没什么规律。她回答。今晚是最痛的，我也害怕有问题，所以就来看急诊了。
如果每一次胸痛都是在活动时，那就要警惕心脏的原因，比如心绞痛。因为活动时心脏耗氧增加，心跳加快，可能会导致心脏缺血，会出现疼痛。但也不好说，有些类型的心绞痛，可以出现静息痛，也可以在睡觉的时候出现胸痛。
再问了些问题后，我给她听了听心肺，没有发现特别的异常。
重新拉了一个心电图，看到ST段稍微压低了点，其他没有特殊。跟急诊科做的心电图差不多。一般我们认为ST段压低可能有心脏缺血，但不一定就是心肌梗死，可能是慢性的心脏劳损，有些高血压病人会有这个。
等下再抽个血，再查个心肌酶。我跟病人说。心肌酶一般认为是心肌细胞里面有的（骨骼肌细胞也会有），如果存在心肌坏死破坏，那么这些心肌酶肯定会漏出来，进入血液循环，这时候抽血化验，肯定会升高。这个很容易理解。
又抽血啊？她望着我，有点不乐意。
我说是的，您这个年纪，又有高血压病史，现在有胸口痛，必须得排除心肌梗死，虽然目前看起来不像，但再查一次血会更稳妥一些。如果是心肌梗死，它会有演变过程的，如果两次抽血都是正常的，基本上就排除心肌梗死方面可能了。
经过我耐心解释，她同意抽血了。
结果出来，有点轻微升高，但不是很明显。这样的结果最让人无奈，要么不高，要么显著升高，这样又不高不低的，更需要慢慢分析。
但总的来说，不支持心肌梗死，顶多就是一个心绞痛。心肌梗死是比心绞痛程度更剧烈的，心绞痛仅仅是心肌细胞缺血，并没有坏死，而心肌梗死，已经有缺血到坏死的地步了。
有高血压的病人出现胸痛，一定要排除主动脉夹层破裂，因为一旦误诊，死亡率巨高。所以我特意给她测量了双侧血压，基本对称，再说她没有那种典型的撕裂样、刀割样剧痛，也没有像腰背部放射，所以从临床表现来说，不支持主动脉夹层破裂。
要想彻底明确排除，必须做胸腹部CT检查，而且要做增强。但我觉得暂时没有这个必要，因为可能性不高，而且半夜三更做这个检查要大费周章，还要把影像科二线从家里叫回来，非常累人。
其他的可能，比如气胸，这个用听诊器仔细听双肺基本可以排除，如果真有气胸，患者除了胸痛，还会有呼吸困难，听双肺会有呼吸音不对称。但患者都没有，可以排除。
心包炎呢？我遇到过心包炎的病例，胸痛也是非常剧烈。但心包炎往往会可以听到心包摩擦音，但她没有。当然，不排除心包炎早期还没有产生心包摩擦音，再观察吧。
什么原因导致的胸痛呢？
不好说，但应该不是致命的原因。虽然疼痛的厉害，但患者的生命体征是稳定的，查了心肌酶也没有显著升高，几次心电图没有动态变化，只要不是心梗，不是主动脉夹层，不是肺栓塞等等，一切都好说，有时间慢慢观察，慢慢处理。
刚好那天晚上特别忙，连续收了几个高血压急症的患者，焦头烂额。所以我并没有把太多精力都放在这个胸痛病人身上，尤其是我初步排除了那几个致命原因之后。但她还是说胸痛，我决定给她用点抗炎镇痛药试试，于是开医嘱拿了一片洛索洛芬回来。
为了不出差错，我还是让护士给她上了心电监护。还好，看了一个晚上，血压、心率等等都是稳定的。
夜间睡了两个小时，快到天亮的时候，一个瓣膜病的老人家突发急性心衰，也折腾了我1个小时，身心俱疲。
路过这个胸痛病人的床边时，见她已经起床了，坐在床沿吃早餐。
这么早起来了，我跟她打了个招呼，睡不好么，问她。
她见是我，笑笑说，下半夜睡了几个小时，舒服一点了，刚刚让我家人带了份早餐。谢谢你李医生，你的药真管用。
我礼貌性谦虚了几句，嘱咐她好好休息，其实我心虚得很，因为诊断未明，我这个洛索洛芬仅仅是对症治疗而已，一切要等主任查房再重新分析讨论了。
不好容易熬完交班。
主任查房，先查了这个胸痛的病人。听我汇报后病史后，主任就开始给病人查体，听了下心肺，估计没发现什么异常，主任让我把门关上。
然后嘱患者把上衣脱了，患者有点犹豫，但还是照着做了。
主任安慰她说，没事的，我们给你认真检查一下，为了不看漏重要信息，脱掉衣服是必要的。
病人点点头，说听主任您的，几十岁了，没什么不好意思。
主任认真查看了患者的胸背，没发现异常。然后问病人，你的胸痛是不是只局限在左边？右边痛不痛？
右边没事，病人很肯定的说。
这时候主任用手把病人乳房往上推，我也躬下身子来看。
主任语气顿时轻松了，跟我说，小李，你来看看这个，这就是胸痛的根源了。
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我继续蹲下身子，见患者左乳房下缘有几个淡红色的皮疹，呈带状分布。患者乳房有些下垂，刚好遮住了这几个疹子。
带状疱疹？？我扭头问主任。
主任让病人穿好衣服，然后站起身，缓缓说，很有可能是带状疱疹惹的祸。所以你这个洛索洛芬会有点效果。不信再看几天，估计不用几天会有典型的皮疹长出来，到时候就真相大白了。
难怪患者的胸痛不过右边，因为带状疱疹是沿着肋间神经走向的，而两侧类间神经是不融合的，所以疼痛不会过中线。
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种皮肤病，皮肤好发于肋间神经支配区域，常先出现红斑，很快会出现粟粒样丘疹，簇状分布而不融合。疼痛异常。病程一般不超过1个月。
诊断几乎明确后，我睡意全消。也请了皮肤科会诊，按照皮肤科意见给用了激素口服、外用抗病毒药物治疗。
效果出奇的好。第二天早上查房时，患者疼痛基本没有了。也正如主任所言，接下来几天患者的皮疹逐步变得典型，这就是带状疱疹。
患者明确诊断后，也就无需做冠脉造影了，省了很多事情。
嗯，毕竟是年轻。
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