[憧憬][憧憬][憧憬]我国成为全球第四个拥有自主研发重离子治疗系统和临床应用能力的国家
甘肃武威重离子中心治疗室，医生正用仪器给一名肿瘤患者进行碳离子放疗……这套治疗系统就是我国首台具备自主知识产权的重离子治疗肿瘤专用装置（即医用重离子加速器/碳离子治疗系统）。它由中科院近代物理研究所及其产业化公司研制和运行维护，由武威肿瘤医院负责临床运营。
这一装置的成功应用，标志着我国成为全球第四个拥有自主研发重离子治疗系统和临床应用能力的国家，实现我国在大型医疗设备研制方面的历史性突破，我国高端医疗器械装备国产化迈出了新的步伐。
医用重离子加速器建立在我国科研人员对重离子物理研究的突破性认识上
甘肃武威重离子中心的这套装置，核心是医用重离子加速器。它脱胎于中科院近代物理所建造的重大科学装置兰州重离子加速器，建立在我国科研人员对重离子物理研究的突破性认识上。
截至目前，人类已知的、归入元素周期表的元素共有118种，大多数都有同位素。例如氢的同位素有氕氘氚，碳的同位素有碳12、碳13和碳14等。科研人员了解和利用这些元素、同位素，为工业、农业和医学等领域服务。
射线能够以波或者粒子的形式穿过空间或物质释放能量，人类在医学上运用放射性元素和同位素消灭肿瘤的历史已有许多年。包括伽马射线和X射线的光子放疗、质子束的质子放疗，还有碳离子束的重离子放疗。
其中，重离子放疗具备明显优势。中国工程院院士、中科院近代物理所副所长夏佳文介绍，光子射线穿透人体健康组织时能量损耗较大，到达肿瘤时剂量变弱了。碳离子更像一枚精准制导的武器，能直抵病灶，集中释放能量，消杀癌细胞。其次，碳离子束对肿瘤DNA实施双链断裂的概率更高，相比其他放疗的单链断裂，更能防止癌细胞的残留和复发。令人振奋的是，碳离子放疗对健康人体组织产生破坏极小，不仅可以精准攻击并消灭肿瘤，而且治疗中无痛、副作用小，避免“杀敌一千，自损八百”的现象。正因如此，碳离子放疗是目前国际上公认的先进放疗手段。
我国在重离子领域的技术积累长达60余年。从“一五”期间中科院近代物理所建设1.5米回旋加速器为核物理研究夯实基础，到1988年建成我国第一台大型重离子研究装置兰州重离子加速器，再到“九五”期间研制出兰州重离子加速器冷却储存环，依托历代大科学工程和大科学装置，我国重离子研究呈现良好的发展局面。
依托雄厚的基础研究支撑和原创成果积累，1993年起，科研人员将目光投向重离子治疗癌症。2020年3月，我国首台具备自主知识产权的碳离子治疗系统在武威投入临床应用。
曾担任中科院近代物理所所长的中科院兰州分院院长肖国青自豪地说：“我们自主研发的这套‘回旋注入+同步主加速器’组合重离子医用装置，在主加速器的磁聚焦结构和注入方式上，实现了国产重离子治疗设备零的突破，走出一条从基础研究、技术研发、产品示范到产业化应用的全产业链自主创新之路。”
将重离子基础研究成果转化成现实应用，凝结了科研和工程技术人员近30年的心血汗水
将重离子基础研究成果转化成现实应用，把科研装置变成医疗器械，听起来只有一步之遥，做起来却隔着万水千山，凝结了我国科研和工程技术人员近30年的心血和汗水。
跨越性成就的背后，是整个医用重离子加速器团队攻克了三大难题。
从“大”变“小”。每座大科学装置都融合了最顶尖的技术和最复杂的工艺，重离子加速器也不例外——外观体积巨大，内部精细无比。想把一个庞然大物放进医院，不是单纯意义上建造一个“缩小版”，而是需要在理论设计上有所突破，通过技术创新使得加速器周长更短、结构更紧凑。
从“粗”到“细”。要把一张理论图纸变成加工图纸，挑战很大。由于科研和医疗的试验要求各有侧重，想做出一台真正的医疗器械，就要重新调整工艺细节，这对设备的加工制造提出了很高要求。例如，重离子束“打”在肿瘤上，要求束斑中心位置稳定性误差极小，相关工艺必须更细更精密。再比如，用重离子帮助患者治病，必须保证仪器运转的稳定与可靠。
从“专”到“全”。我国把医疗器械的安全性放在首位，相应对医疗器械的资格审批、规范制定、追溯流程都十分严格。此前，医用重离子加速器在国内尚未有统一产品标准和检测方案。为了确保万无一失，国家对中科院近代物理所等单位研制的第一台医用重离子加速器审核，可谓是“严上加严”。
为了克服道道难关，中科院近代物理所的科研人员、产业化公司的技术人员、当地的医生们团结协作，边学边改，边检边调，开始了艰苦的工程化过程。中科院近代物理所产业化企业、国科离子医疗科技有限公司董事长马力祯回忆：“2018年，为了给相关审批部门提供严谨的检测报告，光准备的资料就堆满了房间，甚至用小车才拉得动。如果达不到医用标准，这台重离子加速器就是一堆废铁。”
从无到有，一步步走向产业化，团队不是闭门造车，而是注重市场牵引，要做满足医患需求的医疗器械。
马力祯介绍，他们曾经认为患者接受治疗，只需按照传统方式躺在病床上就可以。后来调研发现，用机械臂把患者抬起来，与加速器默契配合，能更方便地让射线照射患者身体。团队立刻整改细节，在第二代设备中加装了操作更灵活的机械臂。
功夫不负有心人。2019年下半年，整套碳离子治疗系统获得注册许可，我国终于有了自己的医用重离子加速器。
肖国青说，这台自主研发的医用重离子加速器，无论性能指标还是临床反馈，都不逊色于进口设备。尤其是国产重离子治疗装置成本只有发达国家的1/3至1/2，在价格上具备明显优势。同时，国产重离子治疗装置同步加速器的周长只有56.2米，是目前世界上所有医用重离子加速器中周长最短的同步加速器系统，有利于医院减少投入。依托国内完善的加工制造业体系，整套医疗器械的维修成本也大大降低，并且维修时效很快。
推动国产重离子治疗装置在全国落地，让这一大型医用设备为更多患者服务
武威重离子中心碳离子治疗系统包括中央控制室、物理计划室、中控大厅、配电室及电源间，配备4个治疗室。
“根据患者病种的不同，重离子治疗的时间和次数也不同。从目前完成治疗患者的临床随访结果来看，疗效显著，患者的病情得到有效控制。”武威肿瘤医院院长叶延程介绍，截至目前，中心共治疗患者375例（包括临床试验患者），治疗病种涵盖中枢神经系统肿瘤、头颈部和颅底肿瘤、胸腹部肿瘤、盆腔肿瘤等。
人类与癌症的斗争已经持续了数千年，即使是最微小的进步背后都有科学技术的加持。“作为科研人员，我们期望能在科学原理上取得更多突破，掌握更多重离子的机理奥秘，加快技术研发，争取为更有效的治癌手段提供科技支撑。”夏佳文表示。
下一步，国科离子医疗科技有限公司将推动国产重离子治疗装置在全国落地。马力祯说，除了已投入运营的武威重离子中心和将要开展临床试验的兰州重离子治疗装置，正在建设的还有其他城市的4台装置，另有多地也签订了合作协议。“建造布局将充分考虑人口和地理因素，将装置放在国家区域医疗中心，提升重离子治疗服务的可及性。”
肖国青说，未来将继续研制更加小型的治疗装置，降低占地面积、治疗费用，借助人工智能、5G技术等手段升级改造设备，提升智能化水平。还将大力培养重离子治疗的人才队伍，精心培训更多一线放疗医生和放射物理师，让医用重离子加速器为更多患者服务。
#南方健康#
甘肃武威重离子中心治疗室，医生正用仪器给一名肿瘤患者进行碳离子放疗……这套治疗系统就是我国首台具备自主知识产权的重离子治疗肿瘤专用装置（即医用重离子加速器/碳离子治疗系统）。它由中科院近代物理研究所及其产业化公司研制和运行维护，由武威肿瘤医院负责临床运营。
这一装置的成功应用，标志着我国成为全球第四个拥有自主研发重离子治疗系统和临床应用能力的国家，实现我国在大型医疗设备研制方面的历史性突破，我国高端医疗器械装备国产化迈出了新的步伐。
医用重离子加速器建立在我国科研人员对重离子物理研究的突破性认识上
甘肃武威重离子中心的这套装置，核心是医用重离子加速器。它脱胎于中科院近代物理所建造的重大科学装置兰州重离子加速器，建立在我国科研人员对重离子物理研究的突破性认识上。
截至目前，人类已知的、归入元素周期表的元素共有118种，大多数都有同位素。例如氢的同位素有氕氘氚，碳的同位素有碳12、碳13和碳14等。科研人员了解和利用这些元素、同位素，为工业、农业和医学等领域服务。
射线能够以波或者粒子的形式穿过空间或物质释放能量，人类在医学上运用放射性元素和同位素消灭肿瘤的历史已有许多年。包括伽马射线和X射线的光子放疗、质子束的质子放疗，还有碳离子束的重离子放疗。
其中，重离子放疗具备明显优势。中国工程院院士、中科院近代物理所副所长夏佳文介绍，光子射线穿透人体健康组织时能量损耗较大，到达肿瘤时剂量变弱了。碳离子更像一枚精准制导的武器，能直抵病灶，集中释放能量，消杀癌细胞。其次，碳离子束对肿瘤DNA实施双链断裂的概率更高，相比其他放疗的单链断裂，更能防止癌细胞的残留和复发。令人振奋的是，碳离子放疗对健康人体组织产生破坏极小，不仅可以精准攻击并消灭肿瘤，而且治疗中无痛、副作用小，避免“杀敌一千，自损八百”的现象。正因如此，碳离子放疗是目前国际上公认的先进放疗手段。
我国在重离子领域的技术积累长达60余年。从“一五”期间中科院近代物理所建设1.5米回旋加速器为核物理研究夯实基础，到1988年建成我国第一台大型重离子研究装置兰州重离子加速器，再到“九五”期间研制出兰州重离子加速器冷却储存环，依托历代大科学工程和大科学装置，我国重离子研究呈现良好的发展局面。
依托雄厚的基础研究支撑和原创成果积累，1993年起，科研人员将目光投向重离子治疗癌症。2020年3月，我国首台具备自主知识产权的碳离子治疗系统在武威投入临床应用。
曾担任中科院近代物理所所长的中科院兰州分院院长肖国青自豪地说：“我们自主研发的这套‘回旋注入+同步主加速器’组合重离子医用装置，在主加速器的磁聚焦结构和注入方式上，实现了国产重离子治疗设备零的突破，走出一条从基础研究、技术研发、产品示范到产业化应用的全产业链自主创新之路。”
将重离子基础研究成果转化成现实应用，凝结了科研和工程技术人员近30年的心血汗水
将重离子基础研究成果转化成现实应用，把科研装置变成医疗器械，听起来只有一步之遥，做起来却隔着万水千山，凝结了我国科研和工程技术人员近30年的心血和汗水。
跨越性成就的背后，是整个医用重离子加速器团队攻克了三大难题。
从“大”变“小”。每座大科学装置都融合了最顶尖的技术和最复杂的工艺，重离子加速器也不例外——外观体积巨大，内部精细无比。想把一个庞然大物放进医院，不是单纯意义上建造一个“缩小版”，而是需要在理论设计上有所突破，通过技术创新使得加速器周长更短、结构更紧凑。
从“粗”到“细”。要把一张理论图纸变成加工图纸，挑战很大。由于科研和医疗的试验要求各有侧重，想做出一台真正的医疗器械，就要重新调整工艺细节，这对设备的加工制造提出了很高要求。例如，重离子束“打”在肿瘤上，要求束斑中心位置稳定性误差极小，相关工艺必须更细更精密。再比如，用重离子帮助患者治病，必须保证仪器运转的稳定与可靠。
从“专”到“全”。我国把医疗器械的安全性放在首位，相应对医疗器械的资格审批、规范制定、追溯流程都十分严格。此前，医用重离子加速器在国内尚未有统一产品标准和检测方案。为了确保万无一失，国家对中科院近代物理所等单位研制的第一台医用重离子加速器审核，可谓是“严上加严”。
为了克服道道难关，中科院近代物理所的科研人员、产业化公司的技术人员、当地的医生们团结协作，边学边改，边检边调，开始了艰苦的工程化过程。中科院近代物理所产业化企业、国科离子医疗科技有限公司董事长马力祯回忆：“2018年，为了给相关审批部门提供严谨的检测报告，光准备的资料就堆满了房间，甚至用小车才拉得动。如果达不到医用标准，这台重离子加速器就是一堆废铁。”
从无到有，一步步走向产业化，团队不是闭门造车，而是注重市场牵引，要做满足医患需求的医疗器械。
马力祯介绍，他们曾经认为患者接受治疗，只需按照传统方式躺在病床上就可以。后来调研发现，用机械臂把患者抬起来，与加速器默契配合，能更方便地让射线照射患者身体。团队立刻整改细节，在第二代设备中加装了操作更灵活的机械臂。
功夫不负有心人。2019年下半年，整套碳离子治疗系统获得注册许可，我国终于有了自己的医用重离子加速器。
肖国青说，这台自主研发的医用重离子加速器，无论性能指标还是临床反馈，都不逊色于进口设备。尤其是国产重离子治疗装置成本只有发达国家的1/3至1/2，在价格上具备明显优势。同时，国产重离子治疗装置同步加速器的周长只有56.2米，是目前世界上所有医用重离子加速器中周长最短的同步加速器系统，有利于医院减少投入。依托国内完善的加工制造业体系，整套医疗器械的维修成本也大大降低，并且维修时效很快。
推动国产重离子治疗装置在全国落地，让这一大型医用设备为更多患者服务
武威重离子中心碳离子治疗系统包括中央控制室、物理计划室、中控大厅、配电室及电源间，配备4个治疗室。
“根据患者病种的不同，重离子治疗的时间和次数也不同。从目前完成治疗患者的临床随访结果来看，疗效显著，患者的病情得到有效控制。”武威肿瘤医院院长叶延程介绍，截至目前，中心共治疗患者375例（包括临床试验患者），治疗病种涵盖中枢神经系统肿瘤、头颈部和颅底肿瘤、胸腹部肿瘤、盆腔肿瘤等。
人类与癌症的斗争已经持续了数千年，即使是最微小的进步背后都有科学技术的加持。“作为科研人员，我们期望能在科学原理上取得更多突破，掌握更多重离子的机理奥秘，加快技术研发，争取为更有效的治癌手段提供科技支撑。”夏佳文表示。
下一步，国科离子医疗科技有限公司将推动国产重离子治疗装置在全国落地。马力祯说，除了已投入运营的武威重离子中心和将要开展临床试验的兰州重离子治疗装置，正在建设的还有其他城市的4台装置，另有多地也签订了合作协议。“建造布局将充分考虑人口和地理因素，将装置放在国家区域医疗中心，提升重离子治疗服务的可及性。”
肖国青说，未来将继续研制更加小型的治疗装置，降低占地面积、治疗费用，借助人工智能、5G技术等手段升级改造设备，提升智能化水平。还将大力培养重离子治疗的人才队伍，精心培训更多一线放疗医生和放射物理师，让医用重离子加速器为更多患者服务。
#南方健康#
踝关节骨折 malleolar fractures
踝关节骨折常见，在下肢负重骨骨折中发生率仅次于股骨近端骨折，占所有骨折的9%左右。踝关节骨折大多是由旋转暴力所致，这种间接暴力造成胫骨远端和腓骨远端突起部分的骨折，多伴随踝关节周围韧带损伤，因损伤暴力性质特点，有时可表现为腓骨高位骨折，容易漏诊。踝关节骨折是一种关节内骨折，对复位要求高，同时，骨折与关节周围韧带损伤通常相伴出现，损伤后踝关节稳定性多受影响，因此，大多数踝关节骨折需要手术治疗。在处理踝关节骨折时，要掌握踝部骨骼、韧带的解剖、造成骨折和韧带损伤的机制，对骨折和韧带损伤应仔细评估，做出正确的分类诊断，最后制订出合适的治疗方案。
临床病例
患者男，59 岁，因下楼梯时右踝关节扭伤后疼痛、活动障碍5 小时入院。体格检查发现：内踝和外踝处软组织肿胀，明显压痛，踝关节活动时疼痛加重；右侧足背动脉搏动可以触及；足趾主动运动正常，感觉和血供正常。【问题1】 该患者的临床诊断是什么？
思路1：通过询问病史及查体，其受伤机制目前高度怀疑踝关节骨折可能，需进一步行X 线及CT 检查明确诊断。
知识点
踝关节骨折的诊断要点
1.踝关节骨折多为扭伤等间接暴力损伤所致。
2.踝关节周围肿胀，有时明显畸形。
3.重视患肢末端血管、神经检查；触诊应包括小腿全长。
4.除了常规X 线检查外，必要时CT 检查以更好显示骨折细节。
5.避免漏诊高位腓骨骨折和后踝骨折。
知识点
踝关节骨折影像学检查的相关要点
1.X 线片
（1）踝关节骨折主要的影像学检查手段是常规X 线摄片，应包括踝部前后位、侧位和踝穴位（小腿内旋15°前后位）。（图3-8-107）
（2）当体检发现小腿上段有压痛或踝关节摄片未发现外踝骨折但是内侧间隙有增宽时，应对小腿全长摄片以免漏诊腓骨近端骨折。
（3）对于骨折移位不明显但怀疑踝关节不稳时，有时需要应力位摄片以明确诊断。
2.CT 检查
（1）横断位可以显示远端胫骨和腓骨的关系及后踝骨折（图3-8-108）。
（2）矢状位重建可清楚显示后踝骨折的大小、部位、累及关节面情况。
（3）冠状位重建可以显露下胫腓关节内有无碎骨片嵌入。
▲图3-8-107 术前X线摄片示内外踝骨折，可疑后踝骨折
图3-8-108 CT横断位扫描证实后踝存在骨折
思路2：该患者目前诊断踝关节骨折（三踝骨折）明确，需通过常用的临床分类对骨折进行分型，以指导制订下一步的治疗方案。
知识点
踝关节骨折常见的临床分型
对于踝关节骨折和韧带损伤的分类，目前得到广泛认可并应用的分类法主要有3 种，分别是：Lauge-Hansen 分类法，Danis-Weber 分类法和Müller AO 分类法。临床上最常用的是Lauge-Hansen 分类法。
Lauge-Hansen 分类法是典型的损伤机制分类法，其分类依据是受伤时踝关节位置和受伤应力作用方向，应力的作用实质是指距骨在应力作用下运动方向，由此将踝关节骨折分成四类：旋后-内收型、旋后-外旋型、旋前-外展型和旋前-外旋型。这种分类法能提供有关骨折稳定性的信息，对治疗方法的选择具有较强的指导意义。
（1）旋后-内收型：骨折表现为外踝在踝关节水平关节面远侧横行骨折，可伴内踝垂直骨折和踝穴穹顶内侧压缩骨折。依据暴力的作用大小可把骨折分成两期：①外踝在下胫腓平面或以下横行骨折或外侧韧带结构撕裂；②一期骨折的基础上伴内踝斜形或垂直形骨折，是一种不稳定骨折（图3-8-109）。
图3-8-109 旋后-内收型骨折损伤机制和骨折表现
（2）旋后-外旋型：是最常见的一类踝关节骨折，占踝关节骨折的40%～70%，腓骨骨折位于下胫腓关节部位。根据暴力大小将骨折分成四期：①下胫腓前韧带损伤；②出现外踝骨折，外踝骨折多为前下后上走行的螺旋形骨折（也可为斜形）；③下胫腓后韧带损伤或后踝骨折，骨折通常不稳定；④完全性旋后-外旋型损伤，最后出现的是内侧结构损伤，可表现为内踝骨折或三角韧带损伤，内踝骨折可为横行，也可是斜形骨折（图3-8-110）。
图3-8-110 旋后-外旋型骨折损伤机制和骨折表现
（3）旋前-外展型：占踝关节骨折不到5%。此型骨折腓骨在踝穴水平关节面以上部位骨折，常呈粉碎性。根据损伤暴力可分为三期：①三角韧带损伤或内踝横行骨折；②后踝骨折或下胫腓韧带损伤；③暴力继续作用导致腓骨骨折，骨折部位在踝穴水平关节面上5cm范围内，骨折多表现为内下向外上走行的斜形骨折，常有腓骨外侧皮质粉碎（图3-8-111）。
图3-8-111 旋前-外展型骨折损伤机制和骨折表现
（4）旋前-外旋型：骨折中腓骨骨折位于下胫腓关节以上，甚至可高达腓骨颈处，通常有下胫腓韧带损伤。因为旋前位下内侧结构处于紧张状态，外旋暴力先导致内侧结构损伤，继续下去依次导致前外侧、外侧和后外侧结构损伤。根据损伤暴力大小可分为四期：①内侧结构损伤，可表现为三角韧带损伤或内踝骨折；②下胫腓前韧带损伤或附着处撕脱性骨折，损伤可延伸到骨间膜；③下胫腓联合以上部位的腓骨骨折，骨折呈斜形或螺旋形；④完全性旋前-外旋型骨折，下胫腓后韧带损伤或后踝骨折（图3-8-112）。
图3-8-112 旋前-外旋型骨折损伤机制和骨折表现
Danis-Weber 分类法的分类依据是腓骨骨折部位与下胫腓联合的关系，考虑的关键是踝关节外侧结构和下胫腓韧带的稳定性。根据腓骨骨折位置将踝关节骨折分成三型。
Müller AO 分类法则是沿用了Danis-Weber 分类法，首先将踝关节解剖部位用数字44作为代码，并对每一类骨折根据损伤严重程度更加细分成各个亚型，并以数字化记录。
根据该患者的骨折特点，其临床分型为旋后-外旋型骨折，给予患者手法复位、制动、石膏托固定。同时抬高患肢，消肿等处理，等待手术。
【问题2】 该患者的外科手术治疗方案。
思路1：踝关节骨折的手术目的及治疗原则。
知识点
踝关节骨折的手术目标及指征
踝关节骨折治疗的目标是保证距骨位于踝穴内解剖位置、骨折以及可能存在的韧带损伤获得愈合。为了达到这个目标，取决于两个关键点：①复位时要达到胫骨-距骨间完全匹配、解剖复位；②通过各种内外固定手段恢复和维持骨折与损伤韧带的稳定性。首先要对腓骨远端骨折解剖复位，避免缩短和外移。
基于对踝关节骨折复位要求高及维持复位后稳定的要求，目前踝关节骨折主要治疗手段是切开复位和内固定。手术治疗的指征是：①闭合复位无法获得解剖复位；②骨折移位明显或距骨移位；③骨折不稳定。
思路2：该患者踝关节骨折为三踝骨折，骨折移位明显累及关节面，有切开复位内固定指征。需进一步掌握踝关节骨折手术复位的要求及不同骨折部位的治疗要点及复位步骤。
知识点
踝关节不同骨折部位的内固定原则及要点
1.腓骨骨折 如果存在腓骨骨折，则腓骨骨折的解剖复位是治疗成功的关键，应完全纠正其缩短、外移（侧方）和旋转移位。可采用克氏针张力带或螺钉固定腓骨远端骨折，而腓骨骨折经典固定方法是1/3 管型钢板或重建钢板固定。
2.内踝骨折 对于内踝骨折，主要的固定方法是各种螺丝钉，包括皮质骨螺钉、半螺纹拉力螺钉、空心拉力螺钉及AO 踝螺钉等，也可用克氏针张力带、带细螺纹克氏针等固定。有时内踝骨折为前丘撕脱骨折，可能同时伴有三角韧带深层损伤，此时如果仅仅固定内踝前丘而不修复三角韧带深层，术后仍会存在明显内侧失稳，手术时应同时探查三角韧带深层，有损伤时应该修复。
3.后踝骨折 通常认为侧位片上后踝骨折块累及关节面达到1/5～1/3 需要内固定，后踝骨折块的固定通常采用后外侧入路，在显露后踝骨折块并复位后从后向前用拉力螺钉固定，空心钉较容易操作。
4.下胫腓联合损伤 在外侧骨性结构和内侧骨性结构固定完成后分别进行外旋应力试验，如果所有骨性结构均获得理想固定后下胫腓间隙仍增宽，需要进行下胫腓关节复位并固定。固定时要维持下胫腓关节复位状态，在下胫腓关节上缘近侧2cm 范围内、从腓骨外侧向内侧钻孔后拧入一枚3.5mm 全螺纹皮质骨螺钉，平行于胫骨远端水平关节面，螺钉置入应从后外侧斜向前内侧，与冠状面约呈30°角，通过三层皮质固定。
该患者伤后7 天，踝关节肿胀消退后行切开复位与内固定术手术（图3-8-113）。腓骨骨折钢板固定，内踝及后踝骨折空心螺钉固定，关节复位良好，踝穴宽度恢复正常，伤后随访效果良好。
图3-8-113 骨折切开复位、内固定术后表现
踝关节骨折常见，在下肢负重骨骨折中发生率仅次于股骨近端骨折，占所有骨折的9%左右。踝关节骨折大多是由旋转暴力所致，这种间接暴力造成胫骨远端和腓骨远端突起部分的骨折，多伴随踝关节周围韧带损伤，因损伤暴力性质特点，有时可表现为腓骨高位骨折，容易漏诊。踝关节骨折是一种关节内骨折，对复位要求高，同时，骨折与关节周围韧带损伤通常相伴出现，损伤后踝关节稳定性多受影响，因此，大多数踝关节骨折需要手术治疗。在处理踝关节骨折时，要掌握踝部骨骼、韧带的解剖、造成骨折和韧带损伤的机制，对骨折和韧带损伤应仔细评估，做出正确的分类诊断，最后制订出合适的治疗方案。
临床病例
患者男，59 岁，因下楼梯时右踝关节扭伤后疼痛、活动障碍5 小时入院。体格检查发现：内踝和外踝处软组织肿胀，明显压痛，踝关节活动时疼痛加重；右侧足背动脉搏动可以触及；足趾主动运动正常，感觉和血供正常。【问题1】 该患者的临床诊断是什么？
思路1：通过询问病史及查体，其受伤机制目前高度怀疑踝关节骨折可能，需进一步行X 线及CT 检查明确诊断。
知识点
踝关节骨折的诊断要点
1.踝关节骨折多为扭伤等间接暴力损伤所致。
2.踝关节周围肿胀，有时明显畸形。
3.重视患肢末端血管、神经检查；触诊应包括小腿全长。
4.除了常规X 线检查外，必要时CT 检查以更好显示骨折细节。
5.避免漏诊高位腓骨骨折和后踝骨折。
知识点
踝关节骨折影像学检查的相关要点
1.X 线片
（1）踝关节骨折主要的影像学检查手段是常规X 线摄片，应包括踝部前后位、侧位和踝穴位（小腿内旋15°前后位）。（图3-8-107）
（2）当体检发现小腿上段有压痛或踝关节摄片未发现外踝骨折但是内侧间隙有增宽时，应对小腿全长摄片以免漏诊腓骨近端骨折。
（3）对于骨折移位不明显但怀疑踝关节不稳时，有时需要应力位摄片以明确诊断。
2.CT 检查
（1）横断位可以显示远端胫骨和腓骨的关系及后踝骨折（图3-8-108）。
（2）矢状位重建可清楚显示后踝骨折的大小、部位、累及关节面情况。
（3）冠状位重建可以显露下胫腓关节内有无碎骨片嵌入。
▲图3-8-107 术前X线摄片示内外踝骨折，可疑后踝骨折
图3-8-108 CT横断位扫描证实后踝存在骨折
思路2：该患者目前诊断踝关节骨折（三踝骨折）明确，需通过常用的临床分类对骨折进行分型，以指导制订下一步的治疗方案。
知识点
踝关节骨折常见的临床分型
对于踝关节骨折和韧带损伤的分类，目前得到广泛认可并应用的分类法主要有3 种，分别是：Lauge-Hansen 分类法，Danis-Weber 分类法和Müller AO 分类法。临床上最常用的是Lauge-Hansen 分类法。
Lauge-Hansen 分类法是典型的损伤机制分类法，其分类依据是受伤时踝关节位置和受伤应力作用方向，应力的作用实质是指距骨在应力作用下运动方向，由此将踝关节骨折分成四类：旋后-内收型、旋后-外旋型、旋前-外展型和旋前-外旋型。这种分类法能提供有关骨折稳定性的信息，对治疗方法的选择具有较强的指导意义。
（1）旋后-内收型：骨折表现为外踝在踝关节水平关节面远侧横行骨折，可伴内踝垂直骨折和踝穴穹顶内侧压缩骨折。依据暴力的作用大小可把骨折分成两期：①外踝在下胫腓平面或以下横行骨折或外侧韧带结构撕裂；②一期骨折的基础上伴内踝斜形或垂直形骨折，是一种不稳定骨折（图3-8-109）。
图3-8-109 旋后-内收型骨折损伤机制和骨折表现
（2）旋后-外旋型：是最常见的一类踝关节骨折，占踝关节骨折的40%～70%，腓骨骨折位于下胫腓关节部位。根据暴力大小将骨折分成四期：①下胫腓前韧带损伤；②出现外踝骨折，外踝骨折多为前下后上走行的螺旋形骨折（也可为斜形）；③下胫腓后韧带损伤或后踝骨折，骨折通常不稳定；④完全性旋后-外旋型损伤，最后出现的是内侧结构损伤，可表现为内踝骨折或三角韧带损伤，内踝骨折可为横行，也可是斜形骨折（图3-8-110）。
图3-8-110 旋后-外旋型骨折损伤机制和骨折表现
（3）旋前-外展型：占踝关节骨折不到5%。此型骨折腓骨在踝穴水平关节面以上部位骨折，常呈粉碎性。根据损伤暴力可分为三期：①三角韧带损伤或内踝横行骨折；②后踝骨折或下胫腓韧带损伤；③暴力继续作用导致腓骨骨折，骨折部位在踝穴水平关节面上5cm范围内，骨折多表现为内下向外上走行的斜形骨折，常有腓骨外侧皮质粉碎（图3-8-111）。
图3-8-111 旋前-外展型骨折损伤机制和骨折表现
（4）旋前-外旋型：骨折中腓骨骨折位于下胫腓关节以上，甚至可高达腓骨颈处，通常有下胫腓韧带损伤。因为旋前位下内侧结构处于紧张状态，外旋暴力先导致内侧结构损伤，继续下去依次导致前外侧、外侧和后外侧结构损伤。根据损伤暴力大小可分为四期：①内侧结构损伤，可表现为三角韧带损伤或内踝骨折；②下胫腓前韧带损伤或附着处撕脱性骨折，损伤可延伸到骨间膜；③下胫腓联合以上部位的腓骨骨折，骨折呈斜形或螺旋形；④完全性旋前-外旋型骨折，下胫腓后韧带损伤或后踝骨折（图3-8-112）。
图3-8-112 旋前-外旋型骨折损伤机制和骨折表现
Danis-Weber 分类法的分类依据是腓骨骨折部位与下胫腓联合的关系，考虑的关键是踝关节外侧结构和下胫腓韧带的稳定性。根据腓骨骨折位置将踝关节骨折分成三型。
Müller AO 分类法则是沿用了Danis-Weber 分类法，首先将踝关节解剖部位用数字44作为代码，并对每一类骨折根据损伤严重程度更加细分成各个亚型，并以数字化记录。
根据该患者的骨折特点，其临床分型为旋后-外旋型骨折，给予患者手法复位、制动、石膏托固定。同时抬高患肢，消肿等处理，等待手术。
【问题2】 该患者的外科手术治疗方案。
思路1：踝关节骨折的手术目的及治疗原则。
知识点
踝关节骨折的手术目标及指征
踝关节骨折治疗的目标是保证距骨位于踝穴内解剖位置、骨折以及可能存在的韧带损伤获得愈合。为了达到这个目标，取决于两个关键点：①复位时要达到胫骨-距骨间完全匹配、解剖复位；②通过各种内外固定手段恢复和维持骨折与损伤韧带的稳定性。首先要对腓骨远端骨折解剖复位，避免缩短和外移。
基于对踝关节骨折复位要求高及维持复位后稳定的要求，目前踝关节骨折主要治疗手段是切开复位和内固定。手术治疗的指征是：①闭合复位无法获得解剖复位；②骨折移位明显或距骨移位；③骨折不稳定。
思路2：该患者踝关节骨折为三踝骨折，骨折移位明显累及关节面，有切开复位内固定指征。需进一步掌握踝关节骨折手术复位的要求及不同骨折部位的治疗要点及复位步骤。
知识点
踝关节不同骨折部位的内固定原则及要点
1.腓骨骨折 如果存在腓骨骨折，则腓骨骨折的解剖复位是治疗成功的关键，应完全纠正其缩短、外移（侧方）和旋转移位。可采用克氏针张力带或螺钉固定腓骨远端骨折，而腓骨骨折经典固定方法是1/3 管型钢板或重建钢板固定。
2.内踝骨折 对于内踝骨折，主要的固定方法是各种螺丝钉，包括皮质骨螺钉、半螺纹拉力螺钉、空心拉力螺钉及AO 踝螺钉等，也可用克氏针张力带、带细螺纹克氏针等固定。有时内踝骨折为前丘撕脱骨折，可能同时伴有三角韧带深层损伤，此时如果仅仅固定内踝前丘而不修复三角韧带深层，术后仍会存在明显内侧失稳，手术时应同时探查三角韧带深层，有损伤时应该修复。
3.后踝骨折 通常认为侧位片上后踝骨折块累及关节面达到1/5～1/3 需要内固定，后踝骨折块的固定通常采用后外侧入路，在显露后踝骨折块并复位后从后向前用拉力螺钉固定，空心钉较容易操作。
4.下胫腓联合损伤 在外侧骨性结构和内侧骨性结构固定完成后分别进行外旋应力试验，如果所有骨性结构均获得理想固定后下胫腓间隙仍增宽，需要进行下胫腓关节复位并固定。固定时要维持下胫腓关节复位状态，在下胫腓关节上缘近侧2cm 范围内、从腓骨外侧向内侧钻孔后拧入一枚3.5mm 全螺纹皮质骨螺钉，平行于胫骨远端水平关节面，螺钉置入应从后外侧斜向前内侧，与冠状面约呈30°角，通过三层皮质固定。
该患者伤后7 天，踝关节肿胀消退后行切开复位与内固定术手术（图3-8-113）。腓骨骨折钢板固定，内踝及后踝骨折空心螺钉固定，关节复位良好，踝穴宽度恢复正常，伤后随访效果良好。
图3-8-113 骨折切开复位、内固定术后表现
携一颗简约的心，与时光对望
轻浅时光，总在记录，一些零乱思绪。我在季节的媚眼间，拨动着岁月里悠悠绵长的心弦。一怀柔情，一句心语，以浅笑清风的婀娜弥漫成紫色的思念，在缱绻的流年里温柔了淡雅芬芳的花颜。
光阴荏苒，于是，站在季节的枝头，携一颗简约的心，与时光对望，用淡然濡墨，把一个个黑白日月，把一段段风景，静写为流年安稳。紫藤的气息，是一股芬芳馥郁；草色盎然，又是一份明媚诗意。轮回的四季，在这里又看到了别样的精致，我浅浅执笔，将积蓄了一夏的心事许一份安暖，醉化成一纸隽永的柔情，挂于岁月的眉梢。
一直向往恬淡纯净的生活，只想于文字中安守自己的梅园，只想在纷芜中和自己说说话，在清愁漫卷着的时光里，用淡淡的笔墨，画薄薄的清欢，以唐诗宋词的韵律，为一枚莲的清雅写诗，为东蓠菊的恬淡谱曲。只想在心灵的桃花源上，煮一壶上古的月光，用纷扬的时光下酒；在灵犀相通的光阴里，听林间鸟鸣的惬意，将私语说与花儿听；以若雪的初心，揽山间夜雨的诗意，把氤氲在心间的温暖，婉转成柔情似水，于一抹绿色中将心儿停歇。任流年的风在季节的枝头，肆意涂抹，无论是清风携绿，还是秋月满盏，我只以一朵女子的明媚，在时光的角落里，享受浅淡的安然，把三千冷暖，读作寻常。
风吹过阡陌，时光，是流动的画面，如明月清风，半随流水，半入尘埃。人生分分合合的路上，我常常羡慕“面朝大海，春暖花开”的豁然心境，也梦想着有一份“采菊东篱下，悠然见南山”的恬淡，云水深处，甚至，还幻想，做一逆旅过客，在唐衣宋彩里，捡拾一路的暖香，让光阴的青藤，长满五柳先生那片桃花园，让灵魂藏匿在园林深处，将那些纵横交错的生命脉络，在季节辗转中，以一颗善感的心，邀清风明月，赏光影交错间轻描淡墨的风景，看山幽静，水秀清，繁花倾城……
岁月的风尘里，我知道，我还是那个有着一帘清梦的女子。会以风的姿态对着蓝天白云许下最美的心愿，愿所有的真心都能换来真意。因为，有憧憬的日子，光阴就不再寂廖，季节就不再寒凉，那种温暖，是溢在心底最真的情意，是写在岁月最美的诗篇。尽管世事沧桑，迷离，多变，但还是愿意相信，美好的人生，在于拥有一份美好的心情。只要心是温润的，便没有孤单寒凉；只要心存希望，便会微笑向暖。尽管山一程水一程，走过平湖烟雨，岁月山河，还是愿意相信，无论历经怎样的风雨，总会找到属于自己的那片明媚的风景，桃红柳新，相约于春；无论走过怎样的沉浮，总会有一条路，于峰回路转中，以一份宠辱不惊的会意笑看柳暗花明……
看岁月楚楚，纤尘陌上，或许，人生有太多的无奈，太多的悲喜，和太多的离愁。尽管一路跌跌撞撞，尽管一路风雨兼程，但我心安然。虽然，颠沛流离的时光里，孤独的我，犹如一朵流浪的落红，从春走到秋，将四季的风雨，浓缩在了表面，一路飘泊，摇曳。淡淡的岁月里，我学会让心灵在诗意中遐想，学会剪一季嫣然，不问花开花落，不念风飘雨过。
时光染着心林，回首过往相遇的温暖，一点一滴，早已盈落成一缕清香，镌刻在梦的心湖上。有人说，微凉的光阴里，人生，似一朵花开的芳华，一片叶落的寂寥，最终，孤独地归入尘埃。这刹那的时光，一晃而过，演绎着多少悲欢冷暖，聚散离合。尘埃的邂逅里，多少是来不及等待的故事，人去楼空；又有多少是镜花水月，过眼烟云。如梦的岁月，韶华易老，我们每个人，其实都只是匆匆的过客，在这纵横的阡陌上，风雨跋涉。万千个忙碌的身影，像是一群不羁的鹰，傲视苍穹，又在深夜里疲惫地歇下了旅程。
时光的长廊里，慢慢的，读懂了人生，慢慢的，懂得了，简单，比复杂更隽永；给予，比得到更快乐；平淡，比繁华更踏实；静谧，比喧嚣更有内涵……生命中的淡雅与清丽，是山河岁月里最艳寂的刹那。人生最美，不过是凭栏赏梅雪；不过是，安守清寂，不染风尘；不过是，植字成荫，静书眉间清风，不过是，与阳光相拥，与光阴说禅……..
生活，给了人生最好的磨砺，每一个阶梯的成长，都需要一份精心的努力，每一份成熟都经过坎坷的铺底。生命打造了生活，而生活却磨平了生命的棱角。记得白落梅曾说：在这喧闹的凡尘，我们都需要有适合自己的地方，用来安放灵魂。也许是一座安静宅院，也许是一本无字经书，也许是一条迷津小路。只要是自己心之所往，都是驿站，为了将来起程不再那么迷惘。
生命，总是在冷暖交加中前行，尘世间有多少风花雪月的故事，就会有多少的离合悲欢；有多少相遇与别离，就会有多少缘聚缘散。人生一场繁华几多浮沉，我一直在寻觅，寻觅那可以安放灵魂的素洁之地，可以安静的读书，安静的写字，安静的想念，安静的忘却。也许这样，就可以留驻那片心灵的桃花园，花影扶疏，修竹绕庭，让灵魂升华，让心灵归航。这世上之所以纷杂，不是人太多，而是心太窄；不是路不平，而是心生怨。深深的懂得，不是所有的故事，都会有一个完美的结局；不是所有的相遇，都能在记忆的窗口留下永恒。一切的执念，一切的诺言，待经年回眸，或许，都会若云似烟。或许，学会放下，心才会自由……
人生就是一场修行，给生命一个微笑的理由，揽一份诗意，以风的执念求索，以莲的姿态恬淡，在清简如素的日子里轻拾一份淡然，用来盛放梦的羽翼。走过这一程纵横的阡陌，把梦放置在前行的路上，把惆怅尘封在逝去的光阴里。不让世俗淹没了本真，不让牵念积攒了寒凉。把一切无法忘记的交给时间，把一切心痛的回忆交给苍天，让生命静美如初，让温暖相伴永远。
此生，只愿做一个安静的女子，细嗅岁月的花朵，以清水涤心，握一份懂得，书一笔清远，盈一眸淡恬，在岁月之巅，安静一生，清美一生，如此，甚好。
在这寂静的角落里，回眸岁月，用简单做生命的底色，享受雨天所赐予我的一份清静，雨煮时光，沸腾了诗心湖，化作了一首首优美的诗文，一幅幅动人的画面，拾起红尘里凋零的片片落红，绕指的柔情，那前世今生的缘分，在时光的掌纹里，沉淀成一首首落花的相思。那抹绿，依然的洁净，静待枝桠，不惊不扰，不骄不躁，遵循着一句毫无承诺的誓言，守护花的身旁，默默无言，寂静守候。
温一盏岁月的茶，让清香致远，尘烟袅袅，我在一杯香茗袅袅中游逸思绪，你清晰跳跃于我的每根神经。日子，因着你而静美如诗，因着你而落字生香。拥着生香的文字，淡看风月，挽着悠长的诗韵，续写流年。
红尘深处，静水流年，携三千温婉，许你一世安暖。琉璃般的心事，浅藏于扉页。季节，自顾自的葱茏着，没有虚张，也没有声势。就像我们曾经静静的相伴，无声无息，却心心相印。时光清浅，心染尘香。
即便没有繁花，也会带着念你的初衷。爱，是不老的神话，爱，是梦幻的童话，滋长的爱穿越心灵的半径在烟雨之间，期盼着在这穹顶之下与你交汇心灵，在这一抹清凉的夜色里与你中漫步天涯。你是我的梦，你是我的缘，爱你无悔，恋你亦无悔。
旧时光里的遇见
风清幽，雨清澈，静静地坐在窗前，听屋檐滴答的雨声，此刻，什么也不想做，什么也不想说，一杯咖啡，唇齿间流香四溢，一首纯音乐，于空气中轻缓流淌，通透着灵魂，涤洗着尘心。
周遭弥漫着一色的味道，一纸久远的思念，铺下词章，滴滴答答，犹如一串串音符，敲打在琴弦之上，散落在往事的屋檐上，时而悦耳，时而沉闷。一杯浓郁的咖啡，让唇齿芳香馥郁，在一段文字里陶然最美最美的回忆和心事，顷刻之间，一些心头的氤氲，也染了诗意。
把你放在笔端，想着你的思绪在纸栈里葱茏，捧一缕飘逸的时光，绣成一抹思念，让它在牵挂的旋律中翩翩起舞。书写心念，舞梦素笺，轻染了相知相惜的暖，明媚了梦里梦外魂牵。细雨绕眼帘，清风舞馨香，窗外一帘心梦，自春延伸至秋。
流年一笔，以光阴为笺，携风月入墨，用一树一树的花开铺就旖旎。细蕊飘落衣袂，淡影依偎。浅浅遇，深深藏。他年词笔，将旧时光里的遇见，化为绕指柔的唯美。方知，有一种相通，原来可以来自思想，来自心灵，亦或来自指尖。 https://t.cn/RyhYFYz
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风吹过阡陌，时光，是流动的画面，如明月清风，半随流水，半入尘埃。人生分分合合的路上，我常常羡慕“面朝大海，春暖花开”的豁然心境，也梦想着有一份“采菊东篱下，悠然见南山”的恬淡，云水深处，甚至，还幻想，做一逆旅过客，在唐衣宋彩里，捡拾一路的暖香，让光阴的青藤，长满五柳先生那片桃花园，让灵魂藏匿在园林深处，将那些纵横交错的生命脉络，在季节辗转中，以一颗善感的心，邀清风明月，赏光影交错间轻描淡墨的风景，看山幽静，水秀清，繁花倾城……
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旧时光里的遇见
风清幽，雨清澈，静静地坐在窗前，听屋檐滴答的雨声，此刻，什么也不想做，什么也不想说，一杯咖啡，唇齿间流香四溢，一首纯音乐，于空气中轻缓流淌，通透着灵魂，涤洗着尘心。
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