上颌6根管治疗(MB2)
2013-04-03 04:11
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案例简述

此例患者大约2周前在本门诊看过,当初是近中邻颌面龋坏,探诊有疼痛不适,由于患者要出差暂时用抗炎药缓解疼痛。2012年12月30号,患者再次就诊,患者诉前2天由于疼痛加重,并且夜间疼痛加重,在外院做开髓封(含砷)快速失活剂。再次就诊,去除原暂封物后,显示髓腔颜色较暗。髓室底较深。由于初步判断髓室底较深,怀疑初诊牙医开髓时,去除较多髓室底牙体组织,颜色呈黑色,怀疑是由于失活剂用的是含有砷剂的失活剂。(图1)

随后做简单的髓室壁修整,期间用大量多次的次氯酸钠液冲洗,颜色变浅。随后发现近中处,有一条线状裂隙(图中箭头所指),初步判断为发育沟,怀疑近中颊根有两个根管口。(图2)


(图3)拍片显示,基本证实初诊牙医开髓时,去除的牙体组织较多。


(图4)根据图3提示,怀疑近颊有2个根管。所以用C+锉探查,证实有2个根管。随后插针再次拍x线片,予以确诊。


由于根管较闭塞,用c+锉时,有卡紧的感觉。此时,用初尖锉加根管润滑剂疏通根管,大量次氯酸钠冲洗,以备下一步测量根管长度。初步疏通后呈现近中有两个根管。(图5)
为了方便确定根管长度,有准确的参照点,拍摄牙冠颊腭侧图片。(图6,图7)

根管疏通后,开始测量根管长度。初步测得近颊第二根管长度19.5mm*C+8号锉。近颊根管20mm*10号k锉。图8

第二次测量近颊第二根管。21mm*8号k锉。图中箭头标记为参照点(图9)
第二次测量近颊根管20mm*8号k锉。箭头标记处为参照点(图10)
第三次测量根管,近颊第二根管21mm*10号k锉。(图11)
第三次测量近颊根管20mm*10号k锉。(图12)
第四次根管测量,近颊第二根管,21.5mm*15号k锉。(图13)
第4次测量近颊根管长度,20.5mm*15号k锉。(图14)
第五次根管测量,近颊第二根管21mm*20号k锉。(图15)
第5次测量近颊根管长度,20mm*20号k锉(图16)

远颊根管长度初步测量:22mm*8号k锉(图17)

第二次测量远颊根管:21.5mm*10号k锉(图18)

第三次测量远颊:21mm*15号k锉(图19)

最后一次测量:20.5mm*20号k锉(图20)
腭根测量:23mm*20号k锉(图21)
近中颊侧两个根管,及远颊,腭根管在20号k锉预备通畅后,改用机用ProTaper预备,本病例用到完成锉F2型号。

近中颊侧两根管预备完成后(图22)

远中颊根预备完成后,图中箭头所示。(图23)
全部预备完成后,由于照射角度问题,腭根管口未显示清晰。(图24)

插针拍摄,为拍x线片前准备。(图25)


拍x线片显示根管情况。(图26)


根充完成(图27,图28显示腭根充填情况)

图28

总结

1.首先把髓腔完全揭开,找到近中颊根,用8号K锉进入冠根上1/3时,有被卡紧的感觉,这时不可强行向前推进,改用C+8号锉(或者6号),锉尖要预弯,左右轻轻顺时逆时针30度旋进根管内,这时不要去测长度,因为这一步我们要做的是初次探查根管情况,主要探查根管弯曲度,根管是否通畅。当初锉(C+8号锉)顺利进入根管后,仍然有卡紧的感觉,当然比8号K锉要好多了。这时加上EDTA,3%次氯酸钠,双氧水交替冲洗,直至初锉进出根管无阻力即可。

2.用8号K锉来测量初步的根管长度,测量好后8号K锉预备根管,然后再用10,15号K锉预备,每换一根锉时,都要去测量一下长度,以确定锉尖部没有超出根尖孔,记住要回锉。用20号K锉或者15号K锉来定最后长度都可以。

3.本病例近远中根尖区机扩F2,腭根用F2修整塑形。
关于上颌6近中MB2的问题
(1)一般上颌6有超过60%近中颊侧都有2个根管,当近颊第一个根管找到后,不要急于马上扩到多少号,就用初锉先来探查根管,如果一开始就把找到的近颊根预备,根管口扩大是不太严谨的做法,因为近颊MB2之间的联系就是一条发育沟,能直观看见的就是一个裂隙,这个发育沟长度不过1mm左右,如果一开始就预备好找到的一个根管,那根管口扩大后,剩下的第二个根管口很有可能找不到。

(2)上颌6无疑是口腔中最重要的牙齿,但是由于其根管结构系统的复杂性,尤其是近中颊根的复杂性,也是根管治疗失败率最高的。在治疗中,如果近中颊根的根管口呈现“长线型”即一条细小裂隙,或者近中颊根管口偏向颊侧时,应该引起注意,是否有第二个根管。

(3)既然知道了上颌6近中有两个根管,所以在治疗上颌6的根管中,应该始终考虑近中颊根中有2个根管,直到证明只有1个根管。

(4)MB2根管行径一般有一定规律的弯曲,冠部斜向近中,根部又向远中,MB2在近远中方向,颊舌向都有明显的弯曲。初锉进入根管口1--3mm的时候,锉有被“夹紧”感觉,这个时候需要把根管口向近中扩大,一般将根管口周围1--2mm的牙本质去除,敞开根管冠部,以利于器械方便进入根管,这对MB2能否扩通很重要。

(5)开髓时,当我们做上颌6的时候,近中壁小心的去除牙本质悬突,不要破坏髓室底的自然结构,否则影响MB2根管口的定位。刚开始,在确定(不要去按常规来预备能找到的3个根管,一定要先确定)近颊远颊和腭根后,在回过头来找近颊第二根管,用C+6或8号锉或者6号8号K锉来探查根管口,在近颊处一般能看到细细的发育沟,大概1--3mm长,可用探针去除髓室底的牙本质碎屑,或者用小球钻轻轻的小心向根方去除1mm,然后用次氯酸钠冲洗,这个时候用小号锉一般可以探查到MB2了。

(6)近颊根管的扩通是需要一点时间的,初锉运用很重要,如果8号锉能扩到进出根管自如无阻力,那么再换下一号锉,跳号扩管很容易造成MB2无法扩通,或者形成台阶。

(7)多数情况下,上颌6被龋坏,修复体的刺激后,MB2根管口会被增生的牙本质覆盖,先用尖锐的探针或者DG16来逐步的轻轻的去除覆盖在MB2上的修复性牙本质,接着用初锉来探查,这样比较容易找到根管。

(8)MB2长度的确定,MB2根尖孔可以位于根中1/3,因为根尖孔至解剖根尖的距离平均1.8mm----4.2mm。所以临床上MB2不能以常规的距根尖0.5--1.0mm来确定根管工作长度,而是以手感,患者疼痛感,X线片和根管测量仪来确定,当然最终还是要依靠根管测量仪来定工作长度。在测量时,参照点一定要清楚,不然会有较大差别。

(9)上颌6近中颊根以扁形椭圆形较多,本病例是扁形,MB2根管以圆形多见。而我们根管预备器械横断面均呈标准圆形,这就使近中颊根成为根管治疗难点。其实不管是MB或者MB2,都不要轻视它们,初锉的使用,次氯酸钠,EDTA,DG16,这些器械的正确使用,都可以帮助我们提高根管治疗成功率。

(10)那些认为现代根管治疗技术的发展,近颊2个根管在清理过程中会变细甚至消失,MB2和MB两根管合并为一个根管,而放弃花费较大精力,时间来探寻MB2,还不如做好MB的成形和清理的想法,是不合逻辑的,也是不太严谨的。

上颌6MB2还有一些问题待解决,本病例仍然有许多不足之处,只是运气好点,能够把根管疏通,根充等问题还不是很完美的做好,望各位予以指正,谢谢!

南平地下室堵漏提供施工方案18118685668工艺原理防水堵漏工法所采用的基本原理是化学灌浆。化学灌浆就是利用手工或机械,在压力作用下,将的化灌材料灌入到建筑物结构裂隙中,使灌浆材料在裂隙中凝固,以达到充填裂隙和止水的目的。对贯穿裂缝,可采取封缝、埋管、化灌的方法处理。对非贯穿裂缝,因闭气的关系,难以将浆液灌到裂缝的尖顶区,从而不能消除该区所形成的应力集中区,故处理中应周密考虑各种因素,浆液的充填率。对于温度裂缝,考虑到混凝土建筑对气温的“滞后效应”。一般选择在混凝土体温度的低点进行灌浆处。

南平地下室堵漏提供施工方案顺钢筋方向,向地下室内部渗水。因此建议设计地下室时,底板外侧、外墙外侧钢筋保护层应严格按规范规定设置保护层并适当加厚,施工翻样、加工、绑扎钢筋时应取负差,避免钢筋由于胀模造成几乎无保护层。穿墙支模螺栓处理方法不当造成漏水:外墙穿墙螺栓止水板焊接不严密,或穿墙螺栓在外墙面切割时留头较长,外部抹砂浆时未能将钢筋头盖严,是钢筋头露在抹灰层之外,做防水时穿破防水层,在地下水作用下形成化学腐蚀,并不断向内墙方向腐蚀造成漏水。沉降缝止水带偏位造成漏水:沉降缝漏水比较普遍,由于缝中橡胶止水胶带不易固定牢靠,浇筑混凝土时经常跑位,有的跑位严重,是顶板和底板止水带常落到下层钢筋上。水平止水带下方混凝土不易密实,常形成沟洞、蜂窝、麻面。

南平地下室堵漏提供施工方案

一、开槽及抹面
堵漏效果与材料关系十分密切,材料为堵漏技术提供基本条件和起着保障作用,优越性能的,高品位的材料要在使用技术中体现出来,无论什么材料它一定要与堵漏技术操作相匹配、相适应。因此,本工程防水、堵漏选用材料为:特配制和生产的快凝、的堵漏型高分子材料用于堵漏修补;选择漏水大的
漏水点为中心向两边延伸,用冲击电锤或人工凿成V行槽,上口宽度为6-10㎝,深度为6-10㎝,V底部为裂缝处,V行行成后用管径为φ0.5-1软管(卡条)进行抹面抽空及埋设注浆孔。注浆孔间距80-150㎝,应确保注浆孔都半径叠合。
二、埋设注浆嘴:
注浆嘴用4-6分PV管或铸铁管,埋设在行槽内,清洗干净,用双快水泥或高标号水泥把注浆嘴稳固于行槽,埋深不小于2-4㎝。
所以,高水位地区设计地下室防水好采用多道防水线。支模钢筋造成底板渗漏水:为支设外墙板模板,在底板上埋设支模钢筋,施工后在底板上表面切割钢筋,由于钢筋没有保护层,形成化学腐蚀,造成严重渗水。蜂窝、麻面、沟洞未处理或处理不导致渗漏:由于振捣混凝土不密实,出现蜂窝、麻面、沟洞而处理时,未剔松散混凝土没用掺外加剂的同比例细石砼修补即抹砂浆,且砂浆又不密实,导致混凝土疏松产生渗漏。墙根与底板交界处漏水:墙根与地面交界处及周边部分有、滴水现象,二者交界处有漏水点。分析其渗漏原因,是由于振捣下一步底板混凝土时,前一步已振捣完的底板和墙根20~30厘米高混凝土受牵连振动,使砼振捣不密实,另外,墙根混凝土在模板支护下没有下沉,而底板混凝土受振动下沉,则在墙根处拉。
三、封闭漏水部位
注浆嘴埋设后,除注浆嘴漏水外,其他凡有漏水现象或有可能漏水的部位(一定范围内)都要采取封闭措施,以免出现漏浆、跑浆现象。
山东德州市地下室堵漏公司现场施工

四、试注
在漏水处封闭后注浆嘴埋设后并具有一定的强度时进行。试注时用颜色水代替浆液,以计算注浆量、注浆时间,为确定浆液配合比,注浆压力等提供参考。同时观察封堵情况和各孔连通情况,以保证注浆正常进行。
3.:可在几秒内达到0---50Mpa工作压力,工艺、省时、省力、效率高。4.:可靠、结构合理、使用。污水池堵漏实例:孔洞堵漏进行孔洞堵漏时,应将孔洞松动或不密实部分凿除。孔洞,应适当将孔订大与凿深,以便于压浆堵漏。孔径10cm以上的较大、较深孔洞,可用碎石填充,分多次封堵。带水、带压堵漏时,可在孔洞中心诞管,将水引出,用堵漏剂先堵塞孔底和孔口四周,不断缩小孔口,后拔掉诞管,用堵漏剂一次封堵孔口。缝隙堵漏:将缝隙适当凿宽和凿深,形成U形缝槽,并冲刷干净。当缝隙较宽、较深,且渗漏严重时,可在缝槽底部放置诞管、竹片、木条或草绳等物。形钞通道,将水引出,然后用堵漏剂分段封堵。一般先堵高水位和渗漏轻微的部。
五、安装与检查
安装并检查注浆机具,以确保在注浆施工中使用。
六、注浆
选其中一孔注浆(选择在较低处及漏水量较大的注浆嘴),待多孔见浆后,立即关闭各孔,仍继续注浆,注浆压力应大于渗漏水压力,使浆液沿着渗水通道迸向推进,直到不再进浆时,先立即关闭注浆嘴再停止压浆。注浆结束后,将注浆孔及检查孔封堵密实。待浆液凝固后,剔除注浆嘴,观察注浆堵漏效果,必要时可重复注浆。

不是晶体也不是非晶体 次晶态金刚石这样“诞生”

  围绕在我们身边的固体物质,无论是尘埃沙砾还是金属宝石,其本质都是由原子在空间中堆积而成的。而根据原子的堆积是否有序,固体物质又可以被划分为晶体和非晶体。我们通常认为,在晶体材料中原子的排布均匀且规则,而非晶体的原子排列呈现出普遍的无序性。

  近日,北京高压科学研究中心研究员缑慧阳等在高温高压条件下合成了一种新形态的金刚石——次晶态金刚石。该项成果的问世在结构拓扑上链接了非晶态和晶态,对于揭示非晶材料复杂的结构本质具有深远意义。

  该研究成果在线发表于权威学术期刊《自然》杂志。

  在晶体与非晶体之间

  围绕在我们身边的固体物质,无论是尘埃沙砾还是金属宝石,其本质都是由原子在空间中堆积而成的。而根据原子的堆积是否有序,固体物质又可以被划分为晶体和非晶体。在晶体中,原子在三维空间上具有特定的堆积次序,其晶体结构可以用一个小的结构单元周期性表达。且在宏观视角下,我们无法分辨出其中的不连续性,因此我们通常认为,在晶体材料中原子的排布是均匀且规则的。同时,这也使得晶体材料的各个部分具有相同的物理、化学性质。

  而与此相对,非晶体材料中的原子则缺乏长程的周期性排列,仅存在着短程有序性,即每个原子只在小范围内与其临近的原子在排列上呈现出一定的规则性。因此从宏观上观察,其原子排列呈现出普遍的无序性。而这种非晶体在结构上的差异,也直接导致其在力、声、光、电、磁、热等各方面材料性能上表现出极大不同。我们日常随处可见的玻璃便是最典型的非晶体材料之一。

  缑慧阳表示,传统意义上一般将原子在0—0.5纳米直径范围内呈现出的有序性称为短程有序,0.5—2.0纳米范围内呈现出的有序性称为中程有序,大于2.0纳米的则称为长程有序。但他也提到,在实际的工作中,更常采用的方法是以有序配位壳层的数量来定义空间有序性,这是考虑到不同材料之间由于键长等差异导致的空间尺寸差异。

  然而物质世界变幻无穷。研究人员发现,当温度升高时,晶体中的长程有序性会显著降低,逐渐向短程有序过渡,此时理解两种状态之间的差别变得异常困难。

  那么对固体,尤其是强共价和类共价固体来说,在长程有序和短程有序之间,是否存在着一种中间态?为了探索这一结构之谜,理论科学家们提出了一种“次晶态”结构模型。“1930年以来,次晶态的概念偶尔出现在科学界,1950年德国霍斯曼教授基于一些软物质的发现,提出次晶态作为独立于晶体和非晶体的一种状态。”缑慧阳说,该概念在1980年前后逐渐被推广到聚合物、胶体、生物材料,甚至一些熔融态金属和合金、玻璃中。然而,在共价键合和类共价键合的材料中,科学家们却一直未能在自然界或实验室中发现这种完全由中程有序的次晶组成,而又不具有长程有序性的物质状态。尽管其曾经在半导体材料硅中提出过,但含量只有不到18%,而对于同族的金刚石来说,则一直没有相关研究涉及,更没有实验现象和证据。

  处理后的富勒烯“不负众望”

  但科学界不是没有过尝试。自次晶态概念被提出后,科学家们一直试图将这一状态从理论概念拓宽到各种各样的物质中。

  缑慧阳介绍,2017年北京高压科学研究中心研究员曾徵丹等便曾利用金刚石对顶压机结合激光加热技术,成功在40—50吉帕和1800开尔文的压强、温度条件下合成出非晶态金刚石,然而极高的压强限制了合成样品的尺寸。该项成果成功地确定了sp3键合的非晶金刚石的真实存在,并且能够将其保留下来。

  而且,科学界与工业界已经掌握了制备纳米级金刚石的技术,且纳米金刚石在各个领域得到了非常广泛的应用,具有广泛的实用价值。基于这样的研究背景,缑慧阳团队决定利用当下最先进的大腔体高温高压技术,突破传统大体积压机的压力范围,进行30吉帕以上压强的毫米级样品的研究。

  缑慧阳和团队选取了不同特点的前驱物,分别是富勒烯、玻璃碳和洋葱碳,旨在探索不同前驱物在高压下的结构及微结构的转变过程和路径。和预想中的一样,研究团队在30吉帕压强下,1800开尔文以上的高温范围内,观察到了纳米金刚石的形成。但是只有富勒烯在30吉帕和1500—1600开尔文的压强、温度条件下出现了能够保留到常压的、具有中程有序的非晶金刚石,这是此前从未有过的发现。

  但仅是发现还不够,要想对其进行深入细致的研究,还要求研究者能够对这种截留的具有中程有序的非晶金刚石进行详细的结构表征和模型构建。于是,缑慧阳及其合作者通过X射线、对关联函数、谱学、透射电镜等方法对其结构与微结构进行表征,并采用先进的大尺度分子动力学模拟对其进行详细对比和模型构建,最终将其识别确定为次晶态金刚石。这种结构的金刚石本质上是在非晶基体中引入纳米尺寸的中程有序结构。其发现不仅使研究者深入理解了这种特殊的金刚石,掌握了其独特性,更是填补了非晶结构和晶体结构之间原子排列尺度上的缺失环节,为深层次理解非晶材料的复杂结构提供了密钥。

  三个因素协调是关键

  缑慧阳认为,此次能够成功合成次晶态金刚石,原因除了非晶金刚石自身具有更高的短程有序性外,还取决于三方面的决定性因素,即对于前驱物的选择、适宜的压力与温度以及对保温时间的控制。

  在前驱物的选择上,缑慧阳团队选择了碳的三种同素异形体分别进行尝试,并最终在富勒烯上成功取得突破。富勒烯化学式为C60,由于每个分子中包含60个碳原子,并呈现出12个五边形所组成的球状,也被形象地称为足球烯。

  缑慧阳向记者分析道,在高压的作用下,C60分子间的聚合作用为形成高密度的sp3键合提供了均匀的形核点,这使得在较低的压力和温度下形成sp3含量接近100%的非晶金刚石成为可能。而30吉帕甚至更高的压力则有助于提高形核的密度,再配合以适当的温度,便能够促进sp2向sp3转变,并抑制其快速地结晶。随后,经过适当时间的等温退火,便可使得非晶金刚石中逐步、动态地出现大量次晶态。

  同时,缑慧阳也表示,或许除了富勒烯外,其他两种前驱体也可能会在某个温压区间内生成纳米级次晶金刚石,但仅就目前其所探索的压强、温度、时间范围内,尚未捕捉到。因此他认为,发现并成功截留次晶这种亚稳状态的关键正是在于对压强、温度和时间的有效把控,只有实现三者的完美协调,才能取得理想中的结果。

  另一方面,此次研究能够取得突破性进展,同样离不开大腔体高温高压技术的发展。根据缑慧阳介绍,大腔体压机技术目前已经相对成熟,但在常规的压力组装方式下,传统大腔体压机的压力极限一般为27吉帕。而北京高压科学研究中心的科研人员通过改变碳化钨压砧的几何形状和对一级压砧进行精确控制,将压力提升到了30—50吉帕。同时,缑慧阳团队还利用高质量的碳化钨压砧,不进行任何调整,优化组装方式,实现了2000摄氏度下毫米量级的30吉帕高压。

  除了填补理论上的空白,次晶态金刚石的合成更具备广泛的应用价值。次晶态金刚石除了具有和普通晶体金刚石相当的力学性能以外,还有非常独特的可调节的光学性能。“这意味着次晶态金刚石可能会是一个极端条件下非常良好的窗口材料。”缑慧阳指出,由于次晶态金刚石具有非常宽的荧光峰和较高的热稳定性,预期未来将在包括生物医学等在内的多个领域产生更加广泛的应用。

  来源:科技日报


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