大家好,我是李医生。
#李医生讲病例##微博新知博主##微博健康公开课#
夜班。

急诊科老马来电话,说有个腰痛、无尿的年轻女病人,情况比较差,赶紧下来看看。

血压还行么,我问。

勉勉强强,老马说,感染非常厉害,先来看病人再说。没等我回复,老马已经挂掉电话了。

我跟护士简单交代两句,披了白大褂匆匆去了急诊科。

到急诊科时,看到泌尿外科孙医生也在。我心里就有底了,估计是泌尿系感染的问题了。泌尿系感染,如果发生休克,那就可能非常凶险,前段时间有个年轻人因此丧命,我们也差点惹上官司,所以遇到这类病人,大家都战战兢兢。

老马过来跟我说,病人很年轻,腰痛、无尿差不多2天了,在社区医院拿了点药吃,效果不好,今晚腰痛更厉害,并且有发热,才紧张起来,过来看急诊。

还没等我看病人,老马就掏出一摞化验单,还有B超、胸片结果,递给我,说B超看到左肾、输尿管结石,并且有中重度肾积水,感染指标很高,白细胞有3万多,诊断尿路感染应该是没问题的了。

人体内的血液在血管内流动,流到肾脏时会有一部分进入输尿管形成尿液,如果输尿管有结石堵住,那么尿液就无法顺畅排入膀胱,导致输尿管、肾脏积水,单纯的积水倒也没什么,关键是结石表面可能有细菌,水不动则腐,随着积水越来越多,那些细菌就可能逆流入血,引起败血症,严重者可有感染性休克,甚至多器官功能衰竭,异常凶险!

血压怎么样,我问老马。

老马示意我一起到床边看病人,此时泌尿外科孙医生已经在查看病人了。

病人是个24岁的女青年,刚毕业不久,就在这附近上班。既往身体健康,头一次发现自己有肾结石,既紧张,又蒙圈。

陪同病人过来的是她的男朋友,老马说,他们准备这个月底结婚的,没想到发生这样的事情,看来婚期得延后了。

这你都知道,我低声问老马。

老马说抢救室门外那个高高瘦瘦的男生就是她男朋友,刚刚签字的时候他告诉我的。

签什么字,我问。

签字去ICU治疗啊,老马瞪着我。血压都这样了,你看,一入抢救室,血压就只有90/50mmHg左右,我考虑她有感染性休克了,给补了很多液体,就差没上升压药了。

我此时才留意到病人的状况。

病人侧躺抢救床上,蜷缩着身子,估计是腰痛厉害,脸色有点苍白,皱着眉头,表情痛苦。但人还是清晰的,一直在听我们讲话。

心电监护提示血压90/50mmHg,心率119次/分,血氧饱和度还是正常的。呼吸也基本还是正常的。患者心率这么快,血压偏低,估计是休克了。

看完病人后,我们仨站在床尾开始商量患者去除。

老马问孙医生,要不要马上就手术,敢不敢先做经皮肾造瘘引流。

孙医生有点迟疑,说按理来说,这样的肾结石、输尿管结石并且有积水、感染,单纯用抗生素效果肯定不好,因为石头一直堵着,你不疏通输尿管,让尿液排出来,感染肯定控制不好,但如果直接拉上手术台就碎掉石头也不现实,因为患者目前这样的情况不合适做碎石手术,风险大,而且未必能够耐受。

我跟老马同意孙医生的看法。

可以考虑先做经皮肾穿刺造瘘,就像马医生说的,暂时把积水引出来,先不管结石,等感染控制好了,再来做第二次碎石取石手术。孙医生补充说。

那就先去你们科做手术呗,如果情况不好再安排去ICU也行。老马笑着说。

孙医生没有立即答应,而是说,患者目前血压偏低,心率快,皮肤也冰凉,考虑有休克了,这时候即便单纯做造瘘恐怕风险也蛮高的,要不先去ICU,使用强效抗生素看看能不能把感染稍微控制一下,同时抗休克治疗,看看生命征能不能进一步稳定,那时候再来造瘘可能会更安全。

我们理解孙医生的想法。

但这毕竟是有风险的,万一抗生素、抗休克效果不好,那还是得硬着头皮做肾造瘘、引流尿液、脓液的。而且,感染灶一直存在,抗生素是不是会有效果值得警惕。很有可能抗生素没效果。

我们把治疗方案跟病人男朋友说了,这个高个子男生还是比较有担当的,说完全同意医生的做法,但光我一个人签字够不够,是不是要叫我女朋友的爸妈过来才行,但他们都在老家,赶到医院恐怕也得明天早上了。

看得出他有些慌张了,但慌张归慌张,对他女朋友的关心也是大家有目共睹的。

我跟老马说,病人现在还是清醒的,可以让她自己也签字。今晚就先去ICU吧,看看明天情况如何再说。

去ICU之前,可以再做一个腹部CT检查,看清楚一些,到时候手术也方便。孙医生建议。

当晚,老马推着病人去了CT室,还好过程顺利。

一直搞到将近零点,病人来到了ICU。

CT结果也显示有左肾结石、输尿管结石并且积水感染,肾周有渗出。此外没有看到其他的问题,胰腺是好的,胆囊没有结石,阑尾也好端端的,患者诊断肾结石、尿路感染、感染性休克还是明确的。

一入ICU我们就紧张起来了,毕竟是个这么年轻的患者。

我再给病人留了血培养、尿培养(还有一点点尿),同时用了亚胺培南抗感染治疗,亚胺培南是很高级的抗生素了,争取能尽快把感染控制住。

患者还是清醒的,对ICU有些恐惧,问我她男朋友能不能进来陪她。我说抱歉,这里是封闭管理的,你男朋友进不来,你自己坚强一些。你有什么话想告诉他的,我可以帮你转告。

她想了一下,摇了摇头,说没什么特殊的,就是有点害怕。我看她脸色偏苍白,但痛苦表情较之前似乎有些好转。

你就安心在这里治疗吧,你会好起来的,你这样的病例我们处理过很多,不要担心,就是住在ICU有点辛苦。我安慰她说。

面对病人,我一般都是好言安慰为主,不汇报坏消息。但是跟家属沟通,就必须客观了,我告诉她男朋友,病人情况比较差,已经感染性休克了,如果我们的抗生素效果不好,无法逆转休克,那么随时都还是要去手术造瘘治疗的,而且有可能病情突然恶化,甚至发生心跳骤停可能。

我这句话可能说重了,估计吓到他了,一个180cm高的男生,在我面前哭了起来,红着眼睛跟我说,都明白的,医生一定要尽力,我们才准备月底结婚呢,没想到会这样。

我有点于心不忍,于是告诉他,一般来说,经过抗生素治疗,还有稍后的造瘘引流,病情多数可以得到控制的,你也先不要担心,我们边治疗边观察,好不好。

他点点头,说谢谢我。

第二天一大早,病人的父母就赶到医院了,风尘仆仆,满眼血丝,估计也是一夜未休。

我很想带给他们好消息,可惜的是,从入院到现在,并没有好消息。

患者的血压没有得到有效控制,尿也基本没了,这不是好兆头。没有尿,估计还是跟休克有关。人体休克后,为了保障大脑心脏的血液供应,机体会选择牺牲掉一批不那么重要的器官(其实都很重要),比如皮肤、肾脏,所以会没尿。

而且复查感染指标比昨天更高了,降钙素原升至100。

他们听到这个坏消息后,病人的妈妈直接就哭倒在接待室凳子上,幸亏其他人及时扶住。

我汇报了主任,再次找到泌尿外科医生,反映了情况。经过商量,虽然患者感染严重,有感染性休克,但还是考虑冒险做经皮肾脏穿刺造瘘!

就是在B超的引导下,用一根针从皮肤刺入,刺入肾脏的肾盂,把里面的尿液、脓液都引流出来,这样就能减轻里面的压力,从而能源源不断引流出感染性液体,有利于控制感染。

风险很高,尤其是这样休克的病人。但不做造瘘的话,患者生还的几率似乎更加渺茫,我们已经尝试努力了差不多一天时间。

时间不等人。病人也等不起了,她的意识状态开始模糊了。

泌尿外科医生跟家属充分沟通病情,签好字后,就直接推入手术室,做经皮肾脏穿刺造瘘,手术过程还是比较顺利,术后引流出大量脓性液体,也进一步印证了诊断,就是这里化脓了。

如果不把这个贼窝端掉,单纯用药物抗感染,效果甚微。
这一次我们的决策应该正确了。

术后患者重新进入ICU加强监护治疗。

当天晚上,患者的血压就稳住了,逐步撤掉了升压药。患者也苏醒过来了,醒来后第一句话就问,我是不是切掉了肾脏。

我哑然失笑,看来还是没有跟病人本身沟通好手术的细节。于是我告诉她,这个手术不是切掉肾脏,也不需要切掉肾脏,手术方法是造瘘,从皮肤这里打个洞,穿入肾脏,把里面脓液脏东西引流出来,将来感染好了,再从这里进去把结石进一步捣碎、取石。不需要切肾脏,你的两个肾脏都还好好的。别胡思乱想。

她这才放心,舒了一口气,安静睡去。

第二天,复查患者感染指标全部都显著下降。

引流出来的尿液也逐渐变得清淡了。

一切都在提示我们,她得救了!

病人男朋友探视时跟我说,非常感谢我们,这几天一直睡不好,以为就要失去她了,非常难受,还好现在度过了难关。

经过一个星期治疗,患者满血复活。她转出ICU的那天跟我说,一辈子最难受的地方就是在ICU的这几天,好在自己活了过来,苦难也是值得的。

或许这就是ICU存在的意义。

祝有情人都能成为眷属!
(本文由真实病例改编)

#【天气资讯】# 天气档案馆:高温暴雨台风都得听它的! 副热带高压凭啥这么豪横

中国天气网讯 昨天(6月22日)开始,我国天气形势出现重大转折。华南、江南等地旷日持久的强降雨终于告一段落,雨带北抬至黄淮江淮一带;同时,江南多地高温上线,杭州等地今天迎来今年首个高温日。而主导这一重大转折的幕后大BOSS,正是副热带高压。那么,副热带高压到底是何方神圣?它凭啥能轻易改变高温暴雨的分布格局?一起来听听它的自白。

大家好,我是副热带高压。我的大名在气象届可谓如雷贯耳,江湖人称“副高霸霸”。每到夏天,我的一举一动都会引起预报员们的高度关注。不过,除了气象人,一般人对我并不是十分了解。接下来,我就简单介绍下自己。

总的来说,我是主导中国汛期天气的幕后大BOSS,你们熟知的高温、暴雨、台风等等,都是我手下的员工。我的实力之所以这么雄厚,是因为我是所有的天气系统中寿命最长、块头最大的。我常年存在于北半球副热带地区,夏季最“胖”的时候几乎能占据整个北半球面积的1/5到1/4。

可能很多人会问,既然你的块头那么大,那我们怎么从来没见过你呢?这当然是因为我不爱抛头露面了。我是一个暖性的高压系统,不像台风、东北冷涡之类的低压系统,喜欢在大家常见的卫星云图上“刷存在感”。我一般只会出现在专业的数值预报图上,而且只有通过我的代号——588,才能找到我。数值预报图上,预报员们会在高空500百帕等压面上,也就距离地面大约5500米高空的地方,绘制一条气压的等值线,这条线叫588线。它围起来的区域,就是我啦。

我很擅于制造“水火两重天”。我的内部盛行下沉气流,晴朗少雨,风力也很小。在这种情况下,太阳辐射可以更多到达地面,使得地面和近地面大气获得更多的热量,就像给地面盖上了一个大蒸笼。如果我强盛的话,还会带来持续的高温甚至干旱。

而我的北侧和西北侧,则是强降雨的集中地。虽然由于我的存在,暖湿气流无法直接北上,但这不代表我是一堵墙。其实,我是一个顺时针旋转的高压系统,南侧盛行东风,西侧盛行南风。所以,暖湿气流可以在东风和南风的引导下,沿着我的边缘向北走。这样一来,我就成功变身水汽“传送带”,我的北侧和西北侧也成了暖湿气流和南下冷空气“交战”的主战场,它俩打着打着就激发出一场又一场的强降雨。

每年冬春两季是我的休息时间,这段时间我主要在西北太平洋上闲逛。只有到了夏季,我才会北上“冲业绩”。而伴随着我北上的步伐,中国大部地区的雨热进程也就此开启。

5月至6月,我开启北上的旅程,海南等地在我的控制下开始出现高温天气,这也意味着新一年高温季的启动。而华南大部则在此时进入了前汛期,强降雨频发。

6月至7月,我又向北走了一大步,来到了北纬20°左右。高温范围跟着我一起向北扩展,长江中下游等地则陆续进入梅雨季。

7月至8月,我继续向北走,来到了旅途的最北端——北纬30°左右。华北、东北雨季开启,而长江流域梅雨结束,进入晴热少雨期,高温不断,有时甚至还会出现伏旱。

9月,我打算启程回家了,不过路过南方的时候我还是会逗留一会儿。由于我的到来,南方的高温天卷土重来,这就是你们常说的 “秋老虎”。此时我的位置偏西,因此冷暖空气交汇的主战场转移到了华西,绵绵的华西秋雨大幕开启。

忙碌了几个月之后,我也有点儿累了。9月底,我就会迅速撤回到海上养精蓄锐,等待明年再开工。

可不要小瞧我这几个月的工作。我会和夏季风联手,给中国大部带去丰沛的雨水、充足的阳光和适宜的气温。在水热的滋养下,无论水稻、大豆还是玉米,几乎任何一种作物都能找到适合自己生长的环境。于是,从鱼米之乡到中原粮仓再到北大仓,人们应季而作、应季而收,收获着属于自己的五谷丰登。

我的业务范围很广,不仅要负责推动中国的雨热进程,还要负责“管教”台风。

台风大部分都是在我的南侧生成,由于体形相差悬殊,它往哪儿走,主要是我说了算。当我呈东西带状而且强度很稳定时,台风的路径也只能是沿着我的南部边缘,稳定向西移动。当我位置偏北的时候,台风在移动到我的西南侧时,会在我的“带领”下深入内陆或者北上。当然,台风偶尔也有不服“管教”的时候。如果我强度较弱甚至出现断裂的时候,它就会趁机从我中间穿过去,北上或者转向。

由于业务太繁忙,我也难免会有“犯错误”的时候,比如该走的时候不走,不该走的时候又走了。1998年7月,本该北上的我却迟迟不走,导致往年这个时候已经出梅的长江流域还是暴雨不断,持续强降雨引发了长江全流域的特大洪水;2013年7月,我又早早地北上,然后停在原地不动,导致长江流域早早出梅、高温频现,引发严重旱情;2021年9月底到10月初,我“赖”在南方不走,制造了大范围、持续性高温天气,不少地方都度过了史上最热的国庆假期。

可以说,我的一个细小的异动,都有可能引发区域性的洪涝或高温干旱。而在全球变暖的大背景下,我的强度也在不断增强,这也意味着中国东部出现洪涝灾害的概率有可能增加。

不过我也要强调一下,虽然我是BOSS,但也不是什么时候都是我说了算。影响天气气候的因素还有很多,所以不能把所有的旱涝灾害都算在我的头上。

最后,我再表个态。今年的汛期已经开始了,我争取不犯错误,按部就班地完成我的使命。大家也要密切关注气象部门临近发布的预报预警信息,做好相关防范措施。希望大家都能平平安安、顺顺利利地度过这个夏天。(策划/张方丽 设计/罗嘉雪 张莉 数据支持/李靓)

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而我的北侧和西北侧,则是强降雨的集中地。虽然由于我的存在,暖湿气流无法直接北上,但这不代表我是一堵墙。其实,我是一个顺时针旋转的高压系统,南侧盛行东风,西侧盛行南风。所以,暖湿气流可以在东风和南风的引导下,沿着我的边缘向北走。这样一来,我就成功变身水汽“传送带”,我的北侧和西北侧也成了暖湿气流和南下冷空气“交战”的主战场,它俩打着打着就激发出一场又一场的强降雨。

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6月至7月,我又向北走了一大步,来到了北纬20°左右。高温范围跟着我一起向北扩展,长江中下游等地则陆续进入梅雨季。

7月至8月,我继续向北走,来到了旅途的最北端——北纬30°左右。华北、东北雨季开启,而长江流域梅雨结束,进入晴热少雨期,高温不断,有时甚至还会出现伏旱。

9月,我打算启程回家了,不过路过南方的时候我还是会逗留一会儿。由于我的到来,南方的高温天卷土重来,这就是你们常说的 “秋老虎”。此时我的位置偏西,因此冷暖空气交汇的主战场转移到了华西,绵绵的华西秋雨大幕开启。

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可以说,我的一个细小的异动,都有可能引发区域性的洪涝或高温干旱。而在全球变暖的大背景下,我的强度也在不断增强,这也意味着中国东部出现洪涝灾害的概率有可能增加。

不过我也要强调一下,虽然我是BOSS,但也不是什么时候都是我说了算。影响天气气候的因素还有很多,所以不能把所有的旱涝灾害都算在我的头上。

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