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深圳维明生中医馆郭德尚：中医怎样认识心包积液？
心包积液属中医学 “心水”范畴

　　心包积液以心悸、胸闷、呼吸困难、颈静脉怒 张、肝肿大，腹水为主要临床表现，中医古籍中并 无心包积液的记载，现代医家对其命名看法不一， 归纳起来有 “心水” “痰饮” “支饮” “悬饮 “伏 饮” “鼓胀” “胸痹” “心痛” “心悸” “心痹”等。 《灵枢》 最早对痰饮内停于心包进行了描述，曰 “心包络之脉动则病胸胁支满者，谓痰饮积于心包，其病则必若是也”。 “心水”病名首见于 《金 匮要略》，曰 “水停心下，甚者则悸，微者短气， 恶水不欲饮。心水者，其身重而少气，不得卧”。 其中 “鼓胀” “胸痹” “心痛”多根据心包积液的临床症状来命名， “伏饮”可反映本病反复发作的特点。

　　“痰饮”是体内一切水液代谢障碍所形成病 理产物的总称，根据其停留部位的不同而命名各 异，如 “支饮”

“悬饮”为心以外部位的水饮停 留。而 “心水”较为符合疾病的病理本质，心包 积液多在 X 线或心脏超声检查时发现，可将其作 为中医四诊的延伸而以 “心水”进行辨证治疗。

　　正气不足是心包积液发病基础

　　正气不足，邪气乘虚侵袭心包而发为此病。 《黄帝内经》 曰: “正气存内，邪不可干”， “邪之 所凑，其气必虚”，如结核性心包积液则为正气不 足，痨虫袭肺，热毒逆传心包所致 ; 肿瘤性心包积 液的病机为正气不足，正不胜邪以致癌毒发生转 移，侵袭于心包膜所致。 《医宗金鉴》 曰: “积之成也，正气不足，而后邪气踞之”; 《灵枢 ·百病始生》 曰:

“是故虚邪之中人也，传舍于伏冲之 脉，留而不去，传舍于胃肠之外，募原之间，稽留 而不去，息而成积”。募原是人体肌肉系统中的筋 膜和腱膜，包括心包膜。此外，正气不足可具体分 为气虚、阳虚和阴虚。首先，气虚所致心包积液病 机为气虚运化失职，脏腑功能减退，水液代谢失 调。如尿毒症性心包积液病机为脾肾亏虚，脾虚失于运化，肾虚则小便不利，浊毒不得经尿液排出而 蓄积于心包。阳虚所致心包积液多因温煦失职，推 动无力，津液凝滞聚于心包，如心力衰竭性心包积 液病机为心阳不足，推动无力，水液凝滞聚于心 包。 《伤寒明理论》 曰: “其心气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也”; 甲状腺功能减退症 (简称 “甲减”) 性心包积液的病机为心肾 阳虚，气化失司，水气凝心所致。阴虚所致心包积 液多由阳损及阴或邪热亢进，损及阴液，水火失 济，水气凝心而发，如狼疮性心包积液多伴全身发 热症状，为痹证日久，气血瘀滞，著于筋骨，损伤 肝肾，肝肾阴虚 ; 或痹证日久，正气不足，外感热 毒，伤及阴液，水火失济，水气凝心而致。

　　水饮内停是心包积液形成的关键

　　心包积液由水饮积于 心包所致，属 中 医 学 “心水”范畴，为 “五水”之一。人体水液代谢生 理过程为 “饮入于 胃，游溢精气，上输于脾，脾 气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四 布，五经并行”。而病理情况下心水则多因正气不 足、外邪侵袭、久痹入心，或心包受损、气机失 调、水与血运行障碍而停聚于心包的一种本虚标实 性疾病，心水病位在心，与肺之宣降、脾之运化、 肾之开阖及膀胱气化功能密切相关。首先，以外邪 侵袭、肺失宣降、水液输布失调传于心包为基本病 机的是结核性心包积液，如 《温病条辨》 曰: “温 邪上受，首先犯肺，逆传心包”。尿毒症性心包积 液的基本病机为脾肾亏虚，脾虚失于运化，肾虚开 阖不利，膀胱气化失司以致水液代谢失调而停于心 包，如 《素问 ·至真要大论》 曰: “诸湿肿满，皆 属于脾”; 《素问 ·逆调论》 曰: “肾者水脏，主津 液”。除此之外，气与血液的运行密切相关，气行 则水行，而 “经为血，血不利则为水”。其他各种 原因引起心包受损亦是心包积液的诱发因素，如心 肌梗死后游离壁破裂、手术或外伤所致心包受损， 血失统摄，溢于脉外，停于心包亦发为本病。由上 可见，正虚邪实是心包积液的基本病机，正虚不足 常使阴邪凝滞，实邪久留亦可损伤正气，两者相互 影响。