封控管理期间，哪些急性腹痛需要引起重视？
急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生急剧的病理变化，或者全身性疾病引起的以急性腹痛为主要表现，同时伴有全身反应的一组临床综合征。
急腹症的临床表现错综复杂，掌握常见急腹症的特点有助于我们对急性腹痛原因做出正确诊断，避免延误病情。
1、急性阑尾炎
症状：先有中上腹持续性隐痛，数小时后转移性右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%-80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。
体征：麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张，结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性。
辅助检查：白细胞总数及中性粒细胞增高；B超、CT提示阑尾增粗、周围渗出。
2、急性胃肠炎
症状：有不洁饮食史，腹痛以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。伴恶心、呕吐、腹泻、腹胀，亦可有发热，严重者可能出现脱水。
体征：上腹部或脐周压痛，多无肌紧张，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，可有脱水貌。
辅助检查：可能有白细胞增高，大便常规检查可有异常发现，可有电解质紊乱（如低钾）。
3、急性肠梗阻
症状：以痛、吐、胀、闭为特点。儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多，成人以疝嵌顿或肠黏连引起的为多，老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠梗阻腹痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便、排气；如腹痛呈持续性伴阵发性加剧，腹膜刺激征阳性，或有血性腹水，并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻；结肠梗阻常有腹胀和肛门停止排便排气，常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭转。
体征：腹部膨隆或腹部不对称，可见肠型或蠕动波，压痛明显，肠鸣音亢进，闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失。
辅助检查：白细胞总数及中性粒细胞增高；生化检查可有异常；X线检查肠管扩张、积气、积液、液气平、闭襻肠管影。
4、急性上消化道穿孔
症状：突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，持续性，并在短期内迅速扩散至全腹，可有恶心、呕吐、发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。
体征：穿孔后可全腹压痛，腹肌紧张呈“木板样强直”，反跳痛；肠鸣音消失，可出现气腹征和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。
辅助检查：白细胞增高；X线、CT提示腹腔游离气体。腹腔穿刺见胃肠内容物。
5、急性胰腺炎
症状：多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症患者腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。
体征：剑突下、上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。
辅助检查：白细胞计数升高，血、尿淀粉酶可明显升高；B超、CT提示胰腺肿胀，周围有渗出；X线可见胃与小肠明显扩张，或伴横结肠扩张。CT增强扫描：可判断有无胰腺坏死。
6、急性胆囊炎、胆结石嵌顿及急性梗阻性化脓性胆管炎
症状：急性胆囊炎，常在脂餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸；胆结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸；急性梗阻性化脓性胆管炎常有右上腹痛反复发作病史，典型者常有Charcot三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸，可伴有恶心、呕吐，重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症：腹痛、寒战、高热、黄疸、中毒性休克和意识障碍。
体征：剑突下、右上腹压痛，皮肤巩膜黄染。右上腹明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性。有时可触及肿大胆囊。
辅助检查：白细胞计数升高，肝功能检查有异常变化，直接胆红素增高；B超、CT、MRCP可发现胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或周围有渗出，胆管扩张，胆总管结石。
7、腹腔脏器破裂
症状：常为腹部外伤导致，空腔脏器破裂如肠管破裂或实质性脏器破裂如肝、脾破裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然，持续性腹痛涉及全腹，常伴休克。
体征：全腹膨隆，压痛、肌紧张和反跳痛。
辅助检查：如为空腔脏器胃肠破裂，X线腹部平片检查可发现膈下游离气体，腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液。腹腔穿刺抽到不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血。
8、肠系膜动静脉栓塞或血栓形成
症状及体征：（1）动脉栓塞者多有心脏病（心梗或房颤）史，起病急，突发腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，其特点是严重的症状与轻微的体征不相符：初时腹部柔软，压痛不明显，肠鸣音存在，但腹痛较严重，随着肠坏死和腹膜炎的发展，患者呕吐血性胃内容物或排出暗红色血便而腹痛有所减轻时，腹部反而出现明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失。（2）静脉血栓形成者多有肝病史或手术后，起病较缓慢，表现为腹部不适、便秘或腹泻，数日或数周后，可突然发生剧烈腹痛，持续性呕吐，腹泻和血水样便比动脉栓塞更为多见，体检时可见腹胀、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。
辅助检查：白细胞计数升高，凝血功能异常。X线见肠管扩张，气液平面，肠蠕动消失，但也可无异常。彩色多普勒超声、腹部CT血管成像、肠系膜上动脉或腹主动脉造影，可以确定栓子的部位。选择性肠系膜上动脉造影被认为是诊断肠系膜上动脉栓塞的金标准，影像学表现为肠系膜上动脉或分支突然中断、半月征、充盈缺损、肠壁强化减弱。肠坏死时腹腔穿刺可抽到不凝固血性液体。
9、胸、腹主动脉夹层
症状：患者多有高血压病史，表现为胸部或腹部持续性剧烈疼痛，难以忍受，呈刀割或者撕裂样疼痛。患者常呈现皮肤苍白、出汗、周围性紫绀等休克征象，但血压仍高于正常，可伴有下肢动脉缺血甚至截瘫。
体征：腹部检查可无明显体征，或触及腹部搏动性包块。
辅助检查：D二聚体、C反应蛋白可升高；彩超可显示主动脉内的双腔改变，胸、腹部增强CT、主动脉增强CT联合三维影像重建、血管造影或磁共振血管成像检查均能发现主动脉真假两腔及其它改变，有助于正确诊断。
10、腹主动脉瘤破裂
症状和体征：常见于60岁-70岁的老年患者，被称为“沉默的杀手”。发病过程比较隐匿，随着主动脉的不断扩张，瘤体不断变大，其破裂的风险也在逐渐增加。瘤体一旦破裂，致死率高达80%。典型临床表现为：突发腹部和腰背部持续性剧烈疼痛，脐部或剑突下可触及搏动性肿块，胃肠道压迫等症状，低血压或休克。
辅助检查：B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断。
11、急性盆腔炎
症状及体征：多发于育龄期女性。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。多出现在经期或月经刚停止的时候，可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。
妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。
辅助检查：血白细胞计数升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。B超可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。
12、异位妊娠破裂
症状：育龄妇女停经超过6周或数月者，突发下腹剧痛，常呈持续性痛，阴道少量流血，常有休克表现。
体征：下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
妇科检查：一侧附件不规则，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹隆饱满和触痛。
辅助检查：尿妊娠试验阳性，血清甲胎蛋白（AFP）或HCG（人绒毛膜促性腺激素）异常升高，B超检查提示附件区可见含有卵黄囊和（或）胚芽的宫外孕囊，CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。腹腔穿刺或阴道后穹隆穿刺抽出不凝固血液。
13、卵巢黄体破裂
症状：两次月 经的中期一侧下腹部突发疼痛，以生育期年龄的女性更为常见。黄体因为直接或者间接外力影响而发生破裂，如性 生活，腹压增大（包括用力排便、咳嗽、呕吐、提取重物、剧烈运动等）。发病急骤，轻微破裂黄体内的毛细血管会自行愈合，流出的少量血液也会自行吸收，不留任何后遗症，大量失血者出现大汗淋漓、头昏头痛、血压下降、四肢冰冷等症状，严重者发生出血性休克，一般无阴道出血症状。
妇科检查：未见明显异常。
辅助检查：HCG（-）；B超检查：子宫内膜呈分泌期改变，可见卵巢囊肿，周边有半环状或环状血流信号，附件区包块，并与囊肿延续，盆腔积液；腹腔穿刺抽出不凝固血液。
14、巧克力囊肿破裂
症状及体征：经期或近经期突发急性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐等，腹膜刺激征阳性。可有发热，但无血压下降和休克。患者常有卵巢巧克力囊肿病史，月经不调及痛经病史。
妇科检查：未见明显异常。
辅助检查：HCG（-）；B超检查：子宫旁或附件区探及混合回声包块盆腔或腹腔内积液。阴道后穹窿穿刺可见少量不凝的巧克力样液体。
15、卵巢囊肿扭转
症状和体征：有卵巢囊肿病史的女性一侧下腹部阵发性剧烈绞痛，有压痛、反跳痛。常伴恶心、呕吐甚至休克。
妇科检查：阴道腹部双合诊盆腔触及包块和宫角蒂部的压痛。
辅助检查：B超检查可发现盆腔内实性占位性病变。
16、尿路结石
症状：输尿管结石起初是腰痛，结石向远端输尿管移动时，疼痛也会移到下腹部，或左或右，常突然发生，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，男性患者可有睾丸反射痛。疼痛发作时常伴有血尿。
体征：腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或肾区叩击痛。
辅助检查：尿常规红细胞阳性，也可检到细菌和蛋白尿。腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石。泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。
17、急性心肌梗塞
症状：急性心梗和急性心包炎的症状有时可表现为腹痛。心梗的部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛，多见于中老年人，其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心，并可出现休克。
体征：上腹部或有轻度压痛，但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱。
辅助检查：常规心电图检查或心肌损伤标记物（肌钙蛋白、肌红蛋白）、心肌酶谱测定可以确诊本病。
18、糖尿病酮症酸中毒（DKA）
症状：糖尿病酮症酸中毒初期有一种特别的表现是急性腹痛。DKA发病急、死亡率高，初期表现除了腹痛外，主要为全身无力，恶心、呕吐、食欲减退，多饮、多尿，呼吸深快、呼气中有烂苹果味，伴随头疼、烦躁、嗜睡等症状，当病情进一步发展，会出现严重的脱水症状。到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。糖尿病患者尤其是1型糖尿病患者，如果出现腹痛，首先应该考虑到是否发生了酮症酸中毒。
体征：皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢冷。
辅助检查：尿糖强阳性，尿酮体强阳性（+++-++++），血酮定性强阳性，定量>5 mmol/L，有诊断意义；高血糖（>13.9 mmol/L）。
参考文献：
[1] 杨威.外科急腹症的病因分析及临床特点观察[J].中国社区医师,2017,33(34):84+86.
[2] 刘培祥.急诊外科常见急腹症128例诊治分析[J].中国医药指南,2019,17(14):140-141.
[3] 李国栋.外科常见老年急腹症的诊断与鉴別诊断体会[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(27):5207-5208.
[4] 妇科常见急腹症的临床特征及治疗[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(80):82+84.
来源：医学界消化肝病频道
急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生急剧的病理变化，或者全身性疾病引起的以急性腹痛为主要表现，同时伴有全身反应的一组临床综合征。
急腹症的临床表现错综复杂，掌握常见急腹症的特点有助于我们对急性腹痛原因做出正确诊断，避免延误病情。
1、急性阑尾炎
症状：先有中上腹持续性隐痛，数小时后转移性右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%-80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。
体征：麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张，结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性。
辅助检查：白细胞总数及中性粒细胞增高；B超、CT提示阑尾增粗、周围渗出。
2、急性胃肠炎
症状：有不洁饮食史，腹痛以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。伴恶心、呕吐、腹泻、腹胀，亦可有发热，严重者可能出现脱水。
体征：上腹部或脐周压痛，多无肌紧张，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，可有脱水貌。
辅助检查：可能有白细胞增高，大便常规检查可有异常发现，可有电解质紊乱（如低钾）。
3、急性肠梗阻
症状：以痛、吐、胀、闭为特点。儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多，成人以疝嵌顿或肠黏连引起的为多，老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠梗阻腹痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便、排气；如腹痛呈持续性伴阵发性加剧，腹膜刺激征阳性，或有血性腹水，并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻；结肠梗阻常有腹胀和肛门停止排便排气，常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭转。
体征：腹部膨隆或腹部不对称，可见肠型或蠕动波，压痛明显，肠鸣音亢进，闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失。
辅助检查：白细胞总数及中性粒细胞增高；生化检查可有异常；X线检查肠管扩张、积气、积液、液气平、闭襻肠管影。
4、急性上消化道穿孔
症状：突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，持续性，并在短期内迅速扩散至全腹，可有恶心、呕吐、发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。
体征：穿孔后可全腹压痛，腹肌紧张呈“木板样强直”，反跳痛；肠鸣音消失，可出现气腹征和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。
辅助检查：白细胞增高；X线、CT提示腹腔游离气体。腹腔穿刺见胃肠内容物。
5、急性胰腺炎
症状：多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症患者腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。
体征：剑突下、上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。
辅助检查：白细胞计数升高，血、尿淀粉酶可明显升高；B超、CT提示胰腺肿胀，周围有渗出；X线可见胃与小肠明显扩张，或伴横结肠扩张。CT增强扫描：可判断有无胰腺坏死。
6、急性胆囊炎、胆结石嵌顿及急性梗阻性化脓性胆管炎
症状：急性胆囊炎，常在脂餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸；胆结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸；急性梗阻性化脓性胆管炎常有右上腹痛反复发作病史，典型者常有Charcot三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸，可伴有恶心、呕吐，重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症：腹痛、寒战、高热、黄疸、中毒性休克和意识障碍。
体征：剑突下、右上腹压痛，皮肤巩膜黄染。右上腹明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性。有时可触及肿大胆囊。
辅助检查：白细胞计数升高，肝功能检查有异常变化，直接胆红素增高；B超、CT、MRCP可发现胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或周围有渗出，胆管扩张，胆总管结石。
7、腹腔脏器破裂
症状：常为腹部外伤导致，空腔脏器破裂如肠管破裂或实质性脏器破裂如肝、脾破裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然，持续性腹痛涉及全腹，常伴休克。
体征：全腹膨隆，压痛、肌紧张和反跳痛。
辅助检查：如为空腔脏器胃肠破裂，X线腹部平片检查可发现膈下游离气体，腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液。腹腔穿刺抽到不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血。
8、肠系膜动静脉栓塞或血栓形成
症状及体征：（1）动脉栓塞者多有心脏病（心梗或房颤）史，起病急，突发腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，其特点是严重的症状与轻微的体征不相符：初时腹部柔软，压痛不明显，肠鸣音存在，但腹痛较严重，随着肠坏死和腹膜炎的发展，患者呕吐血性胃内容物或排出暗红色血便而腹痛有所减轻时，腹部反而出现明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失。（2）静脉血栓形成者多有肝病史或手术后，起病较缓慢，表现为腹部不适、便秘或腹泻，数日或数周后，可突然发生剧烈腹痛，持续性呕吐，腹泻和血水样便比动脉栓塞更为多见，体检时可见腹胀、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。
辅助检查：白细胞计数升高，凝血功能异常。X线见肠管扩张，气液平面，肠蠕动消失，但也可无异常。彩色多普勒超声、腹部CT血管成像、肠系膜上动脉或腹主动脉造影，可以确定栓子的部位。选择性肠系膜上动脉造影被认为是诊断肠系膜上动脉栓塞的金标准，影像学表现为肠系膜上动脉或分支突然中断、半月征、充盈缺损、肠壁强化减弱。肠坏死时腹腔穿刺可抽到不凝固血性液体。
9、胸、腹主动脉夹层
症状：患者多有高血压病史，表现为胸部或腹部持续性剧烈疼痛，难以忍受，呈刀割或者撕裂样疼痛。患者常呈现皮肤苍白、出汗、周围性紫绀等休克征象，但血压仍高于正常，可伴有下肢动脉缺血甚至截瘫。
体征：腹部检查可无明显体征，或触及腹部搏动性包块。
辅助检查：D二聚体、C反应蛋白可升高；彩超可显示主动脉内的双腔改变，胸、腹部增强CT、主动脉增强CT联合三维影像重建、血管造影或磁共振血管成像检查均能发现主动脉真假两腔及其它改变，有助于正确诊断。
10、腹主动脉瘤破裂
症状和体征：常见于60岁-70岁的老年患者，被称为“沉默的杀手”。发病过程比较隐匿，随着主动脉的不断扩张，瘤体不断变大，其破裂的风险也在逐渐增加。瘤体一旦破裂，致死率高达80%。典型临床表现为：突发腹部和腰背部持续性剧烈疼痛，脐部或剑突下可触及搏动性肿块，胃肠道压迫等症状，低血压或休克。
辅助检查：B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断。
11、急性盆腔炎
症状及体征：多发于育龄期女性。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。多出现在经期或月经刚停止的时候，可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。
妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。
辅助检查：血白细胞计数升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。B超可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。
12、异位妊娠破裂
症状：育龄妇女停经超过6周或数月者，突发下腹剧痛，常呈持续性痛，阴道少量流血，常有休克表现。
体征：下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
妇科检查：一侧附件不规则，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹隆饱满和触痛。
辅助检查：尿妊娠试验阳性，血清甲胎蛋白（AFP）或HCG（人绒毛膜促性腺激素）异常升高，B超检查提示附件区可见含有卵黄囊和（或）胚芽的宫外孕囊，CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。腹腔穿刺或阴道后穹隆穿刺抽出不凝固血液。
13、卵巢黄体破裂
症状：两次月 经的中期一侧下腹部突发疼痛，以生育期年龄的女性更为常见。黄体因为直接或者间接外力影响而发生破裂，如性 生活，腹压增大（包括用力排便、咳嗽、呕吐、提取重物、剧烈运动等）。发病急骤，轻微破裂黄体内的毛细血管会自行愈合，流出的少量血液也会自行吸收，不留任何后遗症，大量失血者出现大汗淋漓、头昏头痛、血压下降、四肢冰冷等症状，严重者发生出血性休克，一般无阴道出血症状。
妇科检查：未见明显异常。
辅助检查：HCG（-）；B超检查：子宫内膜呈分泌期改变，可见卵巢囊肿，周边有半环状或环状血流信号，附件区包块，并与囊肿延续，盆腔积液；腹腔穿刺抽出不凝固血液。
14、巧克力囊肿破裂
症状及体征：经期或近经期突发急性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐等，腹膜刺激征阳性。可有发热，但无血压下降和休克。患者常有卵巢巧克力囊肿病史，月经不调及痛经病史。
妇科检查：未见明显异常。
辅助检查：HCG（-）；B超检查：子宫旁或附件区探及混合回声包块盆腔或腹腔内积液。阴道后穹窿穿刺可见少量不凝的巧克力样液体。
15、卵巢囊肿扭转
症状和体征：有卵巢囊肿病史的女性一侧下腹部阵发性剧烈绞痛，有压痛、反跳痛。常伴恶心、呕吐甚至休克。
妇科检查：阴道腹部双合诊盆腔触及包块和宫角蒂部的压痛。
辅助检查：B超检查可发现盆腔内实性占位性病变。
16、尿路结石
症状：输尿管结石起初是腰痛，结石向远端输尿管移动时，疼痛也会移到下腹部，或左或右，常突然发生，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，男性患者可有睾丸反射痛。疼痛发作时常伴有血尿。
体征：腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或肾区叩击痛。
辅助检查：尿常规红细胞阳性，也可检到细菌和蛋白尿。腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石。泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。
17、急性心肌梗塞
症状：急性心梗和急性心包炎的症状有时可表现为腹痛。心梗的部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛，多见于中老年人，其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心，并可出现休克。
体征：上腹部或有轻度压痛，但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱。
辅助检查：常规心电图检查或心肌损伤标记物（肌钙蛋白、肌红蛋白）、心肌酶谱测定可以确诊本病。
18、糖尿病酮症酸中毒（DKA）
症状：糖尿病酮症酸中毒初期有一种特别的表现是急性腹痛。DKA发病急、死亡率高，初期表现除了腹痛外，主要为全身无力，恶心、呕吐、食欲减退，多饮、多尿，呼吸深快、呼气中有烂苹果味，伴随头疼、烦躁、嗜睡等症状，当病情进一步发展，会出现严重的脱水症状。到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。糖尿病患者尤其是1型糖尿病患者，如果出现腹痛，首先应该考虑到是否发生了酮症酸中毒。
体征：皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢冷。
辅助检查：尿糖强阳性，尿酮体强阳性（+++-++++），血酮定性强阳性，定量>5 mmol/L，有诊断意义；高血糖（>13.9 mmol/L）。
参考文献：
[1] 杨威.外科急腹症的病因分析及临床特点观察[J].中国社区医师,2017,33(34):84+86.
[2] 刘培祥.急诊外科常见急腹症128例诊治分析[J].中国医药指南,2019,17(14):140-141.
[3] 李国栋.外科常见老年急腹症的诊断与鉴別诊断体会[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(27):5207-5208.
[4] 妇科常见急腹症的临床特征及治疗[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(80):82+84.
来源：医学界消化肝病频道
【闯过197道难关，名列“专精特新”，三年成为独角兽，悦刻是怎么炼成的？】记者了解到，2020年8月24日,每日经济新闻等第三方评审机构共同打造的“特区40年:深圳独角兽TOP40”榜单出炉,悦刻排在第19名，与顺丰快运、菜鸟网络、丰巢科技等知名企业一起名列其中。
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12月22 日，在深圳举办的“看见你看不见的悦刻”媒体探索日上，相关负责人给出了答案。
记者了解到，RELX悦刻（雾芯科技）入选了广东省工业和信息化厅发布的《2021年广东省专精特新企业公示名单》。
“专精特新”由工信部在《“十二五”中小企业规划》中提出，旨在培养一批“专业化、精细化、特色化、新颖化”特征的工业中小企业。今年12月，中央经济工作会议也特别指出，要提升制造业核心竞争力，启动一批产业基础再造工程项目，激发涌现一大批“专精特新”企业。
据了解，获评“专精特新”的企业将在随后三年中，在融资服务、技术服务、创新驱动、转型升级、专题培训等领域享受相应扶持政策。
入选广东省“专精特新”名单，无疑是对悦刻科研投入和技术创新的肯定。悦刻联合创始人、研发和供应链负责人闻一龙表示：“我们将进一步提升自主创新能力，带动电子雾化产业规范有序发展。”
此前的12月17日，在深圳举行的第五届国际电子烟产业高峰论坛上，RELX悦刻联合创始人、悦刻国际CEO杜冰公布了的悦刻海外业务的最新进展也备受舆论关注。其表示，悦刻国际已与家乐福、7-11、Alfamart等全球及本地零售连锁达成合作，并在21个国家和地区设立办公室和驻点；同时，悦刻品牌在英国、西班牙等发达国家所占份额亦不断提升。
那么，作为中国本土品牌出海，悦刻国际崛起的“密码”是什么？杜冰的介绍可谓一针见血：将“信任”视为核心，本地化运营为先，坚守品质高地，更多承担社会责任，打造值得信任的全球化品牌。
闯过197道“难关”，专业化打造“拳头产品”
与“巨无霸”企业相比，“专精特新”企业虽规模较小，但“小而尖”、“小而专”，长期专注于某些细分领域。在深圳悦刻工厂，记者见证了悦刻在这份“专业化”方面付出的努力。
要进入悦刻占地2万平米的工厂，记者必须穿上防尘服、经过风淋室。这里已达到GMP 10万级洁净车间标准，超110人的品质供应链团队管控着来料、生产、成品的一系列过程。每批悦刻产品走下产线，都需要经历22项严格的检测流程。在这里，每年仅用于抽检消耗的雾化弹就超过200万个。
据了解，这只是悦刻产品在出厂前经历的最后一道“难关”。一款悦刻产品的诞生，共要经历包括悦刻创新实验室、理化实验室、生命科学实验室、感官分析实验室、品质安全实验室在内，5大实验室设置的197道关卡。
例如，在品质安全实验室，记者发现，工程师正通过专业设备将悦刻产品置于35摄氏度、盐雾浓度为5%的闷热环境下运作，模拟出一种 “蒸桑拿”的体验。据介绍，这项实验是在探究高盐度高湿度的环境下，电器元器件和金属部分是否会受到腐蚀。
目前，悦刻产品不仅在国内电子雾化消费市场上占据首位，也在东南亚、加拿大、新西兰等海外市场受到消费者认可。打造出“拳头产品”的背后，离不开悦刻在技术工艺、产品质量上深耕细作、精益求精。
“品质工作是我们的红线，”闻一龙表示，“在研发生产的任何环节，过不了品质部门这一关，我们都不能交付给消费者。”
记者了解到，2020年8月24日,每日经济新闻等第三方评审机构共同打造的“特区40年:深圳独角兽TOP40”榜单出炉,悦刻排在第19名，与顺丰快运、菜鸟网络、丰巢科技等知名企业一起名列其中。
精细化把控雾化液安全，绝不乱添加
在消费者最关心的雾化液安全方面，悦刻在过去3年时间打造了精细化的把控流程。
2019年，悦刻就投入建立了理化实验室。目前该实验室目前已通过CNAS（中国合格评定国家认可委员会）认可。依托理化实验室，悦刻独立制定全面、严苛的雾化液企业标准，该标准在欧盟国家相关标准和美国PMTA的成分限量要求基础之上，力求将“看得见与看不见”的细节纳入。
“电子烟雾化液主要成分是生活中常见的甘油、丙二醇、尼古丁和香料，而对其检测标准的严苛与否，将直接决定产品安全程度。”悦刻实验室负责人姜兴涛表示。
据了解，目前悦刻对雾化液的检测涵盖19大类、94个具体指标。以消费者普遍关注的重金属含量为例，参考食品安全国家标准，悦刻已将重金属污染物的限量标准降低到与蔬菜、咖啡豆等食品相同。
“悦刻企业标准能保证绝无乱添加问题，我们有能力、有实力为成年消费者的安全负责。”姜兴涛说，“而且，随着电子烟法制化监管时代到来，违规乱添加的行为将得到更严厉的处罚。”
致力创新，持续挺进雾化科学“无人区”
创新是“专精特新”的灵魂。只有牢牢掌握产业核心环节和关键技术，中小企业才能迸发出持久的大能量。记者也了解到，悦刻在科技创新方面持续投入，仅在2020年，悦刻的研发投入达到3亿元，占营收7.8%。
据了解，自2018年创立以来，悦刻在产品技术、基础科研上取得多项突破。目前，悦刻在全球的专利申请突破700项，其中国际发明专利申请127项, 中国发明专利131项，申请内容覆盖了电子雾化器设计、雾化液配方、释放物安全、电控、智能化以及防止未成年人购买等各个方面。
与此同时，悦刻也在持续向科学进军。在国内电子雾化科学研究尚属空白的前提下，悦刻于2020年9月建立了“1+4”的科学研究路径，在保证产品品质的前提下，建立理化研究、毒理研究、临床研究和长期影响评估四大模块，全面开展对电子雾化器的科学评估。
“如何让电子烟的减害性发挥到最大？如何量化它对公共卫生的长期影响？这些复杂的问题，尚需要科学家长期投入才能给出答案，相关科研成果也将奠定中国电子雾化产业进一步发展的基础。“闻一龙说。
目前，悦刻已与中山大学等8所大学、2家医院、10个科研和委托研究机构建立不同维度的合作项目，并取得多个研究成果。2021年，悦刻相继发表两篇SCI论文，不仅验证了凉味剂WS-23的吸入安全性，还从细胞水平证明电子烟的减害潜力。同时，悦刻正在开展国内首个通过伦理审查和专家审核的电子烟临床研究项目，该项目项目已通过中国临床试验注册中心（ChiCTR）和世界卫生组织国际临床试验注册平台（WHO ICTRP）的审核。
“我们将继续以专精特新为目标方向，把更多精力用于科学研发和技术创新。”闻一龙表示，“只有对这些难题不回避不放弃，才能让基础研究结果转化为提升产品品质的力量，更能帮助全产业更科学、平稳、规范发展。”（正观新闻记者 石闯）#洞见计划#
一款流行海内外产品的诞生，一共需要经历多少个关口？融入了多少科技元素？在短短的3年里，面对竞争惨烈的市场环境，又如何乘风破浪成为行业翘楚？
12月22 日，在深圳举办的“看见你看不见的悦刻”媒体探索日上，相关负责人给出了答案。
记者了解到，RELX悦刻（雾芯科技）入选了广东省工业和信息化厅发布的《2021年广东省专精特新企业公示名单》。
“专精特新”由工信部在《“十二五”中小企业规划》中提出，旨在培养一批“专业化、精细化、特色化、新颖化”特征的工业中小企业。今年12月，中央经济工作会议也特别指出，要提升制造业核心竞争力，启动一批产业基础再造工程项目，激发涌现一大批“专精特新”企业。
据了解，获评“专精特新”的企业将在随后三年中，在融资服务、技术服务、创新驱动、转型升级、专题培训等领域享受相应扶持政策。
入选广东省“专精特新”名单，无疑是对悦刻科研投入和技术创新的肯定。悦刻联合创始人、研发和供应链负责人闻一龙表示：“我们将进一步提升自主创新能力，带动电子雾化产业规范有序发展。”
此前的12月17日，在深圳举行的第五届国际电子烟产业高峰论坛上，RELX悦刻联合创始人、悦刻国际CEO杜冰公布了的悦刻海外业务的最新进展也备受舆论关注。其表示，悦刻国际已与家乐福、7-11、Alfamart等全球及本地零售连锁达成合作，并在21个国家和地区设立办公室和驻点；同时，悦刻品牌在英国、西班牙等发达国家所占份额亦不断提升。
那么，作为中国本土品牌出海，悦刻国际崛起的“密码”是什么？杜冰的介绍可谓一针见血：将“信任”视为核心，本地化运营为先，坚守品质高地，更多承担社会责任，打造值得信任的全球化品牌。
闯过197道“难关”，专业化打造“拳头产品”
与“巨无霸”企业相比，“专精特新”企业虽规模较小，但“小而尖”、“小而专”，长期专注于某些细分领域。在深圳悦刻工厂，记者见证了悦刻在这份“专业化”方面付出的努力。
要进入悦刻占地2万平米的工厂，记者必须穿上防尘服、经过风淋室。这里已达到GMP 10万级洁净车间标准，超110人的品质供应链团队管控着来料、生产、成品的一系列过程。每批悦刻产品走下产线，都需要经历22项严格的检测流程。在这里，每年仅用于抽检消耗的雾化弹就超过200万个。
据了解，这只是悦刻产品在出厂前经历的最后一道“难关”。一款悦刻产品的诞生，共要经历包括悦刻创新实验室、理化实验室、生命科学实验室、感官分析实验室、品质安全实验室在内，5大实验室设置的197道关卡。
例如，在品质安全实验室，记者发现，工程师正通过专业设备将悦刻产品置于35摄氏度、盐雾浓度为5%的闷热环境下运作，模拟出一种 “蒸桑拿”的体验。据介绍，这项实验是在探究高盐度高湿度的环境下，电器元器件和金属部分是否会受到腐蚀。
目前，悦刻产品不仅在国内电子雾化消费市场上占据首位，也在东南亚、加拿大、新西兰等海外市场受到消费者认可。打造出“拳头产品”的背后，离不开悦刻在技术工艺、产品质量上深耕细作、精益求精。
“品质工作是我们的红线，”闻一龙表示，“在研发生产的任何环节，过不了品质部门这一关，我们都不能交付给消费者。”
记者了解到，2020年8月24日,每日经济新闻等第三方评审机构共同打造的“特区40年:深圳独角兽TOP40”榜单出炉,悦刻排在第19名，与顺丰快运、菜鸟网络、丰巢科技等知名企业一起名列其中。
精细化把控雾化液安全，绝不乱添加
在消费者最关心的雾化液安全方面，悦刻在过去3年时间打造了精细化的把控流程。
2019年，悦刻就投入建立了理化实验室。目前该实验室目前已通过CNAS（中国合格评定国家认可委员会）认可。依托理化实验室，悦刻独立制定全面、严苛的雾化液企业标准，该标准在欧盟国家相关标准和美国PMTA的成分限量要求基础之上，力求将“看得见与看不见”的细节纳入。
“电子烟雾化液主要成分是生活中常见的甘油、丙二醇、尼古丁和香料，而对其检测标准的严苛与否，将直接决定产品安全程度。”悦刻实验室负责人姜兴涛表示。
据了解，目前悦刻对雾化液的检测涵盖19大类、94个具体指标。以消费者普遍关注的重金属含量为例，参考食品安全国家标准，悦刻已将重金属污染物的限量标准降低到与蔬菜、咖啡豆等食品相同。
“悦刻企业标准能保证绝无乱添加问题，我们有能力、有实力为成年消费者的安全负责。”姜兴涛说，“而且，随着电子烟法制化监管时代到来，违规乱添加的行为将得到更严厉的处罚。”
致力创新，持续挺进雾化科学“无人区”
创新是“专精特新”的灵魂。只有牢牢掌握产业核心环节和关键技术，中小企业才能迸发出持久的大能量。记者也了解到，悦刻在科技创新方面持续投入，仅在2020年，悦刻的研发投入达到3亿元，占营收7.8%。
据了解，自2018年创立以来，悦刻在产品技术、基础科研上取得多项突破。目前，悦刻在全球的专利申请突破700项，其中国际发明专利申请127项, 中国发明专利131项，申请内容覆盖了电子雾化器设计、雾化液配方、释放物安全、电控、智能化以及防止未成年人购买等各个方面。
与此同时，悦刻也在持续向科学进军。在国内电子雾化科学研究尚属空白的前提下，悦刻于2020年9月建立了“1+4”的科学研究路径，在保证产品品质的前提下，建立理化研究、毒理研究、临床研究和长期影响评估四大模块，全面开展对电子雾化器的科学评估。
“如何让电子烟的减害性发挥到最大？如何量化它对公共卫生的长期影响？这些复杂的问题，尚需要科学家长期投入才能给出答案，相关科研成果也将奠定中国电子雾化产业进一步发展的基础。“闻一龙说。
目前，悦刻已与中山大学等8所大学、2家医院、10个科研和委托研究机构建立不同维度的合作项目，并取得多个研究成果。2021年，悦刻相继发表两篇SCI论文，不仅验证了凉味剂WS-23的吸入安全性，还从细胞水平证明电子烟的减害潜力。同时，悦刻正在开展国内首个通过伦理审查和专家审核的电子烟临床研究项目，该项目项目已通过中国临床试验注册中心（ChiCTR）和世界卫生组织国际临床试验注册平台（WHO ICTRP）的审核。
“我们将继续以专精特新为目标方向，把更多精力用于科学研发和技术创新。”闻一龙表示，“只有对这些难题不回避不放弃，才能让基础研究结果转化为提升产品品质的力量，更能帮助全产业更科学、平稳、规范发展。”（正观新闻记者 石闯）#洞见计划#
#AME资讯# https://t.cn/A6xQTMlE
编者按：腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“腹腔镜全胃切除术后重建——半端端吻合”。今天我们带来的是“低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术（节选）
一、术前准备
患者，女，54岁，身高156cm，体重48kg，身体质量指数（BMI）：19.7kg/m2，，以“大便带血4年余”为主诉入院。患者4年前开始出现大便带血、量少、不规律，近两日以来，血便加重，量多。肛门指诊：膝胸位3~6点钟方向距肛门约5cm处可触及大小约3cm×2cm肿块、质硬、无压痛、边缘不清，指套血染阳性。肠镜提示：进镜约6cm可见一菜花样肿物，大小约3cm×2cm，触之易出血。病理活检示：腺癌。入院完善相关检查，腹部平扫及增强CT示：直肠管壁不均匀增厚及异常强化，符合直肠癌，左侧盆壁见大小约15mm软组织低密度影，疑淋巴结转移。
经多学科协同诊疗后，考虑到患者左侧孤立肿大淋巴结，影像学资料高度怀疑为癌转移性淋巴结，遂予以手术清扫侧方淋巴脂肪组织。
二、体位、站位及Trocar放置
患者取截石位，头低脚高约15°，左高右低约10°。手术者站于患者右侧，助手站患者左侧，扶镜手站在患者右侧（手术者的左侧）。于脐上约1cm处置入10mm观察Trocar，于阑尾麦氏点处置入12mm主操作Trocar，于右侧平脐旁开10cm处置入5mm辅助Trocar，左侧助手两个5mm Trocar与右侧对称。进行侧方淋巴结清扫时，无须再增设Trocar或改变Trocar位置。
三、术中解剖
（一）输尿管
输尿管走形可分为3个部分：①输尿管腹部；②输尿管盆部；③输尿管精索部。此次手术涉及输尿管主要为输尿管横跨髂动脉及盆部解剖。直肠癌TME（直肠系膜切除术）术后，输尿管清晰可见，呈乳白色，宽约0.5cm，可见其蠕动（图1）。髂内血管的淋巴结脂肪组织与输尿管和下腹下丛组成的结缔组织存在疏松的无血管间隙，侧方清扫时将输尿管和下腹下丛作为左侧清扫的内侧界线（图2）。
（二）髂外动静脉
髂外动脉起源于髂总动脉，平骶髂关节高度分出，沿腰大肌内侧缘下降，于腹股沟韧带的中点深面，经血管腔隙进入股部，移行为股动脉（图3）。髂外静脉负责收纳下肢静脉血及闭孔区静脉血等（图4）。在低位直肠癌侧方淋巴结清扫中，髂外动静脉常作为侧方清扫的外侧界线（图5）。
（三）髂内动静脉
髂内动脉为短干动脉，长约4cm，于骶髂关节前方由髂总动脉分出后，斜向内下进入盆腔。髂内动脉按其分布，又可分为壁支与脏支（图6）。脏支包括膀胱上动脉、膀胱下动脉、子宫动脉、脐动脉、直肠下动脉以及阴部内动脉等。壁支包括臀上动脉、臀下动脉、骶外侧动脉、髂腰动脉等。髂内静脉收纳同名动脉的静脉血。髂内血管区淋巴结脂肪组织是侧方清扫的重点区域。
（四）脐动脉及膀胱上动脉
脐动脉为髂内动脉终末分支之一，脐动脉在胎儿发育时期，将胎儿体内代谢物运送至胎盘，然后转移至母体的动脉。出生后，脐动脉部分退化闭锁形成脐内侧韧带，部分形成膀胱上动脉，提供膀胱上部分血供（图7）。在清扫脐动脉周围淋巴结脂肪时，注意保护脐动脉及膀胱上动脉。
（五）闭孔神经及血管
闭孔神经，系脊神经之一。发自腰丛，自腰大肌内缘走出后，进入小骨盆，沿小骨盆侧壁至闭孔管穿出骨盆（图8）。闭孔神经支配大腿的内收肌群和闭孔外肌，并分布于大腿内侧面的皮肤。此神经受损害时，其所支配区的运动和感觉发生障碍。在游离闭孔神经时应钝性分离周围脂肪组织，以免超声刀烫伤或直接离断神经。
在处理闭孔静脉时，可以在闭孔入口处用可吸收夹结扎远心端的闭孔静脉及淋巴管，避免术后发生淋巴漏（图9）；处理闭孔动脉时，可以在闭孔动脉的近心端结扎或裸化保留（图10）。
（六）直肠中动脉及膀胱下动脉
直肠中动脉及膀胱下动脉起源于髂内动脉，是直肠癌侧方淋巴结转移的最常见的位置，在清扫过程中属于重难点，可保留也可结扎离断。
四、手术步骤
（一）辨认输尿管，打开侧壁腹膜
手术者沿输尿管表面，打开侧壁腹膜，可见输尿管横跨髂外动脉表面。助手右手提起盆壁侧腹膜与手术者的左手对抗牵拉，左手提拉稍远处的腹膜，形成扇形面，暴露视野。扶镜手将输尿管放置水平，维持开腹自然视野（图11）。
（二）裸化髂外血管，明确清扫外侧界
解剖输尿管至髂外血管处，手术者可顺势打开髂外动脉髂，裸化髂外动静脉，明确侧方清扫的外侧界。在清扫髂外血管周围淋巴脂肪组织时，注意髂外动静脉的分支血管，如髂外动脉常有分支供应腰大肌，髂外静脉收纳闭孔区静脉血，必要时利用夹子结扎血管。助手左手协助主刀暴露视野，右手可持腔镜吸引器清理操作区血迹，利于主刀操作。扶镜手将髂外血管竖直即可（图5）。
（三）寻找输尿管与侧方淋巴脂肪组织之间的结缔组织间隙，明确清扫内侧界
输尿管与下腹下神经丛组成的侧方结缔组织与侧方区淋巴脂肪组织形成一个无血管区的间隙，此间隙可作为侧方清扫的内侧边界线。沿着该间隙向远处分离，可见膀胱下动脉穿过，手术中可保留也可结扎该血管。助手右手轻轻牵拉侧方淋巴脂肪组织，与手术者左手形成张力。扶镜手此时将两侧分界线放竖直，便于手术者精细解剖（图2）。
（四）裸化闭孔神经及结扎闭孔血管
保护闭孔神经的最好办法就是将其裸化出来，在直视下清扫其周围淋巴结。主刀在裸化闭孔神经时，注意超声刀的非功能面靠近闭孔神经，功能面的高温会烫伤神经。顺着闭孔神经解剖至闭孔入口处，在此处结扎闭孔静脉及其周围淋巴管，这样可减少淋巴漏。结扎闭孔动脉时可在其起始根部结扎，这样有利于该区域淋巴结清扫。主刀左手可向内侧轻轻牵拉髂内动脉，与助手的左手对抗牵拉，暴露出解剖面。助手的右手可持腔镜吸引器保持操作区域干净（图12）。
（五）裸化髂内血管及其分支并清扫淋巴脂肪组织
髂内血管区域淋巴结清扫是手术的重难点，涉及血管较多且存在血管变异。清扫该区域时，淋巴脂肪组织渗血也较多，主刀可利用腔镜小纱布蘸尽渗血，协助超声刀清扫淋巴结（图13）。
五、经验总结
关于本例手术的经验总结，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
编者按：腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“腹腔镜全胃切除术后重建——半端端吻合”。今天我们带来的是“低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术（节选）
一、术前准备
患者，女，54岁，身高156cm，体重48kg，身体质量指数（BMI）：19.7kg/m2，，以“大便带血4年余”为主诉入院。患者4年前开始出现大便带血、量少、不规律，近两日以来，血便加重，量多。肛门指诊：膝胸位3~6点钟方向距肛门约5cm处可触及大小约3cm×2cm肿块、质硬、无压痛、边缘不清，指套血染阳性。肠镜提示：进镜约6cm可见一菜花样肿物，大小约3cm×2cm，触之易出血。病理活检示：腺癌。入院完善相关检查，腹部平扫及增强CT示：直肠管壁不均匀增厚及异常强化，符合直肠癌，左侧盆壁见大小约15mm软组织低密度影，疑淋巴结转移。
经多学科协同诊疗后，考虑到患者左侧孤立肿大淋巴结，影像学资料高度怀疑为癌转移性淋巴结，遂予以手术清扫侧方淋巴脂肪组织。
二、体位、站位及Trocar放置
患者取截石位，头低脚高约15°，左高右低约10°。手术者站于患者右侧，助手站患者左侧，扶镜手站在患者右侧（手术者的左侧）。于脐上约1cm处置入10mm观察Trocar，于阑尾麦氏点处置入12mm主操作Trocar，于右侧平脐旁开10cm处置入5mm辅助Trocar，左侧助手两个5mm Trocar与右侧对称。进行侧方淋巴结清扫时，无须再增设Trocar或改变Trocar位置。
三、术中解剖
（一）输尿管
输尿管走形可分为3个部分：①输尿管腹部；②输尿管盆部；③输尿管精索部。此次手术涉及输尿管主要为输尿管横跨髂动脉及盆部解剖。直肠癌TME（直肠系膜切除术）术后，输尿管清晰可见，呈乳白色，宽约0.5cm，可见其蠕动（图1）。髂内血管的淋巴结脂肪组织与输尿管和下腹下丛组成的结缔组织存在疏松的无血管间隙，侧方清扫时将输尿管和下腹下丛作为左侧清扫的内侧界线（图2）。
（二）髂外动静脉
髂外动脉起源于髂总动脉，平骶髂关节高度分出，沿腰大肌内侧缘下降，于腹股沟韧带的中点深面，经血管腔隙进入股部，移行为股动脉（图3）。髂外静脉负责收纳下肢静脉血及闭孔区静脉血等（图4）。在低位直肠癌侧方淋巴结清扫中，髂外动静脉常作为侧方清扫的外侧界线（图5）。
（三）髂内动静脉
髂内动脉为短干动脉，长约4cm，于骶髂关节前方由髂总动脉分出后，斜向内下进入盆腔。髂内动脉按其分布，又可分为壁支与脏支（图6）。脏支包括膀胱上动脉、膀胱下动脉、子宫动脉、脐动脉、直肠下动脉以及阴部内动脉等。壁支包括臀上动脉、臀下动脉、骶外侧动脉、髂腰动脉等。髂内静脉收纳同名动脉的静脉血。髂内血管区淋巴结脂肪组织是侧方清扫的重点区域。
（四）脐动脉及膀胱上动脉
脐动脉为髂内动脉终末分支之一，脐动脉在胎儿发育时期，将胎儿体内代谢物运送至胎盘，然后转移至母体的动脉。出生后，脐动脉部分退化闭锁形成脐内侧韧带，部分形成膀胱上动脉，提供膀胱上部分血供（图7）。在清扫脐动脉周围淋巴结脂肪时，注意保护脐动脉及膀胱上动脉。
（五）闭孔神经及血管
闭孔神经，系脊神经之一。发自腰丛，自腰大肌内缘走出后，进入小骨盆，沿小骨盆侧壁至闭孔管穿出骨盆（图8）。闭孔神经支配大腿的内收肌群和闭孔外肌，并分布于大腿内侧面的皮肤。此神经受损害时，其所支配区的运动和感觉发生障碍。在游离闭孔神经时应钝性分离周围脂肪组织，以免超声刀烫伤或直接离断神经。
在处理闭孔静脉时，可以在闭孔入口处用可吸收夹结扎远心端的闭孔静脉及淋巴管，避免术后发生淋巴漏（图9）；处理闭孔动脉时，可以在闭孔动脉的近心端结扎或裸化保留（图10）。
（六）直肠中动脉及膀胱下动脉
直肠中动脉及膀胱下动脉起源于髂内动脉，是直肠癌侧方淋巴结转移的最常见的位置，在清扫过程中属于重难点，可保留也可结扎离断。
四、手术步骤
（一）辨认输尿管，打开侧壁腹膜
手术者沿输尿管表面，打开侧壁腹膜，可见输尿管横跨髂外动脉表面。助手右手提起盆壁侧腹膜与手术者的左手对抗牵拉，左手提拉稍远处的腹膜，形成扇形面，暴露视野。扶镜手将输尿管放置水平，维持开腹自然视野（图11）。
（二）裸化髂外血管，明确清扫外侧界
解剖输尿管至髂外血管处，手术者可顺势打开髂外动脉髂，裸化髂外动静脉，明确侧方清扫的外侧界。在清扫髂外血管周围淋巴脂肪组织时，注意髂外动静脉的分支血管，如髂外动脉常有分支供应腰大肌，髂外静脉收纳闭孔区静脉血，必要时利用夹子结扎血管。助手左手协助主刀暴露视野，右手可持腔镜吸引器清理操作区血迹，利于主刀操作。扶镜手将髂外血管竖直即可（图5）。
（三）寻找输尿管与侧方淋巴脂肪组织之间的结缔组织间隙，明确清扫内侧界
输尿管与下腹下神经丛组成的侧方结缔组织与侧方区淋巴脂肪组织形成一个无血管区的间隙，此间隙可作为侧方清扫的内侧边界线。沿着该间隙向远处分离，可见膀胱下动脉穿过，手术中可保留也可结扎该血管。助手右手轻轻牵拉侧方淋巴脂肪组织，与手术者左手形成张力。扶镜手此时将两侧分界线放竖直，便于手术者精细解剖（图2）。
（四）裸化闭孔神经及结扎闭孔血管
保护闭孔神经的最好办法就是将其裸化出来，在直视下清扫其周围淋巴结。主刀在裸化闭孔神经时，注意超声刀的非功能面靠近闭孔神经，功能面的高温会烫伤神经。顺着闭孔神经解剖至闭孔入口处，在此处结扎闭孔静脉及其周围淋巴管，这样可减少淋巴漏。结扎闭孔动脉时可在其起始根部结扎，这样有利于该区域淋巴结清扫。主刀左手可向内侧轻轻牵拉髂内动脉，与助手的左手对抗牵拉，暴露出解剖面。助手的右手可持腔镜吸引器保持操作区域干净（图12）。
（五）裸化髂内血管及其分支并清扫淋巴脂肪组织
髂内血管区域淋巴结清扫是手术的重难点，涉及血管较多且存在血管变异。清扫该区域时，淋巴脂肪组织渗血也较多，主刀可利用腔镜小纱布蘸尽渗血，协助超声刀清扫淋巴结（图13）。
五、经验总结
关于本例手术的经验总结，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
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