清华美院考研｜2021年史论真题解析
❗️学科边界逐渐被打破，需要考生牢记12字❗️：重视基础、增加阅读、勤思多写！
重视基础：简答题、论述题，考题看似灵活多变，但依然考查基础，得基础者得天下，无论考题如何变换，都不会脱离学科体系，绝不会放弃对基础的考查。
增加阅读：考生不仅需要掌握课本知识，更要跳出课本，对重要的设计类期刊杂志、经典著作熟记于心，作为自己的素材库，无论考试如何改革，方可以不变应万变！
勤思多写：在掌握基础知识的同时，思考如何提升自己的论文写作能力，不断打磨自己的写作技巧，打造自己的“兵器库”。
❤️❤️❤️针对史论阅读方面的提高，已经给大家整理好了素材库
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3. 四部丛刊
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【什么是HIV低病毒血症？】
抗病毒治疗的目标是实现持久的病毒学抑制，达到HIV RNA低于可检测下限（<50copies/ml）。但临床上发现，尽管患者进行了规范化ART治疗，仍有约20%-30%的HIV感染者病毒载量（viral load，VL）介于50-1000copies/ml，即出现HIV低病毒血症（low-level viremia，LLV）。
为什么会出现 LLV 呢？
2018年，The Lancet Infectious diseases杂志上公布了南非一项多中心观察性研究结果。分析发现，不论是首选方案还是替代方案，LLV的出现均与病毒学失败风险增加有关，并且病毒载量越高，病毒学失败的风险就越高。
2020年，中国医科大学第一附属医院的研究也佐证了这一点，他们对LLV与病毒学失败风险的相关性做了更为详尽的研究。研究纳入了2,155名HIV感染者，他们均按照中国指南接受了一线抗病毒治疗。结果显示，随着LLV病毒载量的增加和持续时间的延长，病毒学失败率也在增加。另外，这项研究还表明，随着LLV持续时间的延长，病毒学失败的风险也在增加。
LLV与耐药
另一个值得警惕的问题是LLV与耐药的关系。持续的LLV意味着病毒仍在持续复制。如果抗病毒治疗方案不能完全抑制病毒复制，那么这是否会累积耐药相关突变、最终导致对治疗方案的耐药呢？
2011年，研究者对名为A5142和A5092的两项临床研究进行了回顾性分析，分析了LLV与耐药的相关性。纳入分析的1,158名HIV感染者中，有65人出现了LLV。LLV定义为病毒载量高于50-999copies/mL。其中54名患者在治疗前和LLV期间均有基因检测数据，他们中20个人检测到新的耐药突变，占比达到了37%。最常见的位点为M184I/V（n=14）、K103N（n=9）、M230L（n=3）。
进一步分析发现，新发耐药突变与LLV期间较高的病毒载量有关。
另一项对意大利HIV经治感染者的回顾性分析也表明，LLV病毒载量越高，基因测序成功率越高，并且病毒载量越高，耐药检出率越高。
LLV 对 HIV传播的影响
尽管“U=U”的事实已深入人心，但并非每个接受抗病毒治疗的HIV的感染者都能达到100%的病毒抑制。但在规范化抗病毒治疗后，仍有1/5至1/3的HIV感染者出现LLV。但对于其中VL 200-1000copies/ml的LLV患者明确不符合U=U适用人群的定义。虽然目前尚缺乏LLV患者长期HIV传播风险的大规模研究，但以下研究提示 LLV患者可能仍有传播HIV的风险！
首先已经非常明确的一个事实是，HIV的传播风险与病毒载量是高度相关的，比如说2012年发表在The Journal of infectious diseases期刊上的一项非洲研究显示，HIV性传播在VL＜1000 copies/ml的患者中仍无法被忽视。
根据WHO指南定义：50 copies/ml＜VL＜1000 copies/ml即为LLV。相对宽松的定义，也让部分LLV患者并不能适用“U=U”的概念。
最近中国刚发表的一项回顾性研究显示，目前接受免费一线抗病毒治疗的2155例HIV感染者（中位随访时间为3.4年）中，有835例为LLV，占比38.7%。其中所有LLV患者中，200copies/ml＜VL＜1000 copies/ml的患者占比达到了32.3%。这意味着，32.3%的这部分中国LLV患者是不符合“U=U”适用人群的，这部分患者仍存在HIV传播的可能。
应对 LLV 的建议
越早治疗越好
多项研究表明，LLV与启动抗病毒治疗时较低的CD4+T细胞计数相关。无论CD4+T细胞计数如何，都应尽快启动抗病毒治疗（ART），这一点早已被写入了国内外各大指南中。尽早快速启动ART不仅在长期预后和控制HIV传播方面尤为重要，并且对减少LLV的风险也同样重要。
高效ART方案是优选
部分ART方案也与更高的LLV风险相关。一项针对非洲四国1,511名HIV感染者的前瞻性队列研究显示，相比于非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI），蛋白酶抑制剂（PI）与LLV风险显著增加有关。尤其是在200-499 copies/mL组，校正OR值竟高达4.06（95%CI: 2.20-7.48）。
临床首选高效ART方案，尽早有效抑制病毒载量。从相关研究数据来看，部分三联方案在高病毒载量的HIV感染者中的疗效优于二联方案，基于整合酶抑制剂（INSTI）的ART方案，病毒学抑制率高于以依非韦伦（EFV）为基础的ART方案。
一项针对初治HIV感染者的回顾性研究显示，与基于NNRTI或PI的ART方案相比，基于INSTI的ART方案更容易实现病毒学抑制，并且达到病毒学抑制的中位时间更短（三组中位时间分别为137天、147天和60天，P＜0.01）。实际上，含INSTI的三联单片剂方案已被作为首选推荐方案写进了最新的国内外指南中，在LLV的管理中也可供参考。
提高依从性，尽可能转换单片药剂
针对患者服药依从性差的问题，则可以考虑采取用药更简便的单片剂方案。一项基于1.3万多名HIV感染者的回顾性数据分析显示，启动治疗时采用单片剂方案，治疗后12个月评估，保持依从性的比例是多片剂方案的2倍多。
文章来源于上海青艾诊所 ，作者Will
#陈医生说##艾滋病#
抗病毒治疗的目标是实现持久的病毒学抑制，达到HIV RNA低于可检测下限（<50copies/ml）。但临床上发现，尽管患者进行了规范化ART治疗，仍有约20%-30%的HIV感染者病毒载量（viral load，VL）介于50-1000copies/ml，即出现HIV低病毒血症（low-level viremia，LLV）。
为什么会出现 LLV 呢？
2018年，The Lancet Infectious diseases杂志上公布了南非一项多中心观察性研究结果。分析发现，不论是首选方案还是替代方案，LLV的出现均与病毒学失败风险增加有关，并且病毒载量越高，病毒学失败的风险就越高。
2020年，中国医科大学第一附属医院的研究也佐证了这一点，他们对LLV与病毒学失败风险的相关性做了更为详尽的研究。研究纳入了2,155名HIV感染者，他们均按照中国指南接受了一线抗病毒治疗。结果显示，随着LLV病毒载量的增加和持续时间的延长，病毒学失败率也在增加。另外，这项研究还表明，随着LLV持续时间的延长，病毒学失败的风险也在增加。
LLV与耐药
另一个值得警惕的问题是LLV与耐药的关系。持续的LLV意味着病毒仍在持续复制。如果抗病毒治疗方案不能完全抑制病毒复制，那么这是否会累积耐药相关突变、最终导致对治疗方案的耐药呢？
2011年，研究者对名为A5142和A5092的两项临床研究进行了回顾性分析，分析了LLV与耐药的相关性。纳入分析的1,158名HIV感染者中，有65人出现了LLV。LLV定义为病毒载量高于50-999copies/mL。其中54名患者在治疗前和LLV期间均有基因检测数据，他们中20个人检测到新的耐药突变，占比达到了37%。最常见的位点为M184I/V（n=14）、K103N（n=9）、M230L（n=3）。
进一步分析发现，新发耐药突变与LLV期间较高的病毒载量有关。
另一项对意大利HIV经治感染者的回顾性分析也表明，LLV病毒载量越高，基因测序成功率越高，并且病毒载量越高，耐药检出率越高。
LLV 对 HIV传播的影响
尽管“U=U”的事实已深入人心，但并非每个接受抗病毒治疗的HIV的感染者都能达到100%的病毒抑制。但在规范化抗病毒治疗后，仍有1/5至1/3的HIV感染者出现LLV。但对于其中VL 200-1000copies/ml的LLV患者明确不符合U=U适用人群的定义。虽然目前尚缺乏LLV患者长期HIV传播风险的大规模研究，但以下研究提示 LLV患者可能仍有传播HIV的风险！
首先已经非常明确的一个事实是，HIV的传播风险与病毒载量是高度相关的，比如说2012年发表在The Journal of infectious diseases期刊上的一项非洲研究显示，HIV性传播在VL＜1000 copies/ml的患者中仍无法被忽视。
根据WHO指南定义：50 copies/ml＜VL＜1000 copies/ml即为LLV。相对宽松的定义，也让部分LLV患者并不能适用“U=U”的概念。
最近中国刚发表的一项回顾性研究显示，目前接受免费一线抗病毒治疗的2155例HIV感染者（中位随访时间为3.4年）中，有835例为LLV，占比38.7%。其中所有LLV患者中，200copies/ml＜VL＜1000 copies/ml的患者占比达到了32.3%。这意味着，32.3%的这部分中国LLV患者是不符合“U=U”适用人群的，这部分患者仍存在HIV传播的可能。
应对 LLV 的建议
越早治疗越好
多项研究表明，LLV与启动抗病毒治疗时较低的CD4+T细胞计数相关。无论CD4+T细胞计数如何，都应尽快启动抗病毒治疗（ART），这一点早已被写入了国内外各大指南中。尽早快速启动ART不仅在长期预后和控制HIV传播方面尤为重要，并且对减少LLV的风险也同样重要。
高效ART方案是优选
部分ART方案也与更高的LLV风险相关。一项针对非洲四国1,511名HIV感染者的前瞻性队列研究显示，相比于非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI），蛋白酶抑制剂（PI）与LLV风险显著增加有关。尤其是在200-499 copies/mL组，校正OR值竟高达4.06（95%CI: 2.20-7.48）。
临床首选高效ART方案，尽早有效抑制病毒载量。从相关研究数据来看，部分三联方案在高病毒载量的HIV感染者中的疗效优于二联方案，基于整合酶抑制剂（INSTI）的ART方案，病毒学抑制率高于以依非韦伦（EFV）为基础的ART方案。
一项针对初治HIV感染者的回顾性研究显示，与基于NNRTI或PI的ART方案相比，基于INSTI的ART方案更容易实现病毒学抑制，并且达到病毒学抑制的中位时间更短（三组中位时间分别为137天、147天和60天，P＜0.01）。实际上，含INSTI的三联单片剂方案已被作为首选推荐方案写进了最新的国内外指南中，在LLV的管理中也可供参考。
提高依从性，尽可能转换单片药剂
针对患者服药依从性差的问题，则可以考虑采取用药更简便的单片剂方案。一项基于1.3万多名HIV感染者的回顾性数据分析显示，启动治疗时采用单片剂方案，治疗后12个月评估，保持依从性的比例是多片剂方案的2倍多。
文章来源于上海青艾诊所 ，作者Will
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