北京同仁堂著名针灸专家王红伟教授——谈名医三焦辨证法

三焦为上焦、中焦、下焦,三焦辨证是根据温热病发展发生的一般规律而创立的一种辨证方法,为中医辨证方法之一,在临床多有应用。邪在上焦、中焦、下焦时各有什么样的表现?

一、邪在上焦

1.证候与病理

(1)邪袭肺卫

证候:发热,微恶风寒,咳嗽,头痛,口微渴,舌边尖红赤,舌苔薄白欠润,脉浮数等。

辨证要点:以发热、微恶风寒、咳嗽为辨证要点。

病机:温邪上受,首先犯肺,肺合皮手而统卫,故温邪上受,首先犯肺,肺合皮手而统卫,故温邪犯肺,外则卫受邪郁,内则肺气失宣。

(2)邪热壅肺

证候:身热,汗出,口渴,咳嗽,气促,气喘,苔黄,脉数等。

辨证要点:以身热、咳喘、苔黄为辨证要点。

病机:邪热壅肺,肺气闭郁。

(3)湿热阻肺

证候:恶寒发热,身热不扬,胸闷,咳嗽,咽痛,苔白腻,脉濡缓等。

辨证要点:以咳嗽、苔白腻为辨证要点。

病机:湿郁卫表,肺失宣降,即吴鞠通所说:“肺病湿则气不得化。”《温病条辨·下焦篇》42条自注吴氏所说“肺病湿”是指湿犯太阴,其“气不得化”指肺失宣化。肺气失宣,影响郁遏卫表湿邪失于宣散。

(4)邪陷心包

证候:舌质红绛,神昏谵语或昏愦不语,舌謇肢厥等。

辨证要点:以神昏、肢厥、舌绛为辨证要点。

病机:邪陷包络,机窍阻闭是其主要病机变化。邪陷途径有肺卫温邪不解,内传心包,导致机窍阻闭(称为逆传心包)者;有温邪从表及里,渐传心营者;有温邪直中(如暑热病邪),径入心包者。热陷心包常夹痰兼瘀。

(5)湿蒙心包

证候:神志昏蒙,时清时昧或似清似昧,舌苔垢腻,舌色不绛。

辨证要点:以神志时清时昧,舌苔垢腻为辨证要点。

病机:气分湿热酿蒸痰浊,蒙蔽包络是其主要病机变化。

2.临床应用

(1)临床常见证型包括邪袭肺卫,邪热壅肺,湿热阻肺,邪陷心包和湿蒙心包等证。

(2)多种感染性或传染性疾病导致的中毒性休克、现代流行性感冒、大叶性肺炎、病毒性肺炎、乙脑、流脑、流行性出血热等病某些临床表现与上焦病证颇为相似,可参照本证辨证施治。

 二、邪在中焦

1.证候与病理

(1)阳明热盛

证候:壮热,不恶寒,反恶热,面红目赤,汗出,口渴引饮,气粗,苔黄燥,脉洪大。

辨证要点:以壮热,汗多,渴饮,苔黄燥,脉洪大为辨证要点。

病机:温邪侵入胃经,邪正剧争,里热蒸迫是其主要病机变化。足阳明胃为燥热之经,多气多血,喻为十二经脉之海,五脏六腑皆从其禀受。因其阳气旺盛,故抗邪力胜。邪热传入胃经,正气奋起抗邪,邪正相争,里热炽盛,外而肌腠,内而脏腑,无不受其熏灼,故见一派里热蒸迫证候。

(2)肠腑热结

证候:日晡热甚,大便秘结,或热结旁流,腹部硬满疼痛,苔黄黑焦燥,脉沉有力。

辨证要点:以潮热、便秘、苔黄黑而燥、脉沉有力为辨证要点。

病机:邪热结聚,与肠道糟粕相搏,耗伤阴津,肠道传导失司是其主要病机变化。

(3)湿热中阻

证候:高热持续,不为汗衰,烦躁不安,脘腹痛满,恶心欲呕,苔黄腻或黄浊。

辨证要点:以身热、呕恶、苔黄腻或黄浊为辨证要点。

病机:湿热俱盛,或热重湿轻,困阻脾胃,使脾胃升清降浊受阻,气机失于宣展。

(4)湿热积滞搏结肠腑

证候:身热,烦躁,胸脘痞满,腹痛不食,大便溏垢如败酱,便后不爽,舌赤,苔黄腻或黄浊。

辨证要点:以身热,腹痛,大便溏垢,苔黄腻或黄浊为辨证要点。

病机:肠道湿热与糟粕积滞相搏,肠道传导失职。

2.临床应用

(1)临床常见证型包括胃经热盛、肠道热结、湿邪困脾、湿热中阻和湿热积滞搏结肠腑等证。

(2)西医疾病糖尿病、便秘、抑郁症、胆囊炎、黄疸等病某些临床表现与中焦病证颇为相似,可参照本证辨证施治。

三、邪在下焦

1.证候与病理

(1)肾阴耗损

证候:身热,颧红,手足心热甚于手足背,口燥咽干,脉虚神倦,耳聋等。

辨证要点:以手足心热甚于手足背,口燥咽干,脉虚神倦为辨证要点。

病机:邪热深入下焦,耗伤肾阴,形体及脏腑失于滋养是其主要病机变化。

(2)虚风内动

证候:手指蠕动,甚或瘛疭,神倦肢厥,心中憺憺大动,舌干绛而痿,脉虚弱等。

辨证要点:以手指蠕动或瘛疭,舌干绛而痿,脉虚弱为辨证要点。

病机:肾阴耗损,肝木失养,风从内生是其主要病机变化,即所谓“水不涵木”。虚风内动是在肾精耗损的病理基础上发展而形成的,故有肾精耗损的基本表现,再则是虚风内动的症状。

2.临床应用

(1)临床证型包括肾阴耗损和虚风内动证。

(2)西医疾病甲亢、遗精、急性大失血、脱水等病某些临床表现与下焦病证颇为相似,可参照本证辨证施治。

#医案分享# 健脾利湿,白术显功

胜湿制水
腹满肢肿、小便不利,乃脾气亏虚、运化失司、湿邪蕴积证。白术能燥湿,湿去则脾自健运,故被誉为燥湿实脾之主药。

水肿腹胀
刘完素以葶苈木香散治湿热内外甚,见水肿腹胀、小便赤涩、大便滑泄之症,以大橘皮汤治湿热内甚,见心腹胀满、水肿、小便不利、大便滑泄之症,以白术木香散治喘嗽肿满、欲变成水病者。三方均用白术,健脾制水的目的则是一致的。例如:白术木香散用白术、猪苓(去皮)、赤茯苓、甘草、泽泻各15g,木香、槟榔各9g,橘皮(去白)60g,肉桂6g,滑石90g。上为末,每服15g,水一盏,生姜3片,同煎至六分,食后,去滓,温服。方中白术健脾胜湿;猪苓、赤茯苓、泽泻甘淡渗泻,通利水道;肉桂温阳化气,有助水行;木香、槟榔、橘皮理气燥湿,消谷逐水,为三焦气分之药,既可泄上焦肺气之郁,又能通下焦膀胱之气闭;“湿病本不自生,因于大热怫郁,水液不能宣通,即停滞而生水湿也”(《黄帝素问宣明论方·卷八·水湿门》),故以六一散清热利小便,使湿热从下而泄,此系刘完素治水湿为患的独到之处。

小便不利
刘完素以肾着汤治胞痹见小便不利、鼻出清涕之症;以五苓汤治伤寒中暑经大汗后见小便不利之水逆证,或攻表不解当汗而反下之的利不止证及一切留饮不散的水停心下证;以桂苓甘露散治伤寒中暑、胃风、饮食中外一切所伤传受、湿热内甚及小儿吐泻惊风等证,症见头痛口干、吐泻、烦渴不利、间小便赤涩、大便急痛、湿热霍乱吐下、腹满痛闷等。其中桂苓甘露散亦称桂苓白术散,为刘完素自创之方,处方:茯苓(去皮)30g,甘草(炙)60g,白术15g,泽泻30g,桂(去皮)15g,石膏60g,寒水石60g,滑石120g,猪苓15g。上为末,每服9g,温汤调下,新水亦得,生姜汤尤良。小儿每服3g,同上法。此方为五苓散与六一散合剂,用五苓散化气利水,白术之用亦如上方,石膏、寒水石及六一散清暑利湿,湿热既去,“一若新秋甘露降而暑气潜消”(《绛雪园古方选注·卷七·桂苓甘露饮》)。

升清降浊
脾胃功能正常则清阳之气喜升而精微上奉,浊阴之气喜降而糟粕下输,此为升降如常。若阴阳反作,升降乖乱,则吐泻生焉。刘完素善用白术补脾胃以利升降,为吐泻者不可缺如之药。

泄泻不止
刘完素以白术汤治飧泄证,以胃风汤治风冷乘虚、入客肠胃、水谷不化的胃风证,以木香丸治腹绞痛、时发飧泄、气不消化、小便秘涩的肠痹证,以白术圣散子治疗一切泻痢而久不瘥者。例如:刘完素治风冷入中、泻痢不止、脉虚而细、日夜数行、口干腹痛不已的飧泄证,谓:“清气在下,则生飧泄,清浊交错,食不化而清谷出矣,白术汤主之。”(《黄帝素问宣明论方·卷一》)处方:白术、厚朴(生姜制)、当归(去苗)、龙骨各30g,艾叶(熟炒)15g。上为末,每服9g,水一盏,生姜3片,同煎至八分,去滓,空心温服。方中白术健脾以利升清降浊;辅以厚朴温中除满,并助白术益气止泻,以当归“行血则便自愈”;龙骨涩以固脱,善敛正气而不敛邪气,为治泄泻之要药,艾叶辛温升举而治里寒泄泻,生姜温中益脾胃以去湿,三者共为佐使。诸药合用健脾温中,升清降浊,飧泄自止。

痰呕不散
痰涎呕吐乃脾虚蕴湿之证,用白术总能治之。刘完素认为:内伤脾胃则聚湿成痰,痰湿阻滞则升降失常,而见痰呕不散,治以白术厚朴汤。处方:白术、甘草(炙)、葛根各30g,厚朴15g。上为末,每服3~6g,水一大盏,生姜5片,煎至六分去滓,食前服显仁丸、仙术芎散、大人参半夏丸。本方主以白术健脾运湿以断痰源,辅以甘草调补中气,葛根斡旋脾胃之气、厚朴善消痰下气、生姜豁痰利窍并主呕吐共为佐使。诸药合用利胸膈、除寒热、美饮食,痰呕自散。

霍乱吐泻
刘完素以白术散治疗伤寒杂病一切吐泻、烦渴霍乱、虚损气弱及酒积呕哕(伤寒门)。处方:白术、茯苓(去皮)、人参各15g,甘草(炙)45g,木香0.3g,藿香15g,葛根30g。上为末,白汤调下6g,烦渴者加滑石60g,甚者加姜汁续续饮之。脾胃俱虚则中焦不治,复以湿邪客之,则为霍乱吐下不止。白术补脾胃而消痰水,为治霍乱吐下不止之首选之药,与人参、茯苓、甘草共用以甘温益气、健脾养胃;藿香芳香化浊,善祛湿漫中宫之恶气而助脾胃正气;葛根升发脾胃清阳之气;木香理气醒脾以使补而不滞。诸药合用,补脾益气,胜湿辟秽,清阳之气得升,浊阴之气自降,挥霍缭乱必除。

去肌间湿
刘完素以人参白术散治遍身燥湿相搏,防风通圣散与双解散治一切风寒暑湿、饥饱劳役、内外诸邪所伤,川芎石膏汤治风热上攻头面、风痰喘嗽、中风偏枯,人参石膏汤治伤寒咳嗽不已、心烦及风热头痛等,均配白术以“健脾而燥湿,上下分消,表里交治,而于散泻之中,犹寓温养之意,所以汗不伤表,下不伤里也”(《成方切用·卷五下·表里门》)。

例如:人参白术散用人参9g,白术21g,薄荷15g,砂仁9g,干地黄、茯苓(去皮)、甘草各15g,黄芩3g,滑石90g,藿香10.5g,石膏30g。上为末,每服9g,水一盏,煎至六分,去滓,温服,食前,日进二三服。此方治疗遍身燥湿相搏,玄府致密,遂令忪悸,发渴,饮食减少,不为肌肤。方中四君重用白术益气扶中、健脾燥湿;辅以干地黄通血脉、益气力,砂仁醒脾调胃以使补而不滞;薄荷、藿香辛散宣通,既助脾胃而理中州之湿,又能开发玄府散邪辟恶;石膏、黄芩解肌清热、缓脾益气;六一散以利内蕴之湿从下而泄。邹澍谓:“风寒湿痹……不得尽谓脾病,而以术为主剂者,则以湿为脾所主,湿能为患,固属脾气不治……筋骨皮毛,均非驻湿之所,唯肌肉间为可驻湿……白术之效,于风胜湿胜者为最宜。”(《本经疏证·卷二》)
选自《明医心鉴:历代名医临床经验集粹》
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【覃思斋评论】为塑造神医翁泉海,让上海整个中医界成背景墙,也许正是《老中医》编剧的初衷。中医这些年日益衰落,除了外部原因外,是不是也该找找内因啊?以在下看来,缺乏领军名医是切肤之痛,庸医滥竽充数是中医之病。鲁迅先生曾屡屡讥讽中医,甚至说出激愤之辞,绝非无中生有的污蔑。编剧不过是真实地反映了那个时代的历史真实而已。窃以为,中医要重振雄风,还要自强才是。


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