国医大师李士懋:20余载疑窦,不吐不快;事关性命,不容不辨。

二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。

1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。

余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。

然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。

1、闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。

“内闭外脱”含义有三:

一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;

二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;

三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。

若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。

2、闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。

闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。

但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?

或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。

3、临床实践中是否真有闭脱并见者?

《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:

朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。

脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。

人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱。服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。

台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。

浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。

后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。

《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”

确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。

可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。

此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。

4、下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。



《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。

按:本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。



《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。

《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸。

按:“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。

5、关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”

由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。



《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”

按:王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。



《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。

按:本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?



《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。

按:迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。

6、综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。

《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。

闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

哎为什么高三时间这么少,昨天聚餐就是好不容易抽出时间陪家人(集训已经有至少五个月没见了?)然后明天又是奶奶八十岁生日,昨天大聚餐的时候只有吃饭的时候见到了爷爷奶奶,然后就在姐姐家和姥姥家呆着了。。当时走的时候感觉奶奶还挺不舍的,说不去我们家坐坐嘛?然后紧紧的抱了抱我,当时她居然还没到我的下巴,之前都是跟奶奶比身高的,从没有觉得奶奶又这么小过。。。但是十天后就又是复试了自己又很不自律很拖延什么都没准备,因为跨年已经有三天在休息了,要是去奶奶家就又有一天荒废了
因为自己很废导致陪不了老人是真的会很伤心

【古人如何解决用水问题?古城临水而建,有着最早的“自来水”系统】
古代城市中的破塘系统是这一营建逻辑的重要载体。千百年间古人探索其营建方式及与人居环境的互动关系,引导了众多古代城市衍生出范式化的空间结构和风景面貌,成为古代人居营建的语汇库,也为我们今天研究古代城市提供线索。

一、中国破塘系统营建
1、农耕文明下的人地思想

相较于游牧文化和商业文化来说,农耕文明中生产单位、活动的地域性较小,但对土地的加工深度极强,往往造成大面积的土地侵蚀和自然环境效益的折损。同时,随着农耕文化生育观带来的人口快速增长,人地比例逐渐降低,人地关系的矛盾日益显现,人口多、可用耕地少。

在这样的环境中,中国古人充分发挥了主观能动性,虽然借天时、因地利,却努力依靠“人事”的力量改变环境,在有限得土地中争得最大得利益。艰难的环境不断催生出能够改良土壤、提升产量的耕作技术,能够将不易耕作的土地进行平整的土地利用方式、使得缺乏天然降水的区域也能得到灌溉水源的水利工程。在这种长期的建造实践活动中,人试图和土地构筑一种彼此依存、共生的和谐关系。古人对于城市支撑系统的功能需求促成了水利系统的营建,是其源动力,但水利系统的持续发展、水利与城市精神的高度融合,则有赖于根植于中国传统文化的自然形胜观,这是其延续和演变的驱动力。

2、营建意匠基础

农田水利本质是在自然不利因素中对原生水土关系的定向改造与重构,因此可以说古代农田水利的营建是我国国土景观面貌演变的核心驱动力,也为破塘系统建设提供了宏观背景和理论体系。传统的农田水利事业是传统破塘系统营建的起点,破塘也是在农田灌溉系统中逐渐形成了空间结构和功能体系的雏形。在自然系统中,水与土地是两个相对独立而相互作用的物质要素、资源要素和景观结构要素,贯穿于地表环境变迁历史的始终。

人类需要利用水土资源建设人居环境、开展生产生活,但并非所有自然形成的水土关系都顺应人类的需求。于是古人依据生存所需在实践中不断梳理和重构原有的水土关系,经过漫长的历史周期,土地、水系与其他自然或人工要素相互作用而形成相对稳定的复合系统,是自然地理条件和人为干预活动共同作用的结果。聚焦于我国国情,中国人对水土关系的梳理是从农业开始的。几千年来古人不断发展农业以供生存所需,可以说农业的发展是聚落繁衍和文明发展的根基。

从区域地理环境和城市水利建设的类型分类上可以看出,破塘系统多用于丘陵和山地。一方面,由于地形起伏较大,降水时地表径流四散冲刷难以控制,农业灌溉用水往往不能均匀、稳定地供给,而破塘能够及时拦截径流,稳定区域的部分径流,在拦截后进行可控的调蓄和利用。

二、城市水利系统
1、水利营建为古代城水矛盾关系提供缓冲

古代城与水的关系是辩证的,建城与营城需用水之利也需避水之害。也就要求了城市需依山而傍水,山水可用于防御,水路提供了水运的便利,又不可距离自然江海过近以免受洪潮侵犯。城址的高程不可过高,以便于从自然的水系中取水,也不宜过低,防止高水位为城市带来洪泛灾害。如《管子》中提出理想的城市环境需满足“非于大山之下,必于广川之上。高毋近早而水用足,下毋近水而沟防省…因天材,就地利。”

自然的水体为人类的城市生活提供最基本、最重要的资源,也在水利技术发展不完善的时期成为城市主要的灾害之一,因此城市人居环境的营建需要与水保持适宜的距离。如早在战国时期出现的番禺古城(广州城的前身)位于番山高地上,下临珠江水系流域的汇水河口,既有用水之便,也可防洪涝之灾;天津卫城位于三汉口附近的高冈上,既有五大水系交汇的航运之利,也可免受海河泛滥的威胁;北京城靠近永定河水系但选址于河水冲积扇的背脊上而不易受洪,又倚靠西山西麓而可获泉水之宜。如西安、开封、福州、杭州等历史城市都是傍水而不近水的典型。

2、水利营建强化古今一脉

中国文化发展,具有时间和空间上的“连续性”特点。在空间上,强调与自然的融合和连续,不局限于一村一镇,一城一邑,而是着眼于一个宏大的疆域,形成中国宏阔的、内聚且城乡连续的人居模式,农村与城市是一体的。在时间上,这种连续性使得人居环境在规模不断扩大、人居模式、生产生活方式不断转变的过程中,文化思想和自然观、人地观念始终保持如新,世代沿袭。

人类发展由聚而邑,由邑而城,其人居思想与营建理念一以承继。城市是人类在自然系统中开展的高度人工化的建设,相对于与自然系统关联更为密切的乡村聚落而言,城市具有更高密度、高强度的人工支撑系统,也更强调基础设施的功能完善、高效利用、集约运作、安全可控。这样更加促进的水利系统的延续和发展,自然与人工交织而成的支撑系统继而成为城市营建的基础,为规模不同的城市乡镇服务,构建出区域的城市支撑系统和景观系统。

三、中国古代破塘系统对城市的支撑
1、城市水系调蓄

在历史上都城的营建中,常以大调蓄量的破塘系统作为城市水系的重要弹性节点,通过湖体的灵活蓄泄保障都城的用水安全。如今天南京的玄武湖作为南京城市历史上最重要的破湖,其主要的功能之一便是调节控制城市水系的水位、水量和给排水的时间,这也是其破塘系统营建史中贯穿始终的主线。六朝以前,玄武湖便开始成为为宫城供水的水源。

六朝时,执政者开始意识到玄武湖作为城市水系调蓄的巨大潜力,开始了破塘系统的营建,多次疏浚湖底并用疏浚泥建长堤,这一时期玄武湖虽承担调蓄水系的功能,但皇室耗费大量资金和人力筑湖更是着眼于玄武湖作为水军训练基地的功能。

六朝后湖体不再为皇家所用,且恰逢气候寒冷期玄武湖逐渐荒芜,虽多次试图疏浚为破塘蓄水备旱,但因己失去作为国都的重要地位,且水源不足,玄武湖只能称之为“放生池”。直至北宋,王安石向宋神宗奏请废湖还田,奏准后玄武湖便开始了数百年的埋废历程,而王安石泻湖为田的做法多为后人所诟病。后来也因玄武湖的废止而使城市饱受水患之灾。

2、倚湖而守

破塘系统中的破湖作为蓄水的枢纽往往形成大面积的水体,能够起到防御外敌来犯的作用,保护一方城邑安全,因此许多破湖与城市的城墙相接,直接起到护城河的功能。这样的防御功能往往出现在历史上的政治中心或军事重镇中,能够一定程度上引导城市城垣、城壕的营建;其湖体面积往往较大、与城市呈现紧密相依的空间关系,这样才可起到有效的防御功能;且相对于丘陵山地的区域,平原区更需要这样具有防御功能的破湖。

除都城外,一些具有军事战略地位的重镇常常也以破湖作为军事防御的屏障。如大明湖占据了济南城市极其重要的空间位置,湖在城中大面积的土地占有比例是其他湖体难以企及的,这也使其有能力承担重要的城市防御作用。历史上济南多次修筑城墙的过程中,城北侧始终与湖体紧密相依,敌人进犯时几乎不可能展开有效的进攻。

结语:
古代的破塘系统是基于我国独特的文化背景和营建理念而催生的产物,它之所以可长久以来在我国国土上繁荣发展,有一定的必然性。一方面,根植于中国文化的大背景的思想哲学体系给予了它充分的成长的沃壤:长期的农耕文明使得古人懂得对人与土地的关系悉心经营,在土地上合理规划、持续发展、谋求生存;古人的自然形胜观使得自然被视为人居环境中整体而有机的存在。

即使人工的营建也不可脱离自然环境的基底;独特的山水审美意识使得一山一水都富有诗情画意;另一方面,传统的营建意匠基础为破塘系统提供实践依据与长久发展的驱动力:传统农田水利为破塘系统建设提供了宏观背景和理论体系;区域水利的类型为破塘系统地提供宏观的研究框架,最终以城市及周边区域的水利系统为载体进行集中呈现,体现了人工与自然系统的高度交融。


发布     👍 0 举报 写留言 🖊   
✋热门推荐
  • 每一个光鲜亮丽的背后,必定有一段不为人知的艰辛与坚持,要么是血,要么是汗,要么是大把大把的孤独时光。真正的勇者,在置身漫长的黑暗时,懂得万般皆有苦,唯人自渡之。
  • 我特别喜欢那种我能从对方身上去学到东西的人 我也喜欢那种脚踏实地 不八卦 不虚伪 不来事 就算能力低一点 也脚踏实地去走每一步的人我内心的所有感情都需要欣赏 那
  • 现在不是说这个的时候吧!今天是24小时值班,我妈妈还说明天要出去爬山,让我路上睡觉,我真的会谢谢我妈妈,对我这个女儿可真是疼爱,不怕我会猝死。
  • 《红楼梦》068 苦尤娘赚入大观园 酸凤姐大闹宁国府 话说贾琏起身去后,偏值平安节度巡边在外,约一个月方回。贾琏未得确信,只得住在下处等候。及至回来相见,将事
  • ”翻译颜渊请教如何行仁(仁,人生正途)孔子说:“能够克制和约束一己私欲,让自己的行为回复到礼的要求上,就是仁(的做法)。”颜渊说:“我虽不够聪敏,请你允许我去实
  • 不管有什么事都不许哭,要硬扎一点,结实一点,方配活到这块土地上——《边城》沈从文在最内在的精神生活中,我们每个人都是孤独的,爱并不能消除这种孤独 ——周国平《忧
  • 16.“原来真的会有人对 素未谋面的人思念至极”17.“我只是念旧 但并不代表我会往回走”18.你永远不知道看见你就笑的人有多喜欢你。#二十不惑2# 我的评分:
  • 若是你一转身,就会发现,我,一直都在......[泪][泪] ♪爱一见如故 用尽一生 去投入倾注♪ ♪问情为何物 逃不过世俗♪ ♪不害怕被孤单去放逐 在天
  • 发请期里的记忆他都有,肖肖知道自己说的某些话刺激到了王博的敏感神经,可王博连解释和道歉的机会也不给他,就这么把刚被永久标记的omega给丢下了,小奶糖怎么都觉得
  • #长沙兼职[超话]# 摄 影 主 营 电 商 产 品 拍 摄,直 招 各 风 格 新 面 孔 模 特 工 作 性 质 为 兼 职 ,即 衣 帽 鞋 包 等 商
  • 要说清楚金价为什么在通胀飙升的时代不涨,接下来讲一下这几个问题当前价格与当前和未来角色在某种程度上,尽管有巴塞尔协议3,黄金市场的主导玩家仍是少数央行和国际大金
  • 本案中,江歌在救助刘某曦的过程中遇害,江秋莲失去爱女,因此遭受了巨大伤痛,后续又为赴国外处理后事而奔波劳碌,而刘某曦在事发后发表刺激性言论,进一步伤害了江秋莲的
  • 这个男人的回答感动了无数人男人,会喝酒会挣钱都不值得炫耀,会疼老婆才是最大的荣耀。一个女人,从一个被全家人宠爱的小公主,大老远嫁到你这个陌生的家,接受你的家庭,
  • |重新定义美白传奇:Crystal Tomato水晶番茄​​每天暴晒在4️⃣0️⃣度的太阳底下,你的肌肤还好吗?C10的浓度偏向改善毛孔,淡化痘印,12ml官价
  • 在与自恋者的相处中你总以为不回应,退一步海阔天空就好了,但退来的是得寸进尺的伤害。今天是在急外门诊的最后一天 就要出科了 明天开始呼吸与危重症科的旅程 记录下来
  • 最近某音上无数网红推的蜀源客家人,其实本身素质挺好的,餐厅巨大,明堂亮灶,挺多菜你能看到它怎么做出来的,有兴趣的还能学点东西,干煸肥肠,肥肠口感挺脆,没什么异味
  • #情感语录##情感文字#从盲派八字角度来说,如果这个人前世欠你很多的话,今生就会很在乎的情绪,事事以你为主,而且你信息的时候,几乎不会让你等太久就会回你,如果对
  • “一推开窗就看见洱海,景色美得让我不想离开”赵恬说,户主热情而友好,向她提供了许多当地人才知道的出游建议,还给她讲双廊人流传下来的故事。在这个“十一”黄金周,不
  • 我感觉我一下子悟了心情一下豁然开朗我把该洗的衣服洗完该整理的物品整理完把该送走的物品都送走床铺整洁敞亮娃娃们各自在自己的位置上归置好我爱的图书当我看到竹先生时有
  • 下午还在午睡赖床 老公要去上班的时候跟我说“今晚不用去买菜了 回来洗澡化妆等我下班沃 我带你出去玩 ” 好开心好开心好开心 虽然住在一起每天都见面 但是老公每个