“妻子坐丈夫三轮车摔伤,医保不报销?!”福建龙岩,男子在“领导留言板”上留言称,自己80岁的老母亲坐脚踩三轮车摔伤入院治疗,前前后后花了6万多元,还不包括赔付费,医保局竟然一分都不给报销。
医保局的回复称,男子老母亲是乘坐男子父亲骑的三轮车,车辆倾斜导致受伤,是交通事故,没有按照规定报警认定责任,不符合报销标准,医疗费用应当由男子父亲承担。
1、这种情况下,医保能不能拒赔?
《社会保险法》第30条,应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的这四种医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
《社会保险基金先行支付暂行办法》第2条也规定可,参加基本医疗保险的职工或者居民,由于第三人的侵权行为造成伤病的,其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用,由基本医疗保险基金按照国家规定支付。
如果从法律规定上来看,由于第三人的侵权行为造成的伤害确实“应当由第三人负担”,社保不予保险。
但是,像本案这样,乘客和司机之间是夫妻关系,这种情况下,老婆如果向丈夫追偿,不就是把左兜里的钱、掏出来,放进了右兜里,毫无意义?
同时,应当注意的是,社会保险法最终的目的是保障公民权益,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等困难的情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
因而虽然法律规定了由第三人负担,但是应当基于社保设立的目的以及当事人的特殊关系,对这里的“第三人”做扩大解释,报销老太的费用。
2、有人说,像这种情况下,要是不说自己是摔伤的,其实就没有那么麻烦了。
其实不然,要知道如果明知是因第三方侵权导致不能从医保报销的情况下,虚构意外受伤、隐瞒第三方赔偿的事实获得医保报销的,数额较大,将构成诈骗罪。
而根据《刑法》第266条的规定,诈骗公私财物价值3000元至10000元以上就构成诈骗罪,而根据数额的不同,犯本罪最高可判处无期徒刑。
因而宁可不能报销,也不能虚构事实。
3、最后,如果社保局不报销,除了发帖投诉,根据我国相关法律的规定,老太对社保局不予报销决定不服的,其实还可以依法提起行政复议或者提起行政诉讼,依法维权。
你认为社保局该报销老太的费用吗?
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1、这种情况下,医保能不能拒赔?
《社会保险法》第30条,应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的这四种医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
《社会保险基金先行支付暂行办法》第2条也规定可,参加基本医疗保险的职工或者居民,由于第三人的侵权行为造成伤病的,其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用,由基本医疗保险基金按照国家规定支付。
如果从法律规定上来看,由于第三人的侵权行为造成的伤害确实“应当由第三人负担”,社保不予保险。
但是,像本案这样,乘客和司机之间是夫妻关系,这种情况下,老婆如果向丈夫追偿,不就是把左兜里的钱、掏出来,放进了右兜里,毫无意义?
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因而虽然法律规定了由第三人负担,但是应当基于社保设立的目的以及当事人的特殊关系,对这里的“第三人”做扩大解释,报销老太的费用。
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而根据《刑法》第266条的规定,诈骗公私财物价值3000元至10000元以上就构成诈骗罪,而根据数额的不同,犯本罪最高可判处无期徒刑。
因而宁可不能报销,也不能虚构事实。
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