《穷人》托尔斯泰
渔夫的妻子桑娜坐在火炉旁补一张破帆。屋外寒风呼啸，汹涌澎湃的海浪拍击着海岸，溅起一阵阵浪花。海上正起着风暴，外面又黑又冷，这间渔家的小屋里却温暖而舒适。地扫得干干净净，炉子里的火还没有熄，食具在搁板上闪闪发亮。挂着白色帐子的床上，五个孩子正在海风呼啸声中安静地睡着。丈夫清早驾着小船出海，这时候还没有回来。桑娜听着波涛的轰鸣和狂风的怒吼，感到心惊肉跳。
古老的钟发哑地敲了十下，十一下……始终不见丈夫回来。桑娜沉思：丈夫不顾惜身体，冒着寒冷和风暴出去打鱼，她自己也从早到晚地干活，还只能勉强填饱肚子。孩子们没有鞋穿，不论冬夏都光着脚跑来跑去；吃的是黑面包，菜只有鱼。不过，感谢上帝，孩子们都还健康。没什么可抱怨的。桑娜倾听着风暴的声音，“他现在在哪儿？上帝啊，保佑他，救救他，开开恩吧！”她一面自言自语，一面在胸前画着十字。
睡觉还早。桑娜站起身来，把一块很厚的围巾包在头上，提着马灯走出门去。她想看看灯塔上的灯是不是亮着，丈夫的小船能不能望见。海面上什么也看不见。风掀起她的围巾，卷着被刮断的什么东西敲打着邻居的小屋的门。桑娜想起了她傍晚就想去探望的那个生病的女邻居。“没有一个人照顾她啊！”桑娜一边想，一边敲了敲门。她侧着耳朵听，没有人答应。
“寡妇的日子真困难啊！”桑娜站在门口想，“孩子虽然不算多——只有两个，可是全靠她一个人张罗，如今又加上病。唉，寡妇的日子真难过啊！进去看看吧！”
桑娜一次又一次地敲门，仍旧没有人答应。
“喂，西蒙！”桑娜喊了一声，心想，莫不是出什么事了？她猛地推开门。
屋子里没有生炉子，又潮湿又阴冷。桑娜举起马灯，想看看病人在什么地方。首先投入眼帘的是对着门放着的一张床，床上仰面躺着她的女邻居。她一动不动，只有死人才是这副模样。桑娜把马灯举得更近一些，不错，是西蒙。她头往后仰着，冰冷发青的脸上显出死的宁静，一只苍白僵硬的手像要抓住什么似的，从稻草铺上垂下来。就在这死去的母亲旁边，睡着两个很小的孩子，都是卷头发，圆脸蛋，身上盖着旧衣服，蜷缩着身子，两个浅黄头发的小脑袋紧紧地靠在一起。显然，母亲在临死的时候，拿自己的衣服盖在他们的身上，还用旧头巾包住他们的小脚。孩子的呼吸均匀而平静，他们睡得又香又甜。
桑娜用头巾裹住睡着的孩子，把他们抱回家里。她的心跳得很厉害，自己也不知道为什么要这样做，但是觉得非这样做不可。她把这两个熟睡的孩子放在床上，让他们同自己的孩子睡在一起，又连忙把帐子拉好。
桑娜脸色苍白，神情激动。她忐忑不安地想：“他会说什么呢？这是闹着玩的吗？自己的五个孩子已经够他受的了……是他来啦？…….不,还没来!…….为什么把他们抱过来啊?….他会揍我的!那也活该，我自作自受……嗯，揍我一顿也好!”
门吱嘎一声，仿佛有人进来了。桑娜一惊，从椅子上站起来。
“不，没有人！上帝，我为什么要这样做？…….如今叫我怎么对他说呢?…….”桑娜沉思着,久久地坐在床前。
门突然开了，一股清新的海风冲进屋子。魁梧黎黑的渔夫拖着湿淋淋的被撕破了的鱼网，一边走进来，一边：“嘿，我回来了啦，桑娜！”
“哦，是你！”桑娜站起来，不敢抬起眼睛看他。
“瞧，这样的夜晚！真可怕！”
“是啊，是啊，天气坏透了！哦，鱼打得怎么样？”
“糟糕，真糟糕！什么也没有打到，还把网给撕破了。倒霉，倒霉！天气可真厉害！我简直记不起几时有过这样的夜晚了，还谈得上什么打鱼！谢谢上帝，总算活着回来。……..我不在,你在家里做些什么呢?”
渔夫说着，把网拖进屋里，坐在炉子旁边。
“我？”桑娜脸色发白，说，“我嘛…….缝缝补补…….风吼得这么凶，真叫人害怕。我可替你担心呢！”
“是啊，是啊，”丈夫喃喃地说，“这天气真是活见鬼！可是有什么办法呢！”
两个人沉默了一阵。
“你知道吗？”桑娜说，“咱们的邻居西蒙死了。”
“哦？什么时候？”
“我也不知道，大概是昨天。唉！她死得好惨哪！两个孩子都在她身边，睡着了。他们那么小……一个还不会说话，另一个刚会爬……”桑娜沉默了。
渔夫皱起眉，他的脸变得严肃，忧虑。“嗯，是个问题！”他搔搔后脑勺说，“嗯，你看怎么办？得把他们抱过来，同死人呆在一起怎么行！哦，我们，我们总能熬过去的！快去！别等他们醒来。”
但桑娜坐着一动不动。
“你怎么啦？不愿意吗？你怎么啦，桑娜？”
“你瞧，他们在这里啦。”桑娜拉开了帐子。
渔夫的妻子桑娜坐在火炉旁补一张破帆。屋外寒风呼啸，汹涌澎湃的海浪拍击着海岸，溅起一阵阵浪花。海上正起着风暴，外面又黑又冷，这间渔家的小屋里却温暖而舒适。地扫得干干净净，炉子里的火还没有熄，食具在搁板上闪闪发亮。挂着白色帐子的床上，五个孩子正在海风呼啸声中安静地睡着。丈夫清早驾着小船出海，这时候还没有回来。桑娜听着波涛的轰鸣和狂风的怒吼，感到心惊肉跳。
古老的钟发哑地敲了十下，十一下……始终不见丈夫回来。桑娜沉思：丈夫不顾惜身体，冒着寒冷和风暴出去打鱼，她自己也从早到晚地干活，还只能勉强填饱肚子。孩子们没有鞋穿，不论冬夏都光着脚跑来跑去；吃的是黑面包，菜只有鱼。不过，感谢上帝，孩子们都还健康。没什么可抱怨的。桑娜倾听着风暴的声音，“他现在在哪儿？上帝啊，保佑他，救救他，开开恩吧！”她一面自言自语，一面在胸前画着十字。
睡觉还早。桑娜站起身来，把一块很厚的围巾包在头上，提着马灯走出门去。她想看看灯塔上的灯是不是亮着，丈夫的小船能不能望见。海面上什么也看不见。风掀起她的围巾，卷着被刮断的什么东西敲打着邻居的小屋的门。桑娜想起了她傍晚就想去探望的那个生病的女邻居。“没有一个人照顾她啊！”桑娜一边想，一边敲了敲门。她侧着耳朵听，没有人答应。
“寡妇的日子真困难啊！”桑娜站在门口想，“孩子虽然不算多——只有两个，可是全靠她一个人张罗，如今又加上病。唉，寡妇的日子真难过啊！进去看看吧！”
桑娜一次又一次地敲门，仍旧没有人答应。
“喂，西蒙！”桑娜喊了一声，心想，莫不是出什么事了？她猛地推开门。
屋子里没有生炉子，又潮湿又阴冷。桑娜举起马灯，想看看病人在什么地方。首先投入眼帘的是对着门放着的一张床，床上仰面躺着她的女邻居。她一动不动，只有死人才是这副模样。桑娜把马灯举得更近一些，不错，是西蒙。她头往后仰着，冰冷发青的脸上显出死的宁静，一只苍白僵硬的手像要抓住什么似的，从稻草铺上垂下来。就在这死去的母亲旁边，睡着两个很小的孩子，都是卷头发，圆脸蛋，身上盖着旧衣服，蜷缩着身子，两个浅黄头发的小脑袋紧紧地靠在一起。显然，母亲在临死的时候，拿自己的衣服盖在他们的身上，还用旧头巾包住他们的小脚。孩子的呼吸均匀而平静，他们睡得又香又甜。
桑娜用头巾裹住睡着的孩子，把他们抱回家里。她的心跳得很厉害，自己也不知道为什么要这样做，但是觉得非这样做不可。她把这两个熟睡的孩子放在床上，让他们同自己的孩子睡在一起，又连忙把帐子拉好。
桑娜脸色苍白，神情激动。她忐忑不安地想：“他会说什么呢？这是闹着玩的吗？自己的五个孩子已经够他受的了……是他来啦？…….不,还没来!…….为什么把他们抱过来啊?….他会揍我的!那也活该，我自作自受……嗯，揍我一顿也好!”
门吱嘎一声，仿佛有人进来了。桑娜一惊，从椅子上站起来。
“不，没有人！上帝，我为什么要这样做？…….如今叫我怎么对他说呢?…….”桑娜沉思着,久久地坐在床前。
门突然开了，一股清新的海风冲进屋子。魁梧黎黑的渔夫拖着湿淋淋的被撕破了的鱼网，一边走进来，一边：“嘿，我回来了啦，桑娜！”
“哦，是你！”桑娜站起来，不敢抬起眼睛看他。
“瞧，这样的夜晚！真可怕！”
“是啊，是啊，天气坏透了！哦，鱼打得怎么样？”
“糟糕，真糟糕！什么也没有打到，还把网给撕破了。倒霉，倒霉！天气可真厉害！我简直记不起几时有过这样的夜晚了，还谈得上什么打鱼！谢谢上帝，总算活着回来。……..我不在,你在家里做些什么呢?”
渔夫说着，把网拖进屋里，坐在炉子旁边。
“我？”桑娜脸色发白，说，“我嘛…….缝缝补补…….风吼得这么凶，真叫人害怕。我可替你担心呢！”
“是啊，是啊，”丈夫喃喃地说，“这天气真是活见鬼！可是有什么办法呢！”
两个人沉默了一阵。
“你知道吗？”桑娜说，“咱们的邻居西蒙死了。”
“哦？什么时候？”
“我也不知道，大概是昨天。唉！她死得好惨哪！两个孩子都在她身边，睡着了。他们那么小……一个还不会说话，另一个刚会爬……”桑娜沉默了。
渔夫皱起眉，他的脸变得严肃，忧虑。“嗯，是个问题！”他搔搔后脑勺说，“嗯，你看怎么办？得把他们抱过来，同死人呆在一起怎么行！哦，我们，我们总能熬过去的！快去！别等他们醒来。”
但桑娜坐着一动不动。
“你怎么啦？不愿意吗？你怎么啦，桑娜？”
“你瞧，他们在这里啦。”桑娜拉开了帐子。
今天中午没睡好，下午又陷入了抱怨的怪圈。于是往外爬，但是情绪一直把我往下拽，洞口不入脑的知识也在往下推。
在一阵推拉之后，到点了。于是拿着书上到楼上小屋子里，锁上门，瘫在沙发上。望着窗外，和想去拿手机暂时逃避的手在心里揪扯，把自己粘在沙发上自说自话了一会儿。还是不想看书，就打算做做题。
突然想起今天看到的王嘉尔的消息。小学和初中的玩伴也喜欢王嘉尔，去看了看，她还是他的头像。她的朋友圈好平静，很久很久很久也不见一条。偶尔更新一条王嘉尔的新歌，或是生活大爆炸的剧照，或是nothing的第一句歌词。本人也是这样，文文静静，高高的站在那里。小时候一群孩子一起玩，她总是有点害羞，但又很玩得开。就是玩起来非常融入，但开心时会捂嘴笑那种。她总是很有乐趣的那个，她的好笑里有有趣。后来长大后，她多了些冷静的统筹领导力。早读课像老师一样坐在前面，让谁站谁就站，像下棋的人，我们作为旗子，一起娱乐其中。谁也学不来其中真谛。
小时候还有一个玩伴，我们仨经常一起。她疯，我也疯。我们老打架，追着跑，开一些碰边的玩笑。她们家是唯一有电脑的，她的信息接受的更早，思想打开的更早，更深。好像四年级或是更早，我们还有些不能接受小情歌这个名字。后来却又津津有味的单曲循环，她早就接受，正常地看待了。我们的友情持续的更久一些，高中之后的每周六周日还在到处闲逛。她的朋友圈就像博主的微博一样，照片很酷，文字非常有个人风格。
我总觉得她们成长的很好，成为了有思想有个性的个体。在友情与自我中往前游去。好难得。很幸运。那个小小的学校里，我们一起走过的地方都闪着光。
我有些怀念。不知道是怀念她们，还是怀念我，还是怀念回忆，还是怀念小时候。
分校之后我们都断了联系。
我总有些骄傲作祟。回首时道德感又鞭挞着任由骄傲导致的结果。
初中之后有段时间第一个女生总会在大课间去写作业。
大概也是在那段时间，我们之间好像有了些不可言说的隔阂。
我这里是骄傲作祟，三个人里要在友情中占优势。
不知道她们成长的怎么样了。会不会再见面，再见面又会是什么样。我有点担心，曾经如此交好的朋友长久不联系，再见面时，如果条件反射地用社交的方式，是否会破碎对这些感情的回忆。
我一直不能面对自己，过去、成就以及内心。高中后来这种揪扯的内心更甚，现实和标准来回拉扯。甚至于很长一段时间我都一直觉得自己很尴尬。我没有完全在生活里，但是又一直在生活中。高中之后的生活有很大改变，一切都有种分裂和陌生，和小学初中的相处模式不一样。我..还是没能适应。
总之我回首过去总是有说不出口的自卑与混乱，来自努力与性格缺陷。它们占据了我的大部分，无法开口。于是成了我的遮罩，成了关系之间在我这层的隔阂。
我在想会不会有一天我们仨躺在地上说出这些，终于可以说出这些在骄傲和排名之后的自卑与纠结呢。
或许需要的只是另一个躺在地上的自己。
自信。
听到这些道理时会给这条水渠拉个闸，再也不让过去的水流冲击现在。时间一久，水流静谧地从缝隙渗出，闸又不好用了。
也许呢，也许拉开闸被大水冲撞，能更自由的往前游去呢。
只是这事比开闸复杂些，这冲撞也更有劲儿。
然而现在还不能做到。依旧背着这层壳往前爬。
因为要努力要高标准，于是忘记了友情和生活也是作为人来说，非常重要的。甚至于现在也是如此。如何平衡，如何真正的享受于其中，对我而言，也是问题。说话，说真话，不能说的话，怎么说话。
我有时也很厌恶那个架在围墙上的大喇叭，不停播送着“要往上走，要往上走”。每次听到这，我都想起毛毛说：“友情对我而言非常非常重要”。
我就突然很想交朋友。我想问问那个我老梦到的小哥，今天中午怎么睡得早了，刚吃完饭睡觉不会撑吗。想问问我左边的女生，今天中午背单词没看到你呀。还有前面的男生，别脱外套了，一楼比外面还冷，每次还得再穿上。还有我右边的女生，我们加过qq，你还记得吗。
回去了。
p1：第一个女生的分享
p2：第二个女生的分享
p3：井越的vlog
在一阵推拉之后，到点了。于是拿着书上到楼上小屋子里，锁上门，瘫在沙发上。望着窗外，和想去拿手机暂时逃避的手在心里揪扯，把自己粘在沙发上自说自话了一会儿。还是不想看书，就打算做做题。
突然想起今天看到的王嘉尔的消息。小学和初中的玩伴也喜欢王嘉尔，去看了看，她还是他的头像。她的朋友圈好平静，很久很久很久也不见一条。偶尔更新一条王嘉尔的新歌，或是生活大爆炸的剧照，或是nothing的第一句歌词。本人也是这样，文文静静，高高的站在那里。小时候一群孩子一起玩，她总是有点害羞，但又很玩得开。就是玩起来非常融入，但开心时会捂嘴笑那种。她总是很有乐趣的那个，她的好笑里有有趣。后来长大后，她多了些冷静的统筹领导力。早读课像老师一样坐在前面，让谁站谁就站，像下棋的人，我们作为旗子，一起娱乐其中。谁也学不来其中真谛。
小时候还有一个玩伴，我们仨经常一起。她疯，我也疯。我们老打架，追着跑，开一些碰边的玩笑。她们家是唯一有电脑的，她的信息接受的更早，思想打开的更早，更深。好像四年级或是更早，我们还有些不能接受小情歌这个名字。后来却又津津有味的单曲循环，她早就接受，正常地看待了。我们的友情持续的更久一些，高中之后的每周六周日还在到处闲逛。她的朋友圈就像博主的微博一样，照片很酷，文字非常有个人风格。
我总觉得她们成长的很好，成为了有思想有个性的个体。在友情与自我中往前游去。好难得。很幸运。那个小小的学校里，我们一起走过的地方都闪着光。
我有些怀念。不知道是怀念她们，还是怀念我，还是怀念回忆，还是怀念小时候。
分校之后我们都断了联系。
我总有些骄傲作祟。回首时道德感又鞭挞着任由骄傲导致的结果。
初中之后有段时间第一个女生总会在大课间去写作业。
大概也是在那段时间，我们之间好像有了些不可言说的隔阂。
我这里是骄傲作祟，三个人里要在友情中占优势。
不知道她们成长的怎么样了。会不会再见面，再见面又会是什么样。我有点担心，曾经如此交好的朋友长久不联系，再见面时，如果条件反射地用社交的方式，是否会破碎对这些感情的回忆。
我一直不能面对自己，过去、成就以及内心。高中后来这种揪扯的内心更甚，现实和标准来回拉扯。甚至于很长一段时间我都一直觉得自己很尴尬。我没有完全在生活里，但是又一直在生活中。高中之后的生活有很大改变，一切都有种分裂和陌生，和小学初中的相处模式不一样。我..还是没能适应。
总之我回首过去总是有说不出口的自卑与混乱，来自努力与性格缺陷。它们占据了我的大部分，无法开口。于是成了我的遮罩，成了关系之间在我这层的隔阂。
我在想会不会有一天我们仨躺在地上说出这些，终于可以说出这些在骄傲和排名之后的自卑与纠结呢。
或许需要的只是另一个躺在地上的自己。
自信。
听到这些道理时会给这条水渠拉个闸，再也不让过去的水流冲击现在。时间一久，水流静谧地从缝隙渗出，闸又不好用了。
也许呢，也许拉开闸被大水冲撞，能更自由的往前游去呢。
只是这事比开闸复杂些，这冲撞也更有劲儿。
然而现在还不能做到。依旧背着这层壳往前爬。
因为要努力要高标准，于是忘记了友情和生活也是作为人来说，非常重要的。甚至于现在也是如此。如何平衡，如何真正的享受于其中，对我而言，也是问题。说话，说真话，不能说的话，怎么说话。
我有时也很厌恶那个架在围墙上的大喇叭，不停播送着“要往上走，要往上走”。每次听到这，我都想起毛毛说：“友情对我而言非常非常重要”。
我就突然很想交朋友。我想问问那个我老梦到的小哥，今天中午怎么睡得早了，刚吃完饭睡觉不会撑吗。想问问我左边的女生，今天中午背单词没看到你呀。还有前面的男生，别脱外套了，一楼比外面还冷，每次还得再穿上。还有我右边的女生，我们加过qq，你还记得吗。
回去了。
p1：第一个女生的分享
p2：第二个女生的分享
p3：井越的vlog
#李医生讲病例##微博新知博主##微博健康公开课#
大家好，我是李医生。
好几年前，我在心内科轮科值班。
急诊科打电话上来说，有个呼吸困难、大汗淋漓的病人，考虑急性心衰发作，经过初步处理后有所稳定，要收入心内科继续治疗。
心电图情况如何？做了几次心电图？心肌酶学有异常么？我问。
心衰的病人，必须警惕有急性心肌梗死可能，因为心梗往往是常见的心衰诱因。而要诊断心梗，反复做心电图、抽血化验心肌酶是最主要的。如果连续几次心电图都没有明显异常，再加上心肌酶正常，那就基本可以排除心梗了。
心电图、心肌酶学都没有太大问题，这次心衰估计是快速型心房颤动引起的，急诊科医生说。已经给了西地兰处理了，心率也降至100次/分了，好一些。
心律失常也是常见的诱发心衰因素，很容易理解，快速型房颤时心跳会很快，这么快的心跳很容易导致心跳射血不足，所以会有心衰。多余的血液淤积在肺循环，会引起肺水肿，从而导致严重的呼吸困难，喘息，甚至会有咳嗽出粉红色泡沫痰。
我匆匆去急诊科看了一眼，明确没有心梗后，就把病人收了上来。如果有心梗，处理就完全不一样了。
经过急诊科初步处理，病人其实已经大为缓解。
但因为病人基础疾病多，有高血压、糖尿病、高尿酸血症等等，再加上刚刚死里逃生（心衰病人严重缺氧时会有濒临死亡感），家属和病人都很紧张，所以收入院更加合适。
入院后再次做了一次心电图，没太大异常，我也更加放心了，因为这次心电图距离患者心衰发作已经有5-6个小时了，如果真是心梗，早就应该有心电图表现了。可以认为的确没有心梗。
心电图可是好东西啊，物美价廉。但要想诊断或者排除心梗，必须反复做，多次做，做到后面，病人自己都烦了，说能不能别老做心电图啊，每次掀开衣服我都觉得浑身发冷。
图片
我才意识到这个问题，人文关怀还不够啊。撩起衣服拉心电图，的确会有点冷，尤其是夜间。
我跟病人道歉了几句，强调了心电图的重要性，请再忍忍，我答应你，这应该是今晚最后一次做心电图了。
病人才理解，没再抱怨。
家属倒是理解，一旁安慰病人。
我把病人迁入监护室，心电监护提示患者生命征很稳定，血压、心率、呼吸、血氧饱和度都可以，心律还是房颤律，但心率不快了，估计没事了，我暗自思忖。
期间又收了两个病人，一个高血压脑病，一个胸痛的，胸痛的病人让我如临大敌，最担心会不会是心梗、主动脉夹层、肺栓塞等，经过系统评估后，可以排除这些胸痛致命性病因，初步考虑是胸膜炎，所以我也就放心了。
等到忙完，一看时间已经凌晨1点。
刚准备上床休息，护士过来喊我，说监护室2床烦躁，赶紧去看看。
2床，就是刚刚收的那个心衰的老头。
我心里面稍微一紧，怎么回事呢，好端端的怎么会烦躁呢，家属没说有精神方面疾病病史啊，该不会脑出血了吧，患者可有长期口服华法林的啊（慢性房颤患者必须长期口服抗凝药，目的是预防血栓形成），急诊科查了凝血指标偏高一点，如果是脑出血那就麻烦了。
这是我的第一个想法。
我赶到病床，病人正在发脾气，地上一滩水，散落的杯子、瓶子，要命的是，他还把留置针给强硬拔了，床褥上有一些血迹，不多。
怎么回事，我问护士。
护士说刚刚病人还在熟睡的，后来看到辗转不安，就去问他是不是不舒服，病人就骂粗口了，很难听，然后就起来摔东西了，还把针拔了.....值班护士一肚子委屈，我看她气嘟嘟的样子，说没必要跟病人生气，先想办法处理问题。
我准备安慰病人两句，还没等我靠近，他突然指着我，有点喘气地说，墙后有人！
大半夜的，虽然我是医务人员，听到这话冷不防汗毛都竖起来了。
我强装镇定，告诉他，这是医院，别人进不来的，你是不是哪里不舒服？
他连忙摇头，说不对不对，那里肯定有人，你们都骗人.....明明我点的是叉烧，你给我上的是白开水....瞎搞....
我看患者的确是胡言乱语，示意护士准备镇静剂，必要时候给他镇静下来。
留置针被他拔了，要推药可能比较麻烦，护士说。
可以考虑肌注的，我说。说完后我自己都后悔了，病人这个样子，我们怎么可能靠近他，更别说打针了。
另外，烦躁的病人，我第一时间想到用镇静剂也是不对的。病因未明，随便镇静是很危险的，我为自己差点做出失误的判断捏了一把冷汗。万一这镇静药推下去，发生了副作用，把呼吸给打没了，那如何是好。
我看患者四肢乱动，估计肌力都是正常的。
如果真的是脑出血，患者有可能会出现一侧肢体乏力，口角歪斜、言语不清等表现，从目前来看，不大像。
如果不是脑出血，会是什么原因呢？患者来的时候神志是非常清楚的啊！我大脑快速飞转着，试图稳住患者情绪。
突然一个重要的念头闪过脑海。
患者有糖尿病！
该不会有低血糖吧！！
患者糖尿病20多年，一直是口服降糖药的，血糖控制还不错，上一次住院的糖化血红蛋白是5.9%，对于他这个年纪来说，这个数值是蛮不错的了。而且患者家属说平时都比较注重饮食。
刚刚你们测的血糖是多少？我急忙问护士。
护士快速翻了记录，说3个小时前测的血糖是5.9mmol/L。
这几个小时有没有吃东西？我问。
没有！后面家属回去了，病人也顺利入睡了。
我猛然醒悟，我的所有补液都是盐水，没有糖水，患者在这里折腾了一个晚上，消耗能量较大，说不定还真有低血糖可能。3小时前血糖正常，不代表现在就正常。
赶紧给他扎个手指看看（测量血糖），我跟护士说。同时我靠近病人，哄他，说你儿子就过来了，我们带你回家好不好？
没想到我这句话凑效了，病人有点安静下来，说很好，就是想回家，回家睡觉，这里睡不着，人多。
我再跟他东拉西扯几句，同时握住了他的左手掌，说我会看手掌算命哦，看你免费看看怎么样。
病人先是疑惑看了我一眼，很快就答应了，有点轻蔑地说，以前有人看过了，说我命硬得很呢。话虽如此，他还是乖乖配合我。
护士也很机灵，迅速在他的右手手指扎了一下。
还没等血糖结果出来，我让另外一个护士赶紧开2支高糖（50%的葡萄糖口服溶液40ml），准备想办法让他喝。
本来如果真是低血糖的话，静脉推注葡萄糖是最好的，但此时患者已经拔掉了留置针，要给他重新打针还是比较难的，他未必配合，所以我首先想到的是口服。万一口服不肯，再想办法打针。
我话刚落音，血糖就出来了，1.9mmol/L（正常人空腹血糖3.9-6.1mmol/L）。
卧槽！
就是低血糖！低血糖常见的症状是心慌、手抖、大汗淋漓，这些症状我看患者都没有，手掌也没出汗，手也没抖，但他出现了烦躁，幻觉，这是非常少见的低血糖症状。
我们几个连哄带骗，终于让病人喝完了那40ml葡萄糖。
不到10分钟，患者情绪更平稳了。思维也利索很多了，说肚子饿，有没有东西可以吃。表现的非常有礼貌，跟刚刚那个粗鲁的样子完全是两个样。
这真的是刷新了我的认知。我是唯一一次见以烦躁为表现的低血糖患者，也是唯一一次见到前后判若两人的低血糖患者。
还好我的镇静药没有用，如果用了，后果不堪设想，患者是会安静了，但低血糖被掩盖了，持续低血糖会严重损害患者的中枢神经系统，以致产生不可逆的损伤。病人毁了，我估计也凉了。
这个病例给我的教训是：
1、低血糖的症状可以是很多种的，不光是典型的心慌手抖出汗
2、意识不好的时候，一定不要忘记查血糖
3、不要随意使用镇静药
也希望有糖尿病或家里有糖尿病患者的朋友警惕，由于常年糖尿病，身体的神经损伤，发生低血糖时可能不会有非常典型的表现，一定要警惕，及时检测自己血糖。尤其是打胰岛素的患者。
大家好，我是李医生。
好几年前，我在心内科轮科值班。
急诊科打电话上来说，有个呼吸困难、大汗淋漓的病人，考虑急性心衰发作，经过初步处理后有所稳定，要收入心内科继续治疗。
心电图情况如何？做了几次心电图？心肌酶学有异常么？我问。
心衰的病人，必须警惕有急性心肌梗死可能，因为心梗往往是常见的心衰诱因。而要诊断心梗，反复做心电图、抽血化验心肌酶是最主要的。如果连续几次心电图都没有明显异常，再加上心肌酶正常，那就基本可以排除心梗了。
心电图、心肌酶学都没有太大问题，这次心衰估计是快速型心房颤动引起的，急诊科医生说。已经给了西地兰处理了，心率也降至100次/分了，好一些。
心律失常也是常见的诱发心衰因素，很容易理解，快速型房颤时心跳会很快，这么快的心跳很容易导致心跳射血不足，所以会有心衰。多余的血液淤积在肺循环，会引起肺水肿，从而导致严重的呼吸困难，喘息，甚至会有咳嗽出粉红色泡沫痰。
我匆匆去急诊科看了一眼，明确没有心梗后，就把病人收了上来。如果有心梗，处理就完全不一样了。
经过急诊科初步处理，病人其实已经大为缓解。
但因为病人基础疾病多，有高血压、糖尿病、高尿酸血症等等，再加上刚刚死里逃生（心衰病人严重缺氧时会有濒临死亡感），家属和病人都很紧张，所以收入院更加合适。
入院后再次做了一次心电图，没太大异常，我也更加放心了，因为这次心电图距离患者心衰发作已经有5-6个小时了，如果真是心梗，早就应该有心电图表现了。可以认为的确没有心梗。
心电图可是好东西啊，物美价廉。但要想诊断或者排除心梗，必须反复做，多次做，做到后面，病人自己都烦了，说能不能别老做心电图啊，每次掀开衣服我都觉得浑身发冷。
图片
我才意识到这个问题，人文关怀还不够啊。撩起衣服拉心电图，的确会有点冷，尤其是夜间。
我跟病人道歉了几句，强调了心电图的重要性，请再忍忍，我答应你，这应该是今晚最后一次做心电图了。
病人才理解，没再抱怨。
家属倒是理解，一旁安慰病人。
我把病人迁入监护室，心电监护提示患者生命征很稳定，血压、心率、呼吸、血氧饱和度都可以，心律还是房颤律，但心率不快了，估计没事了，我暗自思忖。
期间又收了两个病人，一个高血压脑病，一个胸痛的，胸痛的病人让我如临大敌，最担心会不会是心梗、主动脉夹层、肺栓塞等，经过系统评估后，可以排除这些胸痛致命性病因，初步考虑是胸膜炎，所以我也就放心了。
等到忙完，一看时间已经凌晨1点。
刚准备上床休息，护士过来喊我，说监护室2床烦躁，赶紧去看看。
2床，就是刚刚收的那个心衰的老头。
我心里面稍微一紧，怎么回事呢，好端端的怎么会烦躁呢，家属没说有精神方面疾病病史啊，该不会脑出血了吧，患者可有长期口服华法林的啊（慢性房颤患者必须长期口服抗凝药，目的是预防血栓形成），急诊科查了凝血指标偏高一点，如果是脑出血那就麻烦了。
这是我的第一个想法。
我赶到病床，病人正在发脾气，地上一滩水，散落的杯子、瓶子，要命的是，他还把留置针给强硬拔了，床褥上有一些血迹，不多。
怎么回事，我问护士。
护士说刚刚病人还在熟睡的，后来看到辗转不安，就去问他是不是不舒服，病人就骂粗口了，很难听，然后就起来摔东西了，还把针拔了.....值班护士一肚子委屈，我看她气嘟嘟的样子，说没必要跟病人生气，先想办法处理问题。
我准备安慰病人两句，还没等我靠近，他突然指着我，有点喘气地说，墙后有人！
大半夜的，虽然我是医务人员，听到这话冷不防汗毛都竖起来了。
我强装镇定，告诉他，这是医院，别人进不来的，你是不是哪里不舒服？
他连忙摇头，说不对不对，那里肯定有人，你们都骗人.....明明我点的是叉烧，你给我上的是白开水....瞎搞....
我看患者的确是胡言乱语，示意护士准备镇静剂，必要时候给他镇静下来。
留置针被他拔了，要推药可能比较麻烦，护士说。
可以考虑肌注的，我说。说完后我自己都后悔了，病人这个样子，我们怎么可能靠近他，更别说打针了。
另外，烦躁的病人，我第一时间想到用镇静剂也是不对的。病因未明，随便镇静是很危险的，我为自己差点做出失误的判断捏了一把冷汗。万一这镇静药推下去，发生了副作用，把呼吸给打没了，那如何是好。
我看患者四肢乱动，估计肌力都是正常的。
如果真的是脑出血，患者有可能会出现一侧肢体乏力，口角歪斜、言语不清等表现，从目前来看，不大像。
如果不是脑出血，会是什么原因呢？患者来的时候神志是非常清楚的啊！我大脑快速飞转着，试图稳住患者情绪。
突然一个重要的念头闪过脑海。
患者有糖尿病！
该不会有低血糖吧！！
患者糖尿病20多年，一直是口服降糖药的，血糖控制还不错，上一次住院的糖化血红蛋白是5.9%，对于他这个年纪来说，这个数值是蛮不错的了。而且患者家属说平时都比较注重饮食。
刚刚你们测的血糖是多少？我急忙问护士。
护士快速翻了记录，说3个小时前测的血糖是5.9mmol/L。
这几个小时有没有吃东西？我问。
没有！后面家属回去了，病人也顺利入睡了。
我猛然醒悟，我的所有补液都是盐水，没有糖水，患者在这里折腾了一个晚上，消耗能量较大，说不定还真有低血糖可能。3小时前血糖正常，不代表现在就正常。
赶紧给他扎个手指看看（测量血糖），我跟护士说。同时我靠近病人，哄他，说你儿子就过来了，我们带你回家好不好？
没想到我这句话凑效了，病人有点安静下来，说很好，就是想回家，回家睡觉，这里睡不着，人多。
我再跟他东拉西扯几句，同时握住了他的左手掌，说我会看手掌算命哦，看你免费看看怎么样。
病人先是疑惑看了我一眼，很快就答应了，有点轻蔑地说，以前有人看过了，说我命硬得很呢。话虽如此，他还是乖乖配合我。
护士也很机灵，迅速在他的右手手指扎了一下。
还没等血糖结果出来，我让另外一个护士赶紧开2支高糖（50%的葡萄糖口服溶液40ml），准备想办法让他喝。
本来如果真是低血糖的话，静脉推注葡萄糖是最好的，但此时患者已经拔掉了留置针，要给他重新打针还是比较难的，他未必配合，所以我首先想到的是口服。万一口服不肯，再想办法打针。
我话刚落音，血糖就出来了，1.9mmol/L（正常人空腹血糖3.9-6.1mmol/L）。
卧槽！
就是低血糖！低血糖常见的症状是心慌、手抖、大汗淋漓，这些症状我看患者都没有，手掌也没出汗，手也没抖，但他出现了烦躁，幻觉，这是非常少见的低血糖症状。
我们几个连哄带骗，终于让病人喝完了那40ml葡萄糖。
不到10分钟，患者情绪更平稳了。思维也利索很多了，说肚子饿，有没有东西可以吃。表现的非常有礼貌，跟刚刚那个粗鲁的样子完全是两个样。
这真的是刷新了我的认知。我是唯一一次见以烦躁为表现的低血糖患者，也是唯一一次见到前后判若两人的低血糖患者。
还好我的镇静药没有用，如果用了，后果不堪设想，患者是会安静了，但低血糖被掩盖了，持续低血糖会严重损害患者的中枢神经系统，以致产生不可逆的损伤。病人毁了，我估计也凉了。
这个病例给我的教训是：
1、低血糖的症状可以是很多种的，不光是典型的心慌手抖出汗
2、意识不好的时候，一定不要忘记查血糖
3、不要随意使用镇静药
也希望有糖尿病或家里有糖尿病患者的朋友警惕，由于常年糖尿病，身体的神经损伤，发生低血糖时可能不会有非常典型的表现，一定要警惕，及时检测自己血糖。尤其是打胰岛素的患者。
✋热门推荐