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【明玥一问一答 | 肥胖型PCOS的综合管理】
提问：平时遇到PCOS并发不孕的病人，好多都是重量级的美女，BMI超过35kg/m2，化验血脂、血糖都高了，对于这样的人，如果同时LH高，能用COC降LH吗？可以使用克罗米芬促排卵吗？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师回答：
一、多囊卵巢综合症的相关内容
1、PCOS诊断标准：以前沿用鹿特丹标准，三项里面选两项，①月经不规律，月经稀发，无排卵。②高雄激素表现或高雄激素血症。③超声示卵巢多囊样改变。2018年《中国多囊卵巢综合征诊疗指南》：把月经不规律，稀发排卵，无排卵作为诊断的必需条件，其余两项选一项，同时需要排除其他排卵障碍的疾病（如高催乳素血症、低促性腺激素性闭经、卵巢储备功能低下导致的月经紊乱、甲状腺功能异常等）及高雄激素性疾病（如Cushing综合征、卵泡膜细胞增生症、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合征。这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件，是因为多囊卵巢综合征的患者有1/3的人LH并不高，如果患者肥胖，产生瘦素抵抗或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分病人LH并不高。但是在日本，多囊卵巢综合征诊断标准中却把LH升高作为诊断标准，所以当我们在卵泡早期或者可以看做基础性激素时，发现LH＞FSH时，需要仔细查体，排除PCOS。2、多囊卵巢综合症的病因：主要和遗传、环境相关。PCOS患者有家族聚集性，被推测为一种多基因病，目前的候选基因涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等；也为常染色体显性遗传疾病，也就是说她的母亲和姐妹有50%可能患此病，其中母亲月经不规律，父亲早秃，父亲高血压为3大遗传独立因素，其次父亲糖尿病，母亲多毛也为相关遗传因素。环境影响：比如宫内高雄激素环境，低出生体重的孩子，地域生长环境，营养不良等都与PCOS相关。3、肥胖相关问题：多囊卵巢综合征有50%的人伴有肥胖，多为腹形肥胖，即苹果形肥胖。正常女性肥胖应该是梨形肥胖，也就是说，脂肪主要囤积在臀部和大腿，而男性肥胖为苹果形肥胖，脂肪主要囤积在腹部。苹果形肥胖是非常不利于健康的，因为此时腹腔的脏器也有很多的脂肪，这样非常容易患代谢性疾病。如果说女性减肥是为了漂亮的话，那男性减肥则是有利于健康了。（1）肥胖可以引起瘦素抵抗：可直接作用于卵泡，抑制卵泡的发育；可使中枢释放LH振幅下降，从而使LH降低；可以导致胰岛素抵抗，还可以抑制雄激素向雌激素转化，从而使雄激素升高。（2）肥胖可以引起胰岛素抵抗：胰岛素抵抗时，可使性激素结合球蛋白降低，从而使游离的雌激素和雄激素升高；可使胰岛素样生长因子-I结合蛋白降低，使游离的胰岛素样生长因子-I升高，从而使雄激素增高；胰岛素抵抗时还可直接作用于卵泡膜细胞，使雄激素生成增多；也可以直接作用于垂体，使促肾上腺皮质激素升高，从而使肾上腺来源的雄激素增多；长期的胰岛素抵抗，可以导致高血压、高血脂、动脉粥样斑块形成；另外胰岛素抵抗还可以使同型半胱氨酸升高、导致持续低度炎症状态，从而增加不孕、流产等病理妊娠的发生；长期的胰岛素抵抗，可以导致高血压，高血脂，动脉粥样斑块形成。（3）肥胖还可以使SHBG下降，从而使游离的雄激素、雌激素增高，进一步加重对患者的危害。4、多囊卵巢综合征子宫内膜病变的问题（1）PCOS多为Ⅱ型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一的雌激素作用下会导致子宫内膜病变。（2）在多囊卵巢综合征患者中，由于往往伴有高雄激素及肥胖，肥胖患者脂肪细胞增多，则芳香化酶量较多，因为雄激素在芳香化酶作用下产生雌激素，此时PCOS患者雄激素高，而且芳香化酶量多，则生成的雌酮增多。（3）由于肥胖使性激素结合球蛋白降低，从而使游离的雌激素、雄激素升高。（4）引起子宫内膜病变的原因不光是缺乏孕激素所致，胰岛素抵抗、糖尿病、高血压等代谢性疾病也是引起子宫内膜病变的高危因素，可导致子宫内膜局部孕酮抵抗及雌激素活性增加。而PCOS患者会比同龄人早10年或20年患胰岛素抵抗、高血压、高血脂、糖尿病等代谢性疾病及心血管疾病。（5）总体来说PCOS的患者雌激素相对增多，则放大了雌激素对子宫内膜的增殖作用，从而使子宫内膜病变发生率升高，多囊卵巢综合征的患者子宫内膜病变是正常人的2.7倍。
二、PCOS患者必须要使用短效复方口服避孕药治疗吗
1、在临床上，大家往往有一个误区，认为多囊卵巢综合征必须是要用短效复方口服避孕药来治疗的，即使肥胖、糖尿病或存在血栓的高危因素。由于PCOS多为Ⅱ型排卵障碍，故需要使用孕激素来保护子宫内膜，防止内膜病变发生。可以使用孕激素、短效复方口服避孕药、曼月乐，这些药物都可以保护子宫内膜，防止内膜病变的发生，如有生育要求，也可以诱导排卵治疗。我们要根据患者的不同需求，有没有生育要求，有没有血栓的风险来合理选择这几种药物。2、如果患者没有生育要求，也没有明显高雄激素表现，使用这3种药物均可以保护子宫内膜；如果有高雄激素血症或临床表现，还有避孕要求，可以选用短效复方口服避孕药，但在使用时要注意血栓的风险及其禁忌证。如果患者有生育要求，在进行预治疗后，给予诱导排卵治疗。3、对于肥胖的多囊卵巢综合征患者，如果有高雄激素血症或临床表现，也不要着急使用COC，因为此时血栓的风险高，所以需要减肥、积极治疗代谢性疾病，期间使用孕激素治疗。待体重降低、代谢性疾病纠正后，再使用COC治疗。所以我们需要根据患者的不同情况，个体化选择用药方案，而并不是只能使用短效复方口服避孕药的。
三、PCOS诱导排卵前为什么要进行预治疗？
1、因为多囊卵巢综合征会带来很多危害，如果患者肥胖、高雄激素血症、LH高或存在胰岛素抵抗、代谢性疾病时，需要在促排卵前：减肥、有效控制体重，降低雄激素、降低LH（但是目前有些专家认为： PCOS患者在诱导排卵前并不一定必需要把高睾酮值、高LH降至正常后，再促排卵治疗，认为这些因素并不影响临床妊娠率），纠正代谢性疾病。2、如果孕前我们不控制这些疾病，就会导致：用促排卵药效果不好，怀孕率低；即使怀孕了，因为这些疾病会影响受精卵的发育,会影响子宫内膜容受性，所以生化妊娠、稽留流产发生率比较高；即使孕早期未流产，但到了妊娠中晚期，妊娠期高血压、妊娠期糖尿病及胎儿畸形、胎死宫内等疾病发生率也较高。3、这就如同田地里的小禾苗，如果周围空气不好、水质不好、土壤不好，那么再拔苗助长，也不会有好的收成。所以对于有生育要求的PCOS，在促排卵前，需要纠正这些异常情况，经过预治疗后，往往仅需要一线治疗，即可达到预期目标。4、所以我们明白这些并发症，就知道为什么要给这些胖姑娘，给这些PCOS的病人，在孕前进行预治疗，目的就是把这些风险降到最低。
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提问：平时遇到PCOS并发不孕的病人，好多都是重量级的美女，BMI超过35kg/m2，化验血脂、血糖都高了，对于这样的人，如果同时LH高，能用COC降LH吗？可以使用克罗米芬促排卵吗？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师回答：
一、多囊卵巢综合症的相关内容
1、PCOS诊断标准：以前沿用鹿特丹标准，三项里面选两项，①月经不规律，月经稀发，无排卵。②高雄激素表现或高雄激素血症。③超声示卵巢多囊样改变。2018年《中国多囊卵巢综合征诊疗指南》：把月经不规律，稀发排卵，无排卵作为诊断的必需条件，其余两项选一项，同时需要排除其他排卵障碍的疾病（如高催乳素血症、低促性腺激素性闭经、卵巢储备功能低下导致的月经紊乱、甲状腺功能异常等）及高雄激素性疾病（如Cushing综合征、卵泡膜细胞增生症、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合征。这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件，是因为多囊卵巢综合征的患者有1/3的人LH并不高，如果患者肥胖，产生瘦素抵抗或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分病人LH并不高。但是在日本，多囊卵巢综合征诊断标准中却把LH升高作为诊断标准，所以当我们在卵泡早期或者可以看做基础性激素时，发现LH＞FSH时，需要仔细查体，排除PCOS。2、多囊卵巢综合症的病因：主要和遗传、环境相关。PCOS患者有家族聚集性，被推测为一种多基因病，目前的候选基因涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等；也为常染色体显性遗传疾病，也就是说她的母亲和姐妹有50%可能患此病，其中母亲月经不规律，父亲早秃，父亲高血压为3大遗传独立因素，其次父亲糖尿病，母亲多毛也为相关遗传因素。环境影响：比如宫内高雄激素环境，低出生体重的孩子，地域生长环境，营养不良等都与PCOS相关。3、肥胖相关问题：多囊卵巢综合征有50%的人伴有肥胖，多为腹形肥胖，即苹果形肥胖。正常女性肥胖应该是梨形肥胖，也就是说，脂肪主要囤积在臀部和大腿，而男性肥胖为苹果形肥胖，脂肪主要囤积在腹部。苹果形肥胖是非常不利于健康的，因为此时腹腔的脏器也有很多的脂肪，这样非常容易患代谢性疾病。如果说女性减肥是为了漂亮的话，那男性减肥则是有利于健康了。（1）肥胖可以引起瘦素抵抗：可直接作用于卵泡，抑制卵泡的发育；可使中枢释放LH振幅下降，从而使LH降低；可以导致胰岛素抵抗，还可以抑制雄激素向雌激素转化，从而使雄激素升高。（2）肥胖可以引起胰岛素抵抗：胰岛素抵抗时，可使性激素结合球蛋白降低，从而使游离的雌激素和雄激素升高；可使胰岛素样生长因子-I结合蛋白降低，使游离的胰岛素样生长因子-I升高，从而使雄激素增高；胰岛素抵抗时还可直接作用于卵泡膜细胞，使雄激素生成增多；也可以直接作用于垂体，使促肾上腺皮质激素升高，从而使肾上腺来源的雄激素增多；长期的胰岛素抵抗，可以导致高血压、高血脂、动脉粥样斑块形成；另外胰岛素抵抗还可以使同型半胱氨酸升高、导致持续低度炎症状态，从而增加不孕、流产等病理妊娠的发生；长期的胰岛素抵抗，可以导致高血压，高血脂，动脉粥样斑块形成。（3）肥胖还可以使SHBG下降，从而使游离的雄激素、雌激素增高，进一步加重对患者的危害。4、多囊卵巢综合征子宫内膜病变的问题（1）PCOS多为Ⅱ型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一的雌激素作用下会导致子宫内膜病变。（2）在多囊卵巢综合征患者中，由于往往伴有高雄激素及肥胖，肥胖患者脂肪细胞增多，则芳香化酶量较多，因为雄激素在芳香化酶作用下产生雌激素，此时PCOS患者雄激素高，而且芳香化酶量多，则生成的雌酮增多。（3）由于肥胖使性激素结合球蛋白降低，从而使游离的雌激素、雄激素升高。（4）引起子宫内膜病变的原因不光是缺乏孕激素所致，胰岛素抵抗、糖尿病、高血压等代谢性疾病也是引起子宫内膜病变的高危因素，可导致子宫内膜局部孕酮抵抗及雌激素活性增加。而PCOS患者会比同龄人早10年或20年患胰岛素抵抗、高血压、高血脂、糖尿病等代谢性疾病及心血管疾病。（5）总体来说PCOS的患者雌激素相对增多，则放大了雌激素对子宫内膜的增殖作用，从而使子宫内膜病变发生率升高，多囊卵巢综合征的患者子宫内膜病变是正常人的2.7倍。
二、PCOS患者必须要使用短效复方口服避孕药治疗吗
1、在临床上，大家往往有一个误区，认为多囊卵巢综合征必须是要用短效复方口服避孕药来治疗的，即使肥胖、糖尿病或存在血栓的高危因素。由于PCOS多为Ⅱ型排卵障碍，故需要使用孕激素来保护子宫内膜，防止内膜病变发生。可以使用孕激素、短效复方口服避孕药、曼月乐，这些药物都可以保护子宫内膜，防止内膜病变的发生，如有生育要求，也可以诱导排卵治疗。我们要根据患者的不同需求，有没有生育要求，有没有血栓的风险来合理选择这几种药物。2、如果患者没有生育要求，也没有明显高雄激素表现，使用这3种药物均可以保护子宫内膜；如果有高雄激素血症或临床表现，还有避孕要求，可以选用短效复方口服避孕药，但在使用时要注意血栓的风险及其禁忌证。如果患者有生育要求，在进行预治疗后，给予诱导排卵治疗。3、对于肥胖的多囊卵巢综合征患者，如果有高雄激素血症或临床表现，也不要着急使用COC，因为此时血栓的风险高，所以需要减肥、积极治疗代谢性疾病，期间使用孕激素治疗。待体重降低、代谢性疾病纠正后，再使用COC治疗。所以我们需要根据患者的不同情况，个体化选择用药方案，而并不是只能使用短效复方口服避孕药的。
三、PCOS诱导排卵前为什么要进行预治疗？
1、因为多囊卵巢综合征会带来很多危害，如果患者肥胖、高雄激素血症、LH高或存在胰岛素抵抗、代谢性疾病时，需要在促排卵前：减肥、有效控制体重，降低雄激素、降低LH（但是目前有些专家认为： PCOS患者在诱导排卵前并不一定必需要把高睾酮值、高LH降至正常后，再促排卵治疗，认为这些因素并不影响临床妊娠率），纠正代谢性疾病。2、如果孕前我们不控制这些疾病，就会导致：用促排卵药效果不好，怀孕率低；即使怀孕了，因为这些疾病会影响受精卵的发育,会影响子宫内膜容受性，所以生化妊娠、稽留流产发生率比较高；即使孕早期未流产，但到了妊娠中晚期，妊娠期高血压、妊娠期糖尿病及胎儿畸形、胎死宫内等疾病发生率也较高。3、这就如同田地里的小禾苗，如果周围空气不好、水质不好、土壤不好，那么再拔苗助长，也不会有好的收成。所以对于有生育要求的PCOS，在促排卵前，需要纠正这些异常情况，经过预治疗后，往往仅需要一线治疗，即可达到预期目标。4、所以我们明白这些并发症，就知道为什么要给这些胖姑娘，给这些PCOS的病人，在孕前进行预治疗，目的就是把这些风险降到最低。
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北京同仁堂著名针灸专家王红伟教授——谈名医治疗糖尿病并发症经验方
中西医结合防治糖尿病及其并发症。
1型糖尿病，胰岛素配合中医药有优势
患了1型糖尿病（胰岛β细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏），就等于与胰岛素“结了缘”，患者与胰岛素实际上就成了“终生伴侣”。中医药虽然难以根治糖尿病，但与胰岛素可以发挥协同降糖作用，病对防治1型糖尿病并发挥职能具有确切疗效。
胰岛素种类繁多，根据作用时间分类比较有实际意义。
1. 短效胰岛素：主要用于控制餐后血糖，一般在三餐前30分钟皮下注射。
2. 中效胰岛素：能控制半天时间内的基础血糖和餐前血糖，一般在早晨或晚上入睡前皮下注射。
3. 长效胰岛素：能控制一整天的基础血糖和餐前血糖，一般在早晨或晚上睡前皮下注射。
4. 预混胰岛素：为了适应糖尿病患者病情的具体需要，将短效制剂和中效制剂按不同比例进行混合者，一般在草餐前和晚餐前皮下注射。
选择什么胰岛素，用多大剂量，主要根据具体病情而定。
1型糖尿病在规范注射胰岛素的同时，配合中医药治疗措施，往往可以起到单纯胰岛素治疗难以达到的良好疗效。
1型糖尿病中医药治疗四大特点：
1. 中医药有改善1型糖尿病临床症状的优势
许多1型糖尿病患者应用胰岛素治疗后血糖得到了良好控制，但许多临床症状，如疲倦乏力、出汗、头晕、眼花、口苦咽干、腰痛、皮肤疖肿、瘙痒、肢体麻木等还在困扰患者，严重影响了患者生活质量。这时可以考虑中医药治疗，辨证准确，选方合理，对于改善症状，常常是投药即效。观察发现，许多1型糖尿病患者的诸多痛苦症状经中医药治疗后，能够得到很好的改善。
2. 中医药配合胰岛素可以起到协同降糖的作用
实践证明，中医药有整体调节糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱的作用，而且长期服药副作用小。如人参配黄连，不仅可以降糖，还可以减轻胰岛素抵抗，又能保护胰岛细胞功能；再如桑叶、桑枝、桑白皮，既可以改善胰岛素分泌功能，还能延缓碳水化合物在小肠的吸收，可以有效降低餐后血糖。临床上，很多1型糖尿病儿童长期注射胰岛素，体型逐渐肥胖，而加用中医药治疗后，胰岛素水平明显提高。
3. 中医药可以解决影响1型糖尿病血糖控制的诸多难治性因素
临床上还有一种情况，那就是1型糖尿病患者虽然用了胰岛素，血糖控制仍然不理想，或者时高时低，波动特别大。出现这种情况，除了患者饮食和生活作息可能存在问题以外，实际上还常常存在着一些影响1型糖尿病血糖控制的诸多难治性因素。如长期失眠者，睡眠好，血糖就好一些，睡眠差了，血糖监测就升高；再如患者牙周炎、口腔溃疡时，如病情发作，则血糖升高，病情缓解，则血糖降低。对于这些影响1型糖尿病血糖控制的难治性因素，中医药通过辨证论治解决这些难治性因素，则有利于1型糖尿病血糖长期良好控制。
4. 中医药配合胰岛素降糖，可以有效防治1型糖尿病并发症
1型糖尿病患者早期接受中医药治疗，可以防止出现糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等典型微血管并发症，已发生并发症者可以防止其病情进一步发展。
特别提示：1型糖尿病，胰岛素治疗是关键，但及早配合中医药治疗，对患者非常有利！
2型糖尿病，中医药辨证治疗有特色
辨证论治体现了中医治疗糖尿病的特色，现代医家級名医祝谌予教授主张分型辨证，国医大师吕仁和教授主张分期分型辨证，各有特色。糖尿病标本虚实辨证方法，主张把糖尿病分为阴虚、气阴两虚、阴阳俱虚三型，胃肠结热、脾胃湿热、肝经郁热、肝阳上亢、气滞、血瘀、痰湿七证，充分体现了糖尿病中医药治疗方法的丰富多彩。
标本虚实辨证与糖尿病治疗10法
临床发现，糖尿病普遍存在本虚标实的证候特点，在继承吕仁和教授本虚辨证型、标实辨证候的基础上，基于脏腑气血阴阳辨证思路，提出了糖尿病本虚标实辨证方法，本虚证分三型，标实证分七候，共10证，每证再结合脏腑定位，基本可涵盖糖尿病临床常见的证候。
本虚三型
1. 阴虚津亏
表现：口渴引饮，咽干口燥，五心烦热，尿黄便干，或有盗汗，舌红或瘦，苔少甚至光红，脉细数。
治法：养阴增液
方药：六味地黄汤、增液汤化裁，或用清滋糖宁方。
2. 气阴两虚
表现：神疲乏力，口渴喜饮,气短懒言,口干咽燥,五心烦热,多腰膝酸软,大便偏干,小便频多,舌淡红或嫩红,苔少,脉细数无力。
治法：益气养阴
方药：参芪地黄汤、易老麦门冬饮子、生脉散化裁，或用清补糖宁方。
3. 阴阳两虚
表现：口干多饮,夜尿频多,五心烦热,畏寒神疲,腰膝酸冷，四肢无力,汗多易感,性欲淡漠,男子阳痿,大便不调,舌体胖大，舌苔少,或有白苔,脉沉细,或沉细数而无力。
治法：滋阴助阳
方药：金匮肾气丸、右归丸化裁,或用滋补糖宁方。
标实证七候
1. 胃肠结热
表现：口渴多饮,消谷善饥,大便干结,数日一行,舌燥口干,心胸烦热,舌质红,苔黄干,脉滑利而数。
治法：清泄热结
方药：增液承气汤、三黄丸化裁,或用清泄糖宁方。
2. 湿热困脾
表现：头晕沉重,纳食不香,脘腹胀网,口干黏膩,大便不爽，小便黄赤,或尿频涩痛,小便浑浊,舌质红,舌苔黄膩,脉滑数,或弦滑而数。
治法：清热除湿
方药：三仁汤、黄连平胃散、四妙散化裁,或用清化糖宁方。
3. 肝经郁热
表现：胸胁满闷,太息频频,口苦咽干,头晕目眩,烦躁易怒，失眠多梦,口渴引饮,小便黄赤,舌质红,苔薄黄,脉弦数。
治法：解郁清热
方药：小柴胡汤、大柴胡汤、栀子清肝饮化裁,或用清解糖宁方
4. 肝阳上亢
表现：头痛眩晕,颜面潮红,口苦咽干,耳鸣耳聋,烦躁易怒，失眠多梦,腰膝酸软,小便黄赤,舌边红,苔黄,脉弦。
治法：平肝潜阳
方药：建瓴汤、天麻钩藤饮化裁,或用清降糖宁方。
5. 气机郁滞
表现：胸胁苦满,脘腹胀满,少腹不舒,情志抑郁,太息频频，或妇女月经不调,舌苔起沫,脉弦。
治法：疏肝理气
方药：四逆散、柴胡疏肝散、道遥散化裁,或用解郁糖宁方。
6. 痰湿阻滞
表现：体形肥胖,四肢沉重,神疲嗜睡,脘腹胀满,口中黏腻,舌苔白腻,脉滑或濡缓。
治法：化痰除湿
方药：二陈汤、白金丸、指迷茯苓丸化裁,或用化痰糖宁方
7. 血脉瘀滞
表现：口渴但欲漱水不欲咽,夜间为甚,肌肤甲错,妇女月经不调,经血紫暗,口唇色暗,颜面淤斑,或腹部有压痛;舌质紫暗,脉弦,或艰涩不畅。
治法：活血化淤。
方药;桃红四物汤、桃核承气汤、下淤血汤化裁，或用化淤糖宁方
特别提示：糖尿病临床的实际情况，常常本虚一证或数证同时存在，所以治疗关键在于处理好本虚与标实、治本与治标的关系问题。一般说来，在病情稳定的情况下，治本虚为主，兼以治标实，或治本虚、治标实并重；病情急变的情况下，则往往治标实为主，兼以治本虚，或先治标实，后治本虚，具体情况，应具体分析。
中西医结合防治糖尿病及其并发症。
1型糖尿病，胰岛素配合中医药有优势
患了1型糖尿病（胰岛β细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏），就等于与胰岛素“结了缘”，患者与胰岛素实际上就成了“终生伴侣”。中医药虽然难以根治糖尿病，但与胰岛素可以发挥协同降糖作用，病对防治1型糖尿病并发挥职能具有确切疗效。
胰岛素种类繁多，根据作用时间分类比较有实际意义。
1. 短效胰岛素：主要用于控制餐后血糖，一般在三餐前30分钟皮下注射。
2. 中效胰岛素：能控制半天时间内的基础血糖和餐前血糖，一般在早晨或晚上入睡前皮下注射。
3. 长效胰岛素：能控制一整天的基础血糖和餐前血糖，一般在早晨或晚上睡前皮下注射。
4. 预混胰岛素：为了适应糖尿病患者病情的具体需要，将短效制剂和中效制剂按不同比例进行混合者，一般在草餐前和晚餐前皮下注射。
选择什么胰岛素，用多大剂量，主要根据具体病情而定。
1型糖尿病在规范注射胰岛素的同时，配合中医药治疗措施，往往可以起到单纯胰岛素治疗难以达到的良好疗效。
1型糖尿病中医药治疗四大特点：
1. 中医药有改善1型糖尿病临床症状的优势
许多1型糖尿病患者应用胰岛素治疗后血糖得到了良好控制，但许多临床症状，如疲倦乏力、出汗、头晕、眼花、口苦咽干、腰痛、皮肤疖肿、瘙痒、肢体麻木等还在困扰患者，严重影响了患者生活质量。这时可以考虑中医药治疗，辨证准确，选方合理，对于改善症状，常常是投药即效。观察发现，许多1型糖尿病患者的诸多痛苦症状经中医药治疗后，能够得到很好的改善。
2. 中医药配合胰岛素可以起到协同降糖的作用
实践证明，中医药有整体调节糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱的作用，而且长期服药副作用小。如人参配黄连，不仅可以降糖，还可以减轻胰岛素抵抗，又能保护胰岛细胞功能；再如桑叶、桑枝、桑白皮，既可以改善胰岛素分泌功能，还能延缓碳水化合物在小肠的吸收，可以有效降低餐后血糖。临床上，很多1型糖尿病儿童长期注射胰岛素，体型逐渐肥胖，而加用中医药治疗后，胰岛素水平明显提高。
3. 中医药可以解决影响1型糖尿病血糖控制的诸多难治性因素
临床上还有一种情况，那就是1型糖尿病患者虽然用了胰岛素，血糖控制仍然不理想，或者时高时低，波动特别大。出现这种情况，除了患者饮食和生活作息可能存在问题以外，实际上还常常存在着一些影响1型糖尿病血糖控制的诸多难治性因素。如长期失眠者，睡眠好，血糖就好一些，睡眠差了，血糖监测就升高；再如患者牙周炎、口腔溃疡时，如病情发作，则血糖升高，病情缓解，则血糖降低。对于这些影响1型糖尿病血糖控制的难治性因素，中医药通过辨证论治解决这些难治性因素，则有利于1型糖尿病血糖长期良好控制。
4. 中医药配合胰岛素降糖，可以有效防治1型糖尿病并发症
1型糖尿病患者早期接受中医药治疗，可以防止出现糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等典型微血管并发症，已发生并发症者可以防止其病情进一步发展。
特别提示：1型糖尿病，胰岛素治疗是关键，但及早配合中医药治疗，对患者非常有利！
2型糖尿病，中医药辨证治疗有特色
辨证论治体现了中医治疗糖尿病的特色，现代医家級名医祝谌予教授主张分型辨证，国医大师吕仁和教授主张分期分型辨证，各有特色。糖尿病标本虚实辨证方法，主张把糖尿病分为阴虚、气阴两虚、阴阳俱虚三型，胃肠结热、脾胃湿热、肝经郁热、肝阳上亢、气滞、血瘀、痰湿七证，充分体现了糖尿病中医药治疗方法的丰富多彩。
标本虚实辨证与糖尿病治疗10法
临床发现，糖尿病普遍存在本虚标实的证候特点，在继承吕仁和教授本虚辨证型、标实辨证候的基础上，基于脏腑气血阴阳辨证思路，提出了糖尿病本虚标实辨证方法，本虚证分三型，标实证分七候，共10证，每证再结合脏腑定位，基本可涵盖糖尿病临床常见的证候。
本虚三型
1. 阴虚津亏
表现：口渴引饮，咽干口燥，五心烦热，尿黄便干，或有盗汗，舌红或瘦，苔少甚至光红，脉细数。
治法：养阴增液
方药：六味地黄汤、增液汤化裁，或用清滋糖宁方。
2. 气阴两虚
表现：神疲乏力，口渴喜饮,气短懒言,口干咽燥,五心烦热,多腰膝酸软,大便偏干,小便频多,舌淡红或嫩红,苔少,脉细数无力。
治法：益气养阴
方药：参芪地黄汤、易老麦门冬饮子、生脉散化裁，或用清补糖宁方。
3. 阴阳两虚
表现：口干多饮,夜尿频多,五心烦热,畏寒神疲,腰膝酸冷，四肢无力,汗多易感,性欲淡漠,男子阳痿,大便不调,舌体胖大，舌苔少,或有白苔,脉沉细,或沉细数而无力。
治法：滋阴助阳
方药：金匮肾气丸、右归丸化裁,或用滋补糖宁方。
标实证七候
1. 胃肠结热
表现：口渴多饮,消谷善饥,大便干结,数日一行,舌燥口干,心胸烦热,舌质红,苔黄干,脉滑利而数。
治法：清泄热结
方药：增液承气汤、三黄丸化裁,或用清泄糖宁方。
2. 湿热困脾
表现：头晕沉重,纳食不香,脘腹胀网,口干黏膩,大便不爽，小便黄赤,或尿频涩痛,小便浑浊,舌质红,舌苔黄膩,脉滑数,或弦滑而数。
治法：清热除湿
方药：三仁汤、黄连平胃散、四妙散化裁,或用清化糖宁方。
3. 肝经郁热
表现：胸胁满闷,太息频频,口苦咽干,头晕目眩,烦躁易怒，失眠多梦,口渴引饮,小便黄赤,舌质红,苔薄黄,脉弦数。
治法：解郁清热
方药：小柴胡汤、大柴胡汤、栀子清肝饮化裁,或用清解糖宁方
4. 肝阳上亢
表现：头痛眩晕,颜面潮红,口苦咽干,耳鸣耳聋,烦躁易怒，失眠多梦,腰膝酸软,小便黄赤,舌边红,苔黄,脉弦。
治法：平肝潜阳
方药：建瓴汤、天麻钩藤饮化裁,或用清降糖宁方。
5. 气机郁滞
表现：胸胁苦满,脘腹胀满,少腹不舒,情志抑郁,太息频频，或妇女月经不调,舌苔起沫,脉弦。
治法：疏肝理气
方药：四逆散、柴胡疏肝散、道遥散化裁,或用解郁糖宁方。
6. 痰湿阻滞
表现：体形肥胖,四肢沉重,神疲嗜睡,脘腹胀满,口中黏腻,舌苔白腻,脉滑或濡缓。
治法：化痰除湿
方药：二陈汤、白金丸、指迷茯苓丸化裁,或用化痰糖宁方
7. 血脉瘀滞
表现：口渴但欲漱水不欲咽,夜间为甚,肌肤甲错,妇女月经不调,经血紫暗,口唇色暗,颜面淤斑,或腹部有压痛;舌质紫暗,脉弦,或艰涩不畅。
治法：活血化淤。
方药;桃红四物汤、桃核承气汤、下淤血汤化裁，或用化淤糖宁方
特别提示：糖尿病临床的实际情况，常常本虚一证或数证同时存在，所以治疗关键在于处理好本虚与标实、治本与治标的关系问题。一般说来，在病情稳定的情况下，治本虚为主，兼以治标实，或治本虚、治标实并重；病情急变的情况下，则往往治标实为主，兼以治本虚，或先治标实，后治本虚，具体情况，应具体分析。
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