张文宏：武汉可能已有群体免疫，也许是中国最安全的城市
“武汉也许会成为中国最安全的城市，因为城中的许多人可能已经具有免疫力了。”4月9日，复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏接受媒体采访时指出，武汉或成为了全中国最具有群体免疫的城市，引发关注。但张文宏也强调，目前这只是推断，还有待相关研究证实。
张文宏：武汉可能已有群体免疫，但这只是推断，有待更多研究证实
4月9日凌晨，中国国际电视台英文采访张文宏，当被问及在此次中国疫情风暴中心的武汉生活的人，在疫情后的群体免疫力是否会高于其他人时，张文宏以英文作答认为，武汉人的“群体免疫”可能已经存在。
据悉，“群体免疫”的概念于1个月前英国首相曾经提出。张文宏解释强调，“完全不采取任何措施被动的‘群体免疫’将会是一场灾难；但这场疫情让我们也看到了另一种情况，如中国武汉和意大利的一些城市，即使当地采取了防控措施，但仍有很多患者感染了新冠病毒，如果很多人已感染了新冠病毒，那么这个群体的‘群体免疫’可能已经存在。”
张文宏说，在上述推断基础上，中国唯一具有最高免疫力的城市将会是武汉。“武汉可能是中国最安全的城市，因为武汉很多人已经有免疫力。”
但张文宏也表示，“群体免疫”是一个科学问题，应该做更多研究进行探讨。他还透露，目前武汉已有一些医生学者，针对该问题设计了一些研究方案，相信于数周后将有可能得到当地人病毒抗体水平的相关信息，“但目前一切还有待研究。”
复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在上海市政府例行新闻发布会上表示，上海在新冠肺炎防控中的前期经验，已经为上海建立世界一流公共卫生体系积累了资本。他同时还表示，目前没有人能回答疫情何时结束。“你今天看到世界上所有的国家疫情暴发的不能控制，都与早期不能快速应对以及不能迅速追踪、定位、隔离，造成的社区传播有关系。”发布会一开始，张文宏开门见山，他认为上海之所以取得今天的救治成果，是因为上海汇总最强大的医疗资源，早期诊断隔离、疾控迅速诊断以及追踪所有密切接触者进行隔离，避免疫情蔓延。张文宏说：“来之前和美国的亚洲学会进行交流，他们一直问我，在上海这么大的一个城市里，为何发病人数那么少？
我告诉他，上海的体系：发现病人，迅速诊断，疾控同时迅速追踪，非常完善，所有密接者进行隔离，这是公共卫生应急防控里面的一个重大的点。所有病人送到上海公共卫生中心和儿科医院。大家每次看到我都是在公共卫生临床中心，这就是上海体制，集中救治，我们最强大的医疗救治在那里汇总。”
针对上海最新颁布的《健全公共卫生应急管理体系的若干意见》中提到的应急医疗救治体系，张文宏认为，上海防控体系的细节就在基层的一点一滴，百姓拿放大镜，就能看得到。张文宏说：“各位在生活中可能找不到体系，体系就在你身边，在基层一点一滴中，第一道关卡就是身边的医生。我们建立世界一流的传染病和公共卫生响应体系，里面积累了很多经验，这些经验是我们赖以建设世界一流的公共卫生体系的资本，完备的网络包括发热门诊和哨点门诊。如果发热门诊、哨点门诊布局更广、更有效，就能反应更加敏捷。所以今天我们时刻要想象，在武汉暴发的新冠肺炎疫情很有可能哪一天有新的疫情在上海出现病情我们的发热门诊、哨点门诊能不能第一时间捕捉这个病例呢？能不能第一个时间对这个病源进行追踪呢？”
张文宏还表示，所有体系都不是完美无缺的，无论非典、甲流还是禽流感，这都取决于一座城市管理。张文宏说：“无论2003年的‘非典’、2009年的H1N1流感、2013年H7N9禽流感，还是这次的新冠肺炎，每一次疫情的暴发，上海总体来说都控制得较好，取决于这座城市的防控管理。昨天美国NIH说，在疫苗来临之前很难想象会恢复到新冠肺炎疫情来到前的状态，我说，上海已经回到了新冠肺炎疫情来到前的样子，现在要时刻保留体系强大，预防输入性病例，疫情何时结束，没有人能回答你。”
“武汉也许会成为中国最安全的城市，因为城中的许多人可能已经具有免疫力了。”4月9日，复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏接受媒体采访时指出，武汉或成为了全中国最具有群体免疫的城市，引发关注。但张文宏也强调，目前这只是推断，还有待相关研究证实。
张文宏：武汉可能已有群体免疫，但这只是推断，有待更多研究证实
4月9日凌晨，中国国际电视台英文采访张文宏，当被问及在此次中国疫情风暴中心的武汉生活的人，在疫情后的群体免疫力是否会高于其他人时，张文宏以英文作答认为，武汉人的“群体免疫”可能已经存在。
据悉，“群体免疫”的概念于1个月前英国首相曾经提出。张文宏解释强调，“完全不采取任何措施被动的‘群体免疫’将会是一场灾难；但这场疫情让我们也看到了另一种情况，如中国武汉和意大利的一些城市，即使当地采取了防控措施，但仍有很多患者感染了新冠病毒，如果很多人已感染了新冠病毒，那么这个群体的‘群体免疫’可能已经存在。”
张文宏说，在上述推断基础上，中国唯一具有最高免疫力的城市将会是武汉。“武汉可能是中国最安全的城市，因为武汉很多人已经有免疫力。”
但张文宏也表示，“群体免疫”是一个科学问题，应该做更多研究进行探讨。他还透露，目前武汉已有一些医生学者，针对该问题设计了一些研究方案，相信于数周后将有可能得到当地人病毒抗体水平的相关信息，“但目前一切还有待研究。”
复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在上海市政府例行新闻发布会上表示，上海在新冠肺炎防控中的前期经验，已经为上海建立世界一流公共卫生体系积累了资本。他同时还表示，目前没有人能回答疫情何时结束。“你今天看到世界上所有的国家疫情暴发的不能控制，都与早期不能快速应对以及不能迅速追踪、定位、隔离，造成的社区传播有关系。”发布会一开始，张文宏开门见山，他认为上海之所以取得今天的救治成果，是因为上海汇总最强大的医疗资源，早期诊断隔离、疾控迅速诊断以及追踪所有密切接触者进行隔离，避免疫情蔓延。张文宏说：“来之前和美国的亚洲学会进行交流，他们一直问我，在上海这么大的一个城市里，为何发病人数那么少？
我告诉他，上海的体系：发现病人，迅速诊断，疾控同时迅速追踪，非常完善，所有密接者进行隔离，这是公共卫生应急防控里面的一个重大的点。所有病人送到上海公共卫生中心和儿科医院。大家每次看到我都是在公共卫生临床中心，这就是上海体制，集中救治，我们最强大的医疗救治在那里汇总。”
针对上海最新颁布的《健全公共卫生应急管理体系的若干意见》中提到的应急医疗救治体系，张文宏认为，上海防控体系的细节就在基层的一点一滴，百姓拿放大镜，就能看得到。张文宏说：“各位在生活中可能找不到体系，体系就在你身边，在基层一点一滴中，第一道关卡就是身边的医生。我们建立世界一流的传染病和公共卫生响应体系，里面积累了很多经验，这些经验是我们赖以建设世界一流的公共卫生体系的资本，完备的网络包括发热门诊和哨点门诊。如果发热门诊、哨点门诊布局更广、更有效，就能反应更加敏捷。所以今天我们时刻要想象，在武汉暴发的新冠肺炎疫情很有可能哪一天有新的疫情在上海出现病情我们的发热门诊、哨点门诊能不能第一时间捕捉这个病例呢？能不能第一个时间对这个病源进行追踪呢？”
张文宏还表示，所有体系都不是完美无缺的，无论非典、甲流还是禽流感，这都取决于一座城市管理。张文宏说：“无论2003年的‘非典’、2009年的H1N1流感、2013年H7N9禽流感，还是这次的新冠肺炎，每一次疫情的暴发，上海总体来说都控制得较好，取决于这座城市的防控管理。昨天美国NIH说，在疫苗来临之前很难想象会恢复到新冠肺炎疫情来到前的状态，我说，上海已经回到了新冠肺炎疫情来到前的样子，现在要时刻保留体系强大，预防输入性病例，疫情何时结束，没有人能回答你。”
【患者为何复阳？一论文披露6大原因】令人匪夷所思的新冠肺炎治愈患者出院后“复阳”事件目前尚无定论。武汉一线医生撰文分析，其原因可能包括病毒的全新特征；免疫力降低病毒清除不彻底；激素治疗延长带毒时间；糖皮质激素使用影响；检测技术不到位等。
近日，这一研究以网络预发表的形式刊登在《中华结核和呼吸杂志》上，三名作者均来自华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科。通讯作者为该科主任医师刘辉国。
作者建议，应分层管理患者的出院标准。高龄、有基础疾病或重症及危重型患者可能要进行相应处理措施，对长期吸氧难以完全脱氧的患者要采用不同出院评估标准，以保证彻底治愈患者，防止出院后“复发”。
可疑的“复发”
依据临床指南，患者出院前需要经过多次病毒核酸检测，为阴性后方可出院。
通常意义上，检测“阴性”意味着患者体内已基本没有新冠病毒。但随着新冠肺炎患者不断出院，“复阳”事件也在各地隐现。公开资料显示，湖北、四川、广东、天津、江苏、海南、陕西等地均有报告出院患者复阳。
广东省疾控中心副主任宋铁曾透露，广东省的初步统计数据显示，出院患者中有14%存在“复阳”的现象。谈及各地的“复阳”事件，多地专家都表示，尚未出现复阳患者传染的情况。
值得一提的是，武汉大学人民医院呼吸与危重症医学科副主任医师张旃近期曾撰文介绍，该院收治的18名新冠肺炎患者经治疗，连续两次呼吸道标本核酸检测呈阴性，按治疗标准可出院。
随后，医院对上述18人延迟出院后再进行咽拭子核酸检测，发现13名患者出现阳性结果。
“随着治愈出院人数的增加，我们在临床中发现部分患者在达到临床出院标准后出院，1周左右个别患者再次发热，或复查核酸检测再次阳性。”前述论文写道。
“复阳”原因1：病毒特性
出院患者“复阳”的原因尚无定论，这也引起了各方困惑。“究竟是由于出院标准过于宽松，还是病毒真的复发，目前尚不太清楚。”作者基于临床经验和相关研究分析了可能的原因。
第一个可能的原因，或与新冠病毒的特性有关。已有研究显示，新冠病毒是一种近期才出现的重组病毒。所谓重组，是通过破坏和结合核酸分子来交换遗传物质，从而产生新基因组恶化的过程，是复制和转录等基本自然过程之一。
作者认为，RNA病毒的天然重组是冠状病毒自然进化的一个要素。病情反复、迁延可能恰好是这种全新病毒的特征性表现，因为对其缺乏深入全面的了解，造成了患者出院后"复发"的现象。
“复阳”原因2：免疫功能降低
第二个可能的原因，或与细胞免疫功能降低有关。现有研究发现，病毒性肺炎死亡患者多种免疫细胞的数量均明显降低等情况。作者也在临床治疗中发现，出院后“复发”的患者通常高龄、免疫功能差，且有较多合并症。
“因此细胞免疫功能降低，可能导致病毒清除不彻底而发生‘复发、再燃’并在很大程度影响病情进展。”作者分析。
“复阳”原因3：受基础疾病影响
第三个可能的原因，是受基础疾病影响。现有研究显示，近2成的新冠肺炎患者都患有其他疾病，其中最多为糖尿病，其次为高血压。
作者分析，罹患基础疾病的患者住院时间延长，在住院或出院后更易复发或继发其他细菌、病毒感染，如果此时按常规出院，病情可能会出现波动，因此对此需要严密观察。
“复阳”原因4：糖皮质激素影响
第四个可能的原因，为受治疗药物影响的结果。从疫情爆发初期，糖皮质激素就被用于患者治疗，有统计显示，病情越严重的患者糖皮质激素的用量越大。
糖皮质激素被认为可以抑制炎症反应，避免肺部病变进展，改善呼吸道症状和低氧血症。有学者认为，糖皮质激素可以抑制病毒感染引起的细胞因子风暴，从而避免肺损伤继续加重。
不过，也有学者发现，运用糖皮质激素治疗病毒性肺炎，可能会抑制机体免疫功能，使得病毒难以清除，增加继发性感染的风险。“临床中我们也发现激素治疗后带毒时间延长，停用激素后病情波动，甚至有可能导致核酸检测复阳。”作者分析。
“复阳”原因5：样本采集等有问题
第五个可能的原因，或为标本采样、处理及检测存在问题。据介绍，目前新冠肺炎患者核酸检测最常用的采样方式为咽拭子，即采集患者上呼吸道分泌物。
不过，新冠病毒主要感染部位为下呼吸道及肺部，并且需要一定的病毒量才能检测出核酸阳性，“进行咽拭子采上呼吸道样本时可能导致检出结果出现假阴性。”
作者表示，部分重症、危重症患者在病情好转后，往往因高龄、免疫低下、结构性肺病、肺部纤维化等原因，造成血液循环灌注不全面。其结果是，部分隐藏的病毒未完全被清除，或者细胞仍为带毒状态，但机体排毒量尚未达到核酸检测阳性所需的病毒量。
作者分析，若此时机体免疫力低下，未被完全杀死的病毒可能复发、再燃，导致病情反复。
“复阳”原因6：二次感染
第六个可能的原因，或为患者二次感染。通常来说，人体感染病毒后会产生相应的抗体，并在治愈后一段时间内都能起到保护作用，可抵御病毒的二次侵袭。
“一般情况下患者治愈后，人体内就有了针对这种病毒的免疫力，所以再次感染的几率很小。”作者解释。
不过，作者也表示，作为一种新型传染病，抗体能起到多大的保护作用、持续时间多长等问题，目前都是未知数。已经痊愈的患者再次接触病毒还是有再感染的风险。
对于这点，也有专家表达了不同意见。军队前方专家组组长、解放军总医院呼吸科专家刘又宁认为，可以排除二次感染导致复阳。他表示，因为出院的病人都在进行隔离，接触不到传染源，并且体内已经有抗体了，所以不会发病。
呼吁严格出院标准
从上述分析不难看出，学界目前对新冠病毒的了解仍然不足，“复阳”原因也难以确定。对此，已有多名专业人员建议，严格患者的出院标准。
“目前可以确定的是，现行诊疗方案中的出院标准过于宽松，两次阴性后出现阳性的情况很多。”张旃就曾建议，已出院病人在隔离点隔离两周后，应再到医院进行病毒核酸检测，出院后四周再进行一次复查。
近期发布的《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》也注意到这一问题。
该方案提出，出院患者应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测，同时要求佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。
值得一提的是，上海公布的出院标准，要求符合肺部渗出性病变明显吸收、临床症状改善和咽拭子病毒核酸检测阴性的标准，还同时要求出院患者的肛拭子（粪便）核酸检测为阴性。
这一标准较前述诊疗方案更为严格。上海市公卫中心医务部主任沈银忠也在3月初接受媒体采访时表示，就目前随访的情况看，患者回家后康复状况良好，未发现核酸检测转阳的情况，也没发现患者出院后再传播他人的情况。
此外，据媒体报道，针对出院患者复阳问题，武汉市江岸方舱医院近日发布紧急通知，对拟出院患者抽血加做病毒抗体Ig-M与Ig-G的检查。
这两者均为免疫球蛋白主要成分，若检测阳性，则证明患者体内已有抗体。有专家分析，这是为了保证出院患者体内已产生抗体，以应对二次感染等问题。
建议定制个体化出院标准
针对于“复阳”的情况，论文作者还建议，应当根据患者的年龄、基础疾病、病情程度等因素分层管理，制定个体化的出院策略。
例如，对于未曾使用过激素的典型普通型患者，在满足治疗条件下，可以完全按指南制定的方案安排出院，即：未吸氧状态下血氧饱和度基本正常，体温恢复正常超过1周以上，至少2次核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天），胸部CT提示病灶基本吸收或仅少许条索灶。
对于使用过激素的典型普通型患者，则应当在前述基础上，要求糖皮质激素完全停药1周以上且体温维持在正常范围内。
而对于大于60岁的高龄患者，可能难以达到病灶基本吸收的要求。作者建议，此类患者可以酌情延长住院时间。
对于重症或危重症患者，其双肺往往症状严重，治疗后部分患者可以完全吸收病灶，但也有患者难以完全吸收。对此，作者建议，其出院标准应当与老年患者相似。
近日，这一研究以网络预发表的形式刊登在《中华结核和呼吸杂志》上，三名作者均来自华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科。通讯作者为该科主任医师刘辉国。
作者建议，应分层管理患者的出院标准。高龄、有基础疾病或重症及危重型患者可能要进行相应处理措施，对长期吸氧难以完全脱氧的患者要采用不同出院评估标准，以保证彻底治愈患者，防止出院后“复发”。
可疑的“复发”
依据临床指南，患者出院前需要经过多次病毒核酸检测，为阴性后方可出院。
通常意义上，检测“阴性”意味着患者体内已基本没有新冠病毒。但随着新冠肺炎患者不断出院，“复阳”事件也在各地隐现。公开资料显示，湖北、四川、广东、天津、江苏、海南、陕西等地均有报告出院患者复阳。
广东省疾控中心副主任宋铁曾透露，广东省的初步统计数据显示，出院患者中有14%存在“复阳”的现象。谈及各地的“复阳”事件，多地专家都表示，尚未出现复阳患者传染的情况。
值得一提的是，武汉大学人民医院呼吸与危重症医学科副主任医师张旃近期曾撰文介绍，该院收治的18名新冠肺炎患者经治疗，连续两次呼吸道标本核酸检测呈阴性，按治疗标准可出院。
随后，医院对上述18人延迟出院后再进行咽拭子核酸检测，发现13名患者出现阳性结果。
“随着治愈出院人数的增加，我们在临床中发现部分患者在达到临床出院标准后出院，1周左右个别患者再次发热，或复查核酸检测再次阳性。”前述论文写道。
“复阳”原因1：病毒特性
出院患者“复阳”的原因尚无定论，这也引起了各方困惑。“究竟是由于出院标准过于宽松，还是病毒真的复发，目前尚不太清楚。”作者基于临床经验和相关研究分析了可能的原因。
第一个可能的原因，或与新冠病毒的特性有关。已有研究显示，新冠病毒是一种近期才出现的重组病毒。所谓重组，是通过破坏和结合核酸分子来交换遗传物质，从而产生新基因组恶化的过程，是复制和转录等基本自然过程之一。
作者认为，RNA病毒的天然重组是冠状病毒自然进化的一个要素。病情反复、迁延可能恰好是这种全新病毒的特征性表现，因为对其缺乏深入全面的了解，造成了患者出院后"复发"的现象。
“复阳”原因2：免疫功能降低
第二个可能的原因，或与细胞免疫功能降低有关。现有研究发现，病毒性肺炎死亡患者多种免疫细胞的数量均明显降低等情况。作者也在临床治疗中发现，出院后“复发”的患者通常高龄、免疫功能差，且有较多合并症。
“因此细胞免疫功能降低，可能导致病毒清除不彻底而发生‘复发、再燃’并在很大程度影响病情进展。”作者分析。
“复阳”原因3：受基础疾病影响
第三个可能的原因，是受基础疾病影响。现有研究显示，近2成的新冠肺炎患者都患有其他疾病，其中最多为糖尿病，其次为高血压。
作者分析，罹患基础疾病的患者住院时间延长，在住院或出院后更易复发或继发其他细菌、病毒感染，如果此时按常规出院，病情可能会出现波动，因此对此需要严密观察。
“复阳”原因4：糖皮质激素影响
第四个可能的原因，为受治疗药物影响的结果。从疫情爆发初期，糖皮质激素就被用于患者治疗，有统计显示，病情越严重的患者糖皮质激素的用量越大。
糖皮质激素被认为可以抑制炎症反应，避免肺部病变进展，改善呼吸道症状和低氧血症。有学者认为，糖皮质激素可以抑制病毒感染引起的细胞因子风暴，从而避免肺损伤继续加重。
不过，也有学者发现，运用糖皮质激素治疗病毒性肺炎，可能会抑制机体免疫功能，使得病毒难以清除，增加继发性感染的风险。“临床中我们也发现激素治疗后带毒时间延长，停用激素后病情波动，甚至有可能导致核酸检测复阳。”作者分析。
“复阳”原因5：样本采集等有问题
第五个可能的原因，或为标本采样、处理及检测存在问题。据介绍，目前新冠肺炎患者核酸检测最常用的采样方式为咽拭子，即采集患者上呼吸道分泌物。
不过，新冠病毒主要感染部位为下呼吸道及肺部，并且需要一定的病毒量才能检测出核酸阳性，“进行咽拭子采上呼吸道样本时可能导致检出结果出现假阴性。”
作者表示，部分重症、危重症患者在病情好转后，往往因高龄、免疫低下、结构性肺病、肺部纤维化等原因，造成血液循环灌注不全面。其结果是，部分隐藏的病毒未完全被清除，或者细胞仍为带毒状态，但机体排毒量尚未达到核酸检测阳性所需的病毒量。
作者分析，若此时机体免疫力低下，未被完全杀死的病毒可能复发、再燃，导致病情反复。
“复阳”原因6：二次感染
第六个可能的原因，或为患者二次感染。通常来说，人体感染病毒后会产生相应的抗体，并在治愈后一段时间内都能起到保护作用，可抵御病毒的二次侵袭。
“一般情况下患者治愈后，人体内就有了针对这种病毒的免疫力，所以再次感染的几率很小。”作者解释。
不过，作者也表示，作为一种新型传染病，抗体能起到多大的保护作用、持续时间多长等问题，目前都是未知数。已经痊愈的患者再次接触病毒还是有再感染的风险。
对于这点，也有专家表达了不同意见。军队前方专家组组长、解放军总医院呼吸科专家刘又宁认为，可以排除二次感染导致复阳。他表示，因为出院的病人都在进行隔离，接触不到传染源，并且体内已经有抗体了，所以不会发病。
呼吁严格出院标准
从上述分析不难看出，学界目前对新冠病毒的了解仍然不足，“复阳”原因也难以确定。对此，已有多名专业人员建议，严格患者的出院标准。
“目前可以确定的是，现行诊疗方案中的出院标准过于宽松，两次阴性后出现阳性的情况很多。”张旃就曾建议，已出院病人在隔离点隔离两周后，应再到医院进行病毒核酸检测，出院后四周再进行一次复查。
近期发布的《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》也注意到这一问题。
该方案提出，出院患者应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测，同时要求佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。
值得一提的是，上海公布的出院标准，要求符合肺部渗出性病变明显吸收、临床症状改善和咽拭子病毒核酸检测阴性的标准，还同时要求出院患者的肛拭子（粪便）核酸检测为阴性。
这一标准较前述诊疗方案更为严格。上海市公卫中心医务部主任沈银忠也在3月初接受媒体采访时表示，就目前随访的情况看，患者回家后康复状况良好，未发现核酸检测转阳的情况，也没发现患者出院后再传播他人的情况。
此外，据媒体报道，针对出院患者复阳问题，武汉市江岸方舱医院近日发布紧急通知，对拟出院患者抽血加做病毒抗体Ig-M与Ig-G的检查。
这两者均为免疫球蛋白主要成分，若检测阳性，则证明患者体内已有抗体。有专家分析，这是为了保证出院患者体内已产生抗体，以应对二次感染等问题。
建议定制个体化出院标准
针对于“复阳”的情况，论文作者还建议，应当根据患者的年龄、基础疾病、病情程度等因素分层管理，制定个体化的出院策略。
例如，对于未曾使用过激素的典型普通型患者，在满足治疗条件下，可以完全按指南制定的方案安排出院，即：未吸氧状态下血氧饱和度基本正常，体温恢复正常超过1周以上，至少2次核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天），胸部CT提示病灶基本吸收或仅少许条索灶。
对于使用过激素的典型普通型患者，则应当在前述基础上，要求糖皮质激素完全停药1周以上且体温维持在正常范围内。
而对于大于60岁的高龄患者，可能难以达到病灶基本吸收的要求。作者建议，此类患者可以酌情延长住院时间。
对于重症或危重症患者，其双肺往往症状严重，治疗后部分患者可以完全吸收病灶，但也有患者难以完全吸收。对此，作者建议，其出院标准应当与老年患者相似。
【患者为何复阳？一论文披露6大原因】令人匪夷所思的新冠肺炎治愈患者出院后“复阳”事件目前尚无定论。武汉一线医生撰文分析，其原因可能包括病毒的全新特征；免疫力降低病毒清除不彻底；激素治疗延长带毒时间；糖皮质激素使用影响；检测技术不到位等。
近日，这一研究以网络预发表的形式刊登在《中华结核和呼吸杂志》上，三名作者均来自华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科。通讯作者为该科主任医师刘辉国。
作者建议，应分层管理患者的出院标准。高龄、有基础疾病或重症及危重型患者可能要进行相应处理措施，对长期吸氧难以完全脱氧的患者要采用不同出院评估标准，以保证彻底治愈患者，防止出院后“复发”。
可疑的“复发”
依据临床指南，患者出院前需要经过多次病毒核酸检测，为阴性后方可出院。
通常意义上，检测“阴性”意味着患者体内已基本没有新冠病毒。但随着新冠肺炎患者不断出院，“复阳”事件也在各地隐现。公开资料显示，湖北、四川、广东、天津、江苏、海南、陕西等地均有报告出院患者复阳。
广东省疾控中心副主任宋铁曾透露，广东省的初步统计数据显示，出院患者中有14%存在“复阳”的现象。谈及各地的“复阳”事件，多地专家都表示，尚未出现复阳患者传染的情况。
值得一提的是，武汉大学人民医院呼吸与危重症医学科副主任医师张旃近期曾撰文介绍，该院收治的18名新冠肺炎患者经治疗，连续两次呼吸道标本核酸检测呈阴性，按治疗标准可出院。
随后，医院对上述18人延迟出院后再进行咽拭子核酸检测，发现13名患者出现阳性结果。
“随着治愈出院人数的增加，我们在临床中发现部分患者在达到临床出院标准后出院，1周左右个别患者再次发热，或复查核酸检测再次阳性。”前述论文写道。
“复阳”原因1：病毒特性
出院患者“复阳”的原因尚无定论，这也引起了各方困惑。“究竟是由于出院标准过于宽松，还是病毒真的复发，目前尚不太清楚。”作者基于临床经验和相关研究分析了可能的原因。
第一个可能的原因，或与新冠病毒的特性有关。已有研究显示，新冠病毒是一种近期才出现的重组病毒。所谓重组，是通过破坏和结合核酸分子来交换遗传物质，从而产生新基因组恶化的过程，是复制和转录等基本自然过程之一。
作者认为，RNA病毒的天然重组是冠状病毒自然进化的一个要素。病情反复、迁延可能恰好是这种全新病毒的特征性表现，因为对其缺乏深入全面的了解，造成了患者出院后"复发"的现象。
“复阳”原因2：免疫功能降低
第二个可能的原因，或与细胞免疫功能降低有关。现有研究发现，病毒性肺炎死亡患者多种免疫细胞的数量均明显降低等情况。作者也在临床治疗中发现，出院后“复发”的患者通常高龄、免疫功能差，且有较多合并症。
“因此细胞免疫功能降低，可能导致病毒清除不彻底而发生‘复发、再燃’并在很大程度影响病情进展。”作者分析。
“复阳”原因3：受基础疾病影响
第三个可能的原因，是受基础疾病影响。现有研究显示，近2成的新冠肺炎患者都患有其他疾病，其中最多为糖尿病，其次为高血压。
作者分析，罹患基础疾病的患者住院时间延长，在住院或出院后更易复发或继发其他细菌、病毒感染，如果此时按常规出院，病情可能会出现波动，因此对此需要严密观察。
“复阳”原因4：糖皮质激素影响
第四个可能的原因，为受治疗药物影响的结果。从疫情爆发初期，糖皮质激素就被用于患者治疗，有统计显示，病情越严重的患者糖皮质激素的用量越大。
糖皮质激素被认为可以抑制炎症反应，避免肺部病变进展，改善呼吸道症状和低氧血症。有学者认为，糖皮质激素可以抑制病毒感染引起的细胞因子风暴，从而避免肺损伤继续加重。
不过，也有学者发现，运用糖皮质激素治疗病毒性肺炎，可能会抑制机体免疫功能，使得病毒难以清除，增加继发性感染的风险。“临床中我们也发现激素治疗后带毒时间延长，停用激素后病情波动，甚至有可能导致核酸检测复阳。”作者分析。
“复阳”原因5：样本采集等有问题
第五个可能的原因，或为标本采样、处理及检测存在问题。据介绍，目前新冠肺炎患者核酸检测最常用的采样方式为咽拭子，即采集患者上呼吸道分泌物。
不过，新冠病毒主要感染部位为下呼吸道及肺部，并且需要一定的病毒量才能检测出核酸阳性，“进行咽拭子采上呼吸道样本时可能导致检出结果出现假阴性。”
作者表示，部分重症、危重症患者在病情好转后，往往因高龄、免疫低下、结构性肺病、肺部纤维化等原因，造成血液循环灌注不全面。其结果是，部分隐藏的病毒未完全被清除，或者细胞仍为带毒状态，但机体排毒量尚未达到核酸检测阳性所需的病毒量。
作者分析，若此时机体免疫力低下，未被完全杀死的病毒可能复发、再燃，导致病情反复。
“复阳”原因6：二次感染
第六个可能的原因，或为患者二次感染。通常来说，人体感染病毒后会产生相应的抗体，并在治愈后一段时间内都能起到保护作用，可抵御病毒的二次侵袭。
“一般情况下患者治愈后，人体内就有了针对这种病毒的免疫力，所以再次感染的几率很小。”作者解释。
不过，作者也表示，作为一种新型传染病，抗体能起到多大的保护作用、持续时间多长等问题，目前都是未知数。已经痊愈的患者再次接触病毒还是有再感染的风险。
对于这点，也有专家表达了不同意见。军队前方专家组组长、解放军总医院呼吸科专家刘又宁认为，可以排除二次感染导致复阳。他表示，因为出院的病人都在进行隔离，接触不到传染源，并且体内已经有抗体了，所以不会发病。
呼吁严格出院标准
从上述分析不难看出，学界目前对新冠病毒的了解仍然不足，“复阳”原因也难以确定。对此，已有多名专业人员建议，严格患者的出院标准。
“目前可以确定的是，现行诊疗方案中的出院标准过于宽松，两次阴性后出现阳性的情况很多。”张旃就曾建议，已出院病人在隔离点隔离两周后，应再到医院进行病毒核酸检测，出院后四周再进行一次复查。
近期发布的《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》也注意到这一问题。
该方案提出，出院患者应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测，同时要求佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。
值得一提的是，上海公布的出院标准，要求符合肺部渗出性病变明显吸收、临床症状改善和咽拭子病毒核酸检测阴性的标准，还同时要求出院患者的肛拭子（粪便）核酸检测为阴性。
这一标准较前述诊疗方案更为严格。上海市公卫中心医务部主任沈银忠也在3月初接受媒体采访时表示，就目前随访的情况看，患者回家后康复状况良好，未发现核酸检测转阳的情况，也没发现患者出院后再传播他人的情况。
此外，据媒体报道，针对出院患者复阳问题，武汉市江岸方舱医院近日发布紧急通知，对拟出院患者抽血加做病毒抗体Ig-M与Ig-G的检查。
这两者均为免疫球蛋白主要成分，若检测阳性，则证明患者体内已有抗体。有专家分析，这是为了保证出院患者体内已产生抗体，以应对二次感染等问题。
建议定制个体化出院标准
针对于“复阳”的情况，论文作者还建议，应当根据患者的年龄、基础疾病、病情程度等因素分层管理，制定个体化的出院策略。
例如，对于未曾使用过激素的典型普通型患者，在满足治疗条件下，可以完全按指南制定的方案安排出院，即：未吸氧状态下血氧饱和度基本正常，体温恢复正常超过1周以上，至少2次核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天），胸部CT提示病灶基本吸收或仅少许条索灶。
对于使用过激素的典型普通型患者，则应当在前述基础上，要求糖皮质激素完全停药1周以上且体温维持在正常范围内。
而对于大于60岁的高龄患者，可能难以达到病灶基本吸收的要求。作者建议，此类患者可以酌情延长住院时间。
对于重症或危重症患者，其双肺往往症状严重，治疗后部分患者可以完全吸收病灶，但也有患者难以完全吸收。对此，作者建议，其出院标准应当与老年患者相似。
近日，这一研究以网络预发表的形式刊登在《中华结核和呼吸杂志》上，三名作者均来自华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科。通讯作者为该科主任医师刘辉国。
作者建议，应分层管理患者的出院标准。高龄、有基础疾病或重症及危重型患者可能要进行相应处理措施，对长期吸氧难以完全脱氧的患者要采用不同出院评估标准，以保证彻底治愈患者，防止出院后“复发”。
可疑的“复发”
依据临床指南，患者出院前需要经过多次病毒核酸检测，为阴性后方可出院。
通常意义上，检测“阴性”意味着患者体内已基本没有新冠病毒。但随着新冠肺炎患者不断出院，“复阳”事件也在各地隐现。公开资料显示，湖北、四川、广东、天津、江苏、海南、陕西等地均有报告出院患者复阳。
广东省疾控中心副主任宋铁曾透露，广东省的初步统计数据显示，出院患者中有14%存在“复阳”的现象。谈及各地的“复阳”事件，多地专家都表示，尚未出现复阳患者传染的情况。
值得一提的是，武汉大学人民医院呼吸与危重症医学科副主任医师张旃近期曾撰文介绍，该院收治的18名新冠肺炎患者经治疗，连续两次呼吸道标本核酸检测呈阴性，按治疗标准可出院。
随后，医院对上述18人延迟出院后再进行咽拭子核酸检测，发现13名患者出现阳性结果。
“随着治愈出院人数的增加，我们在临床中发现部分患者在达到临床出院标准后出院，1周左右个别患者再次发热，或复查核酸检测再次阳性。”前述论文写道。
“复阳”原因1：病毒特性
出院患者“复阳”的原因尚无定论，这也引起了各方困惑。“究竟是由于出院标准过于宽松，还是病毒真的复发，目前尚不太清楚。”作者基于临床经验和相关研究分析了可能的原因。
第一个可能的原因，或与新冠病毒的特性有关。已有研究显示，新冠病毒是一种近期才出现的重组病毒。所谓重组，是通过破坏和结合核酸分子来交换遗传物质，从而产生新基因组恶化的过程，是复制和转录等基本自然过程之一。
作者认为，RNA病毒的天然重组是冠状病毒自然进化的一个要素。病情反复、迁延可能恰好是这种全新病毒的特征性表现，因为对其缺乏深入全面的了解，造成了患者出院后"复发"的现象。
“复阳”原因2：免疫功能降低
第二个可能的原因，或与细胞免疫功能降低有关。现有研究发现，病毒性肺炎死亡患者多种免疫细胞的数量均明显降低等情况。作者也在临床治疗中发现，出院后“复发”的患者通常高龄、免疫功能差，且有较多合并症。
“因此细胞免疫功能降低，可能导致病毒清除不彻底而发生‘复发、再燃’并在很大程度影响病情进展。”作者分析。
“复阳”原因3：受基础疾病影响
第三个可能的原因，是受基础疾病影响。现有研究显示，近2成的新冠肺炎患者都患有其他疾病，其中最多为糖尿病，其次为高血压。
作者分析，罹患基础疾病的患者住院时间延长，在住院或出院后更易复发或继发其他细菌、病毒感染，如果此时按常规出院，病情可能会出现波动，因此对此需要严密观察。
“复阳”原因4：糖皮质激素影响
第四个可能的原因，为受治疗药物影响的结果。从疫情爆发初期，糖皮质激素就被用于患者治疗，有统计显示，病情越严重的患者糖皮质激素的用量越大。
糖皮质激素被认为可以抑制炎症反应，避免肺部病变进展，改善呼吸道症状和低氧血症。有学者认为，糖皮质激素可以抑制病毒感染引起的细胞因子风暴，从而避免肺损伤继续加重。
不过，也有学者发现，运用糖皮质激素治疗病毒性肺炎，可能会抑制机体免疫功能，使得病毒难以清除，增加继发性感染的风险。“临床中我们也发现激素治疗后带毒时间延长，停用激素后病情波动，甚至有可能导致核酸检测复阳。”作者分析。
“复阳”原因5：样本采集等有问题
第五个可能的原因，或为标本采样、处理及检测存在问题。据介绍，目前新冠肺炎患者核酸检测最常用的采样方式为咽拭子，即采集患者上呼吸道分泌物。
不过，新冠病毒主要感染部位为下呼吸道及肺部，并且需要一定的病毒量才能检测出核酸阳性，“进行咽拭子采上呼吸道样本时可能导致检出结果出现假阴性。”
作者表示，部分重症、危重症患者在病情好转后，往往因高龄、免疫低下、结构性肺病、肺部纤维化等原因，造成血液循环灌注不全面。其结果是，部分隐藏的病毒未完全被清除，或者细胞仍为带毒状态，但机体排毒量尚未达到核酸检测阳性所需的病毒量。
作者分析，若此时机体免疫力低下，未被完全杀死的病毒可能复发、再燃，导致病情反复。
“复阳”原因6：二次感染
第六个可能的原因，或为患者二次感染。通常来说，人体感染病毒后会产生相应的抗体，并在治愈后一段时间内都能起到保护作用，可抵御病毒的二次侵袭。
“一般情况下患者治愈后，人体内就有了针对这种病毒的免疫力，所以再次感染的几率很小。”作者解释。
不过，作者也表示，作为一种新型传染病，抗体能起到多大的保护作用、持续时间多长等问题，目前都是未知数。已经痊愈的患者再次接触病毒还是有再感染的风险。
对于这点，也有专家表达了不同意见。军队前方专家组组长、解放军总医院呼吸科专家刘又宁认为，可以排除二次感染导致复阳。他表示，因为出院的病人都在进行隔离，接触不到传染源，并且体内已经有抗体了，所以不会发病。
呼吁严格出院标准
从上述分析不难看出，学界目前对新冠病毒的了解仍然不足，“复阳”原因也难以确定。对此，已有多名专业人员建议，严格患者的出院标准。
“目前可以确定的是，现行诊疗方案中的出院标准过于宽松，两次阴性后出现阳性的情况很多。”张旃就曾建议，已出院病人在隔离点隔离两周后，应再到医院进行病毒核酸检测，出院后四周再进行一次复查。
近期发布的《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》也注意到这一问题。
该方案提出，出院患者应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测，同时要求佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。
值得一提的是，上海公布的出院标准，要求符合肺部渗出性病变明显吸收、临床症状改善和咽拭子病毒核酸检测阴性的标准，还同时要求出院患者的肛拭子（粪便）核酸检测为阴性。
这一标准较前述诊疗方案更为严格。上海市公卫中心医务部主任沈银忠也在3月初接受媒体采访时表示，就目前随访的情况看，患者回家后康复状况良好，未发现核酸检测转阳的情况，也没发现患者出院后再传播他人的情况。
此外，据媒体报道，针对出院患者复阳问题，武汉市江岸方舱医院近日发布紧急通知，对拟出院患者抽血加做病毒抗体Ig-M与Ig-G的检查。
这两者均为免疫球蛋白主要成分，若检测阳性，则证明患者体内已有抗体。有专家分析，这是为了保证出院患者体内已产生抗体，以应对二次感染等问题。
建议定制个体化出院标准
针对于“复阳”的情况，论文作者还建议，应当根据患者的年龄、基础疾病、病情程度等因素分层管理，制定个体化的出院策略。
例如，对于未曾使用过激素的典型普通型患者，在满足治疗条件下，可以完全按指南制定的方案安排出院，即：未吸氧状态下血氧饱和度基本正常，体温恢复正常超过1周以上，至少2次核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天），胸部CT提示病灶基本吸收或仅少许条索灶。
对于使用过激素的典型普通型患者，则应当在前述基础上，要求糖皮质激素完全停药1周以上且体温维持在正常范围内。
而对于大于60岁的高龄患者，可能难以达到病灶基本吸收的要求。作者建议，此类患者可以酌情延长住院时间。
对于重症或危重症患者，其双肺往往症状严重，治疗后部分患者可以完全吸收病灶，但也有患者难以完全吸收。对此，作者建议，其出院标准应当与老年患者相似。
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