详察形候,纤毫勿失——名医精细辨证

圣手道医 今天



编者按

一般而论,行医之难,不在于治病,而在于认证识病。病证认对,病机找准,用药一般都不至于出格,除非你是一介庸医。名医能治好常医治不好的病,不见得用药有多独特新颖,主要还是在识证认病方面能动脑筋,肯下功夫。这个功夫,无非就是孙思邈所提倡的用心、全面、细致而已。

  

20世纪70年代,广西中医学院会诊病例。患者是一老干部,发烧40多天不退。用过各种抗生素,服过不少中药,体温始终不降,于是请全院的名医会诊。就在大家聚精会神讨论病情各抒己见的时候,林沛湘老中医注意到一个细节:病人从暖瓶中倒了一杯水,马上就喝下去了。当时天气很热,喝些水是正常的。林老悄悄的用手触摸了一下杯子,发现还在烫手。热天喝这样烫的水,说明体内大寒,仅此一点,病情就明白了。于是,林老力排众议,以少阴病阴寒内盛、格阳于外论治,处以四逆汤加味,药用附子、干姜、肉桂等,一剂而体温大降,几剂后体温恢复正常。

 

这个病例很说明问题。西医看病,靠的是化验、影像学等检查手段,重视的是客观依据,往往忽略医生的主观能动作用;中医看病,靠的是望、闻、问、切四诊合参,重视的是病人的主观感觉和医家的积极思索,这需要医家细致观察,用心体会。

 

正如孙思邈所言:“省病诊疾,至意深心,详察形候,纤毫勿失,处判针药,无得参差。虽曰病宜速效,要须临事不惑,唯当审谛覃思(审慎分析,深入思考)。”这里,“至意深心,详察形候,纤毫勿失”三句话,提出了医家诊察疾病的高标准高要求,即:用心一至意深心;全面一详察形候;仔细一纤毫勿失。

 

上案中,林沛湘老中医正是注意到病人虽然发烧却“喜饮热水”这一细节,才断定此案乃是“阴寒内盛,格阳于外”引起,透过现象,看到真寒假热的病机本质,用四逆汤本属的对之方,故而应手取效。四逆汤乃温阳救逆第一方,一般谁都会用。但本案中,其他人都没看出来该用,这就是林老中医的高明之处,而他靠的就是细心。 

 



图为林沛湘先生

 

一般而论,行医之难,不在于治病,而在于认证识病。病证认对,病机找准,用药就不至于出格。名医能治好常医治不好的病,不见得用药有多独特新颖,主要还是在识证认病方面,能动脑筋,肯下功夫。这个功夫,无非就是孙思邀所提倡的用心、全面、细致而已。换句话说名医之所以为名医,能治疑难病,可能就在于在诊病识证上多下了一些精细功夫。

 

南京名医干祖望老先生对此很重视,他说:看病要“吹毛求疵,尽量找一些不受人们注意的小小变异之处,加以特别重视。那些细碎琐事,平时不加注意的那些不起眼的变化,顺藤摸瓜,会发现出很大的事来,诚如佛家所谓的须弥小事。”著名医家张孝骞院士也说过:“诊断疾病的工作,就是侦探破案工作,哪怕一点小线索也不能丢失。”看来既使西医也强调精细诊察的原则。

 

下面列举一些案例,看看用心精细辨证的理念,被名医们发挥得何等出色。

 

【医案1】

 

汤御龙,清代乌程县名医,治病能匠心别具,独出心裁。昔月有二人凌晨争吵,互相拉扯到一起,其中一人忽僵卧不醒,急请汤御龙诊之。测其胸前尚温。询之,并未殴斗。后勘其脉,沉思良久,急取川椒、使君肉煎汤灌之,须臾而醒,下蛔虫一升许乃愈。询其故,曰:视其身体无处伤痕,且亦确未殴斗,脉亦并无死象,而面色发青,形体羸瘦,故断为虫积发作,促成厥逆。幸而未脱,故得愈之。

 

按:争吵拉扯之中,忽然仆倒,无非斗殴,抑或气厥,但汤医“沉思良久”。均予排除。望闻问切,四诊合参,可谓“详整形候”矣。审视面色发青,形体赢瘦”,确为肝病之色,辨得蛔厥之症,投药取效自在情理当中。

 

【医案2】

 

宁波名医范文甫(1870—1936)诊病处处留心,常能从细枝末节中察出病源。有一病家全家人均患皮疹,他医用硫磺等治之更甚。范至其家,见其水缸盖上放有许多晒制信石,因问:“合家吃此水乎?”答曰:“不差。”由此认定系信石之毒所致。唯有防风可解,令从皮肤外达。遂以单味防风煎服,果然得愈。

 

【医案3】

 

又慈城冯某,素患痰饮之疾。夏月发病,长期低热不退,他医曾用甘温除热法治之无效,往求范文甫诊治。范处以附子理中汤,家人告之已服此方多帖。范氏告曰:忌葱,并谓知犯戒否?原来范氏诊前见其桌上有葱烤鲫鱼盆,询知乃病人平素嗜食之物。而葱与方中炙甘草之蜜相反。病人尊嘱用药果然热退病愈。

 

按:此二案例,前者医生未识病源,后者未察服药犯忌,故而无效。范氏用药均不稀奇,而能收效,皆由细微小事中察出病源或投药不效原因,可谓“至意深心”矣。

 

【医案4】

 

曾经担任周恩来总理保健医的高辉远曾治疗一高烧病人,男,23岁。暑季发热已4天,体温39.4℃,身大热,汗大出,口渴,脉洪大,一派阳明大热之象。此前某医投以白虎汤,自以为必效。可是连服二剂仍旧高热不退。高辉远临诊细察,见患者舌中心有白腻苔如拇指大,又诉胸闷,投以苍术白虎汤,两剂热退病愈。原来舌中心拇指大白腻苔,提示热中夹湿,湿阻中焦,白虎汤用治高热多有良效,应对夹湿兼症,则不敷于用。治应清热同时兼予燥湿,仅于白虎汤中加一味苍术,而取佳效。

 

按:前医“自期必效”之方,用之却无效,高辉远仅于前方添加一药,竟收全功,二者就差在观察细致与否。舌中一点白腻苔,确属纤毫之迹,留心与否,即见名医、常医高下之分。

 

*  *   *   *   *

 

晋•杨泉《物理论•医论》指出:“贯幽达微,不失细小,如此乃谓良医。”虽然说的是对医理的掌握要精细入微,实际上也包括诊病察证要“贯幽达微,不失细小”,不如此不能为良医。明代名医张景岳说:“医有慧眼,眼在局外;医有慧心,心在兆前。如果能洞能烛,知几知微,此而曰医。”当然,要做到具有慧眼慧心,“知几知微”,必须博学精思,前贤所谓“学不博无以通其变,思不精无以烛其微”是也。

 

来源:《品读中医》,人民卫生出版社出版,张存悌等编著。转

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初春的深夜,中楼镇对子沟村一片宁静。凌晨1时许,噼里啪啦的火烧声划破夜空,村民陈某家的上空浓烟滚滚、火光冲天。陈某也在睡意朦胧中被熊熊大火惊醒,他披着衣服急忙冲出屋外,大声呼救:“着火啦!快来救火啊!”边呼救边用自家院内两口水缸内储存了水救火。

周围的村民也迅速赶来,经奋力扑救,大火最终被扑灭。虽未殃及邻居,但陈家靠近院门的两间房屋和拖拉机、打麦机等农具在大火中毁于一旦。

看着眼前焦黑一片,灰烬中冒着的缕缕青烟,陈某百思不得其解:半夜三更,这火究竟是怎么烧起来的?直到这时,陈某才想起拨打110报警。

凌晨5时,日照市公安局岚山分局中楼派出所值班民警接到110指令后,以最快的速度赶赴警情发生地——对子沟村,对现场进行初步勘查。

救火导致了现场破坏严重,给公安机关的勘查工作带来了不小的难度。但是,凭借多年的从警经验,民警结合现场痕迹断定:这场火并非天灾,而是人祸!

为了防止现场再次被破坏,民警立即组织人员疏散围观群众,并对中心现场及周边进行抢救性保护,同时向分局刑侦部门进行报告。经过刑侦专业技术人员对火灾现场仔细勘查,最终认证了民警的分析:这就是一起人为纵火案!

案件得以定性,那凶手是谁?因何放火?目的何在?这一连串的问题摆在了办案民警的案头。

纵火案发生后,引起了当地群众的关注,各种猜测、各种说法以及受害人的诉求,都让办案民警感受到巨大的压力。

经过反复勘查,民警发现,在距离受害人陈某家较远的一根电线杆上有一监控摄像头。这一发现,给破案带来了转机,同时也极大鼓舞了办案民警的信心。

办案民警立即对该处监控在案发前后时间段的影像资料进行了拷贝。同时兵分多路,以案发现场为中心向周边辐射,对所有街巷、路口进行摸排,凡是有监控摄像头的地方,都在第一时间对视频资料进行备份。

通过对所有收集到的零碎视频资料进行关联分析,最终以案发现场的监控摄像头所记录的影像资料为突破口,办案民警勾勒出犯罪嫌疑人实施纵火犯罪的轨迹,为破案奠定了基础。

视频监控的影像资料显示:5月4日凌晨1时许,一高一矮两个身影鬼鬼祟祟地出现在受害人陈某家门口,在经过一系列动作之后,陈某家大门处瞬间大火腾空而起。而那两个身影也在火光的掩盖下消失的无影无踪。

由于案发时间是深夜,监控摄像头距离受害人陈某家较远,视频记录的影像极其模糊,基本上不具备对现场出现的两个嫌疑人的辨认比对条件。

办案民警没有被难题所困住,而是转变思路、另辟蹊径。在对视频影像进行综合分析的基础上,专案组加大人力投入,通过对受害人的社会关系及周边前科人员的摸排,一个关键人物进入了办案民警的视线,受害人陈某妹妹的前夫——辛某雷!

后期组织的辨认工作结果并不理想,受害人陈某及其妹妹均对视频中嫌疑人的影像无法确定身份。但陈某的妹妹却提供了一条重要线索,其前夫辛某雷有一个挚友陈某庆,两人来往密切,视频中高个子的举动与陈某庆有一点点相似。

民警立即对辛某雷、陈某庆展开调查。通过多方证实,辛某雷和陈某庆在案发当晚曾有过交集。案发后,两人又同期外出,不知所踪。

是巧合,还是早有预谋?更为可疑的是,据群众反映,辛某雷在案发后的一段时间,曾一度将自己锁在家中,深居简出,切断与外界的各种联系,给外人造成家中无人的假象。不久之后,辛某雷便从村里消失了。

综合多条线索,辛某雷、陈某庆共同作案、实施纵火的嫌疑陡然上升。

那么,作为该案的重要嫌疑人,辛某雷、陈某庆此二人现在何处?在干什么?带着这些问题,办案民警又展开了新一轮的侦查。经长期摸排,6月28日,专案组终于获得有价值的线索:犯罪嫌疑人辛某雷、陈某庆在山东潍坊出现!

办案民警迅速赶赴潍坊市,在奎文区某绿化公司将辛某雷成功抓获。经突审,辛某雷交代了同伙陈某庆藏身之处。29日凌晨,办案民警在高密市某水泥预制厂,犯罪嫌疑人陈某庆落网。

案后,辛某雷、陈某庆在证据面前无法抵赖,如实供述了结伙实施纵火的犯罪事实!

5月3日晚,辛某雷约陈某庆到其家中饮酒。席间,辛某雷说起两年前与妻子离婚时的种种不快,并把矛头直指妻兄陈某,认为妻子之所以闹离婚,和大舅哥有脱不开的关系。辛某雷的苦诉,引起了同为单身的陈某庆的共鸣,两人商议要教训一下陈某。

于是辛某雷、陈某庆乔装改扮,带上一桶燃油,驾驶摩托车一路向受害人陈某家驶去。两人蹑手蹑脚地来到受害人陈某家大门前,将陈某家房前的柴草堆放在大门处并浇上燃油,霎时间烟雾弥漫,火随风势迅速蔓延,受害人家的大门及近门处的两间平房被大火吞噬……

案件告破,犯罪嫌疑人终落法网。当办案民警押解辛某雷、陈某庆前往对子沟村指认现场时,围观群众无不拍手称快。

经岚山区人民检察院批准,由日照市公安局岚山分局依法对涉嫌纵火罪的犯罪嫌疑人辛某雷、陈某庆执行逮捕,二人将受到法律的严惩。


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