【早期肺癌外科治疗】
对于早期肺癌的治疗选择，现有指南明确提出，完全手术切除仍是“金标准”，放疗、消融等局部治疗手段，仅用于不适合手术或不愿意手术的病人。但随着放疗技术的不断发展，有人尝试将其用于早期肺癌患者的根治性治疗。近期《柳叶刀·肿瘤》杂志发表的一篇文章，更在国际上引起了巨大争论：早期肺癌选择放疗会更好？对此，我想从一名外科医生的角度谈谈自己的观点。
有缺陷的研究
手术与立体定向放疗（SBRT或SABR）治疗早期非小细胞肺癌的争论中，很大的问题是缺乏严格设计的前瞻性随机对照研究（RCT）。现有的证据主要来源于无法手术或老年患者中的非随机研究或基于数据库的回顾性比较。
前几年曾有三个多中心的RCT研究，结果因为患者入组困难而提前终止。为摆脱无证据的困境，美国MD Aderson肿瘤中心放疗科张玉蛟教授将其中两项研究（ROSEL和STARS研究）进行合并分析，结果显示SBAR与手术疗效类似且毒性较低。这项汇总分析的文章发表在今年的《柳叶刀·肿瘤》上，在国际上可谓“一石激起千层浪”。然而，从循证角度看，由于数据的缺陷，此项研究并不能改变手术为早期非小细胞肺癌标准治疗的地位。
首先，这项研究是基于两个未完成入组的RCT回顾性研究，样本量很小，两组加起来才50多例。小样本量容易受到偶然因素影响，证据级别不足。
第二，该研究随访时间只有3年多，事实上I期肺癌5年生存率可达80%以上，因此对于早期肺癌来说，3年很难看到生存期差别。
第三，这项研究中手术组以开胸肺叶切除术为主（70.3%），围术期并发症较高，不能代表现代微创腔镜肺叶切除术的水平。更重要的是，这项研究中手术患者的死亡率（6.25%）明显高于实际情况，甚至达到美国胸外科协会肺癌腔镜切除资料库的8倍（0.8%）！推测其原因，要么是手术技术的问题，要么是入组患者的偏倚太严重。这样即使完成研究也不足采信，因为它不能真实代表早期肺癌群体对两项治疗的反应。
第四，ROSEL研究入组无需病理验证，14例患者入组时无病理结果，其中手术的6例患者中就有1例是良性的，放疗的8例患者中良性结节比例未知，这可能造成放疗疗效被高估。
第五，同样是在ROSEL研究中，含有3例（11.1%）的非肺叶切除，其中1例仅行活检手术，1例切除失败，1例因良性结节行楔形切除，并不是肺癌外科治疗的标准术式——“肺叶切除+纵隔淋巴结清扫”，所以此研究的放疗与手术的对比结果，无法外推到真实世界中早期肺癌的临床实践中。
放疗可能存在盲点
跳出上述研究，从早期肺癌的特点看，选择SBRT也有一定风险。我们知道临床上存在着小肿瘤大转移的可能。比如我们曾见到一个病例，肿瘤体积很小，临床分期基本上是I期或者是IA期。但是手术中发现，患者4、7、9、12组淋巴结都有转移。对于这类患者，如果不做手术，这些已经发生转移的淋巴结就不可能被清扫，分期不准，后续的治疗方案肯定要出现偏差。这是选择SBRT治疗早期肺癌的一个无法回避的盲点。
SBRT诊断的依据是临床分期，而不是经手术淋巴结清扫后的分期，在纵隔淋巴结的评估上存在较高的假阴性率。临床上约有1/10的患者在手术治疗后需要上调临床分期。
还有一种新观点认为，肺癌可能存在气腔传播转移的可能性。这是肺癌新的浸润形式，指的是在肿瘤周围可能存在微小的气道或气腔的转移。而这些转移灶术前是看不到的，只有把它切掉后通过病理检查才能发现。研究者认为，通过这种途径转移的几率能到达15%~38%，对于这些病人，如果做SBRT治疗，也有可能存在盲点，治疗不彻底。
最后再从病理分型角度看，现已有研究证实，肺腺癌不同的病理分型对于化疗的敏感性是不一样的，如微乳头型或者是实性为主型的化疗收益率显著高于其他类型。然而单纯经胸穿刺取活检很难鉴别亚型。最准确的鉴别分型常常需要手术后才能根据病理作出。这也是SBRT治疗的局限。
事实上，2016版NCCN非小细胞肺癌指南放疗部分治疗原则指出，“《柳叶刀·肿瘤》这项研究所提供的证据不足以动摇手术的金标准地位，而只能看做支持无法手术或拒绝手术患者接受SBAR的理由。”
基于现有证据，早期肺癌的微创手术是安全、彻底和有效的，它可以实现精准的分期，指导术后辅助治疗，进行有效的预后判断，应该是当前早期非小细胞肺癌首选的治疗方法。但必须承认，放疗也是肺癌治疗的重要手段之一，对于不能耐受手术或不愿意手术的早期肺癌，它是不可或缺的治疗选项。面对肺癌，我们是同一战壕的战友，都期望患者能够得到更恰当的个体化治疗。
对于早期肺癌的治疗选择，现有指南明确提出，完全手术切除仍是“金标准”，放疗、消融等局部治疗手段，仅用于不适合手术或不愿意手术的病人。但随着放疗技术的不断发展，有人尝试将其用于早期肺癌患者的根治性治疗。近期《柳叶刀·肿瘤》杂志发表的一篇文章，更在国际上引起了巨大争论：早期肺癌选择放疗会更好？对此，我想从一名外科医生的角度谈谈自己的观点。
有缺陷的研究
手术与立体定向放疗（SBRT或SABR）治疗早期非小细胞肺癌的争论中，很大的问题是缺乏严格设计的前瞻性随机对照研究（RCT）。现有的证据主要来源于无法手术或老年患者中的非随机研究或基于数据库的回顾性比较。
前几年曾有三个多中心的RCT研究，结果因为患者入组困难而提前终止。为摆脱无证据的困境，美国MD Aderson肿瘤中心放疗科张玉蛟教授将其中两项研究（ROSEL和STARS研究）进行合并分析，结果显示SBAR与手术疗效类似且毒性较低。这项汇总分析的文章发表在今年的《柳叶刀·肿瘤》上，在国际上可谓“一石激起千层浪”。然而，从循证角度看，由于数据的缺陷，此项研究并不能改变手术为早期非小细胞肺癌标准治疗的地位。
首先，这项研究是基于两个未完成入组的RCT回顾性研究，样本量很小，两组加起来才50多例。小样本量容易受到偶然因素影响，证据级别不足。
第二，该研究随访时间只有3年多，事实上I期肺癌5年生存率可达80%以上，因此对于早期肺癌来说，3年很难看到生存期差别。
第三，这项研究中手术组以开胸肺叶切除术为主（70.3%），围术期并发症较高，不能代表现代微创腔镜肺叶切除术的水平。更重要的是，这项研究中手术患者的死亡率（6.25%）明显高于实际情况，甚至达到美国胸外科协会肺癌腔镜切除资料库的8倍（0.8%）！推测其原因，要么是手术技术的问题，要么是入组患者的偏倚太严重。这样即使完成研究也不足采信，因为它不能真实代表早期肺癌群体对两项治疗的反应。
第四，ROSEL研究入组无需病理验证，14例患者入组时无病理结果，其中手术的6例患者中就有1例是良性的，放疗的8例患者中良性结节比例未知，这可能造成放疗疗效被高估。
第五，同样是在ROSEL研究中，含有3例（11.1%）的非肺叶切除，其中1例仅行活检手术，1例切除失败，1例因良性结节行楔形切除，并不是肺癌外科治疗的标准术式——“肺叶切除+纵隔淋巴结清扫”，所以此研究的放疗与手术的对比结果，无法外推到真实世界中早期肺癌的临床实践中。
放疗可能存在盲点
跳出上述研究，从早期肺癌的特点看，选择SBRT也有一定风险。我们知道临床上存在着小肿瘤大转移的可能。比如我们曾见到一个病例，肿瘤体积很小，临床分期基本上是I期或者是IA期。但是手术中发现，患者4、7、9、12组淋巴结都有转移。对于这类患者，如果不做手术，这些已经发生转移的淋巴结就不可能被清扫，分期不准，后续的治疗方案肯定要出现偏差。这是选择SBRT治疗早期肺癌的一个无法回避的盲点。
SBRT诊断的依据是临床分期，而不是经手术淋巴结清扫后的分期，在纵隔淋巴结的评估上存在较高的假阴性率。临床上约有1/10的患者在手术治疗后需要上调临床分期。
还有一种新观点认为，肺癌可能存在气腔传播转移的可能性。这是肺癌新的浸润形式，指的是在肿瘤周围可能存在微小的气道或气腔的转移。而这些转移灶术前是看不到的，只有把它切掉后通过病理检查才能发现。研究者认为，通过这种途径转移的几率能到达15%~38%，对于这些病人，如果做SBRT治疗，也有可能存在盲点，治疗不彻底。
最后再从病理分型角度看，现已有研究证实，肺腺癌不同的病理分型对于化疗的敏感性是不一样的，如微乳头型或者是实性为主型的化疗收益率显著高于其他类型。然而单纯经胸穿刺取活检很难鉴别亚型。最准确的鉴别分型常常需要手术后才能根据病理作出。这也是SBRT治疗的局限。
事实上，2016版NCCN非小细胞肺癌指南放疗部分治疗原则指出，“《柳叶刀·肿瘤》这项研究所提供的证据不足以动摇手术的金标准地位，而只能看做支持无法手术或拒绝手术患者接受SBAR的理由。”
基于现有证据，早期肺癌的微创手术是安全、彻底和有效的，它可以实现精准的分期，指导术后辅助治疗，进行有效的预后判断，应该是当前早期非小细胞肺癌首选的治疗方法。但必须承认，放疗也是肺癌治疗的重要手段之一，对于不能耐受手术或不愿意手术的早期肺癌，它是不可或缺的治疗选项。面对肺癌，我们是同一战壕的战友，都期望患者能够得到更恰当的个体化治疗。
《此文章来微信公众号南阳网》
自眼下正是陕西猕猴桃大量上市的季节，但由于今年情况特殊。客商超少，大量待采的猕猴桃销路堪忧！今年陕西的猕猴桃收购价格一路暴跌，我们直奔陕西，看到地里的果农们（以留守老人为主）正焦急查看、采摘一些成熟较快的果子。
丰收的喜悦早已被今年市场行情巨大的波动所覆盖，现实的重压让果农们更加茫然、不知所措。看着漫山遍野的猕猴桃和大雨下老农步履蹒跚的背影，更加坚定了我们此次帮扶的决心，希望能让这些优质的猕猴桃走出山头，也帮帮这些勤劳淳朴的果农们。在陈伯还小的时候，曾发生过一场意外，但那时家里贫穷，根本没钱医治，最后命是保住了，但却永远失去了倾听和语言表达的能力！从此，陈伯的人生发生了彻底的改变……在他的脸上再也看不到一丝的笑容
陈伯今年65岁了，一生未娶，一个人孤零零的过着，
对于生活，他真的很努力过着……平时不让自己停下来，一年到晚都在干活，守着他那2亩猕猴桃地，平时还帮村里人干些农活重活，赚一口饭吃。
陈伯没有自己的家！也没有能力建有属于自己的房子，即使他这一生很努力……
村里有一户人家长期在外地，很少回来。陈伯就搬着住进来了，帮别人看家！就这样才有了一个属于自己的小房间
作为旁观者，我们无从知晓陈伯的内心到底经历过怎样的痛苦和煎熬？我们看到的是：听不到、说不出的他为了生存下去，坚持人的出身不能选择
但陈伯没有抱怨上天的不公
反而脚踏实地
拿起锄头靠自己的双手干活吃饭
一年365天，陈伯都围绕着那2亩猕猴桃转，从栽培修剪到施肥，都认真精心打理，猕猴桃是陈伯唯一的生活来源，不种猕猴桃，就没办法生活。
陈伯在这片猕猴桃上也寄托了一份特殊的情感！盼了整整一年，终于迎来收成时，陈伯却迷茫了。他的地里有3000余斤猕猴桃急等待下树，但现在还没盼到收购商，眼看着接下来的生活又要没了着落。
这样一位老人，本该在家颐养天年，好好被照顾，如今却默默扛起了所有。这么大的年纪，仍得辛勤劳作，为生活奔波。看着越发成熟的果子，陈伯的眉头皱的更紧了，把心里的焦虑、心痛全都写在了脸上，可他又无力改变现状。他比其他果农更难，更需要帮忙……
因为陈伯不会说话，也听不见我们说什么，他只知道我们是来帮他卖猕猴桃的好心人。他用手势与眼神我们交流。随手摘了一个已经成熟的果子，开心地吃给我们看，尽力的向我们推荐着自己的猕猴桃…
陈伯勤勤恳恳种了一辈子的地，脸上纵横的皱纹是饱受风霜的见证，生活的重担压弯了他的腰。
即使辛苦了一辈子，再苦再难,还是要靠自己的双手，这就是中国劳动人民骨子里的精神被重活压弯的脊梁，辛苦操劳一辈子
却只是为了能有一口饭吃而艰难活着！
再回头看一眼陈伯，心里好难受……
世人慌慌张张，不过图碎银几两，
可偏偏这几两碎银，压断了世人肩膀。
时间长了不知是猕猴桃扛不住还是老农风吹日晒的辛勤耕耘，确实不易。恳请您在能力范围内伸手帮一把，不仅是雪中送炭，更是迷茫时给老农的一丝希望。
02大量留守儿童：
帮我奶奶卖点猕猴桃吧
随着我国农村劳动力大量向城市转移,各地出现了不少留守儿童。我们看到的同样也是这样！
留守儿童的生活总感觉缺少些什么，他们缺乏父母的照顾，只能用自己的双手学会如何自立。他们总会比我们这些娇生惯养的孩子多一些吃苦耐劳、多一些磨练。
果园里，一个6岁小女孩正踮着脚采摘猕猴桃，有些高的果子，她需要跳起来才能够得到。然后小心翼翼的放入盆里、倒入箱子里，再一点点挪动旁边还有一个3岁小男孩，个子更小，根本够不到树上的果子。他就跟在爷爷后面把刚掉落的好果子一个个拾起，还端着有自己半个大的盆踉踉跄跄地交给爷爷。
乖巧得惹人怜爱、懂事得让人心疼！
姐姐你看，我们家的猕猴桃可好吃的，这些太软了，你快吃吧小女孩跑了过来说：“姐姐，你们是来买猕猴桃的吗？也帮我奶奶卖卖吧，我家里还有好多好多，都快放不下了…日子的艰辛便只能由瘦小的他们和年迈的爷爷奶奶一起承担。
截止2018年8月底，全国共有农村留守儿童697万人，没有父母的陪伴、没有父母的教导，农村留守儿童的悲哀是我们难以体会的。
而今天，我们希望能有更多的人关注到农村留守儿童，这次就让我们从购买一份猕猴桃开始，一起帮帮这些留守老人和孩子们吧！
张大伯今天刚摘了一些果子拉去市场上卖，结果又被挑了上百斤出来。今年行情确实不好，收购商对果子要求更严格，果皮有一点太阳晒伤的不要，小一点的不要，形状长得不够正的不要……
面对挑出来的一大堆果，张大伯也表示也无奈！果子都是天然生长的，但长出来稍微有点不好看，就会被嫌弃，没人要。其实，这也是很大一部分浪费，果农又能说什么呢……
果农们把所有的时间都给了土地，可天不垂怜，又遭遇市场的践踏，只给他们带去满心的苍凉，
无奈、无助、难过、甚至是失望！
这样的情况令压得他们透不过气，寝食难安！这次走访，我们亲眼目睹了这些果农的不易，他们坚守这些大山，他们在地方政府的引导下努力种植提高自身的技术，他们和我们没有什么不同却有太多的不同……在这里，还有很多很多像他们一样苦盼猕猴桃销路的农民，猕猴桃的低价本就已经在“吸食”着果农们的心血，可低价之下还要面临难销，这无疑是在果农们的伤口上撒盐。
猕猴桃卖不掉，最后烂掉了，来年还能再种
可因此遭受损失的果农们
他们的生活，他们下半年的保障
又该去哪里补上？
猕猴桃是出了名的大众宠儿
因其维生素C含量在水果中名列前茅~
一颗猕猴桃能提供我们
每日维生素C需求量的两倍多
被誉为“水果之王”
而陕西的猕猴桃更是闻名全国
好果源自好产地，藏在三秦大陆的天然美味。来自猕猴桃之乡陕西的绿心猕猴桃，果实呈圆柱形，个头大营养多。皮薄肉厚，味浓鲜美。为了尽快把猕猴桃卖出去，最终，综合物流、人工、耗材、损耗等成本，我们最终将爱心助农价为：10枚猕猴桃中果9.9元/箱包邮。这是成本价！都是挑选80g以上的果子。我们深知，仅靠我们的力量，远远不足以销售这么多待销的猕猴桃，但一方有难，八方支援，这是中华人民的传统美德，就像全民上下一心对抗疫情一样来帮帮这群果农。
如果您有购买猕猴桃的需要，请优先考虑他们，如果暂时没有，请帮忙分享，谢谢大家对陕西每一位友善农人的帮助支持，谢谢每一位心怀善念的您！方式一：扫描下方二维码购买
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陈伯今年65岁了，一生未娶，一个人孤零零的过着，
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俗话说：“结婚不宜早，只要配得好”于晓光与美女搂抱的消息，可谓是让不少人寒心。心疼秋瓷炫的同时，开始衡量他是否是一个“好丈夫”。曾经这段跨国婚姻，让无数人动容，秋瓷炫高调求婚，两个人在综艺上大秀恩爱。现在不禁让人怀疑娱乐圈的男人真的靠不住？不论于晓光是真老实还是原则性上出现了问题，毕竟如今的他已为人夫，美女坐在大腿上，也是引起轩然大波。“一片丹心，永远只爱你”的誓言秋瓷炫出生在一个普通家庭，对于婚姻格外重视，因为家庭重男轻女，父母婚姻的失败，单亲家庭长大的她的情感上非常欠缺，骨子里就是一个缺乏安全感的人。因为妹妹溺水身亡，母亲将所有的怨气都撒在了她的身上，只要她做得一点不好，母亲就会大骂：“你应该替妹妹去死”。情感上的缺失，让秋瓷炫心里非常荒凉，重男轻女不受重视的她，决定离开韩国。《回家的诱惑》中林品如一角色，让不少人都认识了她，在剧中因为性格软弱备受小三的挤兑，最终成为了一个独立的女性，以自己的方式拿回属于自己的一切。在电视剧中，每个人都心疼品如的遭遇，不希望这样的事情发生在她的身上。而现实生活中，秋瓷炫名声大噪，内心却非常的孤单，家对于她来讲似乎就像是一种奢侈品。没有人分享喜悦，没有人分享心酸，忙碌的工作虽然比较累，但是剧组生活让她心里有些寄托。相比较空落落的大房子，人群中的吵闹似乎更舒适一些。后来秋瓷炫结识了比自己小2岁的于晓光，两个人因戏生情，成为了情侣关系。经过一段时间的相处，秋瓷炫和于晓光携手走进了婚姻中。公婆的疼爱，丈夫的关怀，她成为了最幸福的女人。因为结婚时收到金镯子，她潸然泪下像个泪人。原生家庭没有给过的关怀和在乎，她在此时都得到了。之后两个人生孩子，作为高龄产妇的她，产后出现痉挛现象住进了监护室。产后好转依然感谢丈夫的陪伴和照顾，似乎秋瓷炫的中心都是于晓光。于晓光也是非常疼爱妻子，不管何时何地，都是疼爱有加，两个人的婚姻关系，让不少人羡慕。一个女人可以遇到一个疼爱自己的男人，这是多么幸福的一件事，本以为秋瓷炫苦尽甘来，但是依然有很多不好的消息频繁出现，有媒体拍到于晓光和美女亲密搂抱，大方的坐在他的腿上。面对这样的消息，很多人都觉得两个人的关系不正常，不少人的心疼秋瓷炫，觉得婚姻甜着甜着就亮起来红灯。于晓光的经纪公司回应，是因为都是熟人聚会，回家人太多车坐不下，以后会多注意言行举止。很显然这只是因为一次车上人多，坐在朋友腿上的事情，但是很多人不满意，是因为于晓光不避嫌，作为丈夫来讲没有考虑到妻子的感受。好男人人设崩塌想想《奔跑吧》中的沙溢，因为睡衣分类，吴宣仪穿着了一件短裙睡衣，已婚的他主动避嫌，将李晨拉到身边。很小的一个行为举止，但是被很多人都点赞，作为公众人物一言一行都被监督，这是已婚男人应该注意的。很多人都觉得于晓光不是这样的人，毕竟两个人的感情众人有目共睹，多年来没有传出绯闻，被称之为“模范夫妻”。跨国恋情的本就比较艰难，秋瓷炫是一个没有安全感的女人，这样的事情发生，隐约感觉到不安的人肯定是秋瓷炫。对于秋瓷炫来讲，应该相信丈夫，熟人之间的一个行为，被无限放大，本来没有什么事情，也会经过媒体的渲染引起轩然大波。相信两个人的感情是经得起考验的，毕竟于晓光多年来的表现，秋瓷炫最明白他的人品。如今很多粉丝都不理解，纷纷在两个人的社交平台留言，但是当事人仅仅用熟人来平息事情，似乎难以缓解疑虑。毕竟女子靠着于晓光怀里的时候，身旁的一个男人在笑，这种兄弟之间的笑意味什么我们不得而知。而当时那位女主，明知道对方是是一个公众人物，没有选择拒绝，而是一副理所应当的样子，属实让人猜不透。而对于这件事情，曾经于晓光与女同学牵手，也紧接着被曝光。当时的他并不是很有名气，与一个女孩手牵手。“不是亲人却胜似亲人”的描述，让不少人想到了“第四种感情”，这样含糊其辞地避开，难免让人意难平，心疼秋瓷炫的同时，也开始质疑于晓光的行为，这个理由过于牵强，似乎交代不了大众。树立一个什么样的人设，就应该被什么样的规矩监督，既然一直打造的是“好男人”但是如今的行为真的负责吗？生活中有不少人，都跟异性称兄道弟，但是真的有那种纯洁的友谊吗，这样的友谊又该如何对待，毕竟两个人的身份很特殊。婚姻需要两个人共同经营，在经营的同时也应该约束行为举止。而作为旁观者的我们，仅仅只是看到了同行，并没有出现原则性的问题，事情到底怎么样，应该得到水落石出在做评论。·而不是仅仅凭借坐在腿上就否定于晓光是一个渣男，行为上的不检点和人品是两个概念。很多人都看好两个人的婚姻，也应该理性地对待，美女坐大腿是比较尴尬，但是仅仅因为这样就实锤“渣男”吗？婚姻不易且行且珍惜，于晓光相信也意识到了问题的本身，而仅仅因为坐腿就选择离婚，似乎也不是一种理智的行为，毕竟谁有两个异性朋友。只是已婚男人应该注意自身，有的时候好心不一定办好事，还有坐腿的美女，明知道会起争议，然而依然我行我素。如果说是熟人，莫非是家中的亲戚表妹？但是就算是表妹，也应该避嫌不是吗，希望当事人可以用真诚的态度回应，这也是对秋瓷炫的一种尊重。如今的于晓光已经承认自己的错误，在这件事情中他并未出轨，而秋瓷炫也大度的选择了原谅，希望他未来和秋瓷炫能够更加幸福。谢谢观看，关注我，了解更多精彩。
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