科学猜想文集
(408) 《森林火灾迫使古猿下地行走吗？》之灾变与进化
二、中国地大的徐桂荣导师提出:森林火灾迫使古猿下地生活。森林火灾在没有人为的干预下会尽情燃烧，现代森林大火在人为的干预下，森林大火也要燃烧十多天甚至是几十天。在自然环境下，森林火灾在短时间内会形成大面积的废虚，使动物失去家园食物缺少，造成地区性的生物消失或灭绝。所以，森林火灾不是古猿下地生活的原动力。更何况古猿在自然灾害面前也是受害者，难道大火会长眼睛，存在烧谁或者不烧谁吗？其它动物是受害者，古猿同样是受害者，其逃离的速度不比其它动物强。所以，森林大火与古猿离开森林不存在逻辑上的必然。
徐桂荣导师有一段描述人猿演化的过程，“不时发生的森林大火困扰着猿人社会。迁移成为他们社会群体主要行动之一。他们越来越多生活在地面，林木火灾使他们积累了对烈火燃烧的经验，从惧怕到敢于接近。那是他们的一个重要发现，即熟食，熟食改变了他们的命运。″雨水的减少与辐射量的增长使森林越来越干燥，是引起森林大火的环境条件。而这个变化过程是食物逐渐减少的原因，食物缺少只能改变古猿的生存方式，下地行走是必然的改变过程。人猿的演化过程必须有个前提，即人猿在此之前已经开始了地面生活，从树栖到地栖需要漫长的适应过程，人猿不可能瞬间就能在地面行动自如。所以，人猿地面生活不是火灾的结果，而是火灾驱赶人猿在森林间迁徙的结果。
三、我认为:人类进化是猿类“种”“属”的自然分化，也是古猿形成多种生存方式的必然结果。地上生活的古猿只是猿类的一个“种"“属”，这部份古猿出现了脑神经系统的延时发育(而延时发育与自然环境变化有关)，从而诞生了人猿。在生态环境变化的过程中，不同的种群会选择不同的生存方式，也就形成了不同猿类，有进化成人的物种，有逐渐退化成今天的猩猩物种，但作为过渡时期的古猿与直立人种已经不存在了，这是研究古生物学必须关注的一种生物现象，叫生物过渡现象。猩猩有很大的犬齿，从猩猩时不时猎杀与食用小动物的性质上分析，猩猩也曾是猿类的一种，只是在演化的过程中过度的依于环境，使它们的演化变成了退化。
古猿分异至少说明三个关系，生物与环境的关系；生物与生存方式的分异性；生物演化的性质。生态环境在变。生物生存方式随之而变，而且会导致生物体表型的变化，这种关系是协同关系。生态环境在变，生物的生存方式基本不变，这是一种停滞关系。生物生存方式的分异是生物种群的分异，也是不同种群与环境适合度的分异。从不同种群的分异度上，我们可获取生态环境中的差异。生物与环境的关系，恰恰说明生物进化与基因突变是一个反向关系。
基于上述生物与环境的关系，生物种群演化不是基因突变、广泛试错的结果，是生物渐进渐变的结果。这个过程明显呈现出动物进化过程是一个漫长的逐渐演化过程，分化的过程，充分显示出渐变之间存在的因果关系，包括进化之间的因果关系。用试错理论解释生物种群的扩张是可以的，但不可以用于生物进化，生物进化是必然结果。如猴类`猩猩类都是自然选择的结果、它们都是不同的生物种群，你能说猴类与猩猩是试错的结果吗？当然不能。感谢物种的“试错”过程，它为我们准备了丰富的物种资源，为人类认识生物进化铺平了道路。进化之间存在的突变假象，因为渐变之间不存在突变现象，进化过程只是演化过程的累积。
在动物适应自然环境的演化中，自然环境也存在区域性的迁徙。例如:低纬度的生物在低纬度气温上升后生态环境与生物种群可向中纬度地区迁，人类在演化的过程中就体现出了这一特性。同一类动物种群会随环境的变化而迁徙，至始自终保持着原始的生态方式。另一种现象是同一类动物不会迁徙，但会随着生态环境的改变而改变，最终形成不同的生存方式，新的生物种群。例如:直立人、能人与智人都起源于非洲大陆，它在生物学上，物种之间表现在动物“种"与“属”的变化。
生活在地上的古猿与生活在树上的古猿是生活方式的不同，走出森林的古猿与继续生活在森林里的古猿在生存方式上，在进食食谱上逐渐出现分异，这两个因素都是动物多方位演化，也是动物种"属”界定的依据。古猿下地生活方式的确立，不是森林火灾迫使的结果，而是古猿生存需要所形成的猿类分“属”的结果。今天绝大部份的大猩猩都生活在地上;中等个体的猩猩生活方式是半树半地的生活方式;稍小型的猩猩还完全是保持着树栖生活状态。猩猩的分"属″是其体重表型的分“属”，也是生存方式的分属。这种分“属”现象不是森林火灾迫使的结果。森林火灾只会产生生物的区域性灭绝，不会成为人类进化的原始动力。
表面上看，我们讨论古猿下地行走的问题，是否是因森林火灾而致的问题？原始人类是在火灾发生之前就已经下地行走，还是火灾迫使原始人类下地行走这个非常具体的问题，而实际上我们讨论的是生物进化与灾变之间的关系。很多人都认为:生物进化与灾变现象相存在某种关系，比如:二叠纪末出现的生物大灭绝后，新的物种得到长足的发展，恐龙灭绝后，哺乳动物得到了长足的发展。生物大灭绝往往与地质事件在同一地质时期发生，所以一部分学者认为:生物进化是灾变所致。
很显然，我们不认同灾变是促进生物进化的“利器”，有很多物种的诞生与演化并非发生在灾变过程中，而是发生在灾变发生之前或者之后，新种的诞生也不是一种从天而降的神来物种，都是由旧物种演化而来。更不是基因发生巨大的突变的，任向巨变都是一种灭绝性的灾难。有些物种在灾变之前就已经存在的物种，只是在发生灾变过程中没有被灭绝，之后又得到了充分的发展，这并不是灾变的功劳。还有些物种在灾变发生之前保持着原始表型，灾变之后发生着巨大的改变，如恐龙，这种演化实质上与灾变没有任何关系。
如果没有在大灭绝中所有的生物种群都有保留，那我们就无法解读生物的演化过程，今天的物种也会会丰富无比。如果没有原始爬行动物繁荣及其骨骼的遗存，又如何解读中生代恐龙的演与繁荣从何而来，要知道生物演化是一种不可逆现象，物种的留存证明大灾变只是一种自然环境的快速演化，它没有将生物统统“吃掉”，只是一些生物适应不了环境的变化而“自闭而亡”，但仍然有许多物种坚持下来，为后面生物繁荣创造条件，所以，生物进化、灭绝与大灾变无关。
那么，什么样的演化与灾变有关系呢？纵观生物进化史，我们发现两个奇特的现象，即生物大灭绝呈现出的并非是非选择性的灭绝，而是存在有选择性的灭绝，因而可以判断为并不是真正意义上的灭绝。例如腕足动物诞生于显生宙之初，经过无数次大灭绝，到今天还有孑遗种群存在。二是许多地质资料证明生物大灭绝并不是极寒气候所至，而是气候暖化所至。一部分生物种群在暖化中灭绝，而另一部分在暖化中器官与系统得到演，从而构成灾变后发生生物种群巨变，如恐龙是是由原始的爬行类演化而来，如果没有器官与系统在灾变期间演化，也就不可能有后来恐龙的演化。如果灾变的性属极寒事件，只会导致生物种群向低级演化，所以，PT事件不是极寒哥件，而是极暖事件。暖化事件有利于生物器官的发育与变异，一些适应不了气候变暖的动物逐渐灭绝，而适应了气候变暖的生物种群，其内部已发生了改变，最终导致表型的彻底的改变。
在人类进化的过程中，也反应出全球暖化在原始人类的演化中发挥着重要作用。非洲原始人类诞生，证明非洲有一个有利于长灵动物繁荣的生态环境与气候，构成灵长动物的繁荣。但是地球气不是恒定不变的，气候的渐暧导致原始人类多次走出非洲，迁徙到高纬度高海拔地区。清注意高纬度高海拔地区的气温是相对较低的生态环境，反证了原始人类迁徙的性质是为了逃避热湿环境，证明地球气候一直处在暖化的过程之中。留在非洲的原始人类，在适应气候的暖化过程中内部器官及其环境系统发生改变，促进了脑部的发育，最终是人类的诞生。
在生物进化进程中，灾变论与渐变论始终是俩个对立的观点，徐桂荣导师提出背景灭绝与异常灭绝都是指环境演化的速度快与慢的结果，并没有涉及到灾变形成的结果。背景灭绝是指生物物种平均每4百万年更新一次，这个定式肯定了生物与环境的互存关系，更是生物进化与生态环境演化之间存在的必然关系。实际上，背景灭绝承认了渐变论的合理性，否定了灾变论的不合理性。我们讨论的是进化与演化关系，突变与进化的问题。要知道《生物与环境协同进化》是主张渐变论的一个基础理论体系，它与灾变论、突变论是水火不容的关系。说人类进化进程是森林火灾促使古猿下地行走的结果，是不科学的结论。偶发事件不能成为生物进化的主动力。生态环境的不断变化才是促进生物进化的原动力。渐变论必须建立在生物与环境协同进化的关系上，才能科学解释生物为什么会出现进化与灭绝现象。
(408) 《森林火灾迫使古猿下地行走吗？》之灾变与进化
二、中国地大的徐桂荣导师提出:森林火灾迫使古猿下地生活。森林火灾在没有人为的干预下会尽情燃烧，现代森林大火在人为的干预下，森林大火也要燃烧十多天甚至是几十天。在自然环境下，森林火灾在短时间内会形成大面积的废虚，使动物失去家园食物缺少，造成地区性的生物消失或灭绝。所以，森林火灾不是古猿下地生活的原动力。更何况古猿在自然灾害面前也是受害者，难道大火会长眼睛，存在烧谁或者不烧谁吗？其它动物是受害者，古猿同样是受害者，其逃离的速度不比其它动物强。所以，森林大火与古猿离开森林不存在逻辑上的必然。
徐桂荣导师有一段描述人猿演化的过程，“不时发生的森林大火困扰着猿人社会。迁移成为他们社会群体主要行动之一。他们越来越多生活在地面，林木火灾使他们积累了对烈火燃烧的经验，从惧怕到敢于接近。那是他们的一个重要发现，即熟食，熟食改变了他们的命运。″雨水的减少与辐射量的增长使森林越来越干燥，是引起森林大火的环境条件。而这个变化过程是食物逐渐减少的原因，食物缺少只能改变古猿的生存方式，下地行走是必然的改变过程。人猿的演化过程必须有个前提，即人猿在此之前已经开始了地面生活，从树栖到地栖需要漫长的适应过程，人猿不可能瞬间就能在地面行动自如。所以，人猿地面生活不是火灾的结果，而是火灾驱赶人猿在森林间迁徙的结果。
三、我认为:人类进化是猿类“种”“属”的自然分化，也是古猿形成多种生存方式的必然结果。地上生活的古猿只是猿类的一个“种"“属”，这部份古猿出现了脑神经系统的延时发育(而延时发育与自然环境变化有关)，从而诞生了人猿。在生态环境变化的过程中，不同的种群会选择不同的生存方式，也就形成了不同猿类，有进化成人的物种，有逐渐退化成今天的猩猩物种，但作为过渡时期的古猿与直立人种已经不存在了，这是研究古生物学必须关注的一种生物现象，叫生物过渡现象。猩猩有很大的犬齿，从猩猩时不时猎杀与食用小动物的性质上分析，猩猩也曾是猿类的一种，只是在演化的过程中过度的依于环境，使它们的演化变成了退化。
古猿分异至少说明三个关系，生物与环境的关系；生物与生存方式的分异性；生物演化的性质。生态环境在变。生物生存方式随之而变，而且会导致生物体表型的变化，这种关系是协同关系。生态环境在变，生物的生存方式基本不变，这是一种停滞关系。生物生存方式的分异是生物种群的分异，也是不同种群与环境适合度的分异。从不同种群的分异度上，我们可获取生态环境中的差异。生物与环境的关系，恰恰说明生物进化与基因突变是一个反向关系。
基于上述生物与环境的关系，生物种群演化不是基因突变、广泛试错的结果，是生物渐进渐变的结果。这个过程明显呈现出动物进化过程是一个漫长的逐渐演化过程，分化的过程，充分显示出渐变之间存在的因果关系，包括进化之间的因果关系。用试错理论解释生物种群的扩张是可以的，但不可以用于生物进化，生物进化是必然结果。如猴类`猩猩类都是自然选择的结果、它们都是不同的生物种群，你能说猴类与猩猩是试错的结果吗？当然不能。感谢物种的“试错”过程，它为我们准备了丰富的物种资源，为人类认识生物进化铺平了道路。进化之间存在的突变假象，因为渐变之间不存在突变现象，进化过程只是演化过程的累积。
在动物适应自然环境的演化中，自然环境也存在区域性的迁徙。例如:低纬度的生物在低纬度气温上升后生态环境与生物种群可向中纬度地区迁，人类在演化的过程中就体现出了这一特性。同一类动物种群会随环境的变化而迁徙，至始自终保持着原始的生态方式。另一种现象是同一类动物不会迁徙，但会随着生态环境的改变而改变，最终形成不同的生存方式，新的生物种群。例如:直立人、能人与智人都起源于非洲大陆，它在生物学上，物种之间表现在动物“种"与“属”的变化。
生活在地上的古猿与生活在树上的古猿是生活方式的不同，走出森林的古猿与继续生活在森林里的古猿在生存方式上，在进食食谱上逐渐出现分异，这两个因素都是动物多方位演化，也是动物种"属”界定的依据。古猿下地生活方式的确立，不是森林火灾迫使的结果，而是古猿生存需要所形成的猿类分“属”的结果。今天绝大部份的大猩猩都生活在地上;中等个体的猩猩生活方式是半树半地的生活方式;稍小型的猩猩还完全是保持着树栖生活状态。猩猩的分"属″是其体重表型的分“属”，也是生存方式的分属。这种分“属”现象不是森林火灾迫使的结果。森林火灾只会产生生物的区域性灭绝，不会成为人类进化的原始动力。
表面上看，我们讨论古猿下地行走的问题，是否是因森林火灾而致的问题？原始人类是在火灾发生之前就已经下地行走，还是火灾迫使原始人类下地行走这个非常具体的问题，而实际上我们讨论的是生物进化与灾变之间的关系。很多人都认为:生物进化与灾变现象相存在某种关系，比如:二叠纪末出现的生物大灭绝后，新的物种得到长足的发展，恐龙灭绝后，哺乳动物得到了长足的发展。生物大灭绝往往与地质事件在同一地质时期发生，所以一部分学者认为:生物进化是灾变所致。
很显然，我们不认同灾变是促进生物进化的“利器”，有很多物种的诞生与演化并非发生在灾变过程中，而是发生在灾变发生之前或者之后，新种的诞生也不是一种从天而降的神来物种，都是由旧物种演化而来。更不是基因发生巨大的突变的，任向巨变都是一种灭绝性的灾难。有些物种在灾变之前就已经存在的物种，只是在发生灾变过程中没有被灭绝，之后又得到了充分的发展，这并不是灾变的功劳。还有些物种在灾变发生之前保持着原始表型，灾变之后发生着巨大的改变，如恐龙，这种演化实质上与灾变没有任何关系。
如果没有在大灭绝中所有的生物种群都有保留，那我们就无法解读生物的演化过程，今天的物种也会会丰富无比。如果没有原始爬行动物繁荣及其骨骼的遗存，又如何解读中生代恐龙的演与繁荣从何而来，要知道生物演化是一种不可逆现象，物种的留存证明大灾变只是一种自然环境的快速演化，它没有将生物统统“吃掉”，只是一些生物适应不了环境的变化而“自闭而亡”，但仍然有许多物种坚持下来，为后面生物繁荣创造条件，所以，生物进化、灭绝与大灾变无关。
那么，什么样的演化与灾变有关系呢？纵观生物进化史，我们发现两个奇特的现象，即生物大灭绝呈现出的并非是非选择性的灭绝，而是存在有选择性的灭绝，因而可以判断为并不是真正意义上的灭绝。例如腕足动物诞生于显生宙之初，经过无数次大灭绝，到今天还有孑遗种群存在。二是许多地质资料证明生物大灭绝并不是极寒气候所至，而是气候暖化所至。一部分生物种群在暖化中灭绝，而另一部分在暖化中器官与系统得到演，从而构成灾变后发生生物种群巨变，如恐龙是是由原始的爬行类演化而来，如果没有器官与系统在灾变期间演化，也就不可能有后来恐龙的演化。如果灾变的性属极寒事件，只会导致生物种群向低级演化，所以，PT事件不是极寒哥件，而是极暖事件。暖化事件有利于生物器官的发育与变异，一些适应不了气候变暖的动物逐渐灭绝，而适应了气候变暖的生物种群，其内部已发生了改变，最终导致表型的彻底的改变。
在人类进化的过程中，也反应出全球暖化在原始人类的演化中发挥着重要作用。非洲原始人类诞生，证明非洲有一个有利于长灵动物繁荣的生态环境与气候，构成灵长动物的繁荣。但是地球气不是恒定不变的，气候的渐暧导致原始人类多次走出非洲，迁徙到高纬度高海拔地区。清注意高纬度高海拔地区的气温是相对较低的生态环境，反证了原始人类迁徙的性质是为了逃避热湿环境，证明地球气候一直处在暖化的过程之中。留在非洲的原始人类，在适应气候的暖化过程中内部器官及其环境系统发生改变，促进了脑部的发育，最终是人类的诞生。
在生物进化进程中，灾变论与渐变论始终是俩个对立的观点，徐桂荣导师提出背景灭绝与异常灭绝都是指环境演化的速度快与慢的结果，并没有涉及到灾变形成的结果。背景灭绝是指生物物种平均每4百万年更新一次，这个定式肯定了生物与环境的互存关系，更是生物进化与生态环境演化之间存在的必然关系。实际上，背景灭绝承认了渐变论的合理性，否定了灾变论的不合理性。我们讨论的是进化与演化关系，突变与进化的问题。要知道《生物与环境协同进化》是主张渐变论的一个基础理论体系，它与灾变论、突变论是水火不容的关系。说人类进化进程是森林火灾促使古猿下地行走的结果，是不科学的结论。偶发事件不能成为生物进化的主动力。生态环境的不断变化才是促进生物进化的原动力。渐变论必须建立在生物与环境协同进化的关系上，才能科学解释生物为什么会出现进化与灭绝现象。
《我说陶然亭》之五：茫茫江浸月
从广州出差回北京三天了，仍在按照疫情防控政策要求居家观察中。公园近在咫尺却不得去，想一想公园里的景色，发一点思古之幽情还是可以的。
在陶然亭公园里早上或傍晚遛弯时，看到的或快或慢行走或是在树荫下、亭子里吹拉弹唱的那些老人们，以前可能是掌握重权的大员。有的时候会偶遇一些老朋友，而由衷地感叹缘分真的是很奇妙。
今天就说一个浸月亭巧遇的故事。
位于北京的陶然亭公园中《华夏名亭园》近北门口处的浸月亭，是仿照江西省九江市甘棠湖原亭而建。
浸月亭是江西亭文化的代表作，也是首都仿造外地名亭中唯一的江西元素。 浸月亭的本尊又名“烟水亭”，现为江西省九江市著名景点之一，传说是三国时名将周瑜的点将台故址，位于江西省九江市长江南岸的甘棠湖中，经考证，亭名取自于白居易《琵琶行》诗句 “别时茫茫江浸月”。宋代理学家周敦颐在九江讲学时，又在湖堤上另建一亭，取“山头水色薄笼烟”诗句，名“烟水亭”。兵荒马乱中，两亭皆被毁，直到明朝末期，重建烟水亭于浸月亭的旧址之上，两亭合一，也是一个佳话。
此后，烟水亭建筑屡建屡废，至清同治七年（1868年），由僧人古怀募捐重建，直至清光绪间建成现有模样。
陶然亭公园的浸月亭于上世纪80年代仿建，座落在荷花湖中近岸边，离亭几米处立有琵琶形巨石，上面刻有《琵琶行》诗全文。虽没有九江的原亭场面大，但也亦有几分近似《琵琶行》诗中的意境，周边环境更美，常引来游人驻足于此。
记得去年秋天一个周末的傍晚，我进园遛弯至名亭园北门，突然听到有人喊：“小王，小王。”我未曾留意，继续走走我的路。第3声来了：“王才亮”，我急忙扭头看去，原来是一位政法口的老领导站在浸月亭中对我招手。于是，我快步走了过去。几年没见，老领导仍然是那么清瘦，我们用上海普通话聊了起来。
老领导虽然不是江西籍但曾在江西为官多年，官声甚佳，是我敬重的高级干部之一。闲聊中得知，老领导忙于公务少有逛公园的机会，退休之后打算把北京的公园好一点的都走个遍，今天恰巧到了陶然亭公园，又巧遇了我这半个老乡，多了半分喜悦。聊了不到半个小时，旁边的那位疑似警卫提醒说：“首长，我们该走了。”于是，我们握手道别。
看着老领导离去的背影，我想什么事情都有两面性，当大官看上去人前风光，退休之后也就一个小老头，而且生活还不如普通的退休老头自由潇洒。
“浸月亭”让我值得回味的往事还有2018年的那一次。那次也是一个周末，我带小孙子遛弯到了浸月亭，见亭外的石碑旁围站着几位游人谈论着浸月亭与白居易的故事。我便诱导小孙子把注意力从浸月亭逐步深入到石碑上刻写的长诗上。
我以鄱阳湖的普通话把这首诗读了一遍。小孙子听完说：“说的是啥意思呀？”
于是，我半桶水荡呀荡的根据我的理解，用我的语言把这首诗说了一遍，与课堂上的译文及注释肯定不同。
“写这首诗的老老爷爷叫白居易，离现在已经一千多年了。那个时候叫唐代，他从西安被降职到了江西九江就是离我们老家景德镇开车要一个多小时的地方当了个小官。
第二年秋天傍夜边，他送客人到叫“湓浦口”的渡口，听到旁边船上有人弹琵琶，十分好听，一探问这个人，原来是长安的歌女，曾经向当时弹琵琶大师学艺，后来年纪大了，就找了个做生意的人做老婆。白居易就叫人摆酒请她好好地弹几曲给他们听。
歌女弹完后，对白居易说起了往事和心事，有些难过。他年少时是很快乐的，而今流浪漂泊，人也老得快。白居易听了想到了自己离京调外任职两年来，随遇而安，心态不错，但被这个歌女的话触动，受到启发，认识到自己来九江是被降职务了。于是撰写一首长诗赠送给她，共六百一十六字，取题为《琵琶行》，一千多年流传下来”。
小孙子问：诗里讲了什么？
我说：不急，我慢慢的说给你听：“白居易老爷爷说他在秋天的晚上到浔阳(也就是九江江边送一位朋友坐船回家，冷风吹着枫叶和芦花瑟瑟的响，更觉得冷。他和客人下马在船上饯别设宴，举起酒杯喝酒却没有当时时兴的音乐来助兴而觉得不痛快，更伤心。与朋友将要分别时，只见夜茫茫，长江江水倒映着天上的月亮。
这个时候忽然听到江面上传来琵琶清脆声，他忘记了回家客人也不想走了。寻着琵琶声找到弹琵琶船问是哪位弹的？琵琶停了许久却迟迟没有回答。白居易把船靠近邀请她出来相见；叫下人添酒回灯重新摆起酒宴。白老爷爷喊了很多声，歌女才慢慢的走出来，怀里抱着的琵琶半遮着她的脸。然后转紧琴轴拨动琴弦试弹了几声，就开始弹曲子。弹出的曲子让他们感到了悲切，似乎在诉说着她平生的痛苦和委屈。弹的曲子名叫《霓裳羽衣曲》和《六幺》。 白老爷爷从琵琶曲中听到一会儿如暴风骤雨，一会儿又如有人在切切私语；琵琶声一会儿像花底下宛转流畅的鸟鸣声，一会儿又像水在冰下流动受阻艰涩低沉、呜咽断续的声音；一会儿像是大珠小珠一串串掉落在玉盘，一会儿又好像水泉叮咚而开始凝结，声音渐渐地中断。
一曲终了时，她对准琴弦中心划拨；四弦一声轰鸣好像撕裂了布帛，旁边听的人们都静悄悄地聆听。
歌女弹完后收起拨片插在琴弦中，整顿衣裳向白居易他们讲起她的故事。说她原是京城负有盛名的歌女；老家住在京城东南的叫虾蟆陵的地方。弹奏琵琶技艺十三岁就已学成，是教坊乐团第一队的演员。由于技艺高超而令艺术大师们叹服，也让同行歌妓们嫉妒。京都有钱卵年轻子弟抢着来捧场，每次弹完都收到了很多的礼物。在这样的生活里度过了青春。直到年龄大了，捧场的人少了才嫁给商人为妻子。
就像前几年的流行歌曲唱的那样， 为了生活，人们四处奔波，经商的人要讲赚钱也要出差而没有办法与老婆孩子整天呆在一起。上个月，她老公与她到九江后就分开去了浮梁县也就是当今景德镇市的郊区采购茶叶。而留下她在江口一个人守着空船，陪伴她的只有天上的月亮与江水，十分孤单。
歌女起身要回她自己的船上。白居易本来听琵琶的悲泣已经悲叹，又听到她这番诉说更感到悲凄。想到了他自己自从去年离开首都，被贬到九江也是常常生病而卧床。这一点上大家的命运相同，不在乎是否过去认识。
唐代的九江，虽然也是水路码头，交通要道，但比起当时的首都长安来讲还是属于荒凉偏僻的地方，没有音乐，一年到头听不到管弦的乐器声。早晚能听到的是杜鹃猿猴那些悲凄的哀鸣。虽然风光不错，但只有常常孤独的喝酒解愁。虽然有时也有人唱山歌吹笛子，只是很难听。
白居易对歌女说今晚听你弹奏琵琶诉说衷情，就像听到仙乐眼也亮来耳也明。请你不要推辞坐下来再弹一曲，我要为你创作一首新诗《琵琶行》。
歌女被白居易的话所感动，犹豫了一会儿后回身坐下再转紧琴弦拨出凄凄切切的声音，在座的人重听都掩面哭泣不停。要问在座之中谁流的眼泪最多？数时任江州司马白居易最多，他是泪水湿透青衫衣襟！
这首诗歌到此结束，中间的许多句子如“醉不成欢惨将别，别时茫茫江浸月”、“嘈嘈切切错杂弹，大珠小珠落玉盘”、“别有幽愁暗恨生，此时无声胜有声”、“同是天涯沦落人，相逢何必曾相识”、“千呼万唤始出来，犹抱琵琶半遮面”等经典名句广为现在的人熟知。其中，“商人重利轻别离，前月浮梁买茶去”更是为当今的浮梁县营销的绝妙广告词。
那次小孙子似懂非懂的听我讲了半天，我反应过来，我这是拔苗助长加职业病发作了。于是，拉着他继续遛弯。如今4年过去了，小孙子小学六年级了，与他玩公园，再不用我牵着他的手了。 https://t.cn/z8AxU4x
从广州出差回北京三天了，仍在按照疫情防控政策要求居家观察中。公园近在咫尺却不得去，想一想公园里的景色，发一点思古之幽情还是可以的。
在陶然亭公园里早上或傍晚遛弯时，看到的或快或慢行走或是在树荫下、亭子里吹拉弹唱的那些老人们，以前可能是掌握重权的大员。有的时候会偶遇一些老朋友，而由衷地感叹缘分真的是很奇妙。
今天就说一个浸月亭巧遇的故事。
位于北京的陶然亭公园中《华夏名亭园》近北门口处的浸月亭，是仿照江西省九江市甘棠湖原亭而建。
浸月亭是江西亭文化的代表作，也是首都仿造外地名亭中唯一的江西元素。 浸月亭的本尊又名“烟水亭”，现为江西省九江市著名景点之一，传说是三国时名将周瑜的点将台故址，位于江西省九江市长江南岸的甘棠湖中，经考证，亭名取自于白居易《琵琶行》诗句 “别时茫茫江浸月”。宋代理学家周敦颐在九江讲学时，又在湖堤上另建一亭，取“山头水色薄笼烟”诗句，名“烟水亭”。兵荒马乱中，两亭皆被毁，直到明朝末期，重建烟水亭于浸月亭的旧址之上，两亭合一，也是一个佳话。
此后，烟水亭建筑屡建屡废，至清同治七年（1868年），由僧人古怀募捐重建，直至清光绪间建成现有模样。
陶然亭公园的浸月亭于上世纪80年代仿建，座落在荷花湖中近岸边，离亭几米处立有琵琶形巨石，上面刻有《琵琶行》诗全文。虽没有九江的原亭场面大，但也亦有几分近似《琵琶行》诗中的意境，周边环境更美，常引来游人驻足于此。
记得去年秋天一个周末的傍晚，我进园遛弯至名亭园北门，突然听到有人喊：“小王，小王。”我未曾留意，继续走走我的路。第3声来了：“王才亮”，我急忙扭头看去，原来是一位政法口的老领导站在浸月亭中对我招手。于是，我快步走了过去。几年没见，老领导仍然是那么清瘦，我们用上海普通话聊了起来。
老领导虽然不是江西籍但曾在江西为官多年，官声甚佳，是我敬重的高级干部之一。闲聊中得知，老领导忙于公务少有逛公园的机会，退休之后打算把北京的公园好一点的都走个遍，今天恰巧到了陶然亭公园，又巧遇了我这半个老乡，多了半分喜悦。聊了不到半个小时，旁边的那位疑似警卫提醒说：“首长，我们该走了。”于是，我们握手道别。
看着老领导离去的背影，我想什么事情都有两面性，当大官看上去人前风光，退休之后也就一个小老头，而且生活还不如普通的退休老头自由潇洒。
“浸月亭”让我值得回味的往事还有2018年的那一次。那次也是一个周末，我带小孙子遛弯到了浸月亭，见亭外的石碑旁围站着几位游人谈论着浸月亭与白居易的故事。我便诱导小孙子把注意力从浸月亭逐步深入到石碑上刻写的长诗上。
我以鄱阳湖的普通话把这首诗读了一遍。小孙子听完说：“说的是啥意思呀？”
于是，我半桶水荡呀荡的根据我的理解，用我的语言把这首诗说了一遍，与课堂上的译文及注释肯定不同。
“写这首诗的老老爷爷叫白居易，离现在已经一千多年了。那个时候叫唐代，他从西安被降职到了江西九江就是离我们老家景德镇开车要一个多小时的地方当了个小官。
第二年秋天傍夜边，他送客人到叫“湓浦口”的渡口，听到旁边船上有人弹琵琶，十分好听，一探问这个人，原来是长安的歌女，曾经向当时弹琵琶大师学艺，后来年纪大了，就找了个做生意的人做老婆。白居易就叫人摆酒请她好好地弹几曲给他们听。
歌女弹完后，对白居易说起了往事和心事，有些难过。他年少时是很快乐的，而今流浪漂泊，人也老得快。白居易听了想到了自己离京调外任职两年来，随遇而安，心态不错，但被这个歌女的话触动，受到启发，认识到自己来九江是被降职务了。于是撰写一首长诗赠送给她，共六百一十六字，取题为《琵琶行》，一千多年流传下来”。
小孙子问：诗里讲了什么？
我说：不急，我慢慢的说给你听：“白居易老爷爷说他在秋天的晚上到浔阳(也就是九江江边送一位朋友坐船回家，冷风吹着枫叶和芦花瑟瑟的响，更觉得冷。他和客人下马在船上饯别设宴，举起酒杯喝酒却没有当时时兴的音乐来助兴而觉得不痛快，更伤心。与朋友将要分别时，只见夜茫茫，长江江水倒映着天上的月亮。
这个时候忽然听到江面上传来琵琶清脆声，他忘记了回家客人也不想走了。寻着琵琶声找到弹琵琶船问是哪位弹的？琵琶停了许久却迟迟没有回答。白居易把船靠近邀请她出来相见；叫下人添酒回灯重新摆起酒宴。白老爷爷喊了很多声，歌女才慢慢的走出来，怀里抱着的琵琶半遮着她的脸。然后转紧琴轴拨动琴弦试弹了几声，就开始弹曲子。弹出的曲子让他们感到了悲切，似乎在诉说着她平生的痛苦和委屈。弹的曲子名叫《霓裳羽衣曲》和《六幺》。 白老爷爷从琵琶曲中听到一会儿如暴风骤雨，一会儿又如有人在切切私语；琵琶声一会儿像花底下宛转流畅的鸟鸣声，一会儿又像水在冰下流动受阻艰涩低沉、呜咽断续的声音；一会儿像是大珠小珠一串串掉落在玉盘，一会儿又好像水泉叮咚而开始凝结，声音渐渐地中断。
一曲终了时，她对准琴弦中心划拨；四弦一声轰鸣好像撕裂了布帛，旁边听的人们都静悄悄地聆听。
歌女弹完后收起拨片插在琴弦中，整顿衣裳向白居易他们讲起她的故事。说她原是京城负有盛名的歌女；老家住在京城东南的叫虾蟆陵的地方。弹奏琵琶技艺十三岁就已学成，是教坊乐团第一队的演员。由于技艺高超而令艺术大师们叹服，也让同行歌妓们嫉妒。京都有钱卵年轻子弟抢着来捧场，每次弹完都收到了很多的礼物。在这样的生活里度过了青春。直到年龄大了，捧场的人少了才嫁给商人为妻子。
就像前几年的流行歌曲唱的那样， 为了生活，人们四处奔波，经商的人要讲赚钱也要出差而没有办法与老婆孩子整天呆在一起。上个月，她老公与她到九江后就分开去了浮梁县也就是当今景德镇市的郊区采购茶叶。而留下她在江口一个人守着空船，陪伴她的只有天上的月亮与江水，十分孤单。
歌女起身要回她自己的船上。白居易本来听琵琶的悲泣已经悲叹，又听到她这番诉说更感到悲凄。想到了他自己自从去年离开首都，被贬到九江也是常常生病而卧床。这一点上大家的命运相同，不在乎是否过去认识。
唐代的九江，虽然也是水路码头，交通要道，但比起当时的首都长安来讲还是属于荒凉偏僻的地方，没有音乐，一年到头听不到管弦的乐器声。早晚能听到的是杜鹃猿猴那些悲凄的哀鸣。虽然风光不错，但只有常常孤独的喝酒解愁。虽然有时也有人唱山歌吹笛子，只是很难听。
白居易对歌女说今晚听你弹奏琵琶诉说衷情，就像听到仙乐眼也亮来耳也明。请你不要推辞坐下来再弹一曲，我要为你创作一首新诗《琵琶行》。
歌女被白居易的话所感动，犹豫了一会儿后回身坐下再转紧琴弦拨出凄凄切切的声音，在座的人重听都掩面哭泣不停。要问在座之中谁流的眼泪最多？数时任江州司马白居易最多，他是泪水湿透青衫衣襟！
这首诗歌到此结束，中间的许多句子如“醉不成欢惨将别，别时茫茫江浸月”、“嘈嘈切切错杂弹，大珠小珠落玉盘”、“别有幽愁暗恨生，此时无声胜有声”、“同是天涯沦落人，相逢何必曾相识”、“千呼万唤始出来，犹抱琵琶半遮面”等经典名句广为现在的人熟知。其中，“商人重利轻别离，前月浮梁买茶去”更是为当今的浮梁县营销的绝妙广告词。
那次小孙子似懂非懂的听我讲了半天，我反应过来，我这是拔苗助长加职业病发作了。于是，拉着他继续遛弯。如今4年过去了，小孙子小学六年级了，与他玩公园，再不用我牵着他的手了。 https://t.cn/z8AxU4x
#孕妇7个月大出血4个派出所生命接力#为警察叔叔点赞[good]祝孕妈妈早日康复一切顺利#前置胎盘#《凶险性前置胎盘一例诊治体会》 1993年Chattopadhyay等提出凶险性前置胎盘的概念, 是指既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 且胎盘附着于子宫瘢痕处, 伴或不伴胎盘植入。其胎盘粘连、植入发生率高, 可引起致命性大出血, 甚至危及生命。凶险性前置胎盘临床处理需要多学科协助诊治, 早期诊断, 尽早到有医疗条件的医院住院、适时终止妊娠、做好围生期的处理是预防产后大出血, 保证母胎安全的重要条件。
病例资料
一、病史与体格检查
患者女, 34岁。因停经37周, 阴道流血半小时于2016年11月21日急诊收入院。患者平素月经规则, 月经周期30 d, 持续7 d, 末次月经2016年3月5日, 孕期无腹痛及阴道流血。2017年6月1日患者在本院彩色多普勒超声 (彩超) 提示NT值在正常范围内。2017年8月23日产科超声示孕24周, 胎盘位于后壁, 胎盘下缘贴近宫内口, 提示胎盘低置状态。2016年10月25日产科彩超:宫内妊娠, 33+周大小, 胎盘面积大, 部分性前置胎盘声像 (图1A) 。2017年11月11日产科彩超:宫内妊娠, 胎盘面积大, 前置胎盘声像 (图1B) 。患者入院当日下午5点无明显诱因出现阴道出血, 色鲜红, 量约1 000 ml, 无下腹痛, 无阴道流液, 自觉胎动正常。孕产史:孕3产1流产1, 2009年因胎膜早破剖宫产1子。
入院检查:体温36.5℃, 脉搏80次/分, 血压132/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 呼吸20次/分。发育正常, 营养良好, 急性面容, 表情痛苦, 自动体位。神志清晰, 精神状态一般。呼吸运动未见异常, 肋间隙未见异常, 语颤未见异常。叩诊清音, 呼吸规整, 双肺呼吸音清晰, 双侧肺未闻及干、湿性啰音, 无胸膜摩擦音。心前区无隆起, 心尖搏动未见异常, 心浊音界未见异常, 心率80次/分, 节律整齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 无心包摩擦音。腹膨隆, 无腹壁静脉曲张, 腹部柔软, 无压痛、反跳痛, 腹部无包块。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常, 生理反射正常, 病理反射未引出。专科检查:宫高34 cm, 腹围104cm, 胎方位左枕前, 无子宫收缩, 头先露, 已衔接, 胎心音140次/分。
二、实验室检查
入院抽血急查血液分析:血红蛋白122 g/L, 活化部分凝血活酶时间 (APTT) >180 s, 凝血酶原时间 (PT) 25.9 s, 国际标准化比率 (INR) 2.13, 3P试验 (±) 。血型:B型RH阳性。
三、诊疗经过
患者入院后紧急予气管插管、开通静脉通道、颈静脉穿刺深静脉置管, 排除手术禁忌证后行急诊剖宫产术, 娩出一活女婴, 外观未见明显畸形, 1、3、5 min新生儿阿普加评分8、10、10分, 体质量3.01 kg, 身长50 cm。羊水清, 羊水量600 ml。脐带无扭转, 无绕颈, 婴儿娩出后子宫肌内注射缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液。胎盘附着子宫后壁, 覆盖子宫颈达前壁, 出血多, 徒手剥离胎盘, 胎盘部分植入子宫下段, 剥离不完整, 剥离处出血凶猛。采取止血带捆扎子宫下段, “8”字及“口”字缝合止血, 结扎子宫动脉, 填塞球囊压迫子宫下段。患者失血约3 500 ml, 血压60/30 mm Hg, 心率120次/分, 予补充血容量、去甲肾上腺素及多巴胺等对症处理后血压、心率恢复正常。考虑凶险性前置胎盘大出血、胎盘植入。因保守治疗无效, 与家属交代病情并签字后行子宫全切术。术中产科、新生儿科、麻醉科、检验科、输血科、ICU多学科协助抢救, 见膀胱后壁与宫颈粘连紧密, 胎盘部分植入穿透宫颈, 表面血管丰富怒张, 予缝合止血。血液分析:红细胞1.97×1012/L, 血红蛋白57 g/L, 血小板21×109/L。凝血功能:PT 25 s, 纤维蛋白原 (FIB) 0.35 g/L, 凝血酶时间 (TT) 34.6 s, D-二聚体11.09 mg/L, 3P试验 (±) 。继续补充红细胞悬液、血小板、冷沉淀、血浆等血液制品。术后检查标本见胎盘不完整;胎盘部分植入, 上达膀胱腹膜反折, 下达宫颈外口, 前达宫颈前壁, 穿透宫颈, 两侧达宫颈侧壁, 植入深度约壁层1/2 (图2A、B) 。病理示:子宫胎盘粘连并胎盘植入改变 (图2C) 。
术中出血共8 000 ml, 输红细胞悬液39 U, 血浆1 800 ml, 冷沉淀20 U, 血小板1 U, 输晶体液3 500 ml, 胶体液7 500 ml, 尿管引流通畅, 术中尿色清, 尿量3 200 ml, 术毕血压120/72 mm Hg, 脉搏81次/分。术后诊断: (1) 经剖宫产子宫切除术的分娩; (2) 完全性前置胎盘伴出血; (3) 胎盘植入; (4) 失血性休克; (5) DIC; (6) 瘢痕子宫; (7) 盆腔粘连。
术后转入ICU, 留置经口气管插管接呼吸机辅助通气, 留置腹腔引流管。转入ICU前DIC总分8分, 予纠正DIC、预防感染、护胃、营养、补液等对症支持治疗。2016年11月23日患者各项指标基本恢复正常, 转出ICU。指导母乳喂养, 嘱产妇多下床活动。产后第8日, 产妇无发热等不适, 双乳胀, 乳头凸, 泌乳量中, 恶露量少, 无异味。腹部切口已拆线, 无红肿及渗血、渗液, Ⅱ型伤口甲级愈合, 予出院。
讨论
本例患者既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 术后病理检查提示子宫胎盘粘连并胎盘植入改变。患者妊娠期间阴道出血及腹痛等无特殊不适, 产前检查共4次, 患者、超声科及产科医师均未予以重视, 直至妊娠晚期出现无痛性阴道大量流血, 急诊入院时患者出血较多, 抽血提示DIC, 病情危重, 急诊行剖宫产手术, 术中由于大量出血, 出现失血性休克及DIC, 积极联系产科、ICU、麻醉科、输血科等协助抢救, 术中尝试各种止血措施均不能奏效, 最终切除子宫, 术后转入ICU。
虽然患者最终母女平安, 是一个成功的案例, 但是患者却因此切除了子宫, 丧失了再生育能力, 我们对此也要进行一些反思及总结。胎盘植入发生率很低, 却可以导致产妇出现严重的大出血危及生命, 如果能在早期诊断, 将会避免或减少妊娠不良结局, 并节约医疗资源。胎盘植入通过结合患者的孕产史、临床表现、辅助检查等可以初步诊断, 最终诊断需依靠术中肉眼所见及术后病理检查。产前诊断影像学方法有妇科彩超和MRI等, 其中彩超简单易行, 临床应用最为广泛。韩新洪等[1]对289例前置胎盘患者行常规产前超声检查, 发现超声诊断胎盘植入的符合率为85.7%。如果超声显示胎盘内多个不规则的无回声区, 伴丰富血流信号, 或伴膀胱壁连续性中断, 胎盘植入可能较大。子宫肌层变薄, 厚度小于1 mm, 胎盘和子宫分界不清也提示胎盘植入[2]。但胎盘植入并无明确的产前诊断方法, 本例患者妊娠期间超声检查结果均未提示胎盘植入的可能, 这就使患者和临床医师没有给予足够的重视, 未对患者进行密切随访和产前教育。因此对有高危因素的产妇, 超声科医师应提高警惕性, 可由经验丰富的医师进行反复多方位检查, 做到早期诊断, 减少漏诊及误诊。
有报道, 胎盘因素已经取代子宫收缩乏力成为产后出血以及围生期子宫切除的首要原因[3]。前置胎盘合并胎盘植入的发生率约为1%~5%, 并随着剖宫产次数的增多而明显增高。由于剖宫产切口处的子宫内膜组织形成不良, 出现瘢痕组织, 再次受孕时, 子宫内膜缺失使胚胎不易着床, 胎盘组织为获取足够多的养分, 胚胎着床部位下移, 由于蜕膜层发育不良, 加之此处子宫肌层薄弱, 使胎盘绒毛更易穿透子宫肌层, 植入甚至穿透达浆膜层[4]。我国二孩政策的开放, 首次剖宫产的妇女再次妊娠时多选择再次剖宫产, 这就使前置胎盘合并胎盘植入的发生率大大增加, 给产科医师带来巨大的挑战。另外, 瘢痕组织形成影响子宫的肌纤维收缩, 产时子宫收缩不良, 导致难以控制的持续出血, 增加产后出血的发生率。
前置胎盘合并植入患者最显著的特点是产后出血风险高, 容易继发感染和子宫穿孔[5]。极少数患者发生自发性子宫穿孔或破裂, 胎儿由于缺血缺氧而胎死宫中, 产妇出血不止, 如不及时行子宫切除术将危及生命[6]。王马列等[7]对38例凶险型前置胎盘孕产妇的妊娠结局进行分析, 结果显示凶险型前置胎盘组的胎盘植入率、子宫切除率、出血量、产后出血率、输血率、产妇转ICU率均高于普通前置胎盘组。
DIC也是导致产后出血而行子宫切除术的原因, 由子宫蜕膜和坏死绒毛组织合成和分泌的大量组织凝血活酶, 激活体内凝血系统, 消耗体内大量凝血物质, 出血的机会大大增加。孙海霞等[8]进行的Logistic多因素回归分析显示, 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入和DIC是产妇子宫切除术的高危因素。
本例对于我们的启示是:加强患者及家属产前知识健康教育, 对于前置胎盘或合并胎盘植入者, 要密切进行定期产前检查, 彩超监测子宫颈口与胎盘的位置关系, 做到早发现, 早诊断。如若有出血等情况, 需到有输血及抢救措施的医院进行住院观察。若临近分娩, 应及早住院观察, 适时终止妊娠。医护人员要提高警惕, 制定规范化与个体化方案。做到早准备, 早治疗。产后出血是孕产妇死亡的高危因素, 医护人员要做好产前的教育宣传工作, 积极做好术前评估及准备, 与患者及家属交代病情, 签署各种知情同意书, 包括输血同意书、子宫切除知情同意书等。对产后出血风险高的患者做好充足备血, 防患于未然。及时开通至少2条静脉通道, 若发生失血性休克, 及时补液, 补液原则为先晶体后胶体, 先快后慢, 必要时可使用血管活性药物以维持生命体征的平稳。适时终止妊娠, 无症状的患者可等36周后终止妊娠, 对有反复出血者, 可进行促胎肺成熟后终止妊娠。术中手术医师要果断决策, 一旦发现胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血及保守治疗失败者, 均应该立即进行子宫切除术, 切莫犹豫不决延误病情[9]。手术应由经验丰富的医师进行, 子宫切口应避免胎盘附着处及大血管处, 剥离胎盘时应轻柔, 切勿暴力, 胎盘剥离后检查胎盘是否完整。术中可通过按摩子宫、宫纱填塞或球囊置入压迫、结扎子宫动脉、髂内动脉及子宫B-lynch缝合止血, 若失血仍不能控制, 应与家属交代病情, 可考虑切除子宫。对于剖宫产手术的患者, 给予缩宫素或联合麦角新碱, 加强子宫收缩, 也可使用氨甲环酸等止血药, 减少术中出血量。若失血较多, 术中应密切监测血液分析、凝血功能、DIC, 根据患者具体情况补充血液成分。各级医院应该就前置胎盘所致产后出血的救治, 对各级医护人员进行专门的培训, 制定抢救预案, 有条件的医院成立抢救小组, 一旦发生产后出血, 立即启动院内抢救预案, 进行药物干预、血管栓塞、保守性手术等处理, 若出血量多, 行保守手术失败者果断行全子宫切除术, 以挽救患者的生命。积极联系麻醉科、ICU、新生儿科、输血科等相关科室, 共同救治。随着二孩政策的全面放开, 医师应向产妇进行产科教育, 做好避孕措施, 避免宫腔操作的次数, 鼓励阴道分娩, 减少剖宫产率, 改善母胎结局。
病例资料
一、病史与体格检查
患者女, 34岁。因停经37周, 阴道流血半小时于2016年11月21日急诊收入院。患者平素月经规则, 月经周期30 d, 持续7 d, 末次月经2016年3月5日, 孕期无腹痛及阴道流血。2017年6月1日患者在本院彩色多普勒超声 (彩超) 提示NT值在正常范围内。2017年8月23日产科超声示孕24周, 胎盘位于后壁, 胎盘下缘贴近宫内口, 提示胎盘低置状态。2016年10月25日产科彩超:宫内妊娠, 33+周大小, 胎盘面积大, 部分性前置胎盘声像 (图1A) 。2017年11月11日产科彩超:宫内妊娠, 胎盘面积大, 前置胎盘声像 (图1B) 。患者入院当日下午5点无明显诱因出现阴道出血, 色鲜红, 量约1 000 ml, 无下腹痛, 无阴道流液, 自觉胎动正常。孕产史:孕3产1流产1, 2009年因胎膜早破剖宫产1子。
入院检查:体温36.5℃, 脉搏80次/分, 血压132/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 呼吸20次/分。发育正常, 营养良好, 急性面容, 表情痛苦, 自动体位。神志清晰, 精神状态一般。呼吸运动未见异常, 肋间隙未见异常, 语颤未见异常。叩诊清音, 呼吸规整, 双肺呼吸音清晰, 双侧肺未闻及干、湿性啰音, 无胸膜摩擦音。心前区无隆起, 心尖搏动未见异常, 心浊音界未见异常, 心率80次/分, 节律整齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 无心包摩擦音。腹膨隆, 无腹壁静脉曲张, 腹部柔软, 无压痛、反跳痛, 腹部无包块。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常, 生理反射正常, 病理反射未引出。专科检查:宫高34 cm, 腹围104cm, 胎方位左枕前, 无子宫收缩, 头先露, 已衔接, 胎心音140次/分。
二、实验室检查
入院抽血急查血液分析:血红蛋白122 g/L, 活化部分凝血活酶时间 (APTT) >180 s, 凝血酶原时间 (PT) 25.9 s, 国际标准化比率 (INR) 2.13, 3P试验 (±) 。血型:B型RH阳性。
三、诊疗经过
患者入院后紧急予气管插管、开通静脉通道、颈静脉穿刺深静脉置管, 排除手术禁忌证后行急诊剖宫产术, 娩出一活女婴, 外观未见明显畸形, 1、3、5 min新生儿阿普加评分8、10、10分, 体质量3.01 kg, 身长50 cm。羊水清, 羊水量600 ml。脐带无扭转, 无绕颈, 婴儿娩出后子宫肌内注射缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液。胎盘附着子宫后壁, 覆盖子宫颈达前壁, 出血多, 徒手剥离胎盘, 胎盘部分植入子宫下段, 剥离不完整, 剥离处出血凶猛。采取止血带捆扎子宫下段, “8”字及“口”字缝合止血, 结扎子宫动脉, 填塞球囊压迫子宫下段。患者失血约3 500 ml, 血压60/30 mm Hg, 心率120次/分, 予补充血容量、去甲肾上腺素及多巴胺等对症处理后血压、心率恢复正常。考虑凶险性前置胎盘大出血、胎盘植入。因保守治疗无效, 与家属交代病情并签字后行子宫全切术。术中产科、新生儿科、麻醉科、检验科、输血科、ICU多学科协助抢救, 见膀胱后壁与宫颈粘连紧密, 胎盘部分植入穿透宫颈, 表面血管丰富怒张, 予缝合止血。血液分析:红细胞1.97×1012/L, 血红蛋白57 g/L, 血小板21×109/L。凝血功能:PT 25 s, 纤维蛋白原 (FIB) 0.35 g/L, 凝血酶时间 (TT) 34.6 s, D-二聚体11.09 mg/L, 3P试验 (±) 。继续补充红细胞悬液、血小板、冷沉淀、血浆等血液制品。术后检查标本见胎盘不完整;胎盘部分植入, 上达膀胱腹膜反折, 下达宫颈外口, 前达宫颈前壁, 穿透宫颈, 两侧达宫颈侧壁, 植入深度约壁层1/2 (图2A、B) 。病理示:子宫胎盘粘连并胎盘植入改变 (图2C) 。
术中出血共8 000 ml, 输红细胞悬液39 U, 血浆1 800 ml, 冷沉淀20 U, 血小板1 U, 输晶体液3 500 ml, 胶体液7 500 ml, 尿管引流通畅, 术中尿色清, 尿量3 200 ml, 术毕血压120/72 mm Hg, 脉搏81次/分。术后诊断: (1) 经剖宫产子宫切除术的分娩; (2) 完全性前置胎盘伴出血; (3) 胎盘植入; (4) 失血性休克; (5) DIC; (6) 瘢痕子宫; (7) 盆腔粘连。
术后转入ICU, 留置经口气管插管接呼吸机辅助通气, 留置腹腔引流管。转入ICU前DIC总分8分, 予纠正DIC、预防感染、护胃、营养、补液等对症支持治疗。2016年11月23日患者各项指标基本恢复正常, 转出ICU。指导母乳喂养, 嘱产妇多下床活动。产后第8日, 产妇无发热等不适, 双乳胀, 乳头凸, 泌乳量中, 恶露量少, 无异味。腹部切口已拆线, 无红肿及渗血、渗液, Ⅱ型伤口甲级愈合, 予出院。
讨论
本例患者既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 术后病理检查提示子宫胎盘粘连并胎盘植入改变。患者妊娠期间阴道出血及腹痛等无特殊不适, 产前检查共4次, 患者、超声科及产科医师均未予以重视, 直至妊娠晚期出现无痛性阴道大量流血, 急诊入院时患者出血较多, 抽血提示DIC, 病情危重, 急诊行剖宫产手术, 术中由于大量出血, 出现失血性休克及DIC, 积极联系产科、ICU、麻醉科、输血科等协助抢救, 术中尝试各种止血措施均不能奏效, 最终切除子宫, 术后转入ICU。
虽然患者最终母女平安, 是一个成功的案例, 但是患者却因此切除了子宫, 丧失了再生育能力, 我们对此也要进行一些反思及总结。胎盘植入发生率很低, 却可以导致产妇出现严重的大出血危及生命, 如果能在早期诊断, 将会避免或减少妊娠不良结局, 并节约医疗资源。胎盘植入通过结合患者的孕产史、临床表现、辅助检查等可以初步诊断, 最终诊断需依靠术中肉眼所见及术后病理检查。产前诊断影像学方法有妇科彩超和MRI等, 其中彩超简单易行, 临床应用最为广泛。韩新洪等[1]对289例前置胎盘患者行常规产前超声检查, 发现超声诊断胎盘植入的符合率为85.7%。如果超声显示胎盘内多个不规则的无回声区, 伴丰富血流信号, 或伴膀胱壁连续性中断, 胎盘植入可能较大。子宫肌层变薄, 厚度小于1 mm, 胎盘和子宫分界不清也提示胎盘植入[2]。但胎盘植入并无明确的产前诊断方法, 本例患者妊娠期间超声检查结果均未提示胎盘植入的可能, 这就使患者和临床医师没有给予足够的重视, 未对患者进行密切随访和产前教育。因此对有高危因素的产妇, 超声科医师应提高警惕性, 可由经验丰富的医师进行反复多方位检查, 做到早期诊断, 减少漏诊及误诊。
有报道, 胎盘因素已经取代子宫收缩乏力成为产后出血以及围生期子宫切除的首要原因[3]。前置胎盘合并胎盘植入的发生率约为1%~5%, 并随着剖宫产次数的增多而明显增高。由于剖宫产切口处的子宫内膜组织形成不良, 出现瘢痕组织, 再次受孕时, 子宫内膜缺失使胚胎不易着床, 胎盘组织为获取足够多的养分, 胚胎着床部位下移, 由于蜕膜层发育不良, 加之此处子宫肌层薄弱, 使胎盘绒毛更易穿透子宫肌层, 植入甚至穿透达浆膜层[4]。我国二孩政策的开放, 首次剖宫产的妇女再次妊娠时多选择再次剖宫产, 这就使前置胎盘合并胎盘植入的发生率大大增加, 给产科医师带来巨大的挑战。另外, 瘢痕组织形成影响子宫的肌纤维收缩, 产时子宫收缩不良, 导致难以控制的持续出血, 增加产后出血的发生率。
前置胎盘合并植入患者最显著的特点是产后出血风险高, 容易继发感染和子宫穿孔[5]。极少数患者发生自发性子宫穿孔或破裂, 胎儿由于缺血缺氧而胎死宫中, 产妇出血不止, 如不及时行子宫切除术将危及生命[6]。王马列等[7]对38例凶险型前置胎盘孕产妇的妊娠结局进行分析, 结果显示凶险型前置胎盘组的胎盘植入率、子宫切除率、出血量、产后出血率、输血率、产妇转ICU率均高于普通前置胎盘组。
DIC也是导致产后出血而行子宫切除术的原因, 由子宫蜕膜和坏死绒毛组织合成和分泌的大量组织凝血活酶, 激活体内凝血系统, 消耗体内大量凝血物质, 出血的机会大大增加。孙海霞等[8]进行的Logistic多因素回归分析显示, 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入和DIC是产妇子宫切除术的高危因素。
本例对于我们的启示是:加强患者及家属产前知识健康教育, 对于前置胎盘或合并胎盘植入者, 要密切进行定期产前检查, 彩超监测子宫颈口与胎盘的位置关系, 做到早发现, 早诊断。如若有出血等情况, 需到有输血及抢救措施的医院进行住院观察。若临近分娩, 应及早住院观察, 适时终止妊娠。医护人员要提高警惕, 制定规范化与个体化方案。做到早准备, 早治疗。产后出血是孕产妇死亡的高危因素, 医护人员要做好产前的教育宣传工作, 积极做好术前评估及准备, 与患者及家属交代病情, 签署各种知情同意书, 包括输血同意书、子宫切除知情同意书等。对产后出血风险高的患者做好充足备血, 防患于未然。及时开通至少2条静脉通道, 若发生失血性休克, 及时补液, 补液原则为先晶体后胶体, 先快后慢, 必要时可使用血管活性药物以维持生命体征的平稳。适时终止妊娠, 无症状的患者可等36周后终止妊娠, 对有反复出血者, 可进行促胎肺成熟后终止妊娠。术中手术医师要果断决策, 一旦发现胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血及保守治疗失败者, 均应该立即进行子宫切除术, 切莫犹豫不决延误病情[9]。手术应由经验丰富的医师进行, 子宫切口应避免胎盘附着处及大血管处, 剥离胎盘时应轻柔, 切勿暴力, 胎盘剥离后检查胎盘是否完整。术中可通过按摩子宫、宫纱填塞或球囊置入压迫、结扎子宫动脉、髂内动脉及子宫B-lynch缝合止血, 若失血仍不能控制, 应与家属交代病情, 可考虑切除子宫。对于剖宫产手术的患者, 给予缩宫素或联合麦角新碱, 加强子宫收缩, 也可使用氨甲环酸等止血药, 减少术中出血量。若失血较多, 术中应密切监测血液分析、凝血功能、DIC, 根据患者具体情况补充血液成分。各级医院应该就前置胎盘所致产后出血的救治, 对各级医护人员进行专门的培训, 制定抢救预案, 有条件的医院成立抢救小组, 一旦发生产后出血, 立即启动院内抢救预案, 进行药物干预、血管栓塞、保守性手术等处理, 若出血量多, 行保守手术失败者果断行全子宫切除术, 以挽救患者的生命。积极联系麻醉科、ICU、新生儿科、输血科等相关科室, 共同救治。随着二孩政策的全面放开, 医师应向产妇进行产科教育, 做好避孕措施, 避免宫腔操作的次数, 鼓励阴道分娩, 减少剖宫产率, 改善母胎结局。
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