#住在简阳##简阳美好生活# 【个人账户可家庭使用!职工医保“门诊共济”权威解读来了】

明年1月1日起,四川省省本级职工基本医疗保险门诊共济制度正式实施,将省本级医保参保人员门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制,提高医保基金使用效率,从而逐步减轻参保人员医疗费用负担。

门诊共济包括什么?职工医保个人账户如何改革?个人账户如何实现家庭共济使用?四川省医疗保障局相关负责人为您解答。

一、什么是门诊共济?保障的范围是哪些?

● 什么是门诊共济?
职工医保参保人员的门诊费用,以前主要通过“个人账户”的方式来保障,现在是通过统筹来报销,这就是门诊共济保障。

● 门诊共济保障的范围有哪些呢?
包括:普通门诊费用统筹保障、“两病”(指高血压、糖尿病,以下相同)门诊用药保障、门诊慢特病保障等。

二、门诊共济保障的“共济”如何体现?

这次改革主要实现了职工医保两个方面的共济:
· 大共济就是建立门诊共济保障机制,在全体参保人群范围内来实行共济保障;
· 小共济就是家庭范围内共济,职工个人账户使用的范围从职工个人拓展到了参保人员本人及其配偶、父母和子女。

需要特别说明的是,职工医保基金分两大块:一是统筹基金,就是大池子;二是个人账户,就是个人卡上的余额。这次说的家庭共济是对个人账户而言实行的,不是指统筹共济的大池子。对大池子的统筹基金,仍然是按照权责对等的原则,根据参保缴费的情况来享受相应的待遇。统筹共济就是说大池子,大池子的范围越大,参加的人越多,保障能力就越强,基金可持续性就越好,这是社会保险最鼓励的。

对于统筹基金报销之后的个人自付费用,可以通过本人现金支付,也可以通过个人账户支付,将来个人账户支付的时候,不只可以支付本人费用,也可以支付家庭成员费用,这就是个人账户家庭共济这个小范围的共济。

三、医保个人账户如何实现家庭共济?

我们将个人账户的支付范围拓展到了参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

同时,允许家庭成员相互共济使用个人账户,用于支付政策范围内的医药费,以及支付家庭成员(父母、配偶和子女)参加城乡居民医保、补充医保、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费部分,家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材。

但也要注意,个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。

此外,《实施细则》还明确了参保人员办理职工医保关系在职转退休的,从享受医保退休待遇起调整个人账户计入办法;个人账户资金可以结转使用和依法继承;参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时其个人账户资金随之转移。

四、普通门诊费用统筹保障的具体政策是什么?

一是覆盖人群。普通门诊费用统筹覆盖了职工医保全体参保人员,包含了以统账结合方式参保的人员和以单建统筹方式参保的人员。

二是待遇水平。普通门诊费用统筹保障按自然年度设1次起付线,在职职工起付线200元,退休人员起付线150元。

起付线以外的普通门诊医药费用支付比例为:参保人员在三级定点医疗机构和定点零售药店发生的医药费,统筹基金支付比例为50%,二级及以下定点医疗机构支付比例为60%,退休人员在上述相应支付比例基础上提高10个百分点。但同时也有年度支付限额,其中,参加统账结合的在职职工医药费,统筹基金年度支付限额2000元,退休人员2500元;参加单建统筹的在职职工医药费,统筹基金年度支付限额为880元,退休人员为1100元。

三是支付范围。符合职工医保待遇享受条件的参保人员,在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入门诊统筹保障。

五、高血压、糖尿病患者有何门诊保障?

《实施细则》建立了高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障,这对减轻“两病”患者费用负担是一个利好政策。今后,参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者,需要采取药物治疗但又没有达到门诊慢特病标准的,备案后也可以享受“两病”门诊用药保障政策。

“两病”患者门诊用药范围为《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物,优先选用目录内甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中带量采购中选药品。“两病”患者在定点医疗机构门诊使用符合上述规定范围的医药费,不设起付线,统筹基金按70%比例支付,年人均最高支付限额高血压200元、糖尿病300元,同时患高血压、糖尿病的,最高支付限额500元。

但要注意的是,“两病”患者符合门诊慢特病标准的,纳入门诊慢特病管理范围,执行门诊慢特病政策,不能重复享受待遇。

六、门诊慢特病的保障会有什么变化?

此次改革明确要逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围,将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊慢特病保障范围。将符合基本医保政策规定的治疗性药品、诊疗项目纳入门诊慢特病支付范围,继续执行一类门诊慢特病起付线、支付比例等待遇保障政策,对恶性肿瘤门诊治疗、肾功能衰竭透析治疗等二类门诊特殊疾病,可按照住院待遇进行管理。门诊慢特病待遇保障水平可根据医保基金承受能力实施动态调整,不断健全门诊共济保障机制,逐步由病种保障向费用保障过渡。

七、建立个人账户门诊共济保障机制后,参保人员发生的合规费用如何进行报销?

参保人在具备直接结算条件的定点医药机构就医购药的,持社会保障卡或医保电子凭证直接结算,按规定应由个人负担的医疗费用由参保人员支付,应由医保基金支付的医疗费用由医疗保障经办机构与定点医药机构定期结算;非定点医药机构发生的门诊医疗费用(急诊、抢救除外) 医保基金不予支付。

八、这次改革对于个人账户是如何调整优化的?

《实施细则》改进了个人账户的计入办法——在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户,计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员因为个人不缴费,他们的个人账户分别以2022年省本级企业、机关事业基本养老金平均水平作为缴费基数,按照2.8%的比例划入。参加职工医保单建统筹的参保人员,不建立个人账户。

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【奋进西海岸|幸福花开西海岸】
治国有常,利民为本。党的二十大报告指出:“为民造福是立党为公、执政为民的本质要求。必须坚持在发展中保障和改善民生,鼓励共同奋斗创造美好生活,不断实现人民对美好生活的向往。”

近年来,西海岸新区始终把保障和改善民生作为一切工作的出发点和落脚点,围绕百姓需求,用心用情用力办好就业、医疗、养老、教育等民生实事,努力实现劳有所得、病有所医、老有所养、学有所教、弱有所扶,把一份份“民生清单”变成了一幅幅“幸福图景”。

“我现在的工作地点就在家门口,有钱挣还不耽误照顾家,幸福指数飙升!”“社区医院离我家走路只需5分钟,还有专家定期坐诊,就医方便多了!”“小娃娃上幼儿园的费用下降了,普惠园越来越多,我满意极了!”……生活在西海岸的百姓,不断刷新着对美好生活的体验。

就业形势稳中向好

社保网络越织越牢

就业不仅是民生之本,也是社会稳定之基。

“如果没有参加电工培训,我就不会学到这门手艺,更不会打开思路和眼界,创办装修队。”家住张家楼街道的李凯告诉记者。

41岁的李凯过去基本靠务农为生,一年收入只有两三万元。去年夏天,他在街道参加了电工技能培训,有了一技之长,不久后就在工地上找到一份工作,每月收入约3500元。去年年底,李凯又张罗起一支家庭装修施工队。如今,他的月均收入已提高至七八千元。

稳定的工作与收入,是幸福生活的基本保障。今年1—9月份,全区城镇新增就业6.9万人,完成全年目标的98%;开展各类线上线下求职招聘活动98场,提供工作岗位8万余个,达成就业意向4万余人;开展就业技能、企业新录用人员岗位技能等各类培训1.2万人次;助力5409名闲置劳动力实现就近就业、灵活就业;创设4650个城乡公益性岗位,兜底安置就业困难群体;创业担保贷款规模近1.5亿元,扶持创业及带动就业近万人。

就业增收大门打开的同时,社会保障网也越织越牢,传递着脉脉温情。据悉,今年以来,新区深入实施工伤保险“同舟计划”,开辟投缴工伤保险绿色通道,将新开工建设项目全部纳入工伤保险保障范围;高效落实激发市场活力稳定经济增长措施,累计为企业减征缓缴社会保险费近1.9亿元,发放吸纳就业社保补贴4987万元,普惠稳岗贷总金额达7.59亿元,有效减轻了企业负担;创新搭建“云社保”网络服务平台,实现各项业务在线即时流转交办,减少了群众的办事时间,促进了社保服务提质增效。截至9月底,全区企业在职养老、工伤、失业保险参保缴费人数分别达54.6万、58.3万、48.1万。

医疗资源下沉基层

百姓看病更加方便

“这里的大夫医术精湛,现在有什么大病,我们也不用大老远跑去大医院找专家了,家门口的医院把专家请来给我们会诊,省时省力又省心!”谈及在家门口就能享受专家级诊疗服务,新区人民医院泊里院区的患者孟菊翠表示非常满意。

获得高度评价的背后是新区形成的覆盖全民全生命周期的整合型卫生健康服务体系。近年来,新区高水平推动区镇村三级医疗资源纵向整合,在全国率先开展紧密型“健康服务共同体”建设,733名区级专家常态化下沉基层为2.6万余人次诊疗,下派108名医护人员补充基层短板,基层就诊率达66.7%,健共体内建设“联合门诊、联合病房、中心药房”,1339个病种规范化诊疗路径全部打通,基层人均住院费用同比下降14%;651种药品耗材实现集中议价带量采购。

为了让群众看得上病、看得好病,新区还推动区镇村三级医疗机构协同提升,在全省率先出台《提升基层医疗卫生服务能力50条》,9个高标准公立医院项目开工建设,区级医院全部建成国家高标准胸痛、卒中等“六大中心”,新建公立社区卫生服务中心10家,24处镇街医疗机构、675处村卫生室实现“脱胎换骨”式提升,11家基层医疗机构达到“国家优质服务基层行推荐标准”;27家村卫生室被评为省级示范卫生室。

回望过去三年的医保数据,全区参保人数由141万增长到158.54万;医疗保险基金支出由11.7亿元增长至13.8亿元;全区1100余家定点药店、定点医院实现省内异地参保职工就医购药“一卡(一码)通行”全覆盖;56家定点医院实现住院、门诊跨省联网结算和门诊慢特病省内联网结算,进一步打通了国家医保信息化“高速公路”。

多元养老服务体系

托起幸福“夕阳红”

“开饭了!”中午11时25分,在隐珠街道双珠路社区助老大食堂,老人们井然有序地排队打饭菜,这顿午餐荤素搭配得当,大家围桌而坐,边吃边聊,其乐融融。“食堂的饭菜很可口,吃饭时还可以和伙计们聊天,比自己在家吃饭幸福多了!”正在就餐的薛先生开心地说。

一直以来,西海岸新区积极探索养老服务的新形式、新方法,加快养老服务基础设施建设,逐步满足辖区老年人多层次、多样化的养老服务需求,努力实现老有所养、老有所乐。

家住红石崖街道福莱社区的市民管金秀这些天有些脚疼,她给社区居家养老服务中心的家庭医生李金雪打了个电话,没几分钟,李金雪就登门了。“大妈,您的脚踝有轻微水肿,这是心衰的表现,我给您开点药。”李金雪的诊断,让管金秀心里踏实了不少,“社区有了居家养老服务中心,儿女们也放心多了!”管金秀说。

近年来,西海岸新区以打造“蓝色康养”养老服务品牌为统领,全面建立起以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系。截至目前,新区已建成居家社区养老服务中心104处、服务驿站216处,为老年人就近提供助餐、助医等服务。另外,新区扩大政府购买居家养老服务保障范围,新增70-79岁经济困难独居老年人的“二类群体”和80周岁以上老年人的“三类群体”。同时,依托全区居家社区养老服务网络,利用市场化手段,将居家社区养老服务对象由政府购买服务的兜底群体扩大至在新区居住的所有老年人,服务人数由2018年的3000余人提升到目前的10余万人。截至目前,新区已开展居家社区养老服务500余万人次。

优质教育均衡发展

成才之路不断拓宽

百年大计,教育为本。近年来,新区锚定“办好人民满意的教育”这一目标,聚焦解决“学生所需、家长所愁、学校所急”,让更多孩子享受到教育均衡发展的红利,拥有人生出彩的机会。

据了解,“十三五”期间,新区投入136亿元新建、改扩建172所中小学幼儿园,新增学位83750个。其中,26所新建学校全部融入优质校的集团化办学,通过打造优质校新校区等方式,实现学生分流,极大缩短了新建学校的成长周期。目前,中小学教育集团已涵盖全区46%的学校。

教育发展,除了硬件的提升,软件也是关键。

2021年,“双减”政策发布后,新区以智慧教育推进为抓手,从“构建作业生态”“打造作业管理机制”“提升作业质量”等方面着力改革,逐步构筑具有“青岛特色、西海岸特点”的作业管理模式。这样的改变,不仅带给全区中小学生“数量有限的作业”,也是一次教育资源的重新整合,以及一次教育质量的变革。

此外,新区还对标高校“强基计划”和“多元成才”,加快基础学科拔尖人才培养,探索实践多元优质发展路径,不断为学子拓宽成才之路。在构建人才培养体系方面,新区建立创新人才培养基地,面向全国引进知名金牌教练,组建创新人才培养导师团队和竞赛金牌教练团队,打造从小学到高中阶段的贯通式培养模式;在创新优生培养策略方面,新区聚焦“创新人才”培养,对标高校“强基计划”,建立三个5-8人的“创新人才”培养梯队,加强竞赛辅导。

民生无小事,枝叶总关情。翻开“民生账单”,每一项民生工程的“兑现”,都推动着西海岸新区百姓幸福指数不断攀升。幸福,正从这里出发!
(青岛西海岸报/西海岸新闻网 记者 张静)


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