皮肤科老中医张作舟：只有5味药的“夏枯草方”可以治疗好几类皮肤病
夏枯草方，是我在几十年的临床实践过程中总结拟定的一个皮肤科常用方。
其组成为夏枯草15g，连翘10g，苦参10g，茵陈10g，生苡米15g。
方中夏枯草清上焦之热，宣散郁结，疏通气血；连翘、苦参清肺胃之热，解毒祛湿；茵陈、生苡米清热利湿，祛暑排脓。
此方上宣下利，偏行上焦肌腠，通过灵活加减可起到清热除湿、解毒散结之作用，可用于各种毒热夹湿郁于上焦肌腠的皮肤疾患。
01、清热散结治疗痤疮
此方常用于痤疮属肺胃积热者，症见面部甚则胸背部反复出现毛囊性的红丘疹，并有脓头和黑头粉刺，皮肤油腻粗糙，毛囊口扩大，伴烦渴便秘，舌红，苔黄，脉弦滑。
治疗用夏枯草基本方，加蒲公英15g，金银花15g，野菊花15g，枇杷叶10g，侧柏叶10g，黄芩10g，天花粉10g。
伴有囊肿结节者，加三棱10g，莪术10g，生牡蛎（先煎）20g；便秘者，加川军5g。
典型病例：
赵某，男，24岁。1993年3月18日初诊。
患者面部及颈背部反复出现红色丘疹，有脓头及黑头粉刺，已5年余，逐渐加重。
近两年来常出现花生米至蚕豆大的囊肿结节，破溃后有脓液溢出，并留下凹陷性瘢痕，反复不愈，伴口苦便秘，舌红绛，苔黄，脉滑。
诊断：痤疮。辨证：肺胃蕴热，湿毒聚结。治则：清热解毒，除湿散结。
处方：夏枯草、蒲公英、生牡蛎（先煎）各15g，连翘、苦参、黄芩、赤芍、茵陈、天花粉、麻仁各10g。7剂，水煎服，每日1剂。
3月26日二诊：红色丘疹大部分消退，囊肿缩小，但有少量新生的皮疹出现，大便仍干燥。原方加三棱10g，酒军6g。7剂，服法同前。
4月3日三诊：囊肿明显平复，大便已畅，无新皮疹出现。继在原方基础上加减服药两月余，皮损均平复，留有凹陷性瘢痕而愈。
按语：
痤疮古称“面痤疱”、“粉刺”等，多因素体蕴热，又兼青年人生机旺盛，且过食肥甘厚味，致使肺胃积热，不得宣泄，上壅于面胸等处而发，甚则腐肉成脓。
方用夏枯草方加蒲公英、黄芩、枇杷叶、侧柏叶助夏枯草、连翘清肺胃之热，解毒散结；加金银花、野菊花取其“诸花皆升”之力，引药上行，且清热解毒。
肺胃积热，则水液运化输布失司，必然蕴湿，阻滞气机，则热不易解，故用茵陈、苦参、生苡米清热除湿；再加天花粉生津止渴，消肿排脓，全方具有清肺胃之热、除湿散结之功效。
囊肿结节乃肺胃之热蕴久，使气血瘀结所致，故加三棱、莪术、生牡蛎活血化瘀，软坚散结。
02、解毒祛暑治疗日光性皮炎
夏枯草方亦可用于日光性皮炎属暑毒侵袭者，症见日晒后暴露部位出现成片的红斑丘疹，刺痛而痒，甚则红肿，伴身热烦渴，舌红赤，苔白或白腻，脉滑。
治疗方法为夏枯草方，加藿香10g，佩兰10g，野菊花15g，丹皮10g，白茅根15g，白鲜皮15g，刺蒺藜15g。
皮损红赤而肿者，加龙胆草10g，赤芍10g；伴有水疱糜烂者，加青蒿15g，车前子（包煎）10g，淡竹叶10g。
典型病例：
黄某，男，34岁。1993年6月10日初诊。
患者双上肢前侧、面颈及上胸V形区每至春夏季即出现红斑丘疹，瘙痒，已3年余，日晒后明显加重。1个多月前，上述部位又出现少量红斑丘疹。
3天前郊游后皮损加重，手背、前臂及面颈部出现片状水肿性红斑，并有密集的针尖大的小水疱，刺痛而痒，伴纳差烦渴，小便短赤，舌红绛，苔黄略腻，脉滑。
诊断：日光性皮炎。辨证：暑毒侵袭，郁于肌肤。治则：解毒祛暑，凉血化湿。
处方：夏枯草、蒲公英、白茅根、白鲜皮、野菊花各15g，龙胆草、藿香、佩兰、丹皮、赤芍、茵陈、苦参、黄芩、连翘各10g。7剂，水煎服，每日1剂。
二诊时皮损处水疱已干燥，水肿消退，潮红减轻。仍痒，纳差心烦。原方去蒲公英、龙胆草、赤芍，加青蒿15g，14剂。
三诊时皮损已完全消退，但日晒后仍痒。继服前方14剂，皮损未再复发而愈。
按语：
日光性皮炎，古称“日晒疮”，是因暑热蕴蒸，加之暴晒，使暑热光毒互结、郁于肌腠所致。
用夏枯草方加野菊花，助夏枯草、连翘、苦参清热解毒；暑多夹湿，故用藿香、佩兰配合茵陈、生苡米清热祛暑，芳香化湿；再加丹皮、白茅根凉血消斑；白鲜皮、刺蒺藜疏风止痒，共成一个清热祛暑、凉血解毒之剂。
皮损水疱糜烂明显，为暑湿偏盛，故加青蒿、淡竹叶、车前子以助祛暑除湿；皮损红赤而肿为毒热偏盛，加龙胆草、赤芍以助清热凉血。
03、除湿润燥治疗脂溢性皮炎
夏枯草方还可用于脂溢性皮炎属湿热化燥者，症见头面及耳项等处出现片状红斑，干燥，有糠样皮屑。鼻唇沟潮红油腻，严重者可蔓延至胸背、腋下等处，瘙痒，搔后可有少量渗液结痂，舌红，苔白，脉滑。
治疗用夏枯草方，加黄芩10g，青蒿15g，秦艽10g，丹皮10g，生地20g，当归10g。
皮损油腻、结痂较多者，加侧柏叶10g，苍术10g，厚朴10g，泽泻10g；潮红较重者，加龙胆草10g，赤芍10g；皮损干燥肥厚者，加石斛10g，桃仁10g，红花10g；痒剧者，加白鲜皮15g，刺蒺藜15g。
典型病例：
丁某，男，48岁。1993年12月9日初诊。
患者3年前开始面颈部反复出现片状红斑，瘙痒，搔后偶有少量渗液结痂，以后皮损逐渐干燥粗糙，轻度肥厚。外用激素类软膏明显好转，但停药即复发，反复不愈，伴口干便秘，舌淡红，苔白，脉弦滑。
诊断：脂溢性皮炎。辨证：湿热久蕴，化燥伤阴。治则：清热除湿，活血润燥。
处方：夏枯草、金银花、青蒿、生地、白鲜皮各15g，连翘、秦艽、丹皮、茵陈、苦参、桃仁、红花各10g，麻仁6g，7剂。
二诊时皮损痒减，但仍干燥粗糙，大便已畅。于原方中加当归、石斛各10g，14剂，并嘱患者用剩余药渣煎水外洗。
三诊时皮损仅微潮红，干燥皮屑消失，已不痒。继服原方14剂而愈。
按语：
脂溢性皮炎古称“面游风”、“白屑风”，多因禀赋皮肤多脂，又过食肥甘辛辣厚味，致使脾胃运化失司、湿热内蕴、外蒸于肌肤所致，湿热郁久可化燥伤阴，使肌肤失润而干燥。
治疗该病用夏枯草方加黄芩、青蒿、秦艽、丹皮，以清热除湿而清内；用生地、当归滋阴养血活血以润外，共成清热除湿、活血润燥之剂。
皮损油腻或津脂外溢乃湿盛之象，故用苍术、厚朴、泽泻、侧柏叶除湿祛脂。侧柏叶除可凉血止血外，还有很好的清热除脂之作用，对于皮脂分泌较多者，可与苍术等味配合用之。
皮损潮红显著者，为热盛之象，故加龙胆草、赤芍清热凉血。
皮损肥厚干燥，乃湿热化燥日久、气血阻遏瘀滞所致，故加石斛、桃仁、红花以滋阴活血润肤。
本文选摘自《中国现代百名中医临床家丛书——张作舟》，张作舟、张大萍编著，中国中医药出版社出版，2009.4
温馨提示：中医讲究一人一方，根据个人自身症状做辩证加减开方，切不可盲目使用。#论道岐黄##国医的精诚力量#
夏枯草方，是我在几十年的临床实践过程中总结拟定的一个皮肤科常用方。
其组成为夏枯草15g，连翘10g，苦参10g，茵陈10g，生苡米15g。
方中夏枯草清上焦之热，宣散郁结，疏通气血；连翘、苦参清肺胃之热，解毒祛湿；茵陈、生苡米清热利湿，祛暑排脓。
此方上宣下利，偏行上焦肌腠，通过灵活加减可起到清热除湿、解毒散结之作用，可用于各种毒热夹湿郁于上焦肌腠的皮肤疾患。
01、清热散结治疗痤疮
此方常用于痤疮属肺胃积热者，症见面部甚则胸背部反复出现毛囊性的红丘疹，并有脓头和黑头粉刺，皮肤油腻粗糙，毛囊口扩大，伴烦渴便秘，舌红，苔黄，脉弦滑。
治疗用夏枯草基本方，加蒲公英15g，金银花15g，野菊花15g，枇杷叶10g，侧柏叶10g，黄芩10g，天花粉10g。
伴有囊肿结节者，加三棱10g，莪术10g，生牡蛎（先煎）20g；便秘者，加川军5g。
典型病例：
赵某，男，24岁。1993年3月18日初诊。
患者面部及颈背部反复出现红色丘疹，有脓头及黑头粉刺，已5年余，逐渐加重。
近两年来常出现花生米至蚕豆大的囊肿结节，破溃后有脓液溢出，并留下凹陷性瘢痕，反复不愈，伴口苦便秘，舌红绛，苔黄，脉滑。
诊断：痤疮。辨证：肺胃蕴热，湿毒聚结。治则：清热解毒，除湿散结。
处方：夏枯草、蒲公英、生牡蛎（先煎）各15g，连翘、苦参、黄芩、赤芍、茵陈、天花粉、麻仁各10g。7剂，水煎服，每日1剂。
3月26日二诊：红色丘疹大部分消退，囊肿缩小，但有少量新生的皮疹出现，大便仍干燥。原方加三棱10g，酒军6g。7剂，服法同前。
4月3日三诊：囊肿明显平复，大便已畅，无新皮疹出现。继在原方基础上加减服药两月余，皮损均平复，留有凹陷性瘢痕而愈。
按语：
痤疮古称“面痤疱”、“粉刺”等，多因素体蕴热，又兼青年人生机旺盛，且过食肥甘厚味，致使肺胃积热，不得宣泄，上壅于面胸等处而发，甚则腐肉成脓。
方用夏枯草方加蒲公英、黄芩、枇杷叶、侧柏叶助夏枯草、连翘清肺胃之热，解毒散结；加金银花、野菊花取其“诸花皆升”之力，引药上行，且清热解毒。
肺胃积热，则水液运化输布失司，必然蕴湿，阻滞气机，则热不易解，故用茵陈、苦参、生苡米清热除湿；再加天花粉生津止渴，消肿排脓，全方具有清肺胃之热、除湿散结之功效。
囊肿结节乃肺胃之热蕴久，使气血瘀结所致，故加三棱、莪术、生牡蛎活血化瘀，软坚散结。
02、解毒祛暑治疗日光性皮炎
夏枯草方亦可用于日光性皮炎属暑毒侵袭者，症见日晒后暴露部位出现成片的红斑丘疹，刺痛而痒，甚则红肿，伴身热烦渴，舌红赤，苔白或白腻，脉滑。
治疗方法为夏枯草方，加藿香10g，佩兰10g，野菊花15g，丹皮10g，白茅根15g，白鲜皮15g，刺蒺藜15g。
皮损红赤而肿者，加龙胆草10g，赤芍10g；伴有水疱糜烂者，加青蒿15g，车前子（包煎）10g，淡竹叶10g。
典型病例：
黄某，男，34岁。1993年6月10日初诊。
患者双上肢前侧、面颈及上胸V形区每至春夏季即出现红斑丘疹，瘙痒，已3年余，日晒后明显加重。1个多月前，上述部位又出现少量红斑丘疹。
3天前郊游后皮损加重，手背、前臂及面颈部出现片状水肿性红斑，并有密集的针尖大的小水疱，刺痛而痒，伴纳差烦渴，小便短赤，舌红绛，苔黄略腻，脉滑。
诊断：日光性皮炎。辨证：暑毒侵袭，郁于肌肤。治则：解毒祛暑，凉血化湿。
处方：夏枯草、蒲公英、白茅根、白鲜皮、野菊花各15g，龙胆草、藿香、佩兰、丹皮、赤芍、茵陈、苦参、黄芩、连翘各10g。7剂，水煎服，每日1剂。
二诊时皮损处水疱已干燥，水肿消退，潮红减轻。仍痒，纳差心烦。原方去蒲公英、龙胆草、赤芍，加青蒿15g，14剂。
三诊时皮损已完全消退，但日晒后仍痒。继服前方14剂，皮损未再复发而愈。
按语：
日光性皮炎，古称“日晒疮”，是因暑热蕴蒸，加之暴晒，使暑热光毒互结、郁于肌腠所致。
用夏枯草方加野菊花，助夏枯草、连翘、苦参清热解毒；暑多夹湿，故用藿香、佩兰配合茵陈、生苡米清热祛暑，芳香化湿；再加丹皮、白茅根凉血消斑；白鲜皮、刺蒺藜疏风止痒，共成一个清热祛暑、凉血解毒之剂。
皮损水疱糜烂明显，为暑湿偏盛，故加青蒿、淡竹叶、车前子以助祛暑除湿；皮损红赤而肿为毒热偏盛，加龙胆草、赤芍以助清热凉血。
03、除湿润燥治疗脂溢性皮炎
夏枯草方还可用于脂溢性皮炎属湿热化燥者，症见头面及耳项等处出现片状红斑，干燥，有糠样皮屑。鼻唇沟潮红油腻，严重者可蔓延至胸背、腋下等处，瘙痒，搔后可有少量渗液结痂，舌红，苔白，脉滑。
治疗用夏枯草方，加黄芩10g，青蒿15g，秦艽10g，丹皮10g，生地20g，当归10g。
皮损油腻、结痂较多者，加侧柏叶10g，苍术10g，厚朴10g，泽泻10g；潮红较重者，加龙胆草10g，赤芍10g；皮损干燥肥厚者，加石斛10g，桃仁10g，红花10g；痒剧者，加白鲜皮15g，刺蒺藜15g。
典型病例：
丁某，男，48岁。1993年12月9日初诊。
患者3年前开始面颈部反复出现片状红斑，瘙痒，搔后偶有少量渗液结痂，以后皮损逐渐干燥粗糙，轻度肥厚。外用激素类软膏明显好转，但停药即复发，反复不愈，伴口干便秘，舌淡红，苔白，脉弦滑。
诊断：脂溢性皮炎。辨证：湿热久蕴，化燥伤阴。治则：清热除湿，活血润燥。
处方：夏枯草、金银花、青蒿、生地、白鲜皮各15g，连翘、秦艽、丹皮、茵陈、苦参、桃仁、红花各10g，麻仁6g，7剂。
二诊时皮损痒减，但仍干燥粗糙，大便已畅。于原方中加当归、石斛各10g，14剂，并嘱患者用剩余药渣煎水外洗。
三诊时皮损仅微潮红，干燥皮屑消失，已不痒。继服原方14剂而愈。
按语：
脂溢性皮炎古称“面游风”、“白屑风”，多因禀赋皮肤多脂，又过食肥甘辛辣厚味，致使脾胃运化失司、湿热内蕴、外蒸于肌肤所致，湿热郁久可化燥伤阴，使肌肤失润而干燥。
治疗该病用夏枯草方加黄芩、青蒿、秦艽、丹皮，以清热除湿而清内；用生地、当归滋阴养血活血以润外，共成清热除湿、活血润燥之剂。
皮损油腻或津脂外溢乃湿盛之象，故用苍术、厚朴、泽泻、侧柏叶除湿祛脂。侧柏叶除可凉血止血外，还有很好的清热除脂之作用，对于皮脂分泌较多者，可与苍术等味配合用之。
皮损潮红显著者，为热盛之象，故加龙胆草、赤芍清热凉血。
皮损肥厚干燥，乃湿热化燥日久、气血阻遏瘀滞所致，故加石斛、桃仁、红花以滋阴活血润肤。
本文选摘自《中国现代百名中医临床家丛书——张作舟》，张作舟、张大萍编著，中国中医药出版社出版，2009.4
温馨提示：中医讲究一人一方，根据个人自身症状做辩证加减开方，切不可盲目使用。#论道岐黄##国医的精诚力量#
膜性肾病（MN）是以肾小球基底膜（GBM）外侧、上皮细胞下免疫复合物沉积伴 GBM 弥漫增厚为特征的一组疾病，按照传统分类法可分为原发性 MN 和继发性 MN。2023 年梅奥诊所公布了膜性肾病的最新分类方法 ——「 两步法 」。
在 2024 年 4 月 25 日~ 28 日召开的中华医学会肾脏病学分会 2024 年重症肾脏病与血液净化大会上，来自复旦大学附属华山医院的游怀舟教授分享了该分类方法。
1 MN 传统分类
MN 的特征为光镜和电镜下可见上皮下免疫复合物沉积所致的 GBM 增厚，免疫荧光示 IgG、C3 呈细颗粒状弥漫性沉积与肾小球毛细血管襻。
MN 本身并不是一种特异性诊断，而是一种肾小球损伤模式，可能由多种疾病引起或与之相关。MN 按照传统分类可分为原发性 MN 和继发性 MN 。
在过去 20 年，研究者们对 MN 的认识取得了革命性的进展，尤其是发现新型靶抗原及其相应的自身抗体。目前已发现至少 14 种靶抗原，占 MN 的 80% ~ 90%。
PLA2R 和 THSD7A：表达于足细胞的靶抗原
其他抗原：
足细胞不表达（如 NELL1）
更常与其他疾病相关
血清中未检出其抗体而被认为是组织生物标志物
并非每种新的 MN 相关蛋白都能完全地对应原发性或继发性 MN
与这些新的 MN 靶抗原相关的多种形式的 MN 具有独特的临床和病理表型，传统分型方法已经不再能体现现有临床情况以及我们对 MN 的认知。2023 年 10 月 5 日，梅奥诊所公布了 MN 的最新分型方法。
2
新型靶抗原的发现过程
与原发性 MN 最常见的相关抗原
01
M 型磷脂酶 A2 受体（PLA2R）
【发现时间】：2009 年
【所占比例】：MN 中最常见的靶抗原，约 50%～80% 的原发性 MN（取决于年龄和地理位置）可检测到，很少在继发性 MN 中检测到。
【病理特征】：沿 GBM 的 PLA2R 的颗粒状沉积，大多数情况下抗-PLA2R 抗体主要属于 IgG4 亚型。
【血清学】：血清中可存在抗-PLA2R 抗体。
【临床意义】：疾病程度与抗体滴度和变化相关，成功的免疫抑制治疗后滴度下降。
02
1 型血小板反应蛋自 7A 域（THSD7A）
【发现时间】：2014 年
【所占比例】：大约占所有病例的 1%～3%
【病理特征】：具有针对内源性表达在足细胞上的 THSD7A 的抗-THSD7A 抗体，大多数情况下属于 IgG4 亚型。
【临床意义】：① 疾病程度与抗体的滴度和变化相关，并对免疫抑制治疗有反应；② 与恶性肿瘤的关系：相当一部分患者有同时存在的恶性肿瘤，循环中的抗-THSD7A 抗体是由恶性肿瘤表达 THSD7A 的结果。
03
神经表皮生长因子样蛋白 1（NEDIT）
【发现时间】：2019 年
【所占比例】： MN 中第二常见的抗原，大约占 10%
【病理特征】：沿 GBM 的 NELL1 染色，部分病例呈 GBM 节段性沉积，抗-NELL1 抗体主要属于 IgG1 亚型，足细胞不表达
【血清学】：在血清中可以检测到抗-NELL1 抗体
【临床意义】：① 大多数 NELL1 相关 MN 病例没有潜在的相关疾病；② 许多继发性 MN 中已识别出 NELL1，10%～33% 的 NELL1 相关 MN 与恶性肿瘤有关，NELL1 相关 MN 与使用 α-硫辛酸，及使用印度传统土著药物而导致的汞暴露有关，许多患者在停用硫辛酸或传统药物后缓解。
04
信号素 3B（SEMA3B）
【发现时间】：2020 年
【所占比例】：占 MN 的 2%，儿科 MN 中发生率更高
【病理特征】：① 沿着 GBM 的 SEMA3B 染色，抗-SEMA3B 抗体主要属于 lgG1 亚型；② 抗-SEMA3B 抗体只与还原的抗原反应（识别隐蔽的抗原表位）；③ 尽管存在肾小管基底膜免疫沉积物，但对 SEMA3B 的染色呈阴性。
【血清学】：在血清中可以检测到抗-SEMA3B 抗体。
【临床意义】：① 主要存在于儿科年龄组；② 近期有肾脏移植物中复发的 SEMA3B 相关 MN 的报道。
05
原钙粘蛋白 7（PCDH7）
【发现时间】：2021 年
【所占比例】：约占所有 MN 病例的 2%
【病理特征】：① 沿 GBM 的 PCDH7 染色（高度糖基化，需要蛋白酶预处理）；② 抗-PCDH7 的 IgG 亚型可能是 IgG1 或 IgG4；③ 无或较少的补体沉积；④ 足细胞不表达。
【血清学】：血清中可以检测到抗-PCDH7 抗体。
【临床意义】：存在于较老年龄组。
06
丝氨酸蛋白酶 HTRA1（HTRA1）
【发现时间】：2021 年
【病理特征】：沿 GBM 的 HTRA1 染色，抗-HTRA1 的 lgG 亚型是 IgG。
【血清学】：在血清中可以检测到抗-HTRA1 抗体。
【临床意义】：HTRA1 相关 MN 似乎不与任何疾病相关。
07
Netrin G1（NTNG1）
【发现时间】：2022 年
【所占比例】：占所有病例的不到 1%。
【病理特征】：沿 GBM 的 NTNG1 染色，抗-NTNG1 的 lgG 亚型是 IgG4。
【血清学】：在血清中可以检测到抗-NTNG1 抗体。
【临床意义】：与 NTNG1 相关的 MN 似乎不与任何疾病相关。
与继发性 MN 最常见的相关抗原
01
Exostosin 1 和 Exostosin 2 （EXT1/EXT2）
【发现时间】：2019 年
【所占比例】：可能占 MN 的 5%～10%，约 33%～46% 的 LN V 型与 EXT1/EXT2 有关。
【病理特征】：① 沿着 GBM 对 EXT1 和 EXT2 都有染色，IgG 亚型是 IgG1；② 通常存在与自身免疫疾病相关的特征，如系膜沉积物和内皮管状网状包涵体；③ EXT1/EXT2 以异二聚体形式存在，IHC/IF 显示所有病例中都存在 EXT1 和 EXT2；④ 足细胞不表达。
【血清学】：目前尚未报道循环中的抗 EXT1/EXT2 抗体。
【临床意义】：① 与自身免疫疾病（如红斑狼疮）相关的 MN 抗原，EXT1/EXT2 相关 MN 可能与 LN III 型和 LN IV 型共存；② EXT1/EXT2 相关 MN 肾脏病理慢性病变少，临床结局较好。
02
神经细胞粘附分子 1（NCAM1）
【发现时间】：2021 年
【所占比例】：占所有 MN 病例的 1%～2%，LN V 型的约 6%。
【病理特征】：① 沿 GBM 的 NCAM1 染色，抗-NCAM1 的 lgG 亚型是可变的；② 足细胞不表达。
【血清学】：血清中可以检测到抗-NCAM1 抗体。
【临床意义】：① 存在于一部分 LN V 型和没有相关疾病的患者中；② NCAM1 可能与 LN III 型和 LN IV 型共存。
03
转化生长因子 β 受体 3（TGFBR3）
【发现时间】：2021 年
【所占比例】：6% 的 LN V 型
【病理特征】：沿 GBM 的 TGFBR3 的颗粒状染色
【血清学】：没有检测到循环抗体
04
原钙粘蛋白 FAT1（FAT1）
【发现时间】：2022 年
【病理特征】：① 沿 GBM 的 FAT1 染色；高度糖基化，需要蛋白酶预处理（与 PCDH7 类似）；② 抗-FAT1 抗体主要属于 lgG4 亚型；③ IF：无或没有补体沉积（与 PCDH7 类似）
【血清学】：在血清能检测到抗-FAT1 抗体
【临床意义】：特别与接受异基因造血干细胞移植的 MN 有关。
05
接触蛋白 1（CNTN1）
【发现时间】：2020 年
【病理特征】：① 沿 GBM 的 CNTN1 染色；抗-CNTN1 抗体主要属于 IgG4 亚型；② 足细胞不表达。
【血清学】：在血清中能检测到抗-CNTN1 抗体。
【临床意义】：慢性炎症性脱髓鞘多神经病相关 MN 特有。
06
神经源性营养因子（NDNF）
【发现时间】：2023 年
【病理特征】：① 沿 GBM 的 NDNF 染色；② 肾活检组织中检测到抗-NDNF 抗体，主要属于 IgG1 亚型；③ 电子显微镜显示表层上皮下敬在的沉积物（I 期 MN）。
【血清学】：未检测
【临床意义】：存在于患有梅毒的 MN 患者中，大多数 NDNF 相关 MN 对青霉素治疗有反应，无需免疫抑制治疗。
07
前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 6 型（PCSK6）
【发现时间】：2023 年
【病理特征】：① 沿 GBM 的 PCSK6 染色；② 在肾活检组织中检测到抗-PCSK6 抗体；抗-PCSK6 抗体属于 IgG1 和 IgG4 亚型；③ 足细胞不表达。
【临床意义】：主要存在于长期使用非甾体抗炎药物的 MN 患者中，大多数 PCSK6 相关 MN 对停用非甾体抗炎药物和保守治疗有反应。
3 基于靶抗原和疾病的两步分类法
第一步：识别靶抗原
01
方法
① 免疫荧光/免疫组化（IHC/IF）
PLA2R、THSD7A、NELL1、其他。
② 血清学抗体检测
抗-PLA2R 抗体、抗-THSD7A 抗体。
NS＋肾功能正常＋无继发性原因，抗 PLA2R 抗体阳性高度预示着 PLA2R 相关 MN 的组织诊断，不需要基于活检的 PLA2R 相关 MN 诊断。
③ 质谱法检测
约 80%～90% MN 中的靶抗原可通过质谱法确定。
02
评估
① 针对性方法（从疾病的相关性出发）
根据临床疾病关联进行抗原检测，按照以下方法进行染色检查，其中许多检测可能需要将样本送往专业实验室，例如：疑似自身免疫病患者进行 EXT1/EXT2 和 NCAM1 染色；恶性肿瘤相关的患者进行 THSD7A；慢性多神经病患者进行 CNTN1 染色。
如果这些检查结果呈阴性，或者不存在明确的疾病关联，可以对不太常见的抗原（包括 THSD7A、PCDH7 和 HTRA1）进行染色。
② 组合方法
不同的机构和医院可以采用一组标准的抗原抗体组合，这些抗原可能因检测量和人口统计学特征而异，包括 THSD7A、SEMA3B、PCHD7、EXT1/EXT2、NCAM1、FAT1 和 PCSK6 等抗原。
注意：无论方法 1 和方法 2，对福尔马林固定、石蜡包埋的材料进行 IHC 或 IF 染色检查，都应当预先额外切下 6~8 份切片，以节省时间和活检组织。
③ 蛋白质组学方法
先进行 MN 肾小球激光显微切割，随后进行质谱分析。质谱分析数据表明，在超过 80% 的 MN 病例中识别出靶抗原，且抗原是互斥的，在任何给定的 MN 病例中都未检测到多种抗原。
03
命名
第 2 步：识别和靶抗原相关的疾病或暴露
01
分析疾病的暴露
① 若有并发疾病或者暴露与 MN 抗原相关联，则需要明确指出：
MN，PLA2R-相关（无已知疾病相关）
MN，PCDH7-相关（无已知疾病相关）
MN，THSD7A-相关（前列腺癌/临床）
MN，NELL1-相关（肺腺癌/临床）
MN，EXT1/EXT2-相关（红斑狼疮/临床）
MN，NCAM1-相关（红斑狼疮/临床）
MN，NDNF-相关（梅毒/临床）
MN，FAT1-相关（造血干细胞移植/临床）
MN，CNTN1-相关（多发性神经病/临床）
MN，PCSK6-相关（非甾体抗炎药物使用/临床）
② 若尚未对可能的相关情况进行评估，可建议进行评估：
对于 NELL1 或 THSD7A 相关的 MN 患者，建议进行恶性肿瘤评估；
对于 EXT1/EXT2 或 NCAM1 相关的 MN 患者，建议进行自身免疫疾病评估。
02
肾活检
① 肾损伤模式：包括对形态特征的额外评论，这些特征可能提示特定的抗原或潜在疾病。
② 检测到的靶抗原：如果未知，应报告进行的染色及阴性结果。
③ 靶抗原的临床关联和预后意义：如果未知，根据识别的靶抗原在评论部分建议评估。
④ IgG 亚型描述：IgG 亚型可以作为确认抗原的辅助检测，或可以指导对某些抗原的测试。
03
临床意义
4
全文总结
（1） MN 中新抗原的发现使 MN 的发病机制、诊断和治疗方面取得了重大进展；
（2）将 MN 分类为原发性与继发性已不再充分，而基于靶抗原的 MN 的识别和分类愈发重要；
（3）随着基于 MN 靶抗原的新分类方案的实施，新抗原在 MN 疾病发病机制及其相关的临床决定因素中的作用将迅速扩大，并最终真正将精准医学应用于 MN 管理。
——转载自《丁香园肾内时间》
在 2024 年 4 月 25 日~ 28 日召开的中华医学会肾脏病学分会 2024 年重症肾脏病与血液净化大会上，来自复旦大学附属华山医院的游怀舟教授分享了该分类方法。
1 MN 传统分类
MN 的特征为光镜和电镜下可见上皮下免疫复合物沉积所致的 GBM 增厚，免疫荧光示 IgG、C3 呈细颗粒状弥漫性沉积与肾小球毛细血管襻。
MN 本身并不是一种特异性诊断，而是一种肾小球损伤模式，可能由多种疾病引起或与之相关。MN 按照传统分类可分为原发性 MN 和继发性 MN 。
在过去 20 年，研究者们对 MN 的认识取得了革命性的进展，尤其是发现新型靶抗原及其相应的自身抗体。目前已发现至少 14 种靶抗原，占 MN 的 80% ~ 90%。
PLA2R 和 THSD7A：表达于足细胞的靶抗原
其他抗原：
足细胞不表达（如 NELL1）
更常与其他疾病相关
血清中未检出其抗体而被认为是组织生物标志物
并非每种新的 MN 相关蛋白都能完全地对应原发性或继发性 MN
与这些新的 MN 靶抗原相关的多种形式的 MN 具有独特的临床和病理表型，传统分型方法已经不再能体现现有临床情况以及我们对 MN 的认知。2023 年 10 月 5 日，梅奥诊所公布了 MN 的最新分型方法。
2
新型靶抗原的发现过程
与原发性 MN 最常见的相关抗原
01
M 型磷脂酶 A2 受体（PLA2R）
【发现时间】：2009 年
【所占比例】：MN 中最常见的靶抗原，约 50%～80% 的原发性 MN（取决于年龄和地理位置）可检测到，很少在继发性 MN 中检测到。
【病理特征】：沿 GBM 的 PLA2R 的颗粒状沉积，大多数情况下抗-PLA2R 抗体主要属于 IgG4 亚型。
【血清学】：血清中可存在抗-PLA2R 抗体。
【临床意义】：疾病程度与抗体滴度和变化相关，成功的免疫抑制治疗后滴度下降。
02
1 型血小板反应蛋自 7A 域（THSD7A）
【发现时间】：2014 年
【所占比例】：大约占所有病例的 1%～3%
【病理特征】：具有针对内源性表达在足细胞上的 THSD7A 的抗-THSD7A 抗体，大多数情况下属于 IgG4 亚型。
【临床意义】：① 疾病程度与抗体的滴度和变化相关，并对免疫抑制治疗有反应；② 与恶性肿瘤的关系：相当一部分患者有同时存在的恶性肿瘤，循环中的抗-THSD7A 抗体是由恶性肿瘤表达 THSD7A 的结果。
03
神经表皮生长因子样蛋白 1（NEDIT）
【发现时间】：2019 年
【所占比例】： MN 中第二常见的抗原，大约占 10%
【病理特征】：沿 GBM 的 NELL1 染色，部分病例呈 GBM 节段性沉积，抗-NELL1 抗体主要属于 IgG1 亚型，足细胞不表达
【血清学】：在血清中可以检测到抗-NELL1 抗体
【临床意义】：① 大多数 NELL1 相关 MN 病例没有潜在的相关疾病；② 许多继发性 MN 中已识别出 NELL1，10%～33% 的 NELL1 相关 MN 与恶性肿瘤有关，NELL1 相关 MN 与使用 α-硫辛酸，及使用印度传统土著药物而导致的汞暴露有关，许多患者在停用硫辛酸或传统药物后缓解。
04
信号素 3B（SEMA3B）
【发现时间】：2020 年
【所占比例】：占 MN 的 2%，儿科 MN 中发生率更高
【病理特征】：① 沿着 GBM 的 SEMA3B 染色，抗-SEMA3B 抗体主要属于 lgG1 亚型；② 抗-SEMA3B 抗体只与还原的抗原反应（识别隐蔽的抗原表位）；③ 尽管存在肾小管基底膜免疫沉积物，但对 SEMA3B 的染色呈阴性。
【血清学】：在血清中可以检测到抗-SEMA3B 抗体。
【临床意义】：① 主要存在于儿科年龄组；② 近期有肾脏移植物中复发的 SEMA3B 相关 MN 的报道。
05
原钙粘蛋白 7（PCDH7）
【发现时间】：2021 年
【所占比例】：约占所有 MN 病例的 2%
【病理特征】：① 沿 GBM 的 PCDH7 染色（高度糖基化，需要蛋白酶预处理）；② 抗-PCDH7 的 IgG 亚型可能是 IgG1 或 IgG4；③ 无或较少的补体沉积；④ 足细胞不表达。
【血清学】：血清中可以检测到抗-PCDH7 抗体。
【临床意义】：存在于较老年龄组。
06
丝氨酸蛋白酶 HTRA1（HTRA1）
【发现时间】：2021 年
【病理特征】：沿 GBM 的 HTRA1 染色，抗-HTRA1 的 lgG 亚型是 IgG。
【血清学】：在血清中可以检测到抗-HTRA1 抗体。
【临床意义】：HTRA1 相关 MN 似乎不与任何疾病相关。
07
Netrin G1（NTNG1）
【发现时间】：2022 年
【所占比例】：占所有病例的不到 1%。
【病理特征】：沿 GBM 的 NTNG1 染色，抗-NTNG1 的 lgG 亚型是 IgG4。
【血清学】：在血清中可以检测到抗-NTNG1 抗体。
【临床意义】：与 NTNG1 相关的 MN 似乎不与任何疾病相关。
与继发性 MN 最常见的相关抗原
01
Exostosin 1 和 Exostosin 2 （EXT1/EXT2）
【发现时间】：2019 年
【所占比例】：可能占 MN 的 5%～10%，约 33%～46% 的 LN V 型与 EXT1/EXT2 有关。
【病理特征】：① 沿着 GBM 对 EXT1 和 EXT2 都有染色，IgG 亚型是 IgG1；② 通常存在与自身免疫疾病相关的特征，如系膜沉积物和内皮管状网状包涵体；③ EXT1/EXT2 以异二聚体形式存在，IHC/IF 显示所有病例中都存在 EXT1 和 EXT2；④ 足细胞不表达。
【血清学】：目前尚未报道循环中的抗 EXT1/EXT2 抗体。
【临床意义】：① 与自身免疫疾病（如红斑狼疮）相关的 MN 抗原，EXT1/EXT2 相关 MN 可能与 LN III 型和 LN IV 型共存；② EXT1/EXT2 相关 MN 肾脏病理慢性病变少，临床结局较好。
02
神经细胞粘附分子 1（NCAM1）
【发现时间】：2021 年
【所占比例】：占所有 MN 病例的 1%～2%，LN V 型的约 6%。
【病理特征】：① 沿 GBM 的 NCAM1 染色，抗-NCAM1 的 lgG 亚型是可变的；② 足细胞不表达。
【血清学】：血清中可以检测到抗-NCAM1 抗体。
【临床意义】：① 存在于一部分 LN V 型和没有相关疾病的患者中；② NCAM1 可能与 LN III 型和 LN IV 型共存。
03
转化生长因子 β 受体 3（TGFBR3）
【发现时间】：2021 年
【所占比例】：6% 的 LN V 型
【病理特征】：沿 GBM 的 TGFBR3 的颗粒状染色
【血清学】：没有检测到循环抗体
04
原钙粘蛋白 FAT1（FAT1）
【发现时间】：2022 年
【病理特征】：① 沿 GBM 的 FAT1 染色；高度糖基化，需要蛋白酶预处理（与 PCDH7 类似）；② 抗-FAT1 抗体主要属于 lgG4 亚型；③ IF：无或没有补体沉积（与 PCDH7 类似）
【血清学】：在血清能检测到抗-FAT1 抗体
【临床意义】：特别与接受异基因造血干细胞移植的 MN 有关。
05
接触蛋白 1（CNTN1）
【发现时间】：2020 年
【病理特征】：① 沿 GBM 的 CNTN1 染色；抗-CNTN1 抗体主要属于 IgG4 亚型；② 足细胞不表达。
【血清学】：在血清中能检测到抗-CNTN1 抗体。
【临床意义】：慢性炎症性脱髓鞘多神经病相关 MN 特有。
06
神经源性营养因子（NDNF）
【发现时间】：2023 年
【病理特征】：① 沿 GBM 的 NDNF 染色；② 肾活检组织中检测到抗-NDNF 抗体，主要属于 IgG1 亚型；③ 电子显微镜显示表层上皮下敬在的沉积物（I 期 MN）。
【血清学】：未检测
【临床意义】：存在于患有梅毒的 MN 患者中，大多数 NDNF 相关 MN 对青霉素治疗有反应，无需免疫抑制治疗。
07
前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 6 型（PCSK6）
【发现时间】：2023 年
【病理特征】：① 沿 GBM 的 PCSK6 染色；② 在肾活检组织中检测到抗-PCSK6 抗体；抗-PCSK6 抗体属于 IgG1 和 IgG4 亚型；③ 足细胞不表达。
【临床意义】：主要存在于长期使用非甾体抗炎药物的 MN 患者中，大多数 PCSK6 相关 MN 对停用非甾体抗炎药物和保守治疗有反应。
3 基于靶抗原和疾病的两步分类法
第一步：识别靶抗原
01
方法
① 免疫荧光/免疫组化（IHC/IF）
PLA2R、THSD7A、NELL1、其他。
② 血清学抗体检测
抗-PLA2R 抗体、抗-THSD7A 抗体。
NS＋肾功能正常＋无继发性原因，抗 PLA2R 抗体阳性高度预示着 PLA2R 相关 MN 的组织诊断，不需要基于活检的 PLA2R 相关 MN 诊断。
③ 质谱法检测
约 80%～90% MN 中的靶抗原可通过质谱法确定。
02
评估
① 针对性方法（从疾病的相关性出发）
根据临床疾病关联进行抗原检测，按照以下方法进行染色检查，其中许多检测可能需要将样本送往专业实验室，例如：疑似自身免疫病患者进行 EXT1/EXT2 和 NCAM1 染色；恶性肿瘤相关的患者进行 THSD7A；慢性多神经病患者进行 CNTN1 染色。
如果这些检查结果呈阴性，或者不存在明确的疾病关联，可以对不太常见的抗原（包括 THSD7A、PCDH7 和 HTRA1）进行染色。
② 组合方法
不同的机构和医院可以采用一组标准的抗原抗体组合，这些抗原可能因检测量和人口统计学特征而异，包括 THSD7A、SEMA3B、PCHD7、EXT1/EXT2、NCAM1、FAT1 和 PCSK6 等抗原。
注意：无论方法 1 和方法 2，对福尔马林固定、石蜡包埋的材料进行 IHC 或 IF 染色检查，都应当预先额外切下 6~8 份切片，以节省时间和活检组织。
③ 蛋白质组学方法
先进行 MN 肾小球激光显微切割，随后进行质谱分析。质谱分析数据表明，在超过 80% 的 MN 病例中识别出靶抗原，且抗原是互斥的，在任何给定的 MN 病例中都未检测到多种抗原。
03
命名
第 2 步：识别和靶抗原相关的疾病或暴露
01
分析疾病的暴露
① 若有并发疾病或者暴露与 MN 抗原相关联，则需要明确指出：
MN，PLA2R-相关（无已知疾病相关）
MN，PCDH7-相关（无已知疾病相关）
MN，THSD7A-相关（前列腺癌/临床）
MN，NELL1-相关（肺腺癌/临床）
MN，EXT1/EXT2-相关（红斑狼疮/临床）
MN，NCAM1-相关（红斑狼疮/临床）
MN，NDNF-相关（梅毒/临床）
MN，FAT1-相关（造血干细胞移植/临床）
MN，CNTN1-相关（多发性神经病/临床）
MN，PCSK6-相关（非甾体抗炎药物使用/临床）
② 若尚未对可能的相关情况进行评估，可建议进行评估：
对于 NELL1 或 THSD7A 相关的 MN 患者，建议进行恶性肿瘤评估；
对于 EXT1/EXT2 或 NCAM1 相关的 MN 患者，建议进行自身免疫疾病评估。
02
肾活检
① 肾损伤模式：包括对形态特征的额外评论，这些特征可能提示特定的抗原或潜在疾病。
② 检测到的靶抗原：如果未知，应报告进行的染色及阴性结果。
③ 靶抗原的临床关联和预后意义：如果未知，根据识别的靶抗原在评论部分建议评估。
④ IgG 亚型描述：IgG 亚型可以作为确认抗原的辅助检测，或可以指导对某些抗原的测试。
03
临床意义
4
全文总结
（1） MN 中新抗原的发现使 MN 的发病机制、诊断和治疗方面取得了重大进展；
（2）将 MN 分类为原发性与继发性已不再充分，而基于靶抗原的 MN 的识别和分类愈发重要；
（3）随着基于 MN 靶抗原的新分类方案的实施，新抗原在 MN 疾病发病机制及其相关的临床决定因素中的作用将迅速扩大，并最终真正将精准医学应用于 MN 管理。
——转载自《丁香园肾内时间》
如何成功开辟一个新的办事处？
前言：
上周跟北京拜尔迪的张总在聊天的时候，聊到了一个话题，如何成功得把一个新的办事处建起来。其实这个不是第一次有朋友跟我探讨这个话题，我今天整理一下我的观点，统一回应一下各位朋友。
内容：
如何开辟新的办事处，这是昨天晚上一个朋友给我打电话时候聊到的一个话题，关于这个我还真的是有一些经验可以分享给大家，总共就是六点，特别是最后一点，特别特别的关键。
01
内部培养 勿空投
第一点，首先在你的总部啊，要把以后需要派到各处开辟办事处的人招进来，最好是一些可塑性比较强的新兵蛋子，提前做好培养机会。千万别临时去招人，特别是招牛人空投过去建办事处。这就是我们建立革命根据地的方法。
02
落叶归根
第二点，这些新招进来的人啊，最好他们的老家就是在以后你需要开辟办事处的省份，这样方便以后说服他们过去，会大大的降低沟通成本和隐性成本，增加稳定性。
03
多部门轮岗
第三点，这些人在总部的时间尽量不要少于三年，而且是尽量的做到多个部门的轮岗，让他们尽量的熟悉各个职能部门的运作方式。没有深入基层的锻炼，很难有对这个岗位的认知，就很难管理这些部门。
04
利益共同体
第四点，新设立办事处的负责人，除了正常的薪资啊，也可以设置一定的考核性质的期权，或者是给予一定的分红权，这样既能够最大的发挥他们主管能动性和积极性，又能够做到与企业的一定的绑定。
05
文化认同
第五点，在总部培训历练期间，一定要多考核他们对企业文化或者是你这个老板的认同感。因为他们一旦外派，你对他们的监督、管控、思想建设都会大大地弱化，如果没有认同感，一旦外派，他们很可能会因为某些原因分家出去，成为你的竞争者。另外无论多忙，一年总要去几次，做做他们的心理建设。
06
核心权力剥离
第六点是最关键的，就是采购权、财权、人事权(如果是子公司，这个权力则需要给到子公司负责人)一定要从办事处剥离出来，放到总部，因为人性一定是经不起考验的，容易产生贪腐。
咱们这个行业很多老板办事处建不起了，建一个倒一个，就是没有注意这六点。他们最喜欢做的一个事情就是从外面去招一个新人，特别是牛人空投过去。其实啊，越牛的空降兵，办事处死的越快，我身边这样的案例太多了。朋友们，这就是今天晚上我分享给大家的心得体会，谢谢大家，如果您还有其他的补充，请在评论区留言，Respect。
#行业见解#
前言：
上周跟北京拜尔迪的张总在聊天的时候，聊到了一个话题，如何成功得把一个新的办事处建起来。其实这个不是第一次有朋友跟我探讨这个话题，我今天整理一下我的观点，统一回应一下各位朋友。
内容：
如何开辟新的办事处，这是昨天晚上一个朋友给我打电话时候聊到的一个话题，关于这个我还真的是有一些经验可以分享给大家，总共就是六点，特别是最后一点，特别特别的关键。
01
内部培养 勿空投
第一点，首先在你的总部啊，要把以后需要派到各处开辟办事处的人招进来，最好是一些可塑性比较强的新兵蛋子，提前做好培养机会。千万别临时去招人，特别是招牛人空投过去建办事处。这就是我们建立革命根据地的方法。
02
落叶归根
第二点，这些新招进来的人啊，最好他们的老家就是在以后你需要开辟办事处的省份，这样方便以后说服他们过去，会大大的降低沟通成本和隐性成本，增加稳定性。
03
多部门轮岗
第三点，这些人在总部的时间尽量不要少于三年，而且是尽量的做到多个部门的轮岗，让他们尽量的熟悉各个职能部门的运作方式。没有深入基层的锻炼，很难有对这个岗位的认知，就很难管理这些部门。
04
利益共同体
第四点，新设立办事处的负责人，除了正常的薪资啊，也可以设置一定的考核性质的期权，或者是给予一定的分红权，这样既能够最大的发挥他们主管能动性和积极性，又能够做到与企业的一定的绑定。
05
文化认同
第五点，在总部培训历练期间，一定要多考核他们对企业文化或者是你这个老板的认同感。因为他们一旦外派，你对他们的监督、管控、思想建设都会大大地弱化，如果没有认同感，一旦外派，他们很可能会因为某些原因分家出去，成为你的竞争者。另外无论多忙，一年总要去几次，做做他们的心理建设。
06
核心权力剥离
第六点是最关键的，就是采购权、财权、人事权(如果是子公司，这个权力则需要给到子公司负责人)一定要从办事处剥离出来，放到总部，因为人性一定是经不起考验的，容易产生贪腐。
咱们这个行业很多老板办事处建不起了，建一个倒一个，就是没有注意这六点。他们最喜欢做的一个事情就是从外面去招一个新人，特别是牛人空投过去。其实啊，越牛的空降兵，办事处死的越快，我身边这样的案例太多了。朋友们，这就是今天晚上我分享给大家的心得体会，谢谢大家，如果您还有其他的补充，请在评论区留言，Respect。
#行业见解#
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