【操作不当引发事故 保持安全车距很重要】

“距离产生美”

这句话用在开车上

同样合理!

因为行车过程中未与前车保持安全车距

极易造成追尾事故

不信你看

08月28日上午10时许,山西高速交警一支队四大队接报警称太古高速12KM+825M(由西往东)发生一起两车追尾事故,民警闻讯立即赶往现场处置。

通过调取后车行车记录仪及询问双方驾驶员了解到,在事故发生前,驾驶员张某看到前方路段通行缓慢,于是准备减速通过,而后方驾驶员罗某因未注意观察前方道路情况,与前车跟车较近,在前方车辆减速时,来不及刹车,虽然打了方向避让,还是躲避不及,造成追尾事故。罗某承担此次事故的全部责任。

类风湿关节炎 rheumatoid arthritis,RA
类风湿关节炎是一种由全身结缔组织疾病引起的非特异性炎症,发病年龄多在15 岁以后,高峰在20~45 岁之间,以女性为多,我国患病率为0.32%~0.36%。虽为全身性疾病,但以关节病变为主,表现为多发性和对称性关节疼痛、肿胀。初为滑膜受累,后波及肌腱、韧带等邻近结缔组织,导致关节纤维性僵直,最后累及关节软骨及软骨下骨,进而发展为骨性强直。关节外病变可累及皮肤、皮下组织、肌肉、神经、血管、胸膜、心包、淋巴结、骨髓、脾及某些韧带或肌腱附着的骨突部。
临床病例
患者43 岁女性,家庭妇女,因“双手、双腕、双膝等多关节反复疼痛,进行性加重15年”来院。患者15 年前无明显诱因开始出现双手对称性指间关节疼痛,伴晨僵,活动1~2小时后发僵现象可逐渐缓解,上述症状时轻时重,但逐渐缓慢加剧。10 年前开始出现手指变形,7+年前开始出现双膝疼痛,活动后加剧,逐渐出现膝关节伸直受限,外翻畸形。体格检查:双手近指间关节和掌指关节肿胀,尺偏,双腕活动受限。双膝关节肿胀,屈曲外翻畸形。膝关节周围压痛,主被动屈伸活动诱发疼痛。外侧应力试验阳性。
【问题1】 通过上述问诊及查体,该患者的可疑诊断是什么?
思路1:该患者中年女性,多关节肿痛,病程长,除双膝疼痛变形外,双手晨僵,近指间关节和掌指关节肿胀,尺偏,双腕活动受限,这些均提示患者类风湿关节炎的可能性大。
知识点
类风湿关节炎病因及病理改变
1.病因 类风湿关节炎的病因至今仍不清楚,可能的原因有:
(1)自身免疫因素:在某些诱因(如微生物、寒冷或潮湿)作用下,产生一系列免疫反应导致滑膜、软骨、韧带和肌腱损伤。
(2)遗传因素:有明确的家族特点,有家族史患者发病率将高2~10 倍,近亲中类风湿因子阳性率比对照组高4~5 倍。
(3)此外,还和链球菌或其他病原体感染、精神、性激素及分娩等因素有关。
2.病理改变 主要有滑膜衬里细胞增生、间质大量炎性细胞浸润,以及微血管的新生、血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏等。
类风湿关节炎的临床表现多样,多数为缓慢隐匿起病,发病前可有食欲减退、体重下降、手足盗汗和全身不适等前驱症状,通常患者不会引起足够重视。
类风湿关节炎受累关节的症状呈对称性、持续性关节肿胀和疼痛,常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最为多见;同时,颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。从本例患者来看,上述症状发作与缓解交替出现,但总体逐渐加重,至中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“纽扣花”样畸形,关节强直和掌指关节半脱位,表现掌指关节向尺侧偏斜。本例患者发病15 年,除双手近指间关节和掌指关节尺偏,双膝屈曲外翻畸形外,外侧应力试验还阳性,这是由于病变累及了关节囊和内侧副韧带,导致膝关节内侧稳定性丧失,也可能是外侧胫骨平台软骨下骨破坏、塌陷、骨缺损所致。
知识点
类风湿关节炎的临床表现
1.女性好发,发病率为男性的2~3 倍。可发生于任何年龄,高发年龄为20~45 岁。
2.发病前可有体重减轻、低热及疲乏感等全身症状,但症状隐匿,多数未引起重视而就诊。
3.开始为多关节肿胀疼痛,常为对称性,近指间关节常见,其次为掌指、腕、膝、肘、踝、肩和髋关节。
4.晨僵 早晨起床时关节活动不灵活的主观感觉,是关节炎症的一种非特异表现,其持续时间与炎症的严重程度呈正比。
5.关节畸形 因早期的保护性痉挛和继发的挛缩以及软骨下骨的破坏所致,同时由于关节囊和韧带的病变,可出现病变关节半脱位和脱位。
6.常见的畸形有掌指关节尺偏、鹅颈征、纽扣畸形等。
思路2:结合上述病史、查体结果,考虑诊断类风湿关节炎,为进一步明确诊断,需完善下列检查。
1.实验室检查约30%的类风湿关节炎患者合并贫血,多为正细胞正色素性贫血。病情活动期血小板升高。少数情况下有白细胞降低,如Felty 综合征。
大多数类风湿关节炎患者在活动期血沉增快及C 反应蛋白升高,往往超过正常值3 倍以上,病情缓解时可恢复正常或升高2 倍以内。
类风湿因子(RF)和诸如抗核抗体(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗环瓜氨酸肽(CCP)等抗瓜氨酸化蛋白抗体一样,可以辅助对类风湿的诊断。这些抗体和RF 检测如果阳性支持早期RA 的诊断倾向。但RF 并不是RA 独有的特异性抗体。在SLE 患者可有50%RF 阳性,在其他结缔组织病如SS、硬皮病、慢性活动性肝炎及老年人中均可有不同程度的阳性率。
知识点
抗瓜氨酸化蛋白抗体的种类及诊断价值

本例患者实验室检查:血常规示Hb 89g/L,血象不高,血沉升高3 倍,CRP 升高2 倍,RF、AKA、CCP 均阳性。
2.影像学检查
(1)X 线检查:早期X 线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松,随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙均匀狭窄、关节融合或脱位。本例患者完善膝关节X 线片示关节间隙均匀狭窄,软骨下骨虫蚀样改变;关节出现屈曲及外翻畸形,关节周围骨赘增生不明显,见图3-9-7。
知识点
类风湿关节炎X 线表现及分期
Ⅰ期,正常或骨质疏松。
Ⅱ期,骨质疏松,有轻度关节面下骨质侵袭或破坏,关节间隙轻度狭窄。
Ⅲ期,关节面下明显的骨质侵袭和破坏,关节间隙明显狭窄,关节半脱位畸形。
Ⅳ期,上述改变合并有关节纤维性或骨性强直。胸部X 线片可见肺间质病变、胸腔积液等。

图3-9-7 膝关节关节间隙狭窄,软骨下骨骨侵蚀;关节出现屈曲及外翻畸形
(2)磁共振成像检查(MRI):磁共振成像在显示关节病变方面优于X 线片,近年已越来越多地应用到类风湿关节炎的诊断中。磁共振成像可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀,有助于类风湿关节炎的早期诊断。
(3)超声:高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等,彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色多普勒能量图(CDE)能直观地检测关节组织内血流的分布,反映滑膜增生的情况,并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离,用以指导关节穿刺及治疗。
3.特殊检查
(1)关节穿刺术:对于有关节腔积液的关节,关节液的检查包括关节液培养、类风湿因子检测、抗CCP 抗体检测、抗核抗体等,并做偏振光检测鉴别痛风的尿酸盐结晶。
(2)关节镜及关节滑膜活检:对RA 的诊断及鉴别诊断很有价值,对于单关节难治性的RA有辅助的治疗作用。

红色文化建筑(11):中国人民革命军事博物馆改扩建工程暖通空调设计
项目名称:中国人民革命军事博物馆展览大楼加固改造工程(扩建建筑)
项目地点:北京市
建筑面积:总建筑面积150 000m2,其中扩建建筑面积117 000 m2,保留建筑面积33 000 m2
建筑高度:52 m
建筑层数:地下2层、地上4层(保留建筑局部7层)
设计时间:2011年10月至2016年5月
建成时间:2017年4月28日
建设单位:中国人民革命军事博物馆
设计单位:中南建筑设计院股份有限公司
暖通专业设计负责人:马友才、王春香
暖通专业设计参加人:高刚、曹晓庆、刘华斌
空调总冷负荷:13 719 kW
空调总热负荷:12 141 kW
冷负荷指标:106 W/m2
热负荷指标:87 W/m2

建筑概况:

中国人民革命军事博物馆位于北京天安门西面的长安街延长线上,是中国唯一的大型综合性军事历史博物馆,是第二批中国20世纪建筑遗产。中国人民革命军事博物馆(以下简称军博)作为国庆十周年首都十大建筑之一,是很多来京游客的必到一站,也是大小军迷必光顾之地,是我国首批爱国主义教育示范基地、国防教育基地和科普教育基地。2011年,军博启动展览大楼改扩建工程,历经7年,展览大楼建筑面积增加至15万m2,陈列面积达到6万m2,基础设施及展陈均发生了巨大的变化。
作为特大型博物馆,其总建筑面积150 000 m2,其中扩建建筑面积117 000 m2,保留建筑面积33 000 m2,主要功能为文物储藏和展览,地下2层、地上4层(保留建筑局部7层),建筑主体最高点距地面52 m。地下2层为藏品库及设备用房,其中藏品库分为库区及库前区,层高5.5 m;地下1层为武器大厅、3D影院、多功能厅、展厅等,层高9 m;1层为中央兵器大厅(东西长105 m,南北进深61.5 m,高度31.6 m)、展厅(层高8 m);2~4层为展厅,层高8 m(其中4层局部夹层为办公)。其功能布局复杂,在同类建筑中也具有代表意义。


军博扩建工程的暖通空调设计采用了大量节能绿色技术:1)复合式温湿度独立控制系统;2)大温差水系统,空调水循环泵变频运行;3)采用部分热回收冷水机组用于再热;4)全热回收系统,回收排风能量;5)高大空间采用分层空调,冬季结合地板辐射供暖;6)空调系统设有完备的自控系统;7)采用高效的空调设备及优质材料。以上技术的运用使该项目成为绿色、节能、环保的标志性建筑。通过以上节能绿色技术的运用,产生了良好的节能环保示范效益,成为该标志性建筑的一大突出亮点。

暖通空调系统形式和主要设备介绍:
1 冷热源
1)本建筑空调采用集中冷热源,其中地下2层藏品库恒温恒湿空调冷热源采用热回收冷水机组+市政热水。设计理念是采用夏季湿度优先控制,采用热回收冷水机组冷水进行降温除湿,再通过热回收机组产生的热水或市政热水控温,热回收冷水机组在夏季及过渡季可为藏品库恒温恒湿空调机组提供再热热量。冬季采用市政热水控温,若湿度不足,采用电加湿。
2)大楼各展厅均采用复合式温湿度独立控制系统,利用高温水冷水机组处理空调显热负荷,调节室内温度,以常温水冷水机组及热回收新风机组处理室内潜热,调节室内湿度,大部分湿负荷由新风承担,空气处理机组只承担小部分湿负荷及室内显热负荷。
3)地下2层藏品库和库前区集中冷热源采用电力驱动的水冷冷水机组(带冷凝热回收)+城市热网的方式,电力驱动的水冷冷水机组提供空调冷水,城市热网提供冬季空调热水;电力驱动的水冷冷水机组(带冷凝热回收)提供夏季和过渡季节空调再热热水。夏季空调配机制冷量1 806 kW,空调再热制热量608 kW。
4)常温冷水系统集中冷热源采用电力驱动的水冷冷水机组+城市热网的方式;电力驱动的水冷冷水机组提供空调冷水,城市热网提供冬季空调热水。夏季空调配机制冷量7 736 kW。
5)高温冷水系统集中冷热源采用电力驱动的水冷冷水机组+城市热网的方式;电力驱动的水冷冷水机组提供空调冷水,城市热网提供冬季空调热水。夏季空调配机制冷量4 310 kW。
2 水系统
1)本工程热源采用市政热网,空调水系统采用两管制一级泵变流量(冷水机组变流量), 两管制异程系统。空调水系统采用大温差技术,夏季藏品库系统供回水温度5 ℃/12 ℃,常温水系统供回水温度6 ℃/13 ℃,温差7 ℃;高温水系统供回水温度12 ℃/18 ℃,温差6 ℃;与常规空调水系统(5 ℃温差)相比,空调水流量减少了28.5%和20%,循环泵功耗相应减少了28.5%和20%,水管管径相应减少,占用建筑空间减少。
2)考虑到部分藏品库的湿度要求为40%,为保证藏品库湿度要求,夏季空调供回水温度为5 ℃/12 ℃。
3)空调水系统设有平衡及控制设备,保证系统按需供水,空调冷热水泵变频运行,空调水循环泵功耗减少约30%。
4)分集水器间设置压差旁通,确保末端设备低水量需求时系统的正常运行。空调水系统均采用落地式膨胀水箱定压,系统补水为软化水。
3 空调末端
1)藏品库设置恒温恒湿空气处理机组,热水盘管(少量要求高的藏品保存库增设电加热)再热和加热,电加湿,顶送风、顶回风;新风系统分区域设置,送至恒温恒湿空气处理机组回风处;藏品库空调末端设满足藏品要求的净化过滤装置。每个系统设置2台恒温恒湿空气处理机组,单台容量为总容量的65%。
2)库前区采用风机盘管加新风系统,新风系统为全热回收系统。
3)3D影院设置二次回风全空气空调系统,座椅送风,集中回风,夏季送风温度20 ℃。
4)门厅、多功能厅、地下报告厅、地下报告厅舞台、服务区等设置一次回风全空气空调系统,旋流风口顶送风,集中回风;与室外相通的大门处,设条型送风口形成气幕。
5)展厅采用温湿度分控空调系统。独立新风系统采用组合式热回收新风处理机组;全回风全空气空调系统采用干式空气处理机组。
6)地下1层武器大厅、1层兵器大厅采用分层空调系统,周边采用旋流风口顶送风,中间采用喷口侧送风,风口感知温度的变化,自动调整送风角度,从而调整送风方向和送风距离,集中回风。
7)除藏品库新风系统外,其他新风系统、全空气空调系统均采用高压微雾加湿器加湿,全空气处理机组均设静电除尘净化装置。
8)本工程展厅面积占总建筑面积的70%左右,展厅人员较多,空调新风及排风量需求较大,若直接将室内空气排出能量浪费较大,各展厅均采用了组合式全热回收新风机组,夏季新风冷负荷约占总冷负荷的25%,冬季新风热负荷约占总热负荷的45%,显热回收效率>70%,全热回收效率>60%,夏季节省空调冷量15%以上,冬季节省空调热量22%以上。减少了空调冷热源的消耗,节省了运行费用。
4 空调自控系统

空调系统设置完备的自动控制系统,对相关的温度、湿度、压力等自动检测并相应地控制,确保使用要求,实现经济节能运行,对相关的设备自动监测,确保设备正常、高效运行。
5 空调设备及材料
设计选用高效率的风机、水泵等运转设备,减少运行功耗;采用隔热效果好的闭孔橡塑保温材料对空调风管及水管保温隔热,减少能耗,采用气密性良好的空调送风管道,减少空调系统漏风量;采用低阻力的系统过滤设备,减少系统阻力,降低输送能耗。


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