六经辨证论治小儿发热

简蠹

3小时前 · 南方医科大学南方医院中医师

(此为当时发表于《中华中医药杂志》的一篇论文)

摘要:发热为小儿常见症状之一,而发热的原因多样,文章借助《伤寒论》六经辨证的观点从小儿发热时伴随的症状以明确病机,施治相应方药,因药证一合,效如浮鼓,兹举病例以说明。同时指出,《伤寒论》六经不可分割,实为一气之变化显现。

关键词:发热;六经辩证

发热为小儿的常见症状,现代医学在临床上所见小儿发热的病因亦多种多样。如何在中医辨证论治的基础上将小儿发热的证型厘清是本文讨论的内容,因婴幼儿无法确切表达自身感觉,依据小儿发热时的伴随症状以确立病机显得尤为重要。其病机可对应《伤寒论》之六经,虽然用药不必拘泥《伤寒论》方药,然理无二致。

1.六经辩证小儿发热理论概述

1.1六经辨证的优势

六经之概念首先出现在《黄帝内经》,医圣张仲景结合理法方药将六经辨证纯熟地运用于临床。六经辨证不但能明确表示疾病的阴阳、表里、寒热、虚实,且可推断疾病的发展程度及发展趋势。正如《伤寒论》六经之排序从至表之太阳到至里之少厥二阴即是由表及里,由阳入阴的过程。而《伤寒论》278条提出的“脾家实,腐秽当尽去故也”则为病人里气充实之后疾病由里出表,由阴转阳,表现为腹泻,泻后自愈。

1.2六经的理论依据

六经(即三阴三阳学说)肇始于周易的阴阳学说,首见于《黄帝内经》,其在运气七篇大论有详尽描述,又见《素问·热论》篇,亦将发热与六经联系起来。而由东汉张仲景又再进一步将其广泛运用于临床实践。

1.3一气周流

承接《周易》一元论的观点,“太极生两仪,两仪生四象”及《道德经》所述“道生一,一生二”同理,万事万物皆可用一元论来解释,中医研究的对象是人,是一个整体,疾病只是整体的一部分,通过疾病表现的现象我们可以推出患儿机体发生的变化及其现在的状态,总不离“一气周流”这个气一元论的范畴。

气一元论[1]的观点认为:六气乃由元气这一气所化生,中气为轴,十二经气(五脏六腑)为轮,轴运轮转,轴停轮止。而每个人由于先天禀赋不同,故立足凡病皆为本气自病,每人患同样疾病的表现也不尽相同,这时,如何分析患儿发热时所处的状态以及疾病的发展趋势则需要依靠一气所化生的六气(风、寒、暑、湿、燥、火)来比类,从而分析其气机失调之理,制定治病之法、之方、之药。

2.小儿发热病机分类

2.1发热无汗

发热无汗,恶寒,时伴有流清涕、喷嚏症状,患儿无法表达时表现为喜添衣加被,或踡卧,属《伤寒论》太阳病外感风寒表实证,病机为风寒束表,腠理紧密,邪气被遏不得越,因而发热并无汗出。治以疏散风寒邪气,方可用麻黄汤,或梅峰医学退热方(苏叶、蝉蜕、南豆花);若患儿脉微细反沉,或表现为精神疲倦,却不得安眠而哭闹,则为风寒由表之太阳直中里之少阴,此时方用麻黄附子细辛汤,因考虑患儿少阴本气不足,此时亦须顾护少阴本气,可合用四逆汤。

2.2发热汗出,汗出热不退

此又分两种情况:

2.2.1.发热汗出,伴有恶风,汗出热不退,患儿无法表达时亦表现为喜添衣加被,此属《伤寒论》太阳病外感风寒表虚证,病机为腠理不密,营卫不和,津液外泄,治以调和营卫,方用桂枝汤加减。

2.2.2.发热汗出,不恶寒反无热,汗出热不退,患儿发热部位多为前额,或颈以上蒸蒸汗出,不喜添衣加被,此属《伤寒论》阳明病经气不得降,阳明金气对应西方,主肃降,金气不降,郁而化热,较前二证更深一层,若将前二证病位定在皮毛,则此证病位定在肌,故《伤寒论》云“恶寒何故自罢?……阳明居中属土,万物所归无所复传”;治以清解阳明经热,方可用白虎汤,或白虎汤去知母加乌梅。

2.3发热伴手脚心热

属《伤寒论》太阴病范畴,因脾主四肢,四末发热,病机为中土之气不足,失于斡旋,郁而化热,治以补益中气,敛降相火,恢复中气斡旋运转之力,方可用理中汤加乌梅,或小建中汤加味。

2.4发热伴手脚心凉,腹部热

此属《伤寒论》太阴阳明病范畴,为食积内热所致,故见腹部发热,中气失于斡旋,则阳气不达四末,故见四末发凉,治以益中气疏导胃肠积热为主。

2.5发热伴呕吐

此属《伤寒论》少阳病,少阳枢机不利,因而土中寒热气结郁而化热,胆胃气机逆上作呕,治以枢转土中寒热气结,方用小柴胡汤。若合并食积,呕吐物酸腐臭味重,或大便酸腐臭味,则用小柴胡汤合甘露消毒丹,服药后患儿解塘泥样大便而热退。

2.6发热伴大便干结或便秘

此属《伤寒论》阳明病阳明腑证,“胃家实”之理,邪热与肠中燥屎相结,既有全身热毒炽盛,又有腑气不降,治以急下存阴,通降腑气,方可选用承气汤类方,若患儿中气不足,可合用理中汤或四君子汤。

2.7发热伴腹泻

发热时大便胶粘,时伴有苔白厚腻,此多由湿热所致,亦可归属《伤寒论》太阴病范畴,因“太阴之上,湿气治之,中见阳明”,其病机为太阳伤寒夹湿内陷至太阴之地,治以祛湿,扶正托透为主,方可用人参败毒散或藿香正气丸。若大便酸腐臭味重,则考虑食积内热,治以疏导积热。

2.8高热惊厥

惊厥为风动之象,“诸风掉眩皆属于肝”,木气之病多伤其母,即伤及生生之源的少阴,因其象坎卦,内寄真阳,水不涵木,真阴无法涵舍真阳时,其真阳随风木之异常生发而直升,演化为惊厥,若演变为低热惊厥或无热惊厥,其根之亏损则更为严重,此属《伤寒论》厥少二阴之范畴,病机为少阴本气不足,真阳化风上扰神窍。治以深固少阴本气,恢复厥阴风木之气和缓有序生发。反复高热惊厥,又分以下三种情况:

1)下元虚寒,龙雷火上越,方用李可老中医所创破格救心汤[2]加乌梅;

2)厥阴下陷,发生中化太过化火,厥阴体本不足,阴虚生热,气虚生风,风火相煽,火热二邪扰乱神明,可选用下方:

羚羊骨、蝉蜕、钩藤、太子参、石膏、南豆花、黄芩、甘草、青蒿、白薇;

3)三阴本气不足,感受外邪后停留太阴阳明界面,出现热化、燥化,则首选石膏,其次乌梅,其余者观其脉症,随证治之。

2.9发热无汗,服药汗出热退但药效过后复发热[3]

此类发热患儿常伴哭闹烦躁,患儿属气虚,而汗出伤津,致气阴两伤,中气有损,累及厥阴萌芽,因发热伴无汗仍属太阳病表实证,太阳本寒标热,既可从标,亦可从本,烦躁哭闹、头痛属太阳从标之象,即最大阳之表实热证。主要矛盾集中在卫气郁闭化热,病位在表。若为阳明发热,当为蒸蒸发热,并伴有汗出。因汗出太过,故不可再用麻黄汤开表实发汗。虽无汗发热烦躁为大青龙汤证,然由于过汗,气阴两伤,故此时不可用大青龙汤,宜用生晒参顾护气液,乌梅、冰糖酸甘化阴。

3.验案举隅

陈某,男,1岁,发热一日,无汗,大便稀,服美林后汗出热退,但药效过后反复。舌白厚腻,指纹青达风关。处方:

苏叶5g,蝉蜕5g,南豆花10g,乌梅9g,石膏30g,生晒参15g,白薇10g,芒果核30g,甘草10g,冰糖15g

服药1剂热退,无复发热。

分析:此小儿发热无汗,仍是太阳表证,服美林后可汗出热退,但药效过后反复,考虑气阴亏损,且便稀,苔白厚腻,为中焦湿阻,故治法以顾护中气为前提,用梅峰医学退热方之苏叶,南豆花开表清太阳之标热,蝉蜕一为透表,二可防苏叶开散力太过,加用乌梅则考虑阖厥阴,开太阳,因其有向阳明发展之趋势,故用石膏清解邪热以截断向阳明热化进一步发展,用白薇清透火邪,芒果核调节中焦燥湿,冰糖养津液,合乌梅酸甘化阴,因药证即合,1剂而愈。

4.小结

综上所述,以六经辩证的观点对治小儿发热,主要依据的是症状反应出来的“证”,“证”是人体阴阳气血,五脏生克,气机升降——整体失调在患病阶段的特殊矛盾的集中体现。其中更包含了“个体特异性”,因此,把握“证”所对应的方药,常常可效如浮鼓。 https://t.cn/R2bbI87

#三联美食# 《一碗抄手, 巴适得板》 文 | 苑丛梅
史书记载,抄手原是民间祭祀的食品,南宋以后,传入市肆,成为民间美点。元代大画家倪瓒就很喜欢吃抄手。倪瓒的画有一种晴空明洁、纤尘不染的境界,被后人尊为逸品。他为人迂阔脱俗,对于饮食讲究却毫不含糊,绘画之余,著有《云林堂饮食制度集》,专门有一章节就抄手的吃法娓娓道来。

倪瓒吃抄手,其馅用细肉臊子加入笋米或茭白、韭菜、藤花,并以少许川椒杏仁酱和匀裹之;皮子略厚小,切方,再以真粉末擀薄。下汤煮时,用沸汤打转抄手,不用锅盖,待浮便舀起。也许正是吃了这抄手,倪瓒的笔下才多了几分袅袅的仙气。

说起抄手,您或许有点陌生。但一提到馄饨、云吞,您便会莞尔一笑,心中释然。是的,这种美食在四川称之为抄手,北方人叫馄饨,广东人冠之为云吞。抄手比云吞、馄饨个大、饱满,汤色讲究营养丰富,除原汤本味外,还有红油、海味、干拌等多种味型。

四川人善于将成本廉价、常见的食材,变成精妙可口、花样繁多的美食。在对待美食的创作方面,一点都不苟且含糊。民国时期仅四川境内就有成都龙抄手、重庆吴抄手、温江程抄手、内江鸡茸抄手、万县海包面等。

当今的成都,各式美食再度风起云涌,民间智慧层出不穷,就连小小的抄手,也花样创新百出。我单位附近,抄手店就有4、5家之多。有骨汤大抄手、豆瓣抄手、红油抄手、菌汤抄手、干拌抄手等。每到饭点,坐堂人满为患,还有打包叫外卖的,电话声不绝于耳。

一碗抄手,7、8个下肚,胃口便撑不下了。我最喜欢吃原汤抄手,特爱喝那碗用猪骨熬制的浓汤,醇香鲜美,与金元宝般的大抄手相配,醉美成仙。

讲究实际的人,到菜市买几个现包的抄手,回家开火煮熟,再兑好汤料,配上几根小青菜,荤素兼顾,所花费不超过10元,就可舒舒服服地吃上一顿。可以说,抄手是四川平民美食,粉丝众多。

民国三十年,姨父大学毕业。教书之余,好吃的姨父常携着新婚燕尔的姨妈下馆子。那时的街道多是两排木房子间的青石板路。姨妈身着暗纹提花的粉绸旗袍,跟着姨父遍访大街小巷形形色色的川菜小吃。一双黑色高跟牛皮鞋踩在青石板路上,“蹬蹬”直响。姨父记性很好 ,一谈及治德号的蒸牛肉,半边桥的王胖鸭,长顺上街推车叫卖的夫妻肺片,上升街层层起酥的鲜花饼,他顿时眉飞色舞、滔滔不绝。

有时他们也约上母亲,三人说说笑笑来到熙熙攘攘的春熙路,吃上一碗龙抄手。那时薪水虽然微薄,但每周能吃上一碗龙抄手是母亲早年生活中极美好的回忆。

1941年龙抄手开店之初,店主张光武汲取倪瓒关于制作抄手的经验,讲究汤清馅细,制皮薄,很快办出了特色。姨父的老师,原川大校长向楚特地为其题写了匾额挂在门楣上,距今日已有60多年的历史。

母亲对龙抄手情有独钟。为了让她高兴,某个周日,我便带着父母请他们在草堂附近的龙抄手连锁店,过一把瘾。我们一人一碗二两的海味抄手,果不其然,龙抄手皮特薄软,入口化渣,肉多笃实;特别是那一碗奶白色的汤,有鸡的鲜香,猪骨头的浓香,也有海鲜的异香。满满一大碗,我毫不费劲地吞了下去。然而母亲边吃边摇头,“怎么不像原先的那个味道了呢?”

常听老一辈的人,叹息今日成都众多名小吃,徒有精美的座堂,那些身怀绝艺的师傅早已失传于市井。尽管其连锁店遍布成都大街小巷,营业面积扩大几十倍,却难得最初的真味。我疑心,民国三十年代,犹如上海月份画中的美女,身穿紧身旗袍,梳着爱司头,在上一辈人心中,是一个难以忘怀的情结。那个时代有种底蕴的深厚、新派优雅奇异的美。所以爱屋及乌,连抄手也那么有滋有味。

四川人也喜欢自力更生,在家包抄手吃,大凡有清汤和红油两类。

抄手馅,要三分肥,七分瘦的精肉。最好用菜刀在家自己剁细,这比用机器搅碎更有嚼劲。然后放盐、姜粒、两个生鸡蛋,顺时针搅匀。喜欢海味的,还可加入斩碎的金钩,口味更丰富。

红油抄手,调味其实也很简单:一点酱油、一点葱花、一点姜末、一点猪油、些许盐。最关键在于红油的炼制。讲究的人家,将晒后的干辣椒,倒进石头做的舂窝里,坐下来用十足的耐心,慢慢杵细,杵成粗颗粒的粉末后,倒进罐子里。然后烧一锅菜籽油,油温八成熟,浇入。辣椒粉与滚油相遇,立刻呲呲作响,咕咕冒泡,爆出了不得的香味。油很多,调羹里,一半辣椒,一半红油。

清汤则相对更简单。好吃的馅料,一碗白开水,放点盐、葱花、香油,则足以。煮抄手,讲究宽水、旺火。最后配上豌豆尖,同样美不可言。

那年初春,为了打开父母的胃口兼补充他们的营养,我包了几十个抄手,冻在冰箱里,随吃随煮。出乎意料,抄手格外鲜美。与以往不同的是,我自作主张在抄手馅中放了一勺酱油,所以吃起来肉馅有股淡淡的酱香。母亲吃了一大碗 。

我深受鼓舞,雄心勃勃地制定计划:还要学做蛋烘糕、樟茶鸭、钟水饺、宫保鸡丁……做抄手毕竟简单,其中的奥妙有章可循,但要做那些经典的川菜佳肴,没有一点底气怕是不行的。

大德足迹

《莲花生大士全传》

https://t.cn/A6fxd6d1

顶礼莲师

吽  
邬金刹土西北隅
莲茎花蕊之座上
稀有殊胜成就者
世称名号莲花生
空行眷属众围绕
我随汝尊而修持
为赐加持祈降临
革日班玛斯德吽

第一篇 莲花王

第六章 宿世因缘示密行

有一天桑姆与莲花亲,为了爱欲,盛装来到了茅房的附近。这时,另外有一个男人,他因为馋涎桑姆的美色,所以就带了五百贝壳的金钱送给桑姆,他们两人骗过了莲花亲之后,欢度了云雨一番。

但是他们所做的这件事情,毕竟逃不过莲花亲这个无赖的耳朵。因为莲花亲他平时就对服侍桑姆的女婢下了很多功夫,因此这女婢就在这个男人与桑姆燕好的时候,偷偷地把所有的秘密告诉了莲花亲。

这无赖的莲花亲十分愤怒,气匆匆地找到了桑姆,很愤怒地质问桑姆说:“你这个妓女桑姆,竟然敢做出对不起我的事情,我今天如果不杀死你的话,我莲花亲三个字就倒着写。”

桑姆赶紧跪在地下向他哀求饶命,但是莲花亲并不理会,他拔出身上所携带的配剑,一手抓住桑姆的头发,一剑就刺入了桑姆的心脏。莲花亲不肯就此放手,不断把剑刺在桑姆的身上,桑姆的身上布满了剑伤,满身鲜血地死掉了。

桑姆的女婢,没有想到会闹出这么大的事情,惊吓得大声惊呼,呼喊着:“杀人啊!杀人啊!我的主人被杀死了。”口中乱叫着,到处狂奔。

这时莲花亲心生狡计,要将杀死桑姆的事情嫁祸他人,于是就抓住了女婢,恐吓她说:“小奴婢,你要仔细听着,今天的这件事情不是我做的,是那位乔答摩所做的。他因为贪恋桑姆的美色不成,而做出恶事,杀死了桑姆。你要牢牢地记住这一件事情,如果有另外其他种不同的说法传出的话,你的头将被高高的吊在树上,你的身体也将被一寸一寸的割碎,你的五脏六腑也会被曝晒,被雨淋。”

这女婢被莲花亲的话吓得整个人都傻住了,呆呆地不断点头,完全折服于莲花亲的威吓之下,不敢另有主张。这时莲花亲就将鲜血淋漓的配剑,扔到乔答摩仙人的住处。这时他快速地将身上的血迹清除干净,假装大呼小叫地喊着:“桑姆被杀了。”

眨眼之间,房前就聚集了一大群人。他们闻声而来,议论纷纷,猜想着到底是谁杀了桑姆。结果在乔答摩仙人的住处,他们找到了杀人的凶器。大家怒气冲冲地抓住乔答摩仙人,有人拳打,有人脚踢,有人吐痰唾弃。

大家议论纷纷地说着:“出家的沙门,已经是在修行了,怎么违戒去做恶事呢?怎么还放纵情欲来勾引这桑姆,而且求欢不遂,竟用刀剑来残害桑姆,这实在是太罪过了,太恶毒了,应该施以最严重的绞刑,施以碎身的凌迟。他这样败坏沙门的清净名声,实在是罪大恶极,难以饶恕的。”

乔答摩仙人祸从天降,百口莫辩。他根本不知道这把剑,怎么会掉落到他修行的地方。他心中善良,从来没有想到别人会如此陷害他。

虽然他来到此处是为了调伏无赖的莲花亲以及娼妓桑姆的,但是没有想到反而陷入了这样的罪恶陷阱当中。他心中虽然十分的感慨,也了解自己无罪,但是申辩却没有用。他只有两眼望着苍天,默默地诵念佛号,沉静地祝祷着。

这时国王下令,要用最酷烈的戈弗之刑,来把这罪恶的乔答摩处死。国王下令找来最锐利的长戈,从乔答摩仙人的下体肛门中刺入,穿过了肠胃、整个五脏、六腑到达喉咙,然后再从顶门穿刺而出。整个身体鲜血淋漓,污水流出,内脏也完全破碎了。

乔答摩这时身心受着极端的痛苦,眼泪一滴一滴流下,但是心还是安住于正念之中,不断地诵念佛号。他了悟,这是业障现前。所以,乔答摩仙人安心忍受着侮辱的刑戮。

这时他的师父黑仙人刚好路过此处,惊讶地看到了这件事情,于是向已经奄奄一息的乔答摩问道:“啊呀!我亲爱的儿子啊!你到底犯了什么样的罪名,要受这样可怕、严厉的酷刑呀!”

乔答摩用禅定心力收摄残身,以生命中最后的一分精力,忍痛来回答说:“父亲啊!我的上师啊!这是我过去业报现前,实在难以躲避!由于过去的业报,我在此生受到别人的污蔑,说我为了情欲而杀害了娼妓桑姆,并且在我的住处找到了杀人的刀剑。我受到这样的苦刑,这是我的恶业现前,我希望能够安心受报。但是我祈请师父您能够在未来世中不断地摄受我,使我的神识能够安住,使我在菩提道中得到增长而不退堕,只有靠师父您的加持,您的导引啊!”

黑仙人这时就安慰乔答摩说:“虽然这是很严酷的刑罚,但是看你的伤,我还是有办法治疗的。我要以最殊胜的法力,最殊胜的真言咒术来帮助你,延续你的正法生命。”

乔答摩日种听了之后,就回答说: “上师啊!您不必为我的事情挂心了。我知道自己所受到的伤害,已经是无力挽回了,我的生命已经宛如风中的残灯,更如同已经干涸的油灯,现在只剩下最后的光晕了。我希望能够安详地寂灭,趣入于法界当中。

“但是在此,我希望能够尽速昭告我的清白,我绝没有污蔑任何佛法,也没有使沙门蒙羞,我现在谨发重誓:如果我真的是清白无辜,我真的未曾杀人的话,我祈愿上师您的肤色,马上从黑色转变成黄金色的。如果我是清白的,请让我的祈愿马上成真吧!让我上师的肤色变成金黄色的!愿十方一切诸佛,一切护法神祇,一切世主鬼神能够作证,我是清白无辜的!我是清净无染的比丘、沙门!现在马上让上师您的肤色变成金黄色的吧!”

这样真诚大誓庄严的语句发出之后,整个天地间立即引起了种种的广大变化。在晴空当中,刹那间引发了层层的巨雷,雷响霹雳遍满一切虚空,发出轰轰的巨音。

彩虹忽然在虚空赤白中现起,天上隐隐的幻化着天人、仙众,天女从天上洒下了朵朵彩光透明的天上宝花,这些宝花慢慢地飘着,溶入了乔答摩心轮的尖顶上。在隐隐的雷声中,似乎又交织着清晰又微细的声音,这隐约的声音,好似回应着乔答摩心轮说:“你的愿望即将圆满。”

在这样不可思议的幻化境界当中,黑仙人的黑色皮肤,乍然之间竟然转成闪亮的金黄色了。庄严的金黄色肌肤,使黑仙人看起来更庄严、圆满。所以从此之后,黑仙人被改称为金仙人,他从此在天上人间,不断地教化众生,使他们安住于佛道,成为一位伟大的法师。

此时,全身金光晃耀的金色仙人,持诵着真言陀罗尼,现起大神通大幻化,在刹那之间,整个天地,大雷急吼,电光闪闪。如倾盆般的大雨,从天上倾覆而下。大地之中,顿然充满了清凉。

这时霹雳电闪,忽然,雷电又宛如少女柔软的手指一般,抚摸着乔答摩仙人的身体。在一刹那间,乔答摩所有的痛苦,全部止息了。这时一切往事历历如绘浮上了心头,宛如在眼前一般。在法界中的生生死死,死死生生,无量无边的幻化因缘,清明如实地在心识中浮起,在眼际间闪过。这无量的因缘,引动了乔答摩的心。

虽然乔答摩已安住在甚深禅定里,甚深加持当中,但是这种种的往事因缘,毕竟是那么深刻,那么缠缚,使乔答摩的心识难抑。心识难抑的乔答摩,更由于霹雳电闪轻拂他的身体,使他身体刹那之间,充满了力量。

这些缘生缘灭,让乔答摩不禁滴下了两滴情泪,这两滴情泪混溶着血液,流到了地上。宛如以天为父,以地为母一般,金色仙人为了延续这清净的种性,于是加持这两滴血泪,出生成两位幼儿延续释迦种族。

乔答摩此时的身心十分安详,只是了悟了一切缘生缘灭的不思议的幻化,他一直称念佛号,无有间断。这时周遭的百姓,看到了金色仙人与乔答摩之间所发生的种种变化,他们心中都生起了甚深的忏悔心。大家异口同声,认为应当将乔答摩日种仙人从那弗戈刑罚上取下来,他们一致认为乔答摩日种仙人绝对没有犯罪,应该尽速得到赦免。

这些议论很快传到了国王的耳中,国王极为吃惊,赶快前来询问这些缘由。但是一切已经太晚了,乔答摩仙人由于身心受到太大的损伤,虽然回光返照示现了这些不可思议的景象,但是最后还是离开了人间而圆寂了。


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