国医大师李士懋:20余载疑窦,不吐不快;事关性命,不容不辨。

二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。

1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。

余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。

然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。

1、闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。

“内闭外脱”含义有三:

一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;

二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;

三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。

若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。

2、闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。

闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。

但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?

或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。

3、临床实践中是否真有闭脱并见者?

《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:

朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。

脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。

人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱。服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。

台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。

浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。

后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。

《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”

确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。

可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。

此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。

4、下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。



《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。

按:本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。



《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。

《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸。

按:“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。

5、关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”

由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。



《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”

按:王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。



《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。

按:本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?



《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。

按:迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。

6、综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。

《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。

闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。

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#太史公记[超话]# 公元前310年,秦王比武受伤,太医们束手无策,关键时刻扁鹊挺身而出,一番怒怼后地将其治愈,谁知扁鹊因此被杀,许多中医绝学不幸断层。
 
2012年7月,成都地铁施工队突然挖到了西汉古墓,经过考古人员的抢救性发掘,竟在墓室角落发现一个,用红白两色刻满经脉与穴位的髹漆人俑,身上还写着“心”“肺”“肾”“盆”等小字,显然是古代的医学用具。
 
更惊人的是,同步出土了扁鹊学派失传已久的经典医书,可见至少在西汉时期,以经脉理论为基础的中医学,已经发展到了比较高的程度,这一切还可以从同步出土的《敝昔医论》,与《五色脉诊》等9部医术中得到证实。
 
“敝昔”其实是“扁鹊”的通假字,而扁鹊正是中医学的集大成者。扁鹊虽然名震天下,但年轻时却默默无闻,每天兢兢业业地工作,本以为此生就这样一眼望到头了。直到有一天,一位不修边幅的老者踏入客馆。
 
这位老者名叫长桑君,别人都对他视而不见,唯有年轻的扁鹊慧眼识珠,认为他是不可多得的奇人异士,每次遇到他时总是毕恭毕敬,十年来不曾懈怠,长桑君大为感动,觉得扁鹊不仅心地善良,而且也是一位可造之材。
 
长桑君悄悄将扁鹊叫到身边,意味深长地说道:“我有一部秘藏的医书,想要传授给你,不知你意下如何?”
 
扁鹊不禁欣喜若狂,倘若真的学会高超的医术,得以济世救人,岂不美哉?于是立刻跪拜在地:“悉听师傅安排!”
 
长桑君满意地点了点头,从此毫无保留地将自己的医术传授给扁鹊,要知道在古代收徒是一件十分慎重的事,亲传弟子跟儿子也没什么区别,即便如此,往往也只有在师傅临终前,才会将真传倾囊相授,然而长桑君却毫无保留。
 
可见他对扁鹊何等器重,令他没想到的是,扁鹊竟然青出于蓝而胜于蓝,其医术逐渐超过了自己。扁鹊以经脉理论为基础,利用“望色、听声、写影和切脉”这四个方法,对病患进行立体式地诊断,从而药到病除,创造出无数经典案例。
 
扁鹊出师后四处行医,途径虢国时,突然听闻太子暴毙,举国哀痛,他详细打听了太子病发的症状,得知身亡还不到半天时间,立刻了然于胸,考虑到救人如救火,他赶紧让侍卫通报国君,自己能让太子复活。
 
大臣们都觉得根本不可能,怀疑扁鹊心怀不轨,但是国君实在疼爱太子,但凡有一丝希望,他都要不顾一切地试一试,于是迫不及待地将扁鹊请进去。扁鹊诊断后,胸有成竹地说道:“太子得的是‘尸厥症’,为阴阳失调所致。”
 
并立刻针灸太子的“三阳五会”等穴道,重新疏通体内会气,不一会,本已面无血色的太子竟然逐渐苏醒过来,不过身体还是非常虚弱,于是扁鹊用热药敷在他的腋下,并让他连续服药二十天,最终彻底痊愈。
 
国君大喜过望,一时间,把扁鹊当成了能够起死回生的神医,然而扁鹊只是淡淡地说道:“我无法让死人复活,之所以能够救起太子,那是因为他并未真死。”
 
天下人都认为扁鹊只是谦虚而已,“起死回生”的典故就出自此处。虢国太子非常感觉扁鹊的救命之恩,可以说深受震动,他不惜抛下荣华富贵,诚心实意地拜扁鹊为师,从此跟随扁鹊采药行医,济世救人。
 
公元前310年,扁鹊游历到秦国咸阳,恰巧秦武王跟人比武损伤了身体,宫内的太医们费尽九牛二虎之力依然无济于事。秦武王听闻扁鹊能治百病,于是心急火燎地将他请进王宫,扁鹊诊断后觉得难度不大。
 
然而太医李醯却故意阻拦:“大王的病根在耳前眼下,倘若医治不当,反而会听不清看不明,千万要慎重。”
 
秦武王觉得李醯言之有理,毕竟扁鹊未曾给他治过病,水平到底如何也未可知,是否值得冒险一试?于是将这些话直截了当地转述给扁鹊,没想到威震天下的秦武王竟如此优柔寡断,扁鹊气得扔掉手中的石针。
 
他怒不可遏地驳斥道:“国君已经跟专业的人谋划妥当,为何还要被外行人破坏,若用这种方式理政,恐怕很快会因此亡国吧。”
 
秦武王十分尴尬,扁鹊说得不无道理,正因为扁鹊名扬天下,且刚好在咸阳行医,才特地将他请来,怎能因为别人一句话就讳疾忌医,这要是传出去岂不被天下人笑话?于是,秦武王鼓起勇气让扁鹊放手一试。
 
扁鹊早就通过“望闻问切”,发现了秦武王的病根所在,只在他的腰部推拿了一会,他的疼痛就减轻了许多,随后开出一剂汤药,秦武王服用后很快痊愈,顿时大喜过望,想要封扁鹊为太医令,却被他当场拒绝。
 
然而李醯担心自己的太医之位被扁鹊取而代之,一边向秦武王诋毁扁鹊为“草莽游医”,另一边则干脆派人斩草除根,所幸被扁鹊的弟子发觉,他们赶紧离开秦国。李醯却并不打算就此放弃,他让刺客假扮成猎户,在骊山附近杀害了扁鹊。
 
扁鹊虽然惨遭不幸,但是他那独特的医学理论与经典案例,已将中医的治疗水平推到了一个全新的高度。可惜的是,这些著作并未保存下来,直到成都老官山汉墓的成功发掘,才让这些珍贵的医学巨著重见天日。
 
九部经典医书,加上这尊全身布满经络的人俑,足以告诉世人,中医学早已形成一个庞大的体系,成效显著意义非凡。


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