随着早期再灌注和抗栓治疗的进步，急性心肌梗死后左室血栓的发生率已经显著下降。尽管如此，左室血栓仍是急性心肌梗死的重要并发症。近日，发表于J Am Coll Cardiol的一篇文章对急性心肌梗死后左室血栓的流行病学、病理生理学、解剖学、诊断、治疗和预防等进行了详细的总结。
在溶栓前时代，急性前壁心梗后左室血栓的发生率高达60%。虽然溶栓治疗减少了左室血栓的发生，但其发生率仍高达40%，尤其是大面积心梗患者。进入PCI时代，文献报告的急性心梗后左室血栓发生率范围很广。一项2018年的研究纳入超过2,000名STEMI患者，在心梗后1个月，利用CMR检测左室血栓。荟萃分析结果显示，STEMI患者左室血栓的发生率为6.3%，前壁STEMI患者的左室血栓发生率为12.2%，伴有左心室射血分数（LVEF）<50%的STEMI患者左室血栓发生率高达19.2%。由左室血栓引起的血栓栓塞事件可能是毁灭性的。有研究发现，左室血栓患者一年随访中，全因死亡率为13%，栓塞事件发生率为1.9%。在接受治疗的左室血栓患者中，全因死亡发生率为18.9%，主要不良心血管事件发生率为37.1%，栓塞并发症发生率为22.2%，严重出血发生率为13.2%。
Virchow三要素是急性心肌梗死后左室血栓形成的基石，包括内皮组织损伤、血液瘀滞和高凝状态。血液瘀滞主要由左室功能障碍、射血分数降低和/或左心室心尖部或前壁室壁运动障碍导致的血液异常涡流引起。有研究表明，由急性心梗引起的血液瘀滞是血栓形成的重要因素。此外，与正常血流模式相比，由局部左室功能障碍导致的异常血流与血栓形成密切相关。急性心梗时内皮损伤，内皮下组织和胶原暴露于循环血液中，继而触发炎症和血栓前状态（即高凝状态）。治疗后心室功能的恢复会改善血流量，减少血液瘀滞，心肌的炎症消退也会减缓血栓增大，静脉内肝素治疗似乎也可以减少附壁血栓。
CMR是目前诊断和评估左室血栓的最佳影像学检查，与手术和/或病理诊断相比，敏感性为82%-88%，特异性接近100%。多项研究表明，CMR成像在检测较小的左室附壁血栓方面优于经胸超声心动图（TTE）（图1）。除了诊断能力之外，CMR在识别左室血栓形成的结构性风险方面也显示出一定优势，特别是评估心肌瘢痕负担和梗塞面积等。
心脏磁共振（CMR）的应用受到设备和成本的限制，而相对于CMR，TTE检查更加普及、经济实用，是目前急性心梗后诊断心室血栓最常用的成像方式。经食道超声心动图（TEE）对TTE诊断左室血栓的附加作用是有限的，由于患者的左室心尖部通常会缩短，特别是在左室扩张、心尖部运动障碍的患者中，从经食道或经胃的切面可能很难发现血栓。计算机断层扫描（CT）检查作为左室血栓的诊断方式尚未被验证。然而，有研究发现，使用CT诊断左心耳血栓的敏感性和特异性分别为100%和92%，阴性预测值为100%，阳性预测值为23%。增强CT（图2）具有较高的分辨率（<1 mm），可清晰地显示心脏形态，并具有检查快速和低成本的特点，在左室血栓诊断方面具有巨大潜力。
图2 急性前壁心肌梗死后左室血栓的影像学评估（A：晚期钆增强CMR；B：增强CT；C ：18 F-FDG PET；箭头：左室血栓)
研究给出了急性心肌梗死后左室血栓的诊断和处置方法（图3）。该方法从急性心梗24小时内实施TTE检查开始：
图3 急性心梗后左室血栓诊断和处置
➤对于没有左室血栓证据和高危特征的患者，不推荐抗凝治疗，常规双抗治疗6-12个月。➤对于有血栓的患者，建议采用维生素K拮抗剂（VKA）（肝素桥接，目标INR 2.0~3.0）联合P2Y12受体抑制剂的双通路方案。如果有VKA使用禁忌，可给予直接口服抗凝剂（DOAC）治疗。治疗3个月后复查TTE，如果显示无血栓残留且左室功能有所改善，可停止口服抗凝药物（OAC），并恢复抗血小板治疗。如果血栓持续存在，应该继续OAC治疗，待3个月后再次复查。➤对于初次TTE检查未发现左室血栓但具有高危特征的患者，建议在72小时内复查TTE 并进行对比，如果仍旧没有血栓，应继续双抗治疗，1~2周后再次复查，以确定血栓是否形成。➤模棱两可或诊断困难的患者中可进行CMR或CT检查。
尽管医疗水平和治疗取得了重大进展，但急性心梗后左室血栓的诊断和治疗仍是一个临床难题。左室血栓的早期诊断对于避免血栓栓塞至关重要， DOAC的作用仍然不明确，VKA仍然是目前抗凝治疗的首选。临床医生应根据患者缺血和出血事件的相对风险，对患者进行个性化筛查、监测和治疗。