张斌霞教授辨证治疗失眠经验
彭玉霞1，彭玉芝2
(1．衢州市中医医院心内科，浙江衢州324002;2．陕西中医药大学附属医院脑病科，陕西咸阳712000)
指导：张斌霞
摘要:介绍张斌霞教授辨证治疗失眠的临床经验。张教授认为，情志刺激、劳倦本虚为失眠的主要病因，本病乃本虚标实之证，正气不足、气阴两虚为致病之本，虚热内伏、瘀血内阻为发病之标;临证治疗以健脾养心、益气养阴为根本大法，配合清泄虚热、活血化瘀，强调清补兼施，并将活血化瘀之法贯穿于失眠治疗的始终，以自拟方益气滋阴安眠汤作为治疗失眠的基本方，辨证与辨病相结合，灵活遣方用药，随症加减，取得了显著的疗效。附典型病案1则以验证。
关键词:失眠;辨证施治;气阴两虚;益气滋阴安眠汤;临床经验;张斌霞
中图分类号:R256．23文献标志码:A文章编号:1003－8450(2022)01－0012－04
DOI:10．16841/j．issn1003－8450．2022．01．03
失眠是指以经常不能获得正常睡眠为特征，由多种因素引起的一类主观性疾病。本病以睡眠质量下降、睡眠时间减少、入睡困难等为主要临床表现，严重影响患者的生活质量和工作。失眠属于中医学“不寐”范畴。中医学认为，本病发病总属阳盛阴衰、阴阳失交，病位在心，与肝、脾、肾密切相关。西医治疗失眠多以苯二氮卓类受体激动剂、退黑素受体激动剂及有催眠效果的抗抑郁药物等治疗为主，虽然疗效肯定，但具有依赖性、耐药性、成瘾性等不良反应，且易发生中毒。而中医学基于“形与神俱”理论，对失眠进行辨证施治，临床疗效显著，尤其在远期疗效方面效果颇佳。
张斌霞教授系南京中医药大学附属医院(常州市中医医院)主任中医师，硕士生导师，孟河医派传人，常州市名中医，江苏省“333”人才，常州市卫生局重点医学创新人才，其从事临床、教学、科研三十余载，曾师从全国名老中医周仲瑛教授及江苏省名中医张琪教授多年，学、识、验俱丰，对于中医内科心系疾病形成了自己独特的学术体系。张教授认为，失眠主要由于情绪刺激、劳倦过度、久病正虚引起心神受扰，进而阴阳失交，终致机体脏腑功能失调而发病。笔者有幸成为张教授门生，跟师学习，现将其诊治失眠的经验总结如下。纵观历代医家对不寐的病因认识，主要包括先天禀赋不足、饮食不节、劳逸失度、久病体虚、滥用药物等几个方面。失眠的发病原因主要包括内因和外因2个方面，其中又以内因为主，主要包括禀赋不足、久病体虚、情志刺激、过度劳倦、素体内虚等。张教授通过长期临床实践，发现失眠的病因主要为情志刺激、过度劳倦、素体内虚。《灵枢·口问》曰:“心者，五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”指出情志刺激则“心动”(即心伤)，心主血脉、主神志，心伤则可致血不行、脉不通、神志受扰，故不寐;且心为五脏六腑之大主，心伤则损及他脏，日久可导致脏腑功能失调，阴阳失交，从而引发失眠。由此可知，情志刺激是导致失眠发生的一个重要原因。《景岳全书·不寐》曰:“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”《类证治裁·不寐》亦曰:“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”以上皆说明思虑、劳倦太过则伤脾，脾为气血生化之源、水谷精微化生之所，脾伤则气血精微无以运化而生、上奉于心，则心动神伤而不寐。劳倦太过伤及肾气，或年老体虚脏腑功能衰退，或久病后损及气血阴阳，均可致心失所养、心神不安而不寐。正如《景岳全书·不寐》所言:“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”总之，劳倦体虚是导致失眠缠绵不愈及病情加重的主要原因。失眠的病程中，大致经历3个过程:初始阳盛阴衰，渐为气阴两虚，终致阴阳皆虚。而临床中失眠患者以正气不足、气阴两虚最为多见，临床主要表现为心烦不寐，心悸健忘，伴腰膝酸软、头晕耳鸣，舌红、少苔，脉细数。清代冯兆张在《冯氏锦囊秘录·杂证大小合参卷十二》中曰:“老年阴气衰弱，则睡轻而短。”脾气主升，脾气不足则推动、温煦、运化功能减退，水谷精微奉化无源，终致心失所养而不寐。年老体虚，或劳倦过度，致肾阴耗伤，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，扰动心神而不寐;或肝肾阴虚，肝阳偏亢，火盛神动，心肾失交致神志不宁而不寐;思虑太过，损伤心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虚生化乏源，营血亏虚，不能奉养心神，而致不寐。综上可知，正气不足、气阴两虚是导致失眠发生的基本病机。张教授通过长期的临床实践发现，在失眠病程的不同时期虽然主要表现不同，但都存在虚热、瘀血等病理因素，故以虚热内伏、瘀血内阻为发病之标。此处“虚热”是多种内伤发热的总称，包括气虚发热、血虚发热、阴虚发热、阳虚发热、气郁发热、痰湿郁热、津亏燥热及瘀血发热等。虚热内盛、耗气伤阴伴随失眠病程始终。气属阳、主动，能行血、生血、摄血，气虚则推动无力，致血行不畅，停滞脉管而成瘀;虚热内盛，化火伤阴，蒸熬津液，故津液耗损使得血行滞涩不畅而致血瘀。故血瘀同样伴随失眠病程始终。瘀血形成后可内生虚热亦可阻滞气机，从而进一步耗气伤阴使已虚之体更虚，形成恶性循环。研究表明，失眠可致炎症因子升高，降低人体免疫力，并且增加冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)、高血压病、糖尿病、高脂血症、心律失常、心肌梗死、心力衰竭等疾病的发病风险［1－4］，而以上疾病均与瘀血有直接或间接的关系。张教授根据“治病求本、审证求因、急则治标、缓则治本”的原则，主张治疗失眠首宜健脾养心、益气养阴、以平为期。脾气健者升降出入有序、气血生化有源、清气升清得健，化生津血以输布全身，心得所滋，神得所养，则不寐得缓，失眠自解。心主神明，心得所养，心神自安，神不离舍。肾主一身阴阳，肾阴、肾阳为脏腑阴阳之本。故益气即益肾阳之气，以助“制则生化”，使五脏生克协调，气机得畅，则内热、瘀血形成无源;养阴即养肾阴之精，以助津血化生，从而使脏腑得养，心神得安，脉道通利，病理产物生成无机。本病有虚实之分，因此治疗时应把握正气不足、气阴两虚的基本病机，以健脾养心、益气养阴为本病的根本治法，并在此基础上，结合脏腑病位、病理性质及病理因素的不同，进行有针对性的治疗，可使临床疗效显著提高。张教授认为，虚热内伏、瘀血内阻为本病发病之标，且伴随失眠病程始终。阴虚生内热，热邪停于体内，最易消灼阴液、壮火食气，内热不平，则气阴不易恢复，所以清泄虚热是治疗本病的关键治法之一。瘀血这一病理因素作用于失眠整个病程，尤以失眠久病患者更为突出。失眠早期瘀血的临床表现不易被察觉，但瘀血的病理基础已存于内，旧血不去，新血难生，瘀血既是病程中形成的病理产物，同样也是致病因素。故应将活血化瘀之法贯穿于失眠治疗的始终。张教授经过多年的临床实践及探索，总结出治疗失眠气阴两虚证的经验方益气滋阴安眠汤，临证时多将此方作为治疗失眠的基本方，辨证与辨病相结合，灵活遣方用药，随症加减，并注重将“气血同调，阴阳并补”之思想贯穿失眠治疗的始终，取得了显著的疗效。益气滋阴安眠汤基本方:酸枣仁、龙齿、紫贝齿各20～30g，五味子、川芎、知母、茯苓、人参、白术、夜交藤、合欢皮、三七粉、熟地黄各10～15g，甘草、肉桂各6～9g，黄连2～6g。随症加减:急躁易怒、目赤耳鸣者，加龙胆草、黄芪、栀子清肝泻火;胸闷脘痞、头重目眩者，加半夏、陈皮健脾化痰;胸胁胀闷者，加百合疏肝解郁;悲伤欲哭者，加甘麦大枣汤养心安神;具有瘀血表现者，加鬼箭羽、桃仁、红花活血化瘀;消化不良、大便不畅者，加半夏秫米汤和胃健脾。益气滋阴安眠汤是由酸枣仁汤、四君子汤加减化裁而来。方中重用酸枣仁，其味甘，补涩作用较强，入心、肝经，具有养心阴、益肝血、宁心安神之功;五味子甘温质润，功善益气生津、补肾安神。二药配伍可加强益气养阴安神之效，且可散内生虚热，补散兼备，肝肾同调。酸枣仁、川芎、知母、甘草、茯苓合用取酸枣仁汤之意，共奏养血安神、清热除烦之功。正如《金匮·血痹虚劳病》所云:“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”可缓解虚烦不寐、心悸健忘等症状，意在缓则治本。人参生津养血、安神益智;白术健脾益气、燥湿利水，其性苦燥，但配人参之润，可扬长避短，能补脾、醒脾，以防碍腻脾胃。人参、白术相配伍可心、脾、肾同补，且补而不滞。人参、白术、茯苓、甘草取四君子汤之意，功在益气健脾、渗湿利浊，以防痰、饮、瘀之邪的生成，意在急则治标。酸枣仁汤与四君子汤合用，其一可补脾益气、滋阴养血，其二可燥湿利水、排浊化瘀，标实与本虚兼顾。夜交藤、合欢皮均有养血疏肝安神的作用，二药配伍可明显缓解患者焦虑、抑郁的精神状态，改善睡眠［5］。龙齿、紫贝齿质重，具有镇惊安神、平肝潜阳之功。高血压病患者多伴有失眠，龙齿、紫贝齿均有镇静降压的作用，二者配伍可潜阳入阴、安魂定魄，使阴阳协调。肉桂辛甘大热，主入肾经，可补火助阳、引火归元，兼有补益肝肾之能。虚热内伏，热邪最易耗气伤阴，虚热不去，则气阴难归，故选用大苦大寒之黄连，其主入心经，可清泄火热兼以燥湿，过用苦寒之药，恐太过败胃，且阴邪太过伤阳，可凝滞血脉成瘀，故用量宜少。另黄连与肉桂配伍，能达心肾相交、寒热平调、阴中求阳、阳中求阴之功。实验研究表明，黄连对心血管系统具有良好的保护作用，具有调节心率、镇静、催眠、抗惊厥的功效［6］。熟地黄补血滋阴、益精填髓，有“大补五脏真阴”之功;三七粉味甘性温，入肝经，功善止血祛瘀，有止血不留瘀、化瘀不伤正的特点［7－9］。纵观全方，健脾养心、益气养阴以治其本，清泄虚热、活血化瘀以治其标，标本兼顾，气血同补，阴阳同调。王某，男，48岁，2017年12月20日初诊。患者自诉失眠1年余，加重1个月，尤以疲劳时为甚，时有头晕目眩。诊断为神经衰弱，口服艾司唑仑助眠，但效果不明显。近1个月来失眠症状加重，心烦不寐，伴有胸痹心痛，面色苍白，腰膝酸软，潮热汗出，舌质紫暗有瘀斑、少苔，脉沉细结代。辨证属气阴两虚、瘀血内阻，治宜益气养阴、活血化瘀，采用益气滋阴安眠汤加减。处方:酸枣仁、龙齿、紫贝齿(均先煎)各30g，人参、夜交藤、合欢皮、熟地黄各15g，五味子、川芎、知母、茯苓、白术、红花、鬼箭羽、三七粉(冲服)各10g，甘草9g，肉桂、黄连各6g，大枣3枚。14剂，每日1剂，水煎，早、晚温服。2018年1月3日二诊，患者诸症缓解，但心烦虚热、潮热汗出仍明显，上方知母增至20g，白术增至15g，14剂。2018年1月17号三诊，患者服药后每晚可睡7h，效不更方，继续服用21剂以巩固疗效。1个月后，患者基本痊愈。本案患者失眠1年余，口服安眠药效果不佳，初诊时患者气阴两虚症状明显且兼有瘀血症状，故以益气养阴、活血化瘀治疗为主，予益气滋阴安眠汤加红花、鬼箭羽。二诊时患者心烦虚热、潮热汗出仍明显，故加大知母、白术用量以清虚热、补气虚。三诊时患者诸症皆明显缓解，药证相符，故效不更方，守方继服以巩固疗效。张教授认为失眠的主要病因为情志刺激、劳倦本虚，乃本虚标实之证，正气不足、气阴两虚为致病之本，虚热内伏、瘀血内阻为发病之标;临证治疗以健脾养心、益气养阴为根本大法，配合清泄虚热、活血化瘀，强调清补兼施，并将活血化瘀之法贯穿于失眠治疗的始终，以自拟方益气滋阴安眠汤作为治疗失眠的基本方，辨证与辨病相结合，灵活遣方用药，随症加减，故能取得较好的疗效。临床上导致失眠的因素较多，张教授强调缓解失眠症状较易，但难在根治，故除了药物治疗外，患者应积极调整心态，保持心情舒畅，规律作息，加强体育锻炼，增强体质，从而从根本上根治失眠。
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