明 戴进《钟馗夜游图》。描绘了在夜晚，擅长捉鬼的钟馗打着一把破伞、坐在小鬼抬着的轿椅中，率领一些狰狞面目的小鬼们出游巡查的场景。

《钟馗夜游图》的构思简单而精巧，画面以钟馗和小鬼为主体进行详细的描绘，而山体、衰草、山上的老树甚至是轿椅后面的一队小鬼则是一笔带过，以一带面地进行描绘，充分显示出画家浓厚的绘画素养和高超的绘画技艺。

《钟馗夜游图》的用笔简练精细，线条流畅润朗，不落俗格，人物的表情刻画得栩栩如生。钟馗的形象庄重威严，目光如炬，真真正正地做到了眼里容不得鬼怪，抬着轿椅的小鬼们都抬着头，望着钟馗，目光里的战战兢兢一览无余#这就是中国风##艺术公开课##微博公开课#

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大家好，我是李医生。

好几年前，我在心内科轮科值班。

急诊科打电话上来说，有个呼吸困难、大汗淋漓的病人，考虑急性心衰发作，经过初步处理后有所稳定，要收入心内科继续治疗。

心电图情况如何？做了几次心电图？心肌酶学有异常么？我问。

心衰的病人，必须警惕有急性心肌梗死可能，因为心梗往往是常见的心衰诱因。而要诊断心梗，反复做心电图、抽血化验心肌酶是最主要的。如果连续几次心电图都没有明显异常，再加上心肌酶正常，那就基本可以排除心梗了。

心电图、心肌酶学都没有太大问题，这次心衰估计是快速型心房颤动引起的，急诊科医生说。已经给了西地兰处理了，心率也降至100次/分了，好一些。

心律失常也是常见的诱发心衰因素，很容易理解，快速型房颤时心跳会很快，这么快的心跳很容易导致心跳射血不足，所以会有心衰。多余的血液淤积在肺循环，会引起肺水肿，从而导致严重的呼吸困难，喘息，甚至会有咳嗽出粉红色泡沫痰。

我匆匆去急诊科看了一眼，明确没有心梗后，就把病人收了上来。如果有心梗，处理就完全不一样了。

经过急诊科初步处理，病人其实已经大为缓解。

但因为病人基础疾病多，有高血压、糖尿病、高尿酸血症等等，再加上刚刚死里逃生（心衰病人严重缺氧时会有濒临死亡感），家属和病人都很紧张，所以收入院更加合适。

入院后再次做了一次心电图，没太大异常，我也更加放心了，因为这次心电图距离患者心衰发作已经有5-6个小时了，如果真是心梗，早就应该有心电图表现了。可以认为的确没有心梗。

心电图可是好东西啊，物美价廉。但要想诊断或者排除心梗，必须反复做，多次做，做到后面，病人自己都烦了，说能不能别老做心电图啊，每次掀开衣服我都觉得浑身发冷。
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我才意识到这个问题，人文关怀还不够啊。撩起衣服拉心电图，的确会有点冷，尤其是夜间。

我跟病人道歉了几句，强调了心电图的重要性，请再忍忍，我答应你，这应该是今晚最后一次做心电图了。

病人才理解，没再抱怨。

家属倒是理解，一旁安慰病人。

我把病人迁入监护室，心电监护提示患者生命征很稳定，血压、心率、呼吸、血氧饱和度都可以，心律还是房颤律，但心率不快了，估计没事了，我暗自思忖。

期间又收了两个病人，一个高血压脑病，一个胸痛的，胸痛的病人让我如临大敌，最担心会不会是心梗、主动脉夹层、肺栓塞等，经过系统评估后，可以排除这些胸痛致命性病因，初步考虑是胸膜炎，所以我也就放心了。

等到忙完，一看时间已经凌晨1点。

刚准备上床休息，护士过来喊我，说监护室2床烦躁，赶紧去看看。

2床，就是刚刚收的那个心衰的老头。

我心里面稍微一紧，怎么回事呢，好端端的怎么会烦躁呢，家属没说有精神方面疾病病史啊，该不会脑出血了吧，患者可有长期口服华法林的啊（慢性房颤患者必须长期口服抗凝药，目的是预防血栓形成），急诊科查了凝血指标偏高一点，如果是脑出血那就麻烦了。

这是我的第一个想法。

我赶到病床，病人正在发脾气，地上一滩水，散落的杯子、瓶子，要命的是，他还把留置针给强硬拔了，床褥上有一些血迹，不多。

怎么回事，我问护士。

护士说刚刚病人还在熟睡的，后来看到辗转不安，就去问他是不是不舒服，病人就骂粗口了，很难听，然后就起来摔东西了，还把针拔了.....值班护士一肚子委屈，我看她气嘟嘟的样子，说没必要跟病人生气，先想办法处理问题。

我准备安慰病人两句，还没等我靠近，他突然指着我，有点喘气地说，墙后有人！

大半夜的，虽然我是医务人员，听到这话冷不防汗毛都竖起来了。

我强装镇定，告诉他，这是医院，别人进不来的，你是不是哪里不舒服？

他连忙摇头，说不对不对，那里肯定有人，你们都骗人.....明明我点的是叉烧，你给我上的是白开水....瞎搞....

我看患者的确是胡言乱语，示意护士准备镇静剂，必要时候给他镇静下来。

留置针被他拔了，要推药可能比较麻烦，护士说。

可以考虑肌注的，我说。说完后我自己都后悔了，病人这个样子，我们怎么可能靠近他，更别说打针了。

另外，烦躁的病人，我第一时间想到用镇静剂也是不对的。病因未明，随便镇静是很危险的，我为自己差点做出失误的判断捏了一把冷汗。万一这镇静药推下去，发生了副作用，把呼吸给打没了，那如何是好。

我看患者四肢乱动，估计肌力都是正常的。

如果真的是脑出血，患者有可能会出现一侧肢体乏力，口角歪斜、言语不清等表现，从目前来看，不大像。

如果不是脑出血，会是什么原因呢？患者来的时候神志是非常清楚的啊！我大脑快速飞转着，试图稳住患者情绪。

突然一个重要的念头闪过脑海。

患者有糖尿病！

该不会有低血糖吧！！

患者糖尿病20多年，一直是口服降糖药的，血糖控制还不错，上一次住院的糖化血红蛋白是5.9%，对于他这个年纪来说，这个数值是蛮不错的了。而且患者家属说平时都比较注重饮食。

刚刚你们测的血糖是多少？我急忙问护士。

护士快速翻了记录，说3个小时前测的血糖是5.9mmol/L。

这几个小时有没有吃东西？我问。

没有！后面家属回去了，病人也顺利入睡了。

我猛然醒悟，我的所有补液都是盐水，没有糖水，患者在这里折腾了一个晚上，消耗能量较大，说不定还真有低血糖可能。3小时前血糖正常，不代表现在就正常。

赶紧给他扎个手指看看（测量血糖），我跟护士说。同时我靠近病人，哄他，说你儿子就过来了，我们带你回家好不好？

没想到我这句话凑效了，病人有点安静下来，说很好，就是想回家，回家睡觉，这里睡不着，人多。

我再跟他东拉西扯几句，同时握住了他的左手掌，说我会看手掌算命哦，看你免费看看怎么样。

病人先是疑惑看了我一眼，很快就答应了，有点轻蔑地说，以前有人看过了，说我命硬得很呢。话虽如此，他还是乖乖配合我。

护士也很机灵，迅速在他的右手手指扎了一下。

还没等血糖结果出来，我让另外一个护士赶紧开2支高糖（50%的葡萄糖口服溶液40ml），准备想办法让他喝。

本来如果真是低血糖的话，静脉推注葡萄糖是最好的，但此时患者已经拔掉了留置针，要给他重新打针还是比较难的，他未必配合，所以我首先想到的是口服。万一口服不肯，再想办法打针。

我话刚落音，血糖就出来了，1.9mmol/L（正常人空腹血糖3.9-6.1mmol/L）。

卧槽！

就是低血糖！低血糖常见的症状是心慌、手抖、大汗淋漓，这些症状我看患者都没有，手掌也没出汗，手也没抖，但他出现了烦躁，幻觉，这是非常少见的低血糖症状。

我们几个连哄带骗，终于让病人喝完了那40ml葡萄糖。

不到10分钟，患者情绪更平稳了。思维也利索很多了，说肚子饿，有没有东西可以吃。表现的非常有礼貌，跟刚刚那个粗鲁的样子完全是两个样。

这真的是刷新了我的认知。我是唯一一次见以烦躁为表现的低血糖患者，也是唯一一次见到前后判若两人的低血糖患者。

还好我的镇静药没有用，如果用了，后果不堪设想，患者是会安静了，但低血糖被掩盖了，持续低血糖会严重损害患者的中枢神经系统，以致产生不可逆的损伤。病人毁了，我估计也凉了。

这个病例给我的教训是：
1、低血糖的症状可以是很多种的，不光是典型的心慌手抖出汗
2、意识不好的时候，一定不要忘记查血糖
3、不要随意使用镇静药

也希望有糖尿病或家里有糖尿病患者的朋友警惕，由于常年糖尿病，身体的神经损伤，发生低血糖时可能不会有非常典型的表现，一定要警惕，及时检测自己血糖。尤其是打胰岛素的患者。

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