#李医生讲病例##微博新知博主##微博健康公开课#
大家好，我是李医生。
好几年前，我在心内科轮科值班。
急诊科打电话上来说，有个呼吸困难、大汗淋漓的病人，考虑急性心衰发作，经过初步处理后有所稳定，要收入心内科继续治疗。
心电图情况如何？做了几次心电图？心肌酶学有异常么？我问。
心衰的病人，必须警惕有急性心肌梗死可能，因为心梗往往是常见的心衰诱因。而要诊断心梗，反复做心电图、抽血化验心肌酶是最主要的。如果连续几次心电图都没有明显异常，再加上心肌酶正常，那就基本可以排除心梗了。
心电图、心肌酶学都没有太大问题，这次心衰估计是快速型心房颤动引起的，急诊科医生说。已经给了西地兰处理了，心率也降至100次/分了，好一些。
心律失常也是常见的诱发心衰因素，很容易理解，快速型房颤时心跳会很快，这么快的心跳很容易导致心跳射血不足，所以会有心衰。多余的血液淤积在肺循环，会引起肺水肿，从而导致严重的呼吸困难，喘息，甚至会有咳嗽出粉红色泡沫痰。
我匆匆去急诊科看了一眼，明确没有心梗后，就把病人收了上来。如果有心梗，处理就完全不一样了。
经过急诊科初步处理，病人其实已经大为缓解。
但因为病人基础疾病多，有高血压、糖尿病、高尿酸血症等等，再加上刚刚死里逃生（心衰病人严重缺氧时会有濒临死亡感），家属和病人都很紧张，所以收入院更加合适。
入院后再次做了一次心电图，没太大异常，我也更加放心了，因为这次心电图距离患者心衰发作已经有5-6个小时了，如果真是心梗，早就应该有心电图表现了。可以认为的确没有心梗。
心电图可是好东西啊，物美价廉。但要想诊断或者排除心梗，必须反复做，多次做，做到后面，病人自己都烦了，说能不能别老做心电图啊，每次掀开衣服我都觉得浑身发冷。
图片
我才意识到这个问题，人文关怀还不够啊。撩起衣服拉心电图，的确会有点冷，尤其是夜间。
我跟病人道歉了几句，强调了心电图的重要性，请再忍忍，我答应你，这应该是今晚最后一次做心电图了。
病人才理解，没再抱怨。
家属倒是理解，一旁安慰病人。
我把病人迁入监护室，心电监护提示患者生命征很稳定，血压、心率、呼吸、血氧饱和度都可以，心律还是房颤律，但心率不快了，估计没事了，我暗自思忖。
期间又收了两个病人，一个高血压脑病，一个胸痛的，胸痛的病人让我如临大敌，最担心会不会是心梗、主动脉夹层、肺栓塞等，经过系统评估后，可以排除这些胸痛致命性病因，初步考虑是胸膜炎，所以我也就放心了。
等到忙完，一看时间已经凌晨1点。
刚准备上床休息，护士过来喊我，说监护室2床烦躁，赶紧去看看。
2床，就是刚刚收的那个心衰的老头。
我心里面稍微一紧，怎么回事呢，好端端的怎么会烦躁呢，家属没说有精神方面疾病病史啊，该不会脑出血了吧，患者可有长期口服华法林的啊（慢性房颤患者必须长期口服抗凝药，目的是预防血栓形成），急诊科查了凝血指标偏高一点，如果是脑出血那就麻烦了。
这是我的第一个想法。
我赶到病床，病人正在发脾气，地上一滩水，散落的杯子、瓶子，要命的是，他还把留置针给强硬拔了，床褥上有一些血迹，不多。
怎么回事，我问护士。
护士说刚刚病人还在熟睡的，后来看到辗转不安，就去问他是不是不舒服，病人就骂粗口了，很难听，然后就起来摔东西了，还把针拔了.....值班护士一肚子委屈，我看她气嘟嘟的样子，说没必要跟病人生气，先想办法处理问题。
我准备安慰病人两句，还没等我靠近，他突然指着我，有点喘气地说，墙后有人！
大半夜的，虽然我是医务人员，听到这话冷不防汗毛都竖起来了。
我强装镇定，告诉他，这是医院，别人进不来的，你是不是哪里不舒服？
他连忙摇头，说不对不对，那里肯定有人，你们都骗人.....明明我点的是叉烧，你给我上的是白开水....瞎搞....
我看患者的确是胡言乱语，示意护士准备镇静剂，必要时候给他镇静下来。
留置针被他拔了，要推药可能比较麻烦，护士说。
可以考虑肌注的，我说。说完后我自己都后悔了，病人这个样子，我们怎么可能靠近他，更别说打针了。
另外，烦躁的病人，我第一时间想到用镇静剂也是不对的。病因未明，随便镇静是很危险的，我为自己差点做出失误的判断捏了一把冷汗。万一这镇静药推下去，发生了副作用，把呼吸给打没了，那如何是好。
我看患者四肢乱动，估计肌力都是正常的。
如果真的是脑出血，患者有可能会出现一侧肢体乏力，口角歪斜、言语不清等表现，从目前来看，不大像。
如果不是脑出血，会是什么原因呢？患者来的时候神志是非常清楚的啊！我大脑快速飞转着，试图稳住患者情绪。
突然一个重要的念头闪过脑海。
患者有糖尿病！
该不会有低血糖吧！！
患者糖尿病20多年，一直是口服降糖药的，血糖控制还不错，上一次住院的糖化血红蛋白是5.9%，对于他这个年纪来说，这个数值是蛮不错的了。而且患者家属说平时都比较注重饮食。
刚刚你们测的血糖是多少？我急忙问护士。
护士快速翻了记录，说3个小时前测的血糖是5.9mmol/L。
这几个小时有没有吃东西？我问。
没有！后面家属回去了，病人也顺利入睡了。
我猛然醒悟，我的所有补液都是盐水，没有糖水，患者在这里折腾了一个晚上，消耗能量较大，说不定还真有低血糖可能。3小时前血糖正常，不代表现在就正常。
赶紧给他扎个手指看看（测量血糖），我跟护士说。同时我靠近病人，哄他，说你儿子就过来了，我们带你回家好不好？
没想到我这句话凑效了，病人有点安静下来，说很好，就是想回家，回家睡觉，这里睡不着，人多。
我再跟他东拉西扯几句，同时握住了他的左手掌，说我会看手掌算命哦，看你免费看看怎么样。
病人先是疑惑看了我一眼，很快就答应了，有点轻蔑地说，以前有人看过了，说我命硬得很呢。话虽如此，他还是乖乖配合我。
护士也很机灵，迅速在他的右手手指扎了一下。
还没等血糖结果出来，我让另外一个护士赶紧开2支高糖（50%的葡萄糖口服溶液40ml），准备想办法让他喝。
本来如果真是低血糖的话，静脉推注葡萄糖是最好的，但此时患者已经拔掉了留置针，要给他重新打针还是比较难的，他未必配合，所以我首先想到的是口服。万一口服不肯，再想办法打针。
我话刚落音，血糖就出来了，1.9mmol/L（正常人空腹血糖3.9-6.1mmol/L）。
卧槽！
就是低血糖！低血糖常见的症状是心慌、手抖、大汗淋漓，这些症状我看患者都没有，手掌也没出汗，手也没抖，但他出现了烦躁，幻觉，这是非常少见的低血糖症状。
我们几个连哄带骗，终于让病人喝完了那40ml葡萄糖。
不到10分钟，患者情绪更平稳了。思维也利索很多了，说肚子饿，有没有东西可以吃。表现的非常有礼貌，跟刚刚那个粗鲁的样子完全是两个样。
这真的是刷新了我的认知。我是唯一一次见以烦躁为表现的低血糖患者，也是唯一一次见到前后判若两人的低血糖患者。
还好我的镇静药没有用，如果用了，后果不堪设想，患者是会安静了，但低血糖被掩盖了，持续低血糖会严重损害患者的中枢神经系统，以致产生不可逆的损伤。病人毁了，我估计也凉了。
这个病例给我的教训是：
1、低血糖的症状可以是很多种的，不光是典型的心慌手抖出汗
2、意识不好的时候，一定不要忘记查血糖
3、不要随意使用镇静药
也希望有糖尿病或家里有糖尿病患者的朋友警惕，由于常年糖尿病，身体的神经损伤，发生低血糖时可能不会有非常典型的表现，一定要警惕，及时检测自己血糖。尤其是打胰岛素的患者。
大家好，我是李医生。
好几年前，我在心内科轮科值班。
急诊科打电话上来说，有个呼吸困难、大汗淋漓的病人，考虑急性心衰发作，经过初步处理后有所稳定，要收入心内科继续治疗。
心电图情况如何？做了几次心电图？心肌酶学有异常么？我问。
心衰的病人，必须警惕有急性心肌梗死可能，因为心梗往往是常见的心衰诱因。而要诊断心梗，反复做心电图、抽血化验心肌酶是最主要的。如果连续几次心电图都没有明显异常，再加上心肌酶正常，那就基本可以排除心梗了。
心电图、心肌酶学都没有太大问题，这次心衰估计是快速型心房颤动引起的，急诊科医生说。已经给了西地兰处理了，心率也降至100次/分了，好一些。
心律失常也是常见的诱发心衰因素，很容易理解，快速型房颤时心跳会很快，这么快的心跳很容易导致心跳射血不足，所以会有心衰。多余的血液淤积在肺循环，会引起肺水肿，从而导致严重的呼吸困难，喘息，甚至会有咳嗽出粉红色泡沫痰。
我匆匆去急诊科看了一眼，明确没有心梗后，就把病人收了上来。如果有心梗，处理就完全不一样了。
经过急诊科初步处理，病人其实已经大为缓解。
但因为病人基础疾病多，有高血压、糖尿病、高尿酸血症等等，再加上刚刚死里逃生（心衰病人严重缺氧时会有濒临死亡感），家属和病人都很紧张，所以收入院更加合适。
入院后再次做了一次心电图，没太大异常，我也更加放心了，因为这次心电图距离患者心衰发作已经有5-6个小时了，如果真是心梗，早就应该有心电图表现了。可以认为的确没有心梗。
心电图可是好东西啊，物美价廉。但要想诊断或者排除心梗，必须反复做，多次做，做到后面，病人自己都烦了，说能不能别老做心电图啊，每次掀开衣服我都觉得浑身发冷。
图片
我才意识到这个问题，人文关怀还不够啊。撩起衣服拉心电图，的确会有点冷，尤其是夜间。
我跟病人道歉了几句，强调了心电图的重要性，请再忍忍，我答应你，这应该是今晚最后一次做心电图了。
病人才理解，没再抱怨。
家属倒是理解，一旁安慰病人。
我把病人迁入监护室，心电监护提示患者生命征很稳定，血压、心率、呼吸、血氧饱和度都可以，心律还是房颤律，但心率不快了，估计没事了，我暗自思忖。
期间又收了两个病人，一个高血压脑病，一个胸痛的，胸痛的病人让我如临大敌，最担心会不会是心梗、主动脉夹层、肺栓塞等，经过系统评估后，可以排除这些胸痛致命性病因，初步考虑是胸膜炎，所以我也就放心了。
等到忙完，一看时间已经凌晨1点。
刚准备上床休息，护士过来喊我，说监护室2床烦躁，赶紧去看看。
2床，就是刚刚收的那个心衰的老头。
我心里面稍微一紧，怎么回事呢，好端端的怎么会烦躁呢，家属没说有精神方面疾病病史啊，该不会脑出血了吧，患者可有长期口服华法林的啊（慢性房颤患者必须长期口服抗凝药，目的是预防血栓形成），急诊科查了凝血指标偏高一点，如果是脑出血那就麻烦了。
这是我的第一个想法。
我赶到病床，病人正在发脾气，地上一滩水，散落的杯子、瓶子，要命的是，他还把留置针给强硬拔了，床褥上有一些血迹，不多。
怎么回事，我问护士。
护士说刚刚病人还在熟睡的，后来看到辗转不安，就去问他是不是不舒服，病人就骂粗口了，很难听，然后就起来摔东西了，还把针拔了.....值班护士一肚子委屈，我看她气嘟嘟的样子，说没必要跟病人生气，先想办法处理问题。
我准备安慰病人两句，还没等我靠近，他突然指着我，有点喘气地说，墙后有人！
大半夜的，虽然我是医务人员，听到这话冷不防汗毛都竖起来了。
我强装镇定，告诉他，这是医院，别人进不来的，你是不是哪里不舒服？
他连忙摇头，说不对不对，那里肯定有人，你们都骗人.....明明我点的是叉烧，你给我上的是白开水....瞎搞....
我看患者的确是胡言乱语，示意护士准备镇静剂，必要时候给他镇静下来。
留置针被他拔了，要推药可能比较麻烦，护士说。
可以考虑肌注的，我说。说完后我自己都后悔了，病人这个样子，我们怎么可能靠近他，更别说打针了。
另外，烦躁的病人，我第一时间想到用镇静剂也是不对的。病因未明，随便镇静是很危险的，我为自己差点做出失误的判断捏了一把冷汗。万一这镇静药推下去，发生了副作用，把呼吸给打没了，那如何是好。
我看患者四肢乱动，估计肌力都是正常的。
如果真的是脑出血，患者有可能会出现一侧肢体乏力，口角歪斜、言语不清等表现，从目前来看，不大像。
如果不是脑出血，会是什么原因呢？患者来的时候神志是非常清楚的啊！我大脑快速飞转着，试图稳住患者情绪。
突然一个重要的念头闪过脑海。
患者有糖尿病！
该不会有低血糖吧！！
患者糖尿病20多年，一直是口服降糖药的，血糖控制还不错，上一次住院的糖化血红蛋白是5.9%，对于他这个年纪来说，这个数值是蛮不错的了。而且患者家属说平时都比较注重饮食。
刚刚你们测的血糖是多少？我急忙问护士。
护士快速翻了记录，说3个小时前测的血糖是5.9mmol/L。
这几个小时有没有吃东西？我问。
没有！后面家属回去了，病人也顺利入睡了。
我猛然醒悟，我的所有补液都是盐水，没有糖水，患者在这里折腾了一个晚上，消耗能量较大，说不定还真有低血糖可能。3小时前血糖正常，不代表现在就正常。
赶紧给他扎个手指看看（测量血糖），我跟护士说。同时我靠近病人，哄他，说你儿子就过来了，我们带你回家好不好？
没想到我这句话凑效了，病人有点安静下来，说很好，就是想回家，回家睡觉，这里睡不着，人多。
我再跟他东拉西扯几句，同时握住了他的左手掌，说我会看手掌算命哦，看你免费看看怎么样。
病人先是疑惑看了我一眼，很快就答应了，有点轻蔑地说，以前有人看过了，说我命硬得很呢。话虽如此，他还是乖乖配合我。
护士也很机灵，迅速在他的右手手指扎了一下。
还没等血糖结果出来，我让另外一个护士赶紧开2支高糖（50%的葡萄糖口服溶液40ml），准备想办法让他喝。
本来如果真是低血糖的话，静脉推注葡萄糖是最好的，但此时患者已经拔掉了留置针，要给他重新打针还是比较难的，他未必配合，所以我首先想到的是口服。万一口服不肯，再想办法打针。
我话刚落音，血糖就出来了，1.9mmol/L（正常人空腹血糖3.9-6.1mmol/L）。
卧槽！
就是低血糖！低血糖常见的症状是心慌、手抖、大汗淋漓，这些症状我看患者都没有，手掌也没出汗，手也没抖，但他出现了烦躁，幻觉，这是非常少见的低血糖症状。
我们几个连哄带骗，终于让病人喝完了那40ml葡萄糖。
不到10分钟，患者情绪更平稳了。思维也利索很多了，说肚子饿，有没有东西可以吃。表现的非常有礼貌，跟刚刚那个粗鲁的样子完全是两个样。
这真的是刷新了我的认知。我是唯一一次见以烦躁为表现的低血糖患者，也是唯一一次见到前后判若两人的低血糖患者。
还好我的镇静药没有用，如果用了，后果不堪设想，患者是会安静了，但低血糖被掩盖了，持续低血糖会严重损害患者的中枢神经系统，以致产生不可逆的损伤。病人毁了，我估计也凉了。
这个病例给我的教训是：
1、低血糖的症状可以是很多种的，不光是典型的心慌手抖出汗
2、意识不好的时候，一定不要忘记查血糖
3、不要随意使用镇静药
也希望有糖尿病或家里有糖尿病患者的朋友警惕，由于常年糖尿病，身体的神经损伤，发生低血糖时可能不会有非常典型的表现，一定要警惕，及时检测自己血糖。尤其是打胰岛素的患者。
今天是佛陀涅槃日，请让我们念三遍“佛陀最后的遗教”来忆念佛陀。。。
佛陀不久进入了拘尸那迦罗城，吩咐阿难道：“你去为我在娑罗双树间敷座设床，头在北面向西，我的教法最近可以北方宏传，未来也会盛行在西方。我于今夜将入涅槃。”
阿难和大家听了都流泪不止，后来大家商量光是这样啼哭没有甚么用，要紧的提出有关如何使未来正法久住的问题来请示佛陀才是。经过商量以后，公推阿难请问佛陀道： “佛陀！我们弟子大家禁不住伤感之情，有四个问题最后请示佛陀：
“第一、佛陀住世的时候，我们大家依佛陀为师，佛陀涅槃以后，我们依谁为师呢？
“第二、佛陀住世的时候，我们依佛陀安住，佛陀涅槃以后，我们依甚么而安住呢？
“第三、佛陀住世的时候，凶恶的人有佛陀调伏，佛陀涅槃以后，凶恶的人如何去调伏呢？
“第四、佛陀住世时，佛陀的言教，大家易生信解，佛陀涅槃以后，经典的结集，如何才能叫人起信呢？”
佛陀慈祥恺悌的回答道：“阿难！你代表大家提出这四个问题来问我，确实非常重要。
“你们不要这么悲泣，要是舍利弗和目犍连还是在世的话，一定不会像你们这样；大迦叶此刻还在途中，我涅槃前他是来不及赶到。你们要认识法性，佛陀如果以应身住世的话，这终是无常之相，唯有佛陀进入涅槃，你们依法而行，才是佛陀常住在世间！“我现在答复你们的四个问题，你们好好的记着：
“第一、你问我涅槃以后，依谁为师；应依戒为师。
“第二、你问我涅槃以后，应依何安住，应依四念处安住。
“第三、你问我涅槃以后，恶人如何调伏，应默摈置之。
“第四、你问我涅槃以后，经典如何叫人起信，应在一切经首安‘如是我闻’之句。
“阿难！ 你们应常常思慕佛陀的生处，佛陀的悟处，佛陀的说法处，佛陀的涅槃处。要紧的是身常行慈，口常行慈，意常行慈。别的不用挂心，现在不要悲伤，赶快去娑罗双树间为我敷座设床。”
佛陀的话，听得阿难和大家更感动！更伤心！
佛陀在娑罗双树间，左近有五百力士听说佛陀将要进入涅槃，大家都来向佛陀顶礼。这以后，又有一个外道须跋陀罗，年龄已一百余岁，在外道中是很有学识道德的长者。然未闻正法，始终没有开悟。这一天听说大觉佛陀要在这里涅槃，想到慧灯将要熄灭，法船将要沉没，他不得不带着勇气匆忙的前来向佛陀请教，以打破他胸中一向的疑团。须跋陀罗到达娑罗双树，穿过重重跪在地下皈依佛陀的人，正当阿难侍奉着佛陀，阿难一见来者是个外道，怕他是来和佛陀辩论，赶快向前阻拦道：“请你不要再来打扰佛陀，佛陀今夜将要涅槃。”须跋陀罗向阿难尊者要求道：“正是因为听说佛陀将要涅槃我才来的。我此时已感觉到佛世难遇，正法难闻，请你帮忙，我心中有个疑团一定要佛陀才能解决！”这时候，阿难是再三的辞谢，须跋陀罗是再三的请求。大悲的佛陀，不舍众生，听到求道者的声音，即喊阿难道：“阿难！他不是来和我论战的，他是须跋陀罗，是我最后的弟子。让我去除他的疑惑，让他来和我见面。”
阿难没有办法，只得带须跋陀罗引见佛陀，须跋陀罗很是欢喜的问道：
“佛陀！世间上所有的沙门、婆罗门、六师外道，都说自己是一切智人，又说除他以外，其他的宗教都是邪宗邪教，自己所行的是解脱大道，别人都是错入歧途。这样互相非难，这正邪究竟如何分别呢？是非究竟以甚么为标准呢？我们究竟应该如何才能得到解脱呢？”
佛陀欢喜微笑着回答道：
“须跋陀罗！你问得很好，我很高兴为你解答，世间上无论那一个修行者，如果他不知道诸行无常、诸法无我、涅槃寂静的三法印，他就不能认识诸法的根本；他如果不修学正见、正思惟、正语、正业、正命、正精进、正念、正定的八圣道，他就不是真正的修道者，就不能获得自在和解脱。
“须跋陀罗！世间上谁的法中有三法印和八圣道呢？我以真实的话告诉你，唯佛陀的法中才有八圣道，唯有佛陀的教法中才有真正解脱的沙门，唯有佛陀才是一切智人。
“须跋陀罗！观察外道的教法，他们不依三法印，没有八圣道，当然就没有解脱的修道者。虽然他们说有，那不过都是妄言。
“须跋陀罗！我八十年前四月初八日降生在王宫，后来受教育时也曾被六师外道所迷。我十九岁的那年二月初八日出家，三十一岁的那年十二月初八日在菩提树下成道，今天是八十岁的二月十五日，我于午夜在此娑罗双树间涅槃。
“须跋陀罗！从我成道的时候起，这个世间上才真正的有沙门；我涅槃后，留正法于人间，信仰的人定能获得解脱，佛陀才真正是一切智慧之源。”
须跋陀罗听闻佛陀的真理之音，心中的迷雾顿时开朗，当即证得阿罗汉果，他顶礼佛陀的圣颜，发愿作佛陀住世最后的弟子，并就在佛陀身旁先入涅槃，大家见了都很感动。
佛陀以吉祥卧的姿势卧在娑罗双树之间床上，很多的弟子围绕在佛陀的四周，大家都是揩鼻抹泪。这时，风息林静，鸟兽没有鸣声，树木之皮流出水滴，百花都萎谢凋零。整个的世间都现出寂寞萧条的现象。
佛陀心如止水，和平常说法没有两样，静静的向诸弟子作最后的遗教：
“诸比丘弟子！我涅槃以后，你们要尊敬珍重波罗提木叉，善为受持，不要遗忘。戒就是指导你们的大师，你们持戒，如贫穷的人得到宝物，如黑暗中燃起明灯。这和我住世，没有甚么不同。
“诸比丘弟子！你们要弘通正法，从事自利利他和救人救世的真理运动，不要贪图财利，不要贩卖贸易安置田宅。你们修道利人，自有人供养，不用为生活操心。
“诸比丘弟子！你们要奉行正法，不要占相吉凶和咒术仙药，不要结好贵人，亲厚媟慢，你们应该节身时食，清净自活；要端心正念求度，不要显异惑众。
“诸比丘弟子！你们更应该节制六根，不要让六根追逐六尘，以免放逸堕落。好像管理凶悍的恶马，一定要用辔制，不然，将会把人牵坠入陷坑之中。恶马之害，只有一世，六根之害，殃及累世，这是不能不谨慎注意。
“诸比丘弟子！眼耳鼻舌身意的六根，是以心为主，大家要好好制心，心的可畏，甚于毒蛇、恶兽、怨贼。好像人的手中拿着蜜器，动转轻躁，观看到蜜，不见前面举步就有陷坑。放纵心意，好像狂象无钩，猿猴得树，能够丧失一切善事，所以你们要精进修道，把心栖于安静的境界。
“诸比丘弟子！你们接受到饮食供养，应当作服药之想，好和坏都不要增减。不要起贪嗔之心，饮食不过是为资养色身，除去身体的饥渴。受食要如蜜蜂在花上采蜜，但取其味，不损食香，不要多求，以免坏其善心。
“诸比丘弟子！假如有恶人前来伤害你们，你们当自摄心，不要起嗔恨的念头；更要护口，不要说恶毒的语言。你们要知道放纵嗔恚的心，就能妨碍修道，破诸善法，坏好名闻，失去一切功德之宝。忍的美德，持戒和苦行都不能及。能够行忍的人，才是有力大人！假若不能用欢喜之心，忍受恶骂之毒，如饮甘露，就不能称做有道的智慧之人。
“诸比丘弟子！你们不要有骄慢的心，不要有谄曲的心，不要有欺诳的心，不要有悭吝的心，心宜端正，以质直为本。
“诸比丘弟子！你们应当知道多欲的人，苦恼亦多；少欲的人，才是住于安稳的世界。你们要脱离苦恼，就要知足，知足之法，才是幸福安乐之道。
“诸比丘弟子！你们要勤于精进弘法修道，则事无大小，就没有困难之处，好像涓涓的细流，也能凿石穿山，进入大川巨海；否则，对于弘法的家务，利生的事业，常常懈废，如同攒木取火，未热而息，虽然要想得火，火怎能自动跑出来呢？
“诸比丘弟子！你们要不忘正念，一切烦恼恶魔就不能侵入。
你们要做勇猛的将军，披着重铠，持着禅定的刀刃，征服六尘境界的魔军；佩着智慧的利剑，知道世间生灭的法相，降伏一切诸有的苦患。
“诸比丘弟子！在生死的大海中，你们要撑好智慧的法船，渡过愚痴爱执的浊流，燃着智慧的灯光，走过无明闇冥的世间。常以闻思修的智慧，才能进入三摩地。
“诸比丘弟子！你们要记好我说的法，不要忘失。我如良医，知病说药，服与不服，咎不在医；我又如善导，导人善道，闻者不行，过不在导。
“诸比丘弟子！我所说四圣谛十二因缘，是宇宙人生真理，今我将要涅槃，如有疑者，可速问我，我当为你们解答。”
夜是静静的，没有别的音声，只有佛陀说法的音声，月光分外明亮，流星划过长空，诸比丘弟子呼吸不敢有声，聆听佛陀最后的法语。最后佛陀问大家对四圣谛、十二因缘有不解的地方，可提出来问。如是三问，大家都默默无言，因为都没有疑惑，当时天眼第一的阿那律就对佛陀说道：
“佛陀！我们了解四圣谛和十二因缘的真理，在这个世间上，月可令热，日可令冷，佛陀的四圣谛和十二因缘的教法不可令异。”
佛陀非常安静，没有一点疲倦的样子，这就是将要进入涅槃的佛陀吗？叫人真难以了解，诸比丘弟子都在黯然的啜泣。
佛陀不久进入了拘尸那迦罗城，吩咐阿难道：“你去为我在娑罗双树间敷座设床，头在北面向西，我的教法最近可以北方宏传，未来也会盛行在西方。我于今夜将入涅槃。”
阿难和大家听了都流泪不止，后来大家商量光是这样啼哭没有甚么用，要紧的提出有关如何使未来正法久住的问题来请示佛陀才是。经过商量以后，公推阿难请问佛陀道： “佛陀！我们弟子大家禁不住伤感之情，有四个问题最后请示佛陀：
“第一、佛陀住世的时候，我们大家依佛陀为师，佛陀涅槃以后，我们依谁为师呢？
“第二、佛陀住世的时候，我们依佛陀安住，佛陀涅槃以后，我们依甚么而安住呢？
“第三、佛陀住世的时候，凶恶的人有佛陀调伏，佛陀涅槃以后，凶恶的人如何去调伏呢？
“第四、佛陀住世时，佛陀的言教，大家易生信解，佛陀涅槃以后，经典的结集，如何才能叫人起信呢？”
佛陀慈祥恺悌的回答道：“阿难！你代表大家提出这四个问题来问我，确实非常重要。
“你们不要这么悲泣，要是舍利弗和目犍连还是在世的话，一定不会像你们这样；大迦叶此刻还在途中，我涅槃前他是来不及赶到。你们要认识法性，佛陀如果以应身住世的话，这终是无常之相，唯有佛陀进入涅槃，你们依法而行，才是佛陀常住在世间！“我现在答复你们的四个问题，你们好好的记着：
“第一、你问我涅槃以后，依谁为师；应依戒为师。
“第二、你问我涅槃以后，应依何安住，应依四念处安住。
“第三、你问我涅槃以后，恶人如何调伏，应默摈置之。
“第四、你问我涅槃以后，经典如何叫人起信，应在一切经首安‘如是我闻’之句。
“阿难！ 你们应常常思慕佛陀的生处，佛陀的悟处，佛陀的说法处，佛陀的涅槃处。要紧的是身常行慈，口常行慈，意常行慈。别的不用挂心，现在不要悲伤，赶快去娑罗双树间为我敷座设床。”
佛陀的话，听得阿难和大家更感动！更伤心！
佛陀在娑罗双树间，左近有五百力士听说佛陀将要进入涅槃，大家都来向佛陀顶礼。这以后，又有一个外道须跋陀罗，年龄已一百余岁，在外道中是很有学识道德的长者。然未闻正法，始终没有开悟。这一天听说大觉佛陀要在这里涅槃，想到慧灯将要熄灭，法船将要沉没，他不得不带着勇气匆忙的前来向佛陀请教，以打破他胸中一向的疑团。须跋陀罗到达娑罗双树，穿过重重跪在地下皈依佛陀的人，正当阿难侍奉着佛陀，阿难一见来者是个外道，怕他是来和佛陀辩论，赶快向前阻拦道：“请你不要再来打扰佛陀，佛陀今夜将要涅槃。”须跋陀罗向阿难尊者要求道：“正是因为听说佛陀将要涅槃我才来的。我此时已感觉到佛世难遇，正法难闻，请你帮忙，我心中有个疑团一定要佛陀才能解决！”这时候，阿难是再三的辞谢，须跋陀罗是再三的请求。大悲的佛陀，不舍众生，听到求道者的声音，即喊阿难道：“阿难！他不是来和我论战的，他是须跋陀罗，是我最后的弟子。让我去除他的疑惑，让他来和我见面。”
阿难没有办法，只得带须跋陀罗引见佛陀，须跋陀罗很是欢喜的问道：
“佛陀！世间上所有的沙门、婆罗门、六师外道，都说自己是一切智人，又说除他以外，其他的宗教都是邪宗邪教，自己所行的是解脱大道，别人都是错入歧途。这样互相非难，这正邪究竟如何分别呢？是非究竟以甚么为标准呢？我们究竟应该如何才能得到解脱呢？”
佛陀欢喜微笑着回答道：
“须跋陀罗！你问得很好，我很高兴为你解答，世间上无论那一个修行者，如果他不知道诸行无常、诸法无我、涅槃寂静的三法印，他就不能认识诸法的根本；他如果不修学正见、正思惟、正语、正业、正命、正精进、正念、正定的八圣道，他就不是真正的修道者，就不能获得自在和解脱。
“须跋陀罗！世间上谁的法中有三法印和八圣道呢？我以真实的话告诉你，唯佛陀的法中才有八圣道，唯有佛陀的教法中才有真正解脱的沙门，唯有佛陀才是一切智人。
“须跋陀罗！观察外道的教法，他们不依三法印，没有八圣道，当然就没有解脱的修道者。虽然他们说有，那不过都是妄言。
“须跋陀罗！我八十年前四月初八日降生在王宫，后来受教育时也曾被六师外道所迷。我十九岁的那年二月初八日出家，三十一岁的那年十二月初八日在菩提树下成道，今天是八十岁的二月十五日，我于午夜在此娑罗双树间涅槃。
“须跋陀罗！从我成道的时候起，这个世间上才真正的有沙门；我涅槃后，留正法于人间，信仰的人定能获得解脱，佛陀才真正是一切智慧之源。”
须跋陀罗听闻佛陀的真理之音，心中的迷雾顿时开朗，当即证得阿罗汉果，他顶礼佛陀的圣颜，发愿作佛陀住世最后的弟子，并就在佛陀身旁先入涅槃，大家见了都很感动。
佛陀以吉祥卧的姿势卧在娑罗双树之间床上，很多的弟子围绕在佛陀的四周，大家都是揩鼻抹泪。这时，风息林静，鸟兽没有鸣声，树木之皮流出水滴，百花都萎谢凋零。整个的世间都现出寂寞萧条的现象。
佛陀心如止水，和平常说法没有两样，静静的向诸弟子作最后的遗教：
“诸比丘弟子！我涅槃以后，你们要尊敬珍重波罗提木叉，善为受持，不要遗忘。戒就是指导你们的大师，你们持戒，如贫穷的人得到宝物，如黑暗中燃起明灯。这和我住世，没有甚么不同。
“诸比丘弟子！你们要弘通正法，从事自利利他和救人救世的真理运动，不要贪图财利，不要贩卖贸易安置田宅。你们修道利人，自有人供养，不用为生活操心。
“诸比丘弟子！你们要奉行正法，不要占相吉凶和咒术仙药，不要结好贵人，亲厚媟慢，你们应该节身时食，清净自活；要端心正念求度，不要显异惑众。
“诸比丘弟子！你们更应该节制六根，不要让六根追逐六尘，以免放逸堕落。好像管理凶悍的恶马，一定要用辔制，不然，将会把人牵坠入陷坑之中。恶马之害，只有一世，六根之害，殃及累世，这是不能不谨慎注意。
“诸比丘弟子！眼耳鼻舌身意的六根，是以心为主，大家要好好制心，心的可畏，甚于毒蛇、恶兽、怨贼。好像人的手中拿着蜜器，动转轻躁，观看到蜜，不见前面举步就有陷坑。放纵心意，好像狂象无钩，猿猴得树，能够丧失一切善事，所以你们要精进修道，把心栖于安静的境界。
“诸比丘弟子！你们接受到饮食供养，应当作服药之想，好和坏都不要增减。不要起贪嗔之心，饮食不过是为资养色身，除去身体的饥渴。受食要如蜜蜂在花上采蜜，但取其味，不损食香，不要多求，以免坏其善心。
“诸比丘弟子！假如有恶人前来伤害你们，你们当自摄心，不要起嗔恨的念头；更要护口，不要说恶毒的语言。你们要知道放纵嗔恚的心，就能妨碍修道，破诸善法，坏好名闻，失去一切功德之宝。忍的美德，持戒和苦行都不能及。能够行忍的人，才是有力大人！假若不能用欢喜之心，忍受恶骂之毒，如饮甘露，就不能称做有道的智慧之人。
“诸比丘弟子！你们不要有骄慢的心，不要有谄曲的心，不要有欺诳的心，不要有悭吝的心，心宜端正，以质直为本。
“诸比丘弟子！你们应当知道多欲的人，苦恼亦多；少欲的人，才是住于安稳的世界。你们要脱离苦恼，就要知足，知足之法，才是幸福安乐之道。
“诸比丘弟子！你们要勤于精进弘法修道，则事无大小，就没有困难之处，好像涓涓的细流，也能凿石穿山，进入大川巨海；否则，对于弘法的家务，利生的事业，常常懈废，如同攒木取火，未热而息，虽然要想得火，火怎能自动跑出来呢？
“诸比丘弟子！你们要不忘正念，一切烦恼恶魔就不能侵入。
你们要做勇猛的将军，披着重铠，持着禅定的刀刃，征服六尘境界的魔军；佩着智慧的利剑，知道世间生灭的法相，降伏一切诸有的苦患。
“诸比丘弟子！在生死的大海中，你们要撑好智慧的法船，渡过愚痴爱执的浊流，燃着智慧的灯光，走过无明闇冥的世间。常以闻思修的智慧，才能进入三摩地。
“诸比丘弟子！你们要记好我说的法，不要忘失。我如良医，知病说药，服与不服，咎不在医；我又如善导，导人善道，闻者不行，过不在导。
“诸比丘弟子！我所说四圣谛十二因缘，是宇宙人生真理，今我将要涅槃，如有疑者，可速问我，我当为你们解答。”
夜是静静的，没有别的音声，只有佛陀说法的音声，月光分外明亮，流星划过长空，诸比丘弟子呼吸不敢有声，聆听佛陀最后的法语。最后佛陀问大家对四圣谛、十二因缘有不解的地方，可提出来问。如是三问，大家都默默无言，因为都没有疑惑，当时天眼第一的阿那律就对佛陀说道：
“佛陀！我们了解四圣谛和十二因缘的真理，在这个世间上，月可令热，日可令冷，佛陀的四圣谛和十二因缘的教法不可令异。”
佛陀非常安静，没有一点疲倦的样子，这就是将要进入涅槃的佛陀吗？叫人真难以了解，诸比丘弟子都在黯然的啜泣。
老天自会安排好一切的～今年是疫情第三年，按现在的情况可能还要持续一两年的样子，（最好立即结束，但是理性来说不可能马上结束）此时我才生好二胎，也没办法出去走走，也没办法出去玩，也没办法出去买买买～发生在人生这几年也好，正是人生安定下来的时间。现世安稳，岁月静好，也不过如此吧～等到结束了，我也可以带着家人朋友一起逛吃逛吃了。
✋热门推荐