AMICS概述
AMICS是由于急性心肌缺血坏死引起心输出量显著减少,导致组织低灌注的一类临床综合征,主要表现为反复或进行性药物难以控制的缺血性症状,同时伴随血流动力学不稳定、危及生命的
AMICS早期可出现典型的缺血性胸痛或等同症状,如胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛伴或不伴放射性疼痛,也可表现为呼吸困难、恶心、
急性
AMICS的诊断评估建议
1.AMICS患者应进行有创动脉压力监测
无创血压监测在
2.AMICS患者应以动脉
每隔2-4 h动态监测乳酸水平可判定低心输出量的严重程度、液体复苏疗效及组织缺氧改善情况等。通过优化血流动力学改善组织灌注治疗后,血乳酸水平应在1 h左右开始下降,持续升高者提示预后不佳。血乳酸水平>6.5 mmol/L是AMICS患者住院期间死亡率升高的重要独立预测因素。
3.AMICS应进行床旁超声心动图评估
每24小时应行动态超声心动图检查,并在侵入性操作前后加做该项检查。重点评估左、右心室收缩功能、瓣膜狭窄或反流、心包积液、心脏压塞和机械并发症,应注意寻找心室内血栓证据。
4.AMICS患者应进行中心静脉压监测
中心静脉压(CVP)监测用于评估患者容量负荷、右心功能、心脏顺应性等。CVP反映右心室功能和回心血量之间的平衡,当血容量增加、静脉回流增加或右心功能不全时,CVP增高。由于CVP直接测量右心室充盈压,可指导调节液体输入量和速度。应注意当左心室功能受损合并室壁运动障碍时,正常压力容积发生改变,故CVP不能正确反映AMICS患者左心室充盈压。
5.不建议对所有患者进行有创心排血量监测
对于病情危重或经过初始优化治疗后AMICS症状改善不明显的患者应进行有创心输出量监测。肺动脉导管压力监测可反映连续心输出量变化、肺动脉压力、右心压力、体循环和肺循环阻力等。
AMICS的治疗建议
AMICS治疗原则包括病因治疗、稳定血流动力学、保护重要脏器功能、维持内环境稳定、防治心律失常、改善心肌代谢和综合支持治疗等。
1.血管活性药物
AMICS的血流动力学改变需要应用血管活性药物恢复全身血液灌注,通常需要使平均动脉压(MAP)至少达到65 mmHg。常用的血管活性药物包括升压药物和正性肌力药物。
总体原则是在有效升压的前提下采用尽可能低的剂量,并缩短应用时间,同时为了避免外周血管并发症,建议尽量中心静脉给药。
2.血运重建
(1)AMICS休克A和B期,通常应直接进行紧急
(2)急性心梗心脏骤停患者成功复苏,自主循环和神经功能恢复后(格拉斯哥昏迷量表≥8分),应尽快将其转移至心脏导管室,以进行冠状动脉血流的全面评估;如果复苏后持续昏迷(拉斯哥昏迷量表分<8分)或未能执行简单指令,应尽快予以目标温度(32-36 ℃)管理。
3.经皮机械循环辅助装置治疗
(1)IABP是我国目前应用最为快速便捷的经皮机械循环辅助(pMCS),在AMICS急诊情况下可首先考虑使用。血容量充足的前提下,当联合应用较大剂量血管活性药物治疗后,血液动力学仍不能迅速稳定时,应考虑快速启动IABP支持治疗;如合并冠状动脉高危病变、严重左心室功能受损时,也应早期启动IABP。当IABP辅助仍需较大量血管活性药物维持循环、心电活动仍不稳定、组织灌注不佳或
(2)血容量充足前提下,如患者仍存在持续性组织低灌注、低血压、大量血管活性药物使用时,应考虑在紧急血运重建前进行pMCS置入。
(3)建议成立由心内科介入、心外科、心脏重症、麻醉科、超声科医生组成的多学科pMCS团队,有利于迅速启动pMCS,制定适宜的治疗方案。
4.重要脏器功能支持治疗
(1)呼吸支持
AMICS患者如存在呼吸衰竭或气道需要保护,应尽早采用机械通气。当患者吸入高流量氧气后动脉氧分压(PaO2)<60 mmHg,和/或氧饱和度<90%,和/或二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg时,建议积极使用机械通气辅助呼吸。
无创呼吸对轻中度呼吸衰竭非常重要,可应用于急性心原性肺水肿患者,其中持续气道正压和双水平气道正压都可作为首选通气方式治疗。
对于意识障碍和无创呼吸机辅助呼吸仍不能纠正低氧血症的患者,应及时行气管插管,转换为有创通气治疗。
(2)急性肾功能损伤的支持
对于合并急性肾功能损伤(
文献索引:急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识(2021). 中华心血管病杂志, 2022; 50(3): 231-242.