曾庆明医案—高血压、高血脂、糖尿病案(1)龙胆泻肝汤和桃仁红花煎
一、病案简介:
刘**,男,46,白领,素体健康,喜烟好酒,性急易怒,食量大,运动少。超重10年,高血脂症、高血压病、肥胖5年,2型糖尿病2年。
一诊:2015年11月23日(星期一)
夜间疲劳头胀痛,起床后则减轻或消失;伴“三力”(体力、精力、记忆力)下降;晨起手麻指肿,活动后减轻或消失;症状持续1年左右。
刻诊:脸色垢浊而晦,性急易怒,心烦多梦,应酬多,胃口好,食欲强,食量大,口干、口苦、口臭,饮茶水多,大便易干,二日一行,晨起手麻指肿,握力下降,时有左足跟痛影响行走,体型较胖,身高169cm,体重79kg,血压165/105mmHg,空腹血糖7.1mmol/L↑,餐后2小时血糖9.5mmol/L↑,糖化7.2%↑;甘油三酯5.12mmol/L↑,总胆固醇5.65mmol/L临界,彩超示轻度脂肪肝,心电图示左室高电压,舌淡红中衬暗红、苔白腻中衬黄黑、舌下静脉紫曲怒张,脉沉滑劲数。惧于“终身服药”而只零散服西药(具体用药不详)。
此太阴和少阴气虚之本,伴着厥阴痰热和瘀血相互搏结之标,此标急标显之证,当着力清化蕴结在厥阴的痰热和瘀血,用龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)和桃仁红花煎(《陈素庵妇科补解》方):龙胆草10柴胡10炒黄芩10炒栀子10当归10生地50泽泻15全瓜蒌30(打)虎杖20桃仁10(打)红花10丹参15赤芍10炙甘草10:14剂,服14天。
严嘱良好的生活方式:戒烟禁酒,控制食量,增加运动。
二诊:2015/12/7(星期一)
结合生活方式的彻底改变,药后大便畅通日2-3行,疲劳和头胀痛顿减过半,睡眠改善,精力好转,食欲大减,手指握力见增,口干口苦减轻,苔黄腻变薄,脉劲数消失。血压150/95。效不更法,滋水清肝饮(《医宗已任》)合桃仁红花煎加减:柴胡10赤芍15当归10炒栀子10生地45山药10山萸肉10茯苓15全瓜蒌30虎杖20桃仁10(打)红花10丹参15丹皮10泽泻10海藻10生甘草10,再服14剂,早晚服煎剂,中午服龙胆泻肝丸,共服21天。并严遵良好的生活方式。
三诊:2015年12月30日(星期三)
大便稀软,诸症递减,疲劳和头胀痛基本消除,“二力”倍增,脸色润泽不晦,晨起手麻指肿消失,握力正常,左足跟疼痛也未再作,口干口苦基本消失,体重73kg↓,B超查脂肪肝消失,血压135/86mmHg,血脂(甘油三酯3.87mmol/L↓,总胆固醇5.11mmol/L↓)、血糖(空腹血糖5.8mmol/L↓,餐后2小时血糖7.5mmol/L↓),舌薄腻,质淡紫,舌下静脉紫曲显著减轻,脉弦滑。三诊方合李东垣半夏白术天麻汤,做成药丸,每天3次,每次4克,服3个月。
2016年5月告:诸症未再。
【讨论】
1、龙胆泻肝汤是治疗厥阴痰热之效方
清泄肝经实火和清利肝胆湿热的常用效方。但对于来之渐、去之难的糖尿病、高脂血症、高血压病,只要原方上加瓜蒌、胆南星、僵蚕之类,则是一首清化厥阴肝脏痰热的好方,而且从病机上能从厥阴肝的生理功能上进行有效治疗。
本案的头胀痛也是从厥阴肝经循行线路立治的。肝脉络于头,胆脉络于耳,肝胆二经经脉相互络属,被痰热所壅,清阳之气不得布展,清窍失于充养,则头胀痛。用龙胆泻肝汤加虎杖引湿热之邪借谷道而去,厥阴肝之气疏泄,清窍得养,则头胀痛则除。
本案的手麻指肿和握力下降,是从肝主筋立治的。《素问•六节脏象论》说肝为“罢极之本”,罢极之本指四肢。《灵枢•九针论》云:“肝主筋”,筋即筋膜,筋膜得其所养,则运动有力而灵活,否则就会出现肢体麻木,屈伸不利。肝主疏泄,条达气机,使津液的输布代谢正常。一旦失常,则产生痰湿、水浊等病理产物,停于肠胃则出现腹胀便溏,聚于肝脏则为脂肪肝,壅于皮下则为肥胖,而郁于指节肌肤,则可晨起指肿。本案属厥阴肝经痰热,用龙胆泻肝汤加瓜蒌清涤痰热,不仅诸“高”得降,而且筋膜得养,手麻指肿和握力下降得到消除。
本案病人有时左足跟疼痛是从“足受血能步”立治的。《素问•五脏生成篇》说:“肝受血能视,足受血能步,掌受血能握,指受血能摄。”本例并非血虚不荣,而是肝经湿热下注。湿为阴邪,易扰阴位,足跟为人体最低下之处,痰湿之邪下沉足跟,湿阻血脉,不通则痛。用龙胆泻肝汤清化湿热,湿热去则足跟痛除。
2、用好龙胆泻肝汤
(1)明病机之理:龙胆泻肝汤所治远非只是本案几个症状或者几个“高”疾。肝主疏泄,疏泄失用则百病丛生,这才有“肝为五脏六腑之大贼”之说。因此,只要病在厥阴肝属实热、湿热、痰热者,本方均有不俗表现。这也是本案中诸“高”得降,病人各种不适之症得以解除的原因所在。
(2)明配伍之理:龙胆泻肝汤所以能取效,在于紧扣肝“体阴用阳”的生理。而这一生理特点在其方中得以充分体现。用龙胆草、黄芩、栀子清泻肝火;柴胡疏肝解郁,条达肝气,恢复肝气功能;当归、生地滋肝养肝、柔肝抑肝;木通、泽泻车前子清利湿热,使湿邪得以外出;甘草培土抑木,调和诸药。全方疏中有柔、泻中有补、刚柔并用,但以刚为主。但毕竟苦寒之药较多,具体应用时,药量不宜过大,用方不宜过久,以防伤及正气。这是本案首诊用之,二诊即被滋水清饮取代的原因所在。
(3)抓主症:一是热,如面赤面热,心烦易怒,口干口苦,舌红苔黄,脉滑弦劲有力等。二是痰湿,如肥胖、脂肪肝、舌胖,苔腻,指肿或下肢浮肿,小便浊,大便粘,排便滞,或大便有不尽感。在整体辨证的基础上,要注重血中“污浊之物”微观指标的出现,如血糖、血脂、血尿酸、血粘度的升高,多半是痰浊,或者痰瘀互结的微观表现。三是肝脉循经部,如头痛,头昏、胁痛、外阴痒痛、不育、不孕等。四是肝的主要生理功能,如爪甲病、筋膜病、目疾、七情病、月经病等。只要病机是“湿热”、“肝火”、“痰热”,则可“但见一症便是,不必悉具”。
一、病案简介:
刘**,男,46,白领,素体健康,喜烟好酒,性急易怒,食量大,运动少。超重10年,高血脂症、高血压病、肥胖5年,2型糖尿病2年。
一诊:2015年11月23日(星期一)
夜间疲劳头胀痛,起床后则减轻或消失;伴“三力”(体力、精力、记忆力)下降;晨起手麻指肿,活动后减轻或消失;症状持续1年左右。
刻诊:脸色垢浊而晦,性急易怒,心烦多梦,应酬多,胃口好,食欲强,食量大,口干、口苦、口臭,饮茶水多,大便易干,二日一行,晨起手麻指肿,握力下降,时有左足跟痛影响行走,体型较胖,身高169cm,体重79kg,血压165/105mmHg,空腹血糖7.1mmol/L↑,餐后2小时血糖9.5mmol/L↑,糖化7.2%↑;甘油三酯5.12mmol/L↑,总胆固醇5.65mmol/L临界,彩超示轻度脂肪肝,心电图示左室高电压,舌淡红中衬暗红、苔白腻中衬黄黑、舌下静脉紫曲怒张,脉沉滑劲数。惧于“终身服药”而只零散服西药(具体用药不详)。
此太阴和少阴气虚之本,伴着厥阴痰热和瘀血相互搏结之标,此标急标显之证,当着力清化蕴结在厥阴的痰热和瘀血,用龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)和桃仁红花煎(《陈素庵妇科补解》方):龙胆草10柴胡10炒黄芩10炒栀子10当归10生地50泽泻15全瓜蒌30(打)虎杖20桃仁10(打)红花10丹参15赤芍10炙甘草10:14剂,服14天。
严嘱良好的生活方式:戒烟禁酒,控制食量,增加运动。
二诊:2015/12/7(星期一)
结合生活方式的彻底改变,药后大便畅通日2-3行,疲劳和头胀痛顿减过半,睡眠改善,精力好转,食欲大减,手指握力见增,口干口苦减轻,苔黄腻变薄,脉劲数消失。血压150/95。效不更法,滋水清肝饮(《医宗已任》)合桃仁红花煎加减:柴胡10赤芍15当归10炒栀子10生地45山药10山萸肉10茯苓15全瓜蒌30虎杖20桃仁10(打)红花10丹参15丹皮10泽泻10海藻10生甘草10,再服14剂,早晚服煎剂,中午服龙胆泻肝丸,共服21天。并严遵良好的生活方式。
三诊:2015年12月30日(星期三)
大便稀软,诸症递减,疲劳和头胀痛基本消除,“二力”倍增,脸色润泽不晦,晨起手麻指肿消失,握力正常,左足跟疼痛也未再作,口干口苦基本消失,体重73kg↓,B超查脂肪肝消失,血压135/86mmHg,血脂(甘油三酯3.87mmol/L↓,总胆固醇5.11mmol/L↓)、血糖(空腹血糖5.8mmol/L↓,餐后2小时血糖7.5mmol/L↓),舌薄腻,质淡紫,舌下静脉紫曲显著减轻,脉弦滑。三诊方合李东垣半夏白术天麻汤,做成药丸,每天3次,每次4克,服3个月。
2016年5月告:诸症未再。
【讨论】
1、龙胆泻肝汤是治疗厥阴痰热之效方
清泄肝经实火和清利肝胆湿热的常用效方。但对于来之渐、去之难的糖尿病、高脂血症、高血压病,只要原方上加瓜蒌、胆南星、僵蚕之类,则是一首清化厥阴肝脏痰热的好方,而且从病机上能从厥阴肝的生理功能上进行有效治疗。
本案的头胀痛也是从厥阴肝经循行线路立治的。肝脉络于头,胆脉络于耳,肝胆二经经脉相互络属,被痰热所壅,清阳之气不得布展,清窍失于充养,则头胀痛。用龙胆泻肝汤加虎杖引湿热之邪借谷道而去,厥阴肝之气疏泄,清窍得养,则头胀痛则除。
本案的手麻指肿和握力下降,是从肝主筋立治的。《素问•六节脏象论》说肝为“罢极之本”,罢极之本指四肢。《灵枢•九针论》云:“肝主筋”,筋即筋膜,筋膜得其所养,则运动有力而灵活,否则就会出现肢体麻木,屈伸不利。肝主疏泄,条达气机,使津液的输布代谢正常。一旦失常,则产生痰湿、水浊等病理产物,停于肠胃则出现腹胀便溏,聚于肝脏则为脂肪肝,壅于皮下则为肥胖,而郁于指节肌肤,则可晨起指肿。本案属厥阴肝经痰热,用龙胆泻肝汤加瓜蒌清涤痰热,不仅诸“高”得降,而且筋膜得养,手麻指肿和握力下降得到消除。
本案病人有时左足跟疼痛是从“足受血能步”立治的。《素问•五脏生成篇》说:“肝受血能视,足受血能步,掌受血能握,指受血能摄。”本例并非血虚不荣,而是肝经湿热下注。湿为阴邪,易扰阴位,足跟为人体最低下之处,痰湿之邪下沉足跟,湿阻血脉,不通则痛。用龙胆泻肝汤清化湿热,湿热去则足跟痛除。
2、用好龙胆泻肝汤
(1)明病机之理:龙胆泻肝汤所治远非只是本案几个症状或者几个“高”疾。肝主疏泄,疏泄失用则百病丛生,这才有“肝为五脏六腑之大贼”之说。因此,只要病在厥阴肝属实热、湿热、痰热者,本方均有不俗表现。这也是本案中诸“高”得降,病人各种不适之症得以解除的原因所在。
(2)明配伍之理:龙胆泻肝汤所以能取效,在于紧扣肝“体阴用阳”的生理。而这一生理特点在其方中得以充分体现。用龙胆草、黄芩、栀子清泻肝火;柴胡疏肝解郁,条达肝气,恢复肝气功能;当归、生地滋肝养肝、柔肝抑肝;木通、泽泻车前子清利湿热,使湿邪得以外出;甘草培土抑木,调和诸药。全方疏中有柔、泻中有补、刚柔并用,但以刚为主。但毕竟苦寒之药较多,具体应用时,药量不宜过大,用方不宜过久,以防伤及正气。这是本案首诊用之,二诊即被滋水清饮取代的原因所在。
(3)抓主症:一是热,如面赤面热,心烦易怒,口干口苦,舌红苔黄,脉滑弦劲有力等。二是痰湿,如肥胖、脂肪肝、舌胖,苔腻,指肿或下肢浮肿,小便浊,大便粘,排便滞,或大便有不尽感。在整体辨证的基础上,要注重血中“污浊之物”微观指标的出现,如血糖、血脂、血尿酸、血粘度的升高,多半是痰浊,或者痰瘀互结的微观表现。三是肝脉循经部,如头痛,头昏、胁痛、外阴痒痛、不育、不孕等。四是肝的主要生理功能,如爪甲病、筋膜病、目疾、七情病、月经病等。只要病机是“湿热”、“肝火”、“痰热”,则可“但见一症便是,不必悉具”。
满江红 慎言
笔似刀剑,言已伐,盛情难却。回头望,故人昔去,群情激烈。三千笔墨成覆水,五万圣意成烟灭。都城破,枉了这一腔,泪和血。
人情鄙,犹未写;心之亮,天可鉴。挥毫泼墨,只为山盟海誓,天崩地裂。壮士沙场半死生,美人帐下赏明月。再重来,只聊表心意,也昭日月。 https://t.cn/RJUvqD9
笔似刀剑,言已伐,盛情难却。回头望,故人昔去,群情激烈。三千笔墨成覆水,五万圣意成烟灭。都城破,枉了这一腔,泪和血。
人情鄙,犹未写;心之亮,天可鉴。挥毫泼墨,只为山盟海誓,天崩地裂。壮士沙场半死生,美人帐下赏明月。再重来,只聊表心意,也昭日月。 https://t.cn/RJUvqD9
满江红 慎言
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人情鄙,犹未写;心之亮,天可鉴。挥毫泼墨,只为山盟海誓,天崩地裂。壮士沙场半死生,美人帐下赏明月。再重来,只聊表心意,也昭日月。 https://t.cn/RJUvqD9
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