六经辨证论治小儿发热

(此为当时发表于《中华中医药杂志》的一篇论文)

摘要:发热为小儿常见症状之一,而发热的原因多样,文章借助《伤寒论》六经辨证的观点从小儿发热时伴随的症状以明确病机,施治相应方药,因药证一合,效如浮鼓,兹举病例以说明。同时指出,《伤寒论》六经不可分割,实为一气之变化显现。

关键词:发热;六经辩证

发热为小儿的常见症状,现代医学在临床上所见小儿发热的病因亦多种多样。如何在中医辨证论治的基础上将小儿发热的证型厘清是本文讨论的内容,因婴幼儿无法确切表达自身感觉,依据小儿发热时的伴随症状以确立病机显得尤为重要。其病机可对应《伤寒论》之六经,虽然用药不必拘泥《伤寒论》方药,然理无二致。

1.六经辩证小儿发热理论概述

1.1六经辨证的优势

六经之概念首先出现在《黄帝内经》,医圣张仲景结合理法方药将六经辨证纯熟地运用于临床。六经辨证不但能明确表示疾病的阴阳、表里、寒热、虚实,且可推断疾病的发展程度及发展趋势。正如《伤寒论》六经之排序从至表之太阳到至里之少厥二阴即是由表及里,由阳入阴的过程。而《伤寒论》278条提出的“脾家实,腐秽当尽去故也”则为病人里气充实之后疾病由里出表,由阴转阳,表现为腹泻,泻后自愈。

1.2六经的理论依据

六经(即三阴三阳学说)肇始于周易的阴阳学说,首见于《黄帝内经》,其在运气七篇大论有详尽描述,又见《素问·热论》篇,亦将发热与六经联系起来。而由东汉张仲景又再进一步将其广泛运用于临床实践。

1.3一气周流

承接《周易》一元论的观点,“太极生两仪,两仪生四象”及《道德经》所述“道生一,一生二”同理,万事万物皆可用一元论来解释,中医研究的对象是人,是一个整体,疾病只是整体的一部分,通过疾病表现的现象我们可以推出患儿机体发生的变化及其现在的状态,总不离“一气周流”这个气一元论的范畴。

气一元论[1]的观点认为:六气乃由元气这一气所化生,中气为轴,十二经气(五脏六腑)为轮,轴运轮转,轴停轮止。而每个人由于先天禀赋不同,故立足凡病皆为本气自病,每人患同样疾病的表现也不尽相同,这时,如何分析患儿发热时所处的状态以及疾病的发展趋势则需要依靠一气所化生的六气(风、寒、暑、湿、燥、火)来比类,从而分析其气机失调之理,制定治病之法、之方、之药。

2.小儿发热病机分类

2.1发热无汗

发热无汗,恶寒,时伴有流清涕、喷嚏症状,患儿无法表达时表现为喜添衣加被,或踡卧,属《伤寒论》太阳病外感风寒表实证,病机为风寒束表,腠理紧密,邪气被遏不得越,因而发热并无汗出。治以疏散风寒邪气,方可用麻黄汤,或梅峰医学退热方(苏叶、蝉蜕、南豆花);若患儿脉微细反沉,或表现为精神疲倦,却不得安眠而哭闹,则为风寒由表之太阳直中里之少阴,此时方用麻黄附子细辛汤,因考虑患儿少阴本气不足,此时亦须顾护少阴本气,可合用四逆汤。

2.2发热汗出,汗出热不退

此又分两种情况:

2.2.1.发热汗出,伴有恶风,汗出热不退,患儿无法表达时亦表现为喜添衣加被,此属《伤寒论》太阳病外感风寒表虚证,病机为腠理不密,营卫不和,津液外泄,治以调和营卫,方用桂枝汤加减。

2.2.2.发热汗出,不恶寒反无热,汗出热不退,患儿发热部位多为前额,或颈以上蒸蒸汗出,不喜添衣加被,此属《伤寒论》阳明病经气不得降,阳明金气对应西方,主肃降,金气不降,郁而化热,较前二证更深一层,若将前二证病位定在皮毛,则此证病位定在肌,故《伤寒论》云“恶寒何故自罢?……阳明居中属土,万物所归无所复传”;治以清解阳明经热,方可用白虎汤,或白虎汤去知母加乌梅。

2.3发热伴手脚心热

属《伤寒论》太阴病范畴,因脾主四肢,四末发热,病机为中土之气不足,失于斡旋,郁而化热,治以补益中气,敛降相火,恢复中气斡旋运转之力,方可用理中汤加乌梅,或小建中汤加味。

2.4发热伴手脚心凉,腹部热

此属《伤寒论》太阴阳明病范畴,为食积内热所致,故见腹部发热,中气失于斡旋,则阳气不达四末,故见四末发凉,治以益中气疏导胃肠积热为主。

2.5发热伴呕吐

此属《伤寒论》少阳病,少阳枢机不利,因而土中寒热气结郁而化热,胆胃气机逆上作呕,治以枢转土中寒热气结,方用小柴胡汤。若合并食积,呕吐物酸腐臭味重,或大便酸腐臭味,则用小柴胡汤合甘露消毒丹,服药后患儿解塘泥样大便而热退。

2.6发热伴大便干结或便秘

此属《伤寒论》阳明病阳明腑证,“胃家实”之理,邪热与肠中燥屎相结,既有全身热毒炽盛,又有腑气不降,治以急下存阴,通降腑气,方可选用承气汤类方,若患儿中气不足,可合用理中汤或四君子汤。

2.7发热伴腹泻

发热时大便胶粘,时伴有苔白厚腻,此多由湿热所致,亦可归属《伤寒论》太阴病范畴,因“太阴之上,湿气治之,中见阳明”,其病机为太阳伤寒夹湿内陷至太阴之地,治以祛湿,扶正托透为主,方可用人参败毒散或藿香正气丸。若大便酸腐臭味重,则考虑食积内热,治以疏导积热。

2.8高热惊厥

惊厥为风动之象,“诸风掉眩皆属于肝”,木气之病多伤其母,即伤及生生之源的少阴,因其象坎卦,内寄真阳,水不涵木,真阴无法涵舍真阳时,其真阳随风木之异常生发而直升,演化为惊厥,若演变为低热惊厥或无热惊厥,其根之亏损则更为严重,此属《伤寒论》厥少二阴之范畴,病机为少阴本气不足,真阳化风上扰神窍。治以深固少阴本气,恢复厥阴风木之气和缓有序生发。反复高热惊厥,又分以下三种情况:

1)下元虚寒,龙雷火上越,方用李可老中医所创破格救心汤[2]加乌梅;

2)厥阴下陷,发生中化太过化火,厥阴体本不足,阴虚生热,气虚生风,风火相煽,火热二邪扰乱神明,可选用下方:

羚羊骨、蝉蜕、钩藤、太子参、石膏、南豆花、黄芩、甘草、青蒿、白薇;

3)三阴本气不足,感受外邪后停留太阴阳明界面,出现热化、燥化,则首选石膏,其次乌梅,其余者观其脉症,随证治之。

2.9发热无汗,服药汗出热退但药效过后复发热[3]

此类发热患儿常伴哭闹烦躁,患儿属气虚,而汗出伤津,致气阴两伤,中气有损,累及厥阴萌芽,因发热伴无汗仍属太阳病表实证,太阳本寒标热,既可从标,亦可从本,烦躁哭闹、头痛属太阳从标之象,即最大阳之表实热证。主要矛盾集中在卫气郁闭化热,病位在表。若为阳明发热,当为蒸蒸发热,并伴有汗出。因汗出太过,故不可再用麻黄汤开表实发汗。虽无汗发热烦躁为大青龙汤证,然由于过汗,气阴两伤,故此时不可用大青龙汤,宜用生晒参顾护气液,乌梅、冰糖酸甘化阴。

3.验案举隅

陈某,男,1岁,发热一日,无汗,大便稀,服美林后汗出热退,但药效过后反复。舌白厚腻,指纹青达风关。处方:

苏叶5g,蝉蜕5g,南豆花10g,乌梅9g,石膏30g,生晒参15g,白薇10g,芒果核30g,甘草10g,冰糖15g

服药1剂热退,无复发热。

分析:此小儿发热无汗,仍是太阳表证,服美林后可汗出热退,但药效过后反复,考虑气阴亏损,且便稀,苔白厚腻,为中焦湿阻,故治法以顾护中气为前提,用梅峰医学退热方之苏叶,南豆花开表清太阳之标热,蝉蜕一为透表,二可防苏叶开散力太过,加用乌梅则考虑阖厥阴,开太阳,因其有向阳明发展之趋势,故用石膏清解邪热以截断向阳明热化进一步发展,用白薇清透火邪,芒果核调节中焦燥湿,冰糖养津液,合乌梅酸甘化阴,因药证即合,1剂而愈。

4.小结

综上所述,以六经辩证的观点对治小儿发热,主要依据的是症状反应出来的“证”,“证”是人体阴阳气血,五脏生克,气机升降——整体失调在患病阶段的特殊矛盾的集中体现。其中更包含了“个体特异性”,因此,把握“证”所对应的方药,常常可效如浮鼓。 https://t.cn/RBS4O7q

譬如工画师 分布诸彩色 虚妄取异相 大种无差别

大种中无色 色中无大种 亦不离大种 而有色可得

这两句都是比喻一心。心是随着外缘变化的。工画师画颜色,他的心跟颜色,跟那些画不相干。但是心画出来了,画出来的画不是心,那颜色也不是心。他在分配颜色的时候,那是虚妄的,是假的。他的心跟那些颜色不能和合的,不能和合到一起的。那他为什么用笔,用颜色,画出个相来?那个相是假的,是虚妄的,谁都知道!

但是「大种无差别」。他那个心跟那个种子,没有差别。这大种就是心,那些颜色里头没有色相可得。色里头画出那些颜色来,也没有大种。它离开大种,离开地水火风这四大种,它又有哪个色相可得!没有色相可得。形容我们这个心跟世间都如是。

若说到心,其他的相都没有了。有其他的相,那心就随妄了。真跟妄是不能合到一起的。心跟那些颜色跟那画,不能合到一起,他怎么知道画出来了呢?能画的跟所画的,两个是不同的。

我们现在这个众生相,跟真心是两回事。那怎么合到一起了?但是画,纵有颜色有画笔,那必须得有个心指挥它来画。拿这个作显现的意思。说你那个性体,那心跟外边境界相,一个相,一个心,互相交织的。一切相用画笔来着颜色,它是无情的。你这个心是有情的,有情的跟无情的,合到一起吗?不能合到一起。那画又是怎么产生的?这让你来参。重要的是离开心意识来参,心里头没有画,画里头也没有心。

心中无彩画 彩画中无心 然不离于心 有彩画可得

心里头没有画,没有色彩,什么也没有。彩画里也没有心。若离开心,有彩画可得吗?不离于心才有彩画。这画出颜色或画出画来,才能得的到。

我们讲〈大乘起信论〉,彩画是心生灭的,这叫心生灭门。心是真心,叫心真如门。在心真如门、心生灭门,上头有一个字,「心」。这是心,跟外边的彩画彩笔,那是境。心跟境不即,不是一个,不能相合也不离,离开也不行,这叫不即不离。我们经常讲不即不离,就是这个意思。

心境,心跟境不相离也不能合;但是出来画了是事实,这叫彩了。它虽然不是和合的,它不由心的安排,哪个用哪个颜色,这是心安排的。没有心的安排,能有这些彩色吗?画不是心,是手啊!画画的是手,手跟心又是两回事,手跟画又是两回事。没有心指挥手,手怎么能画?这个道理让我们要经常去想。

譬如「惑」,我们迷惑了,不论做什么事,所做的都是错事。从这里返本还源。我们修道,或是念阿弥陀佛,念阿弥陀佛,是你心念吗?是你口念?心也得想,口里才能念。心里不想,想到别处去了!

你能念阿弥陀佛吗?念阿弥陀佛又是谁?阿弥陀佛是谁?《阿弥陀经》说西方世界有一尊佛叫阿弥陀佛,这是听佛说的。《佛说阿弥陀经》上说十万亿佛土,那可远了,你的心怎么能观想得到?当你念佛的时候,心里如何想?你心里头没有阿弥陀佛也没有极乐世界。极乐世界阿弥陀那儿,没能你的心。不离你的心,不离你的口,你念阿弥陀佛,得到生极乐世界。

这你都可以联系这样观!这个心是生灭的,住不住的。念念迁徙,无穷无尽。那个思想难思议,想象不出来的。它示现一切色,而一切色各各不相知。

「一心」,诸佛跟我们都是一个心,可是各各不相知。佛心,我们不说了,每个人都有一个心,我们能互相知吗?谁也不知道谁的心在想什么?各各不相知。就跟那画的色相似的,那个彩色相,红的跟蓝的各各相知吗?它们是无情的,怎么相知?根本知不了的,这个就要你去参!

就像我们刚才讲的,心真如是真,心生灭是妄。真妄怎么能合到一起的?真绝对不是妄,妄绝对不是真。但是真妄两个和合了,因为主和合了,才生出三世间,才生出十法界。

这个比喻是让我们思索,让我们依着它起修。在《华严经》十行法门,你要修行怎么修行呢?你这样的来观,往内观,观你的身心。往外观,外观一切世间、一切世界。思惟观一切法,无住无相无作。你所作的业,业业不相知,都是心所作的。

互相不相知,你这个心是真妄和合的。我们说把妄遮断来显示这个真的,妄的遮不断,真的显现不出来。所以要修行。修行的目的就是经常如是观,观一切法的生灭。观的时候有两种,一种是析空观,把它分析分析,分析到没有了,空了,这叫析空观。一种是体空观,知道这个本身,根本就没有的,当体即空。

我们心里最经常的障碍,不是断,就是常。断是断灭知见,死了就有了。这都是业不由已的,不是你想怎么样就想怎么样。你得先把妄断了。

〈起信论〉上讲,不生不灭与生灭和合,这个就是我们的阿赖耶识,真妄和合。我们想遮止一切恶,断绝这个妄。有时候把阿赖耶识当成是断是常,即不是断,也不是常,非断排常,恒如是转。说它是真!是妄!它是真妄和合,恒时如是转。它是一类一类的,常时这样的相续,不间断的这样相续。流转生死,我们要把它断了,不再流转了,那就要靠修行了,修行就要下功夫。

彼心恒不住 无量难思议 示现一切色 各各不相知

这是觉林菩萨赞叹偈中,拿这个画师来比喻心的变化。能变所变的形象,画的画,那变化多端了。所画的画不是心,而由心故画。心里所画出来的,显我们这个妄啊!就是我们现在说的这个妄心,你心里想的很多怪念头,妄心所想的,由这个心显现一切法。

这个涵义不是显现的,而是断。显现的是常,就是遮断。因为我们这个心!它所变现的一些形象,觉林菩萨就用这个画师来显现我们这个心。是心画的吗?是手画的吗?而且还要调色或者用纸,才能画出形形色色来。这个心,它是不住的。心里头包括无量的,形形色色的各种想法。它能表现出来像那画师似的,化现一切色。我们这个心也能变化种种样样的。但是你所变现的东西,互相不相知。也就是说你心所变现的,某一段时间的变现都是不一样的。以下就解释工画师。

譬如工画师 不能知自心 而由心故画 诸法性如是

那个画师自己并不晓得他的心,没有了解他的心。一切法,法不知法,法法互不相知,无心故。但是它可能顿现,就像那个画师画画一样的,他不能知道自己的心。画是由心画的。

参悟一切法的时候,你想一个形象,或者想个什么东西,就是心里在想。心里想的不是事实,是假的。想的不见得变成真实的!变成真实的,还是假的。雕刻匠他拿刀子想刻佛像!雕什么?心支配他的手,手支配他的心,心跟手和合的,还得有前头一个模子,不是自心所造的。一切法都是如是产生的。法不知法,这个法本身不知道,它是无情的。而由画师画出来的,一切众生都不能了达他自己的心。

一切事都是他的心做的,让我们认识我们这个妄心。我们的心能现起很多境界,在这个境界相,你不去攀缘,不必执着,没有实体的。但是,让你达到无住,以无住为本。

心能画,但是它不能知。所作的画,画也不能知心,心也不能知画。像郎世宁画的马,那画的神了!郑板桥画的竹子,把那竹子画的很神了!但是那竹子不是他的心,可是由他的心来画。这个身体不是我们,是我们画出来的,没有这个身又怎么能显出来?

我们这个缘念的心,人心不同,如其面然。大家看吧!好几百人,各各面孔不一样的。各各的心不一样的境。一切境界相是由心变的,离开这个心!没有境界相可得,境界相无体。但是我们这个心又去缘念这些境界相,攀缘这些境界相。这个心就像工画师一样的,画师不知他的心,但是画可是由他心生出来的,他的心里也没有画,这要你自己去想。

一切诸法的体都如是。原来是空无所有,拿一张纸、拿点颜色,就画出个相来,画这人物、画这山水、就有了。有的不是实在的,还是个假的,这要思维修了!换句话说,就是参。

为什么读《地藏经》之前,要先读觉林菩萨偈颂?一切境界都是心变现的,无量地狱相是由心变化的。心变化的是没有的,但是一切众生受地狱苦,它又是实在的。那个实在是非有的,是心所变化的。谁心里又变化个地狱啊!那是你的心变化地狱,这种变化可多了。你造哪种业,就变化哪种地狱。所以在《地藏经》前,加上觉林菩萨这个偈颂。

还有另一种说法,有一位大德他堕地狱,到了地狱门前,忆念起:「若人欲了知,三世一切佛」这个偈颂。本来他念想完这个偈颂,「若人欲了知,三世一切佛,应观法界性,一切唯心造。」这没有念出来,地狱就空了。所以在《地藏经》前头,印上觉林菩萨偈,这是这段故事的原因。你要是怖畏地狱苦,念念觉林菩萨偈颂吧!

「若人欲了知,三世一切佛,应观法界性,一切唯心造。」觉林菩萨这个偈颂,我每天念一遍,大概有二十四年了。因为念《地藏经》,一开始就要念觉林菩萨偈颂,以前讲《华严经》没有怎么注意,现在念《地藏经》时就开始注意了。每天念一遍,经常观想你这个心,由这个心才造种种的业。每天你的思维,一切行动,离开心吗?也有离开的。精神错乱的人,精神错乱的离开心了,那叫傻子。我们经常说傻子,傻子老实一点,疯子就不老实了,疯了吗!他就作种种的业,要经常的这样思维。

这是观心法。觉林菩萨教我们观心法,观什么心?因为它是空的,行菩提道,发菩提心,千万别产生障碍。一切法,先悟得它是空的。因为空,它没有障碍了才能建立一切。你要怎么画就怎么画,如有障碍就不行了。你只能照葫芦画瓢,画不出别的来,画瓢可以,画山水画人物就画不出来了。形容你这个心,主要是让你观心。

#洛阳24小时# 【一切都好,不必烦恼】周日(11月21日)是世界问候日。互道“你好”是社交常见模式。洛阳人没那么客套,熟人碰面直奔主题,大老远就扬着笑脸亲切地打招呼:“喝汤了没?”

  民以食为天,甭问好不好,吃饱了就是好。

  古人打招呼则可能是这样的:“无它乎?”“无恙乎?”翻译成大白话就是:“嗨,没蛇吧?”“嗨,没病吧?”

  搁现在,谁要这么问候别人会显得自己有点儿毛病。那古人为啥这么问候呢?咱们来说道说道。

  无它乎?你好吗

  在古老的语境里,“它”指的是蛇。

  古籍《说文解字》记载:“它,虫也。从虫而长,象冤曲垂尾形。上古草居,患它,故相问:无它乎?”

  “蛇”的甲骨文字形就是“它”。洛阳博物馆有许多商代出土的青铜器,据考证,“它”字在商代的青铜器铭文中就是弯弯曲曲的蛇形。

  “它”字“从虫而长,象冤曲垂尾形”,像一条“长虫”,洛阳人俗称蛇为“长虫”有据可依。

  至于问候人为啥会扯到蛇?这跟河洛先民的居住环境有关。

  在夏、商、周三代,以及《说文解字》诞生的东汉时期,洛阳曾是都城所在地。当时,黄河、洛水两岸的人们住的是夯土茅草房。

  茅草房周围时有蛇出没,大人孩子一不留神就会被蛇咬伤甚至咬死。人们怕蛇,担心亲友遭其祸害,故而寒暄问候时总会关切地询问:“无它乎?”

  在古人的社交圈里,“无它乎”这句问候语其实就相当于“亲,你最近还好吗”。

  无恙乎?祝平安

  随着时代发展,“它”字逐渐被引申为第三人称代词。“无它”一词多被写作“无他”,字面意思是“没别的”。

  今人问候没人再提“无它乎”,比较常见的问候语是“别来无恙”——比“你好”更文雅,显得有文化。

  其实,“恙”本来指的是“病”。“别来无恙”说白了就是“你没病吧”——要是说话的语境不合适,开口就问人家“你没病吧”,估计会被骂。

  那为啥人们还要用“别来无恙”互致问候呢?其渊源跟“无它乎”差不多。

  “恙”和蛇患一样,也是困扰人的一种疾患。

  东汉学者应劭在《风俗通义》中提到“恙,病也”,又说恙是一种会咬人的虫子,聚居在草丛中,“善入人腹,食人心”,古人“草居露宿,多被此毒”。

  想想看,这种小虫子能钻进人的肚子,吃人心,多可怕!

  人们被恙闹腾得苦不堪言,期盼无病无恙,亲友平安,故而问候“别来无恙”,就跟问候“你最近还好吧”一样,是一种关切。

  咋问候,要弄清

  还有一种说法,认为恙不是虫子,而是一种心理压力。譬如《尔雅》中说:“恙,忧也。”意思是忧心、忧虑。

  照这么说,“别来无恙”,其实是问对方最近没啥烦心事儿吧。

  另有一种说法,出自古代神话志怪小说《神异经》,书里提到北方有一种猛兽叫?,长得像狮子一样凶猛,会吃人,人被它吹一口气就会得病。

  有人据此认为,“?”就是“恙”;也有人认为,二者风马牛不相及,不可混为一谈。

  从医学上来说,恙是恙虫,又称恙螨,可引发皮炎。

  古人见面互相问候“别来无恙”,这种关心有戏谑的味道:“嗨,你身上有没有虫?有的话可得说实话,千万别传染给我!”

  后来,生活条件改善,蛇、虫少见,问候“别来无恙”就跟问“最近还好吗”差不多。

  一声问候暖人心,如何问候则要看人看事。收藏家马未都的人生哲理是“亲人要生,生人要熟,熟人要亲”。

  人与人之间的关系复杂而微妙,分寸失当,近则不逊远则怨,徒生恩怨。

  亲友之间无话不谈、亲密无间,然而一旦翻脸往往连路人都不如。所以亲友交往更要把握好度,尊重私密,保留界限。

  遇见陌生人,热情问候,真诚交流,一回生二回熟,生人变朋友,多个朋友多条路。

  熟人久不见难免生分。感情要维系,得常联系、常问候、常亲近。

  人活一世,难得有缘人。有道是“白首如新,倾盖如故”,有人相识到老不了解,有人一见如故成知音。

  虽然生活中难免有烦恼,可是一声亲切的问候,会让人感到一切都好。此时此刻,你有想问候的人吗?(记者 张丽娜)


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