烟台市民健康保理赔须知

01理赔流程

【医保范围内住院自付费用保险金理赔流程】、【医保范围外住院药品及耗材费用保险金理赔流程】

1、本地医疗机构“一站式”结算

“烟台市民健康保”结算平台与烟台医保结算系统实现直联,https://t.cn/A6x8vovZ ,在烟台市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合理赔条件的医疗费用,在医院端可以与基本医疗保险、大病保险等同步一站式结算。

2、异地医疗理赔申请

异地就医执行烟台市基本医疗保险异地就医管理规定。被保险人异地就医发生的符合本保险规定的医疗费用(不包括烟台市基本医疗保险规定的异地就医需个人首先负担部分费用),纳入“烟台市民健康保”给付范围。

①被保险人异地就医在实现与烟台医保结算系统直连的情况下,在异地医院端直接可以实现与基本医疗保险、大病保险等同步一站式结算。

②被保险人异地就诊医院无法实现异地联网结算的,可到指定代录定点医疗机构提交纸质材料,经医保结算时直接实现一站式理赔。

【特定高额药品费用保险金理赔流程】、【特殊疗效药品费用保险金理赔流程】

保险期间内,被保险人经基本医疗保险定点医疗机构特药责任医师处开具符合《烟台市民健康保特定高额药品目录》及《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》中药品的,按下述流程进行理赔申请。

1、重要提示:

(1)自2022年1月20日起受理特定高额药品费用保险金、特殊疗效药品费用保险金责任的理赔申请;

(2)2022年1月1日后产生的符合本产品保险责任的费用可在1月20日一并申请;

(3)特定高额药品费用保险金区分既往症情形,既往症就诊申请特定高额药品费用保险金的,请提供该疾病首次确诊病历。

2、诊断医院:基本医疗保险定点医疗机构

3、处方医院:基本医疗保险定点医疗机构

4、处方审核:

本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核,处方开具药品应属于被保险人当前治疗必备的药品,且每次处方药剂量不超过壹个月,且处方未超出此产品特殊药品适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。根据被保险人的处方等相关申请材料,如果审核出现以下特殊问题,本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于:

(1)提交的被保险人特定高额药品、特殊疗效药品相关的医学材料,不足以支持药品处方的开具或审核;

(2)医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过,本产品不承担相关保险责任。

5、特药责任医师:

(1)本地就医:指烟台市医疗保障部门公布的具有该类疾病诊疗资质的三定责任医师。

(2)异地就医:

须满足以下条件:

①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;

③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;

④确诊或开具处方时,属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

6、药品购买:

【指定药店】指可以为“烟台市民健康保”责任三、责任四提供药品直付和送药上门等服务的药店。(详见附件3,下同)

【定点医疗机构】被保险人本地就医时,定点医疗机构指烟台市医疗保障局确定的基本医疗保险定点医疗机构;被保险人异地就医时,定点医疗机构指符合烟台市异地就医政策的异地定点医疗机构。

7、申请通道:

微信“烟台市民健康保”公众号→特药申请,进入后按提示进行操作。

8、理赔材料:

(1)首次理赔申请材料

①《烟台市民健康保项目全自费高额药品使用资格申请表》;

②理赔申请书

③被保险人身份证件

(若被保险人是未成年人,需同时提供法定监护人身份证件和关系证明;若是受托人,需同时提供受托人身份证件、授权委托书)

④门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明

(住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告、初次确诊罹患相关疾病的病史材料)

⑤病理诊断报告

⑥免疫组化/基因检测报告

⑦药品处方(影像件、复印件)

⑧药品发票、费用清单

⑨受益人银行账户

⑩保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

(2)非首次理赔申请材料(如果中途有更换药品,应提供首次理赔申请材料)

①理赔申请书

②被保险人身份证件

(若被保险人是未成年人,需同时提供法定监护人身份证件和关系证明;若是受托人,需同时提供受托人身份证件、授权委托书)

③本次就诊的门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明

(住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告)

④药品处方(影像件、复印件)

⑤药品发票、费用清单

⑥受益人银行账户

⑦保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

(3)理赔流程详见挂网文件。

【既往症约定】

特定高额药品费用保险金责任既往症约定:在投保开放日前经医保部门认定备案为全身各系统恶性肿瘤、白血病、系统性红斑狼疮3种门诊慢性病病种

【慈善援助】
1.涉及慈善援助的,应当按照慈善机构援助方案执行,由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。
2.被保险人符合慈善援助用药申请,但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交的申请材料不全,导致援助项目申请未通过而发生的药品费用不纳入本产品支付范围。
3.被保险人通过援助审核,但因被保险人原因未领取援助药品,视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益,由此而发生的药品费用不纳入本产品支付范围。
02特殊说明
1.若被保险人是未成年人,需同时提供法定监护人身份证件和关系证明。
2.若被保险人身故,需同时提供被保险人医学死亡证明、受益人身份证明及关系证明。
3.若被保险人委托他人申请理赔,需提供被保险人(或监护人)亲笔签署的授权委托书。授权委托书须注明授权范围或事项并提供委托双方身份证件。
4.依照保险法之规定,理赔申请人有义务真实地提供与确认事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和资料。若伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据,您的权益将会受到影响,并将承担相应的法律责任。
03
理赔时效
1.保险公司在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后,将在10日内做出核定;情形复杂的,在 30 日内(但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计
2.对性质明确、属于保险责任范围内的事件,10日内履行给付保险金义务,通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户;
3.对不属于保险责任的,保险公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
04关于使用社会医疗保险的约定
1.未使用基本医疗保险报销的,本产品不承担保险责任。
2.若因政策调整,特定高额药品、特殊疗效药品清单中的药品被纳入基本医疗保险支付范围的,本产品责任三、责任四对经基本医疗保险报销后的费用继续承担给付责任。
3.保险期间内,被保险人由于工作等原因,基本医疗保险关系转至其它城市的,被保险人在保险期间内发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用,经当地基本医疗保险报销后,可向本产品申请理赔。
05异地就医
被保险人异地就医如有使用符合本保险规定的《烟台市民健康保特定高额药品目录》及《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》中的药品而发生的医疗费用,经用药合理性审核通过后,纳入“烟台市民健康保”给付范围。

01
附件一:烟台市民健康保特定高额药品目录

02
附件二:烟台市民健康保特殊疗效药品目录
03
附件三:烟台市民健康保特定高额药品及特殊疗效药品指定药房清单

为方便患者院外购药,特指定以下列示的药店,在指定药店购买《烟台市民健康保特定高额药品目录》及《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》的药品费用在符合本产品报销范围内的费用可以报销。

以上内容由共保体,平安养老保险股份有限公司烟台中心支公司、中国人寿保险股份有限公司烟台分公司、太平养老保险股份有限公司烟台中心支公司、中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司、中国人寿财产保险股份有限公司烟台市中心支公司、阳光财产保险股份有限公司烟台中心支公司提供。

#巴彦淖尔##巴彦淖尔身边事##疫情防控# 临河区关于进一步依法加强疫情防控工作的通告

临河区关于进一步依法加强
疫情防控工作的通告

近期,全国多地相继报告发现新冠肺炎病例,内蒙古自治区阿拉善盟、二连浩特市、呼和浩特市均发现确诊病例,疫情防控工作压力持续加大。为严格落实“外防输入、内防反弹”常态化防控策略,巩固我区疫情防控成果,有效控制和降低疫情传播风险,根据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国治安管理处罚法》《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国突发事件应对法》等相关法律规定、司法解释以及我区有关疫情防控通(公)告要求,在疫情防控工作中,对拒不配合防控工作、不遵守相关规定,违反下列情形,将依法进行处置。现相关事宜通告如下:
一、纳入核酸检测范围的人群,不参加统一组织的核酸检测的,经相关工作人员通知后,无特殊情况拒不参加的,可处以警告、罚款、拘留等治安管理处罚,情节严重的以妨害传染病防治罪依法处罚。并作为失信信息录入到公共信用信息归集和服务平台。
二、出入小区、超市、集贸市场等有关场所,拒不配合健康信息核查,拒绝配合身份登记规定的,经相关工作人员提醒后,仍拒不配合执行的,可处以警告、罚款,情节严重的,可处拘留。引起新型冠状病毒传播或者有传播严重危险的,以妨害传染病防治罪依法处罚。酒店、餐饮场所、超市、娱乐场所、农贸市场、宾馆等人员相对密集的场所,应严格执行疫情防控指挥部的相关通知要求,落实好重点场所疫情防控措施,如涉及违规行为的,相关职能部门将视情节予以警告、罚款、列入征信系统、没收违法所得、停业整顿直至吊销营业执照等,情节严重的,将依法追究刑事责任。
三、疫情防控期间,不积极配合戴口罩、验码测温、一米线等措施的,对不听从公共场所工作人员劝阻或无视公共场所入口处提示,拒不执行各级疫情防控部门在紧急状态下依法发布的决定、命令,妨害疫情防控的,视情节予以警告、罚款或者拘留。在公共场所无事生非、起哄闹事,扰乱社会秩序的,根据《治安管理处罚法》第二十六条的规定,处五日以上十日以下拘留,并处五百元以下罚款;情节较重的,处十日以上十五日以下拘留,并处一千元以下罚款;构成寻衅滋事罪的,根据《中华人民共和国刑法》第二百九十三条规定,可判处五年以下有期徒刑、拘役或者管制。
四、封控、封闭小区的居民违反《健康管理工作指引》的规定,擅自外出、聚集的,经相关工作人员提醒、劝阻后,仍拒不配合执行的,根据《治安管理处罚法》第五十条的规定处罚,情节严重的,可处拘留,并处罚款。引起新型冠状病毒传播或者有传播严重危险的,根据《中华人民共和国刑法》第三百三十条的规定,以妨害传染病防治罪依法处罚。
五、健康码为黄码、红码的人员,不按照规定隔离医学观察或者居家健康检测的,对隔离观察期间擅自外出者,根据情节,可处以警告、罚款、拘留等行政处罚。对患有或者疑似患有新冠病毒肺炎人员要主动配合有关部门的检查,对拒不接受检疫、强制隔离或者治疗,故意传播疾病,造成人员伤亡、重大财产损失的,根据《中华人民共和国刑法》第一百一十五条第一款的规定,以危险方法危害公共安全罪判处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑。
六、疫情防控期间,居民违反规定外出参加打牌、餐饮、娱乐等聚集活动的,经相关工作人员提醒、劝阻后,仍拒不配合执行的,根据《治安管理处罚法》第五十条的规定处罚,情节严重的,可处以拘留,并处罚款。引起新型冠状病毒传播或者有传播严重危险的,根据《中华人民共和国刑法》第三百三十条的规定,以妨害传染病防治罪依法处罚。
七、违反政府疫情防控管理规定,在家庭住所开设辅导班、麻将馆,违规售卖感冒发热药品等的,经相关工作人员提醒、劝阻后,仍拒不配合执行的,视情节,可处以警告、罚款,情节严重的,可处拘留。引起新型冠状病毒传播或者有传播严重危险的,根据《中华人民共和国刑法》第三百三十条的规定,以妨害传染病防治罪依法处罚。
八、集中隔离结束后,不按照规定接受健康监测和管理的, 经相关工作人员提醒、劝阻后,仍拒不配合执行的,根据《治安管理处罚法》第五十条的规定,可处以警告、罚款,情节严重的,可处拘留,并处罚款。引起新型冠状病毒传播或者有传播严重危险的,根据《中华人民共和国刑法》第三百三十条的规定,以妨害传染病防治罪依法处罚。
九、隐瞒病情、瞒报行程信息(尤其是重点地区旅居史)、隐瞒与确诊病例或者疑似病例有密切接触史的,对于从中高风险地区返回或接触高危人群不主动报告,隐瞒旅行、居住、接触等信息的,根据情节,可处以罚款、拘留等行政处罚。明知自身感染新冠肺炎,故意传播导致他人感染的,根据《中华人民共和国刑法》第一百一十四条、第一百一十五条第一款规定以危险方法危害公共安全罪依法处罚。
十、居民和企业不配合开展疫情防控相关消毒工作及拒绝配合疾控和公安部门开展的疫情流行病学调查工作的,经相关工作人员提醒、告知后,仍拒不配合执行的,视情节,可处以警告、罚款,情节严重的,可处拘留。引起新型冠状病毒传播或者有传播严重危险的,根据《中华人民共和国刑法》第三百三十条的规定,以妨害传染病防治罪依法处罚。
十一、具有发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状的人员,未按照疫情防控要求到发热门诊就医的,经相关工作人员提醒、告知后,仍拒不配合执行的,视情节,可处以警告、罚款,情节严重的,可处拘留。引起新型冠状病毒传播或者有传播严重危险的,根据《中华人民共和国刑法》第三百三十条的规定,以妨害传染病防治罪依法处罚。
十二、为恶作剧、博眼球、商业目的等,编造虚假疫情信息,在网络等公众场合散布,或者明知是虚假信息还帮助散布和传播的,根据《突发事件应对法》第六十五条的规定,责令改正,给予警告;造成严重后果的,依法暂停业务活动或者吊销执业许可证。根据《治安管理处罚法》第二十五条规定,可处拘留,并处罚款。对于编造虚假的险情、疫情、灾情、警情,在信息网络或者其他媒体上传播,或者明知是上述虚假信息,故意在信息网络或者其他媒体上传播,严重扰乱社会秩序的,根据《中华人民共和国刑法》第二百九十一条之一第二款的规定,以编造、故意传播虚假信息罪依法处罚,判处三年以下有期徒刑、拘役或者管制;造成严重后果的,处三年以上七年以下有期徒刑。
十三、疫情期间,哄抬物价、牟取暴利的,市场监督管理部门责令其进行整改,没收违法所得,可处违法所得五倍以下的罚款,情节严重的,责令停业整顿,吊销营业执照。
十四、违反疫情防控规定,乱扔口罩、防护服等医疗防护用品等的,一旦发现乱扔的口罩、防护服等医疗防护用品是包含传染病病原体的废物、有毒物质或者其他有害物质,严重污染环境的,以污染环境罪依法处罚。故意传播新冠肺炎病原体,危害公共安全的,以危险方法危害公共安全罪依法处罚。
十五、在疫情防控过程中,以暴力、威胁方法阻碍疫情防控防疫、检疫、强制隔离、隔离治疗等预防、控制措施的,视情节,处警告或者罚款、拘留的行政处罚。对以暴力、威胁方法阻碍国家机关工作人员、红十字会工作人员依法履行为防治突发传染病疫情等灾害而采取的防疫、检疫、强制隔离、隔离治疗等预防、控制措施的,依照《中华人民共和国刑法》第二百七十七条第一款、第三款的规定,以妨害公务罪依法处罚,处三年以下有期徒刑、拘役、管制或者罚金。
希望广大人民群众理解配合、积极参与疫情防控,支持一线人员开展工作,守望相助、同舟共济、共克艰难,坚决打赢疫情防控阻击战。

临河区委政法委员会
巴彦淖尔市临河区人民法院
巴彦淖尔市临河区人民检察院
巴彦淖尔市公安局临河区分局
临河区司法局
2021年10月26日
图片

本人李月馨在心身灵道路上探索五年有余,天生喜欢对生命的意义探索。
本人是Access Bars执行师 扩大疗愈一阶导师

远程疗愈情绪体理性体 ;凡是接收过扩大疗愈法能量的伙伴家人在往生时观音上师亲自接引回家
扩大疗愈法能量远程加持提高考分
国家注册执业中药剂师 七彩能量疗愈师 2011年获得省级摩登舞业余长青组第一名
微信号:liyuexin1962 https://t.cn/R2WxHXr


发布     👍 0 举报 写留言 🖊   
✋热门推荐
  • ————【今日播报】————【投个屏-北京】目前进度:【3083人】差:【1917人】详情 【狐友】目前进度:【299】差:【501】⚠️记得在wx小程序内打咔
  • 比较推荐的“删除”情况,通常有两种:第一种就是,你真的已经挽回无力,对方真的怎么样都不爱你了,甚至已经对你鄙夷;你自己明知道两个人就算复合也过不下去,没有未来,
  • 最近在考驾照 以为今天不冷所以穿的比较单薄 刚刚练完车准备坐公交回家 这个季节乌鲁木齐的晚上感觉很冷 站在公交车站冻的瑟瑟发抖 公交车站岗亭里的大伯看了我半天
  • 南无阿弥陀佛 ​#每日一善[超话]#[哇]#阳光信用# 人生于世,立足于天地之间,做人,要心胸豁达,能屈能伸,即经得起风吹雨打,也扛得住困苦挫折,要有容人之雅量
  • !!
  • 信任,是用来沉淀的,而不是用来挑战的】#沪锌# 【沪锌2208合约晚评】  美国非农就业及薪资增速数据表现强劲,6月CPI创逾40年来最大涨幅,美联储官员在最近
  • 小pete光屁屁和Porsche第一次见面场景我叫彼得[憧憬][憧憬]小pete泳池戏Pol...我现在才发现你居然在大家快要打架的时候还敢打电话,心真大啊不愧
  • #每日一善[超话]##阳光信用# 【指路h】善于发现别人的优点,并把它转化成自己的长处,你就会成为聪明的人。#每日一善[超话]##熊猫守护者# [心]#阳光信用
  • 是场奇妙的旅行三天两夜咔咔咔咔快乐了微风营地野餐,遇见超美的傍晚要鱼疗(吃脚脚的好可怕)要泡温泉(哈哈哈哈单纯泡脚脚)是昂贵的寿山石啊顺便矿洞(天然的空调)探个
  • 该船可以选配1.5至2.3吨的再液化系统,可以适配短途、中途、长途等不同航线对蒸发气不同的平衡利用要求,船舶操控经济性强,可以高效适配多元化航线的各种运营要求。
  • 民办义务教育学校出资人及职工子女,有意向就读本民办学校的,出资人提供出资证明,职工提供在岗证明,可优先安排入读,不再参与电脑随机派位。在荷塘区城区,有户有房、有
  • 一个伤残老兵也是人,拿着国家安置政策却落的个流离颠沛,真的很可笑可气,现役退役正常人残疾人为什么区别那么大,是善待还是遗弃,一切真相尽在现实,人走茶凉,随风而去
  • 大盘不好,大部分的股票都难有好的表现,即使是反弹,空间也是有限,何必冒这个风险呢?赚米是因为你买到了趋势向上的股票,你试试买一个下跌趋势的股票看看,保证你亏得裤
  • 但全红婵并没有将自己当奥运冠军,还是把自己看成此前的一名普通的运动员,这一点非常难得。还有一点,虽然全红婵家庭情况不太好,经济状况很差,但是她并没有到处接广告来
  • #JENNIE[超话]# ❤️#JENNIE澄清# 关于一些无中生有的事情进行澄清黄这个普男多次说自己是金珍妮的粉丝 金珍妮本身也有许多运动员的粉丝 这一点不足
  • 离谱的是后面她看着我的时候一直笑 我真的无语了 我长得能有这么搞笑吗 她闺蜜还使坏说要亲一下 我赶忙说肚子不舒服溜了[doge] 兄弟们我做的对吗[doge]
  • 夏風にもしC100土曜日東A40a@nimono_#SummerIllustrationsExpo# にあわせて描きおろしをさせていただきましたこのイラストのグ
  • 丽江真的好美好美,18张图都不够发[悲伤]云南的天空自带滤镜,所有照片都是原相机直出(男朋友已经学会拍照了[馋嘴]2017年就想来云南可一直被事情耽搁着,好喜欢
  • 早在这27公里长的环形大型强子对撞机于2010年开始正式采集数据之前,物理学家们便担心它或许只能产生希格斯粒子,而无法对标准模型之外可能存在的新物理留下任何线索
  • 我那些动不动长胖的闺蜜,想的都是穿宽松点,选个百搭款,多舒服嘛…从她的回答里我也懂了为什么自己表情管理和体态管理方面始终进步慢的原因——还是家里镜子不够多,我没