大家好,我是李医生。
#李医生讲病例# #微博健康公开课# #微博新知博主#
刚毕业那年在心血管内科轮科,夜班。
急诊科说有个胸痛的病人,要送上来。我问考虑什么诊断,对方说可能是冠心病、心绞痛。
刚好有一个空床,就让她办了入院手续,收了上来。
这是个52岁的中年女性,说胸痛了2天,难受,所以来急诊看。我埋怨她为什么不早点来,一定要半夜三更来。
她笑笑说,没办法,白天痛一阵好一阵,晚上实在痛的难受,只好来了。
不管是心内科还是急诊科,对待胸痛的病人,都是如临大敌的,因为胸痛的后面很有可能埋藏着致命的原因,比如心肌梗死,主动脉夹层,肺栓塞,气胸等等。
怎么痛法,我问病人。
嗯,有点闷痛,又有点刺痛,说不好。她皱了皱眉,右手捂住左边胸口说。
有没有像石头压在胸口一样,喘不过气那种感觉?我问她。这是典型的心肌梗死的疼痛,也叫压榨样疼痛,因为心肌缺血后产生的疼痛。
图片
不是很像,她摇摇头,缓缓地说,反正这两天了痛了很多次,每次痛几分钟,又好一下,时不时又痛一下。她有点苦恼。
有没有像刀割那样胸痛?或者像被撕裂一样疼痛?我再问。如果有这些表现,要警惕主动脉夹层破裂可能。
她一一否认。
胸痛的时候有没有放射到左手?也就是说,有没有左上臂、手指的疼痛?我继续问。如果是心肌梗死、心绞痛产生的疼痛,可能会放射到左手,这是因为神经交叉支配引起的。
没有,她很肯定地说。
嗯,既往有没有冠心病、高血压、糖尿病等等慢性病。我一边问一边记录。如果她有这些慢性病,考虑冠心病的可能性会更大。如果没有,那么可能性很低。
有高血压,十多年了。她边说边从袋子里拿出几个药,说平时吃这几个药,一个地平,一个利尿的,效果还不错,平时量血压都还行。她顿了顿,说没有冠心病,血糖都是正常的,应该没糖尿病吧,哈哈。她笑了。
图片
比较开朗的一个病人,嗯,一个阿姨。
都是什么时候发生的胸痛,是在安静状态下,还是活动的时候发生,我问。
不定,昨晚睡觉的时候有疼痛,有时候走路走着走着就痛了,没什么规律。她回答。今晚是最痛的,我也害怕有问题,所以就来看急诊了。
如果每一次胸痛都是在活动时,那就要警惕心脏的原因,比如心绞痛。因为活动时心脏耗氧增加,心跳加快,可能会导致心脏缺血,会出现疼痛。但也不好说,有些类型的心绞痛,可以出现静息痛,也可以在睡觉的时候出现胸痛。
再问了些问题后,我给她听了听心肺,没有发现特别的异常。
重新拉了一个心电图,看到ST段稍微压低了点,其他没有特殊。跟急诊科做的心电图差不多。一般我们认为ST段压低可能有心脏缺血,但不一定就是心肌梗死,可能是慢性的心脏劳损,有些高血压病人会有这个。
等下再抽个血,再查个心肌酶。我跟病人说。心肌酶一般认为是心肌细胞里面有的(骨骼肌细胞也会有),如果存在心肌坏死破坏,那么这些心肌酶肯定会漏出来,进入血液循环,这时候抽血化验,肯定会升高。这个很容易理解。
又抽血啊?她望着我,有点不乐意。
我说是的,您这个年纪,又有高血压病史,现在有胸口痛,必须得排除心肌梗死,虽然目前看起来不像,但再查一次血会更稳妥一些。如果是心肌梗死,它会有演变过程的,如果两次抽血都是正常的,基本上就排除心肌梗死方面可能了。
经过我耐心解释,她同意抽血了。
结果出来,有点轻微升高,但不是很明显。这样的结果最让人无奈,要么不高,要么显著升高,这样又不高不低的,更需要慢慢分析。
但总的来说,不支持心肌梗死,顶多就是一个心绞痛。心肌梗死是比心绞痛程度更剧烈的,心绞痛仅仅是心肌细胞缺血,并没有坏死,而心肌梗死,已经有缺血到坏死的地步了。
有高血压的病人出现胸痛,一定要排除主动脉夹层破裂,因为一旦误诊,死亡率巨高。所以我特意给她测量了双侧血压,基本对称,再说她没有那种典型的撕裂样、刀割样剧痛,也没有像腰背部放射,所以从临床表现来说,不支持主动脉夹层破裂。
要想彻底明确排除,必须做胸腹部CT检查,而且要做增强。但我觉得暂时没有这个必要,因为可能性不高,而且半夜三更做这个检查要大费周章,还要把影像科二线从家里叫回来,非常累人。
其他的可能,比如气胸,这个用听诊器仔细听双肺基本可以排除,如果真有气胸,患者除了胸痛,还会有呼吸困难,听双肺会有呼吸音不对称。但患者都没有,可以排除。
心包炎呢?我遇到过心包炎的病例,胸痛也是非常剧烈。但心包炎往往会可以听到心包摩擦音,但她没有。当然,不排除心包炎早期还没有产生心包摩擦音,再观察吧。
什么原因导致的胸痛呢?
不好说,但应该不是致命的原因。虽然疼痛的厉害,但患者的生命体征是稳定的,查了心肌酶也没有显著升高,几次心电图没有动态变化,只要不是心梗,不是主动脉夹层,不是肺栓塞等等,一切都好说,有时间慢慢观察,慢慢处理。
刚好那天晚上特别忙,连续收了几个高血压急症的患者,焦头烂额。所以我并没有把太多精力都放在这个胸痛病人身上,尤其是我初步排除了那几个致命原因之后。但她还是说胸痛,我决定给她用点抗炎镇痛药试试,于是开医嘱拿了一片洛索洛芬回来。
为了不出差错,我还是让护士给她上了心电监护。还好,看了一个晚上,血压、心率等等都是稳定的。
夜间睡了两个小时,快到天亮的时候,一个瓣膜病的老人家突发急性心衰,也折腾了我1个小时,身心俱疲。
路过这个胸痛病人的床边时,见她已经起床了,坐在床沿吃早餐。
这么早起来了,我跟她打了个招呼,睡不好么,问她。
她见是我,笑笑说,下半夜睡了几个小时,舒服一点了,刚刚让我家人带了份早餐。谢谢你李医生,你的药真管用。
我礼貌性谦虚了几句,嘱咐她好好休息,其实我心虚得很,因为诊断未明,我这个洛索洛芬仅仅是对症治疗而已,一切要等主任查房再重新分析讨论了。
不好容易熬完交班。
主任查房,先查了这个胸痛的病人。听我汇报后病史后,主任就开始给病人查体,听了下心肺,估计没发现什么异常,主任让我把门关上。
然后嘱患者把上衣脱了,患者有点犹豫,但还是照着做了。
主任安慰她说,没事的,我们给你认真检查一下,为了不看漏重要信息,脱掉衣服是必要的。
病人点点头,说听主任您的,几十岁了,没什么不好意思。
主任认真查看了患者的胸背,没发现异常。然后问病人,你的胸痛是不是只局限在左边?右边痛不痛?
右边没事,病人很肯定的说。
这时候主任用手把病人乳房往上推,我也躬下身子来看。
主任语气顿时轻松了,跟我说,小李,你来看看这个,这就是胸痛的根源了。
图片
我继续蹲下身子,见患者左乳房下缘有几个淡红色的皮疹,呈带状分布。患者乳房有些下垂,刚好遮住了这几个疹子。
带状疱疹??我扭头问主任。
主任让病人穿好衣服,然后站起身,缓缓说,很有可能是带状疱疹惹的祸。所以你这个洛索洛芬会有点效果。不信再看几天,估计不用几天会有典型的皮疹长出来,到时候就真相大白了。
难怪患者的胸痛不过右边,因为带状疱疹是沿着肋间神经走向的,而两侧类间神经是不融合的,所以疼痛不会过中线。
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种皮肤病,皮肤好发于肋间神经支配区域,常先出现红斑,很快会出现粟粒样丘疹,簇状分布而不融合。疼痛异常。病程一般不超过1个月。
诊断几乎明确后,我睡意全消。也请了皮肤科会诊,按照皮肤科意见给用了激素口服、外用抗病毒药物治疗。
效果出奇的好。第二天早上查房时,患者疼痛基本没有了。也正如主任所言,接下来几天患者的皮疹逐步变得典型,这就是带状疱疹。
患者明确诊断后,也就无需做冠脉造影了,省了很多事情。
嗯,毕竟是年轻。
#李医生讲病例# #微博健康公开课# #微博新知博主#
刚毕业那年在心血管内科轮科,夜班。
急诊科说有个胸痛的病人,要送上来。我问考虑什么诊断,对方说可能是冠心病、心绞痛。
刚好有一个空床,就让她办了入院手续,收了上来。
这是个52岁的中年女性,说胸痛了2天,难受,所以来急诊看。我埋怨她为什么不早点来,一定要半夜三更来。
她笑笑说,没办法,白天痛一阵好一阵,晚上实在痛的难受,只好来了。
不管是心内科还是急诊科,对待胸痛的病人,都是如临大敌的,因为胸痛的后面很有可能埋藏着致命的原因,比如心肌梗死,主动脉夹层,肺栓塞,气胸等等。
怎么痛法,我问病人。
嗯,有点闷痛,又有点刺痛,说不好。她皱了皱眉,右手捂住左边胸口说。
有没有像石头压在胸口一样,喘不过气那种感觉?我问她。这是典型的心肌梗死的疼痛,也叫压榨样疼痛,因为心肌缺血后产生的疼痛。
图片
不是很像,她摇摇头,缓缓地说,反正这两天了痛了很多次,每次痛几分钟,又好一下,时不时又痛一下。她有点苦恼。
有没有像刀割那样胸痛?或者像被撕裂一样疼痛?我再问。如果有这些表现,要警惕主动脉夹层破裂可能。
她一一否认。
胸痛的时候有没有放射到左手?也就是说,有没有左上臂、手指的疼痛?我继续问。如果是心肌梗死、心绞痛产生的疼痛,可能会放射到左手,这是因为神经交叉支配引起的。
没有,她很肯定地说。
嗯,既往有没有冠心病、高血压、糖尿病等等慢性病。我一边问一边记录。如果她有这些慢性病,考虑冠心病的可能性会更大。如果没有,那么可能性很低。
有高血压,十多年了。她边说边从袋子里拿出几个药,说平时吃这几个药,一个地平,一个利尿的,效果还不错,平时量血压都还行。她顿了顿,说没有冠心病,血糖都是正常的,应该没糖尿病吧,哈哈。她笑了。
图片
比较开朗的一个病人,嗯,一个阿姨。
都是什么时候发生的胸痛,是在安静状态下,还是活动的时候发生,我问。
不定,昨晚睡觉的时候有疼痛,有时候走路走着走着就痛了,没什么规律。她回答。今晚是最痛的,我也害怕有问题,所以就来看急诊了。
如果每一次胸痛都是在活动时,那就要警惕心脏的原因,比如心绞痛。因为活动时心脏耗氧增加,心跳加快,可能会导致心脏缺血,会出现疼痛。但也不好说,有些类型的心绞痛,可以出现静息痛,也可以在睡觉的时候出现胸痛。
再问了些问题后,我给她听了听心肺,没有发现特别的异常。
重新拉了一个心电图,看到ST段稍微压低了点,其他没有特殊。跟急诊科做的心电图差不多。一般我们认为ST段压低可能有心脏缺血,但不一定就是心肌梗死,可能是慢性的心脏劳损,有些高血压病人会有这个。
等下再抽个血,再查个心肌酶。我跟病人说。心肌酶一般认为是心肌细胞里面有的(骨骼肌细胞也会有),如果存在心肌坏死破坏,那么这些心肌酶肯定会漏出来,进入血液循环,这时候抽血化验,肯定会升高。这个很容易理解。
又抽血啊?她望着我,有点不乐意。
我说是的,您这个年纪,又有高血压病史,现在有胸口痛,必须得排除心肌梗死,虽然目前看起来不像,但再查一次血会更稳妥一些。如果是心肌梗死,它会有演变过程的,如果两次抽血都是正常的,基本上就排除心肌梗死方面可能了。
经过我耐心解释,她同意抽血了。
结果出来,有点轻微升高,但不是很明显。这样的结果最让人无奈,要么不高,要么显著升高,这样又不高不低的,更需要慢慢分析。
但总的来说,不支持心肌梗死,顶多就是一个心绞痛。心肌梗死是比心绞痛程度更剧烈的,心绞痛仅仅是心肌细胞缺血,并没有坏死,而心肌梗死,已经有缺血到坏死的地步了。
有高血压的病人出现胸痛,一定要排除主动脉夹层破裂,因为一旦误诊,死亡率巨高。所以我特意给她测量了双侧血压,基本对称,再说她没有那种典型的撕裂样、刀割样剧痛,也没有像腰背部放射,所以从临床表现来说,不支持主动脉夹层破裂。
要想彻底明确排除,必须做胸腹部CT检查,而且要做增强。但我觉得暂时没有这个必要,因为可能性不高,而且半夜三更做这个检查要大费周章,还要把影像科二线从家里叫回来,非常累人。
其他的可能,比如气胸,这个用听诊器仔细听双肺基本可以排除,如果真有气胸,患者除了胸痛,还会有呼吸困难,听双肺会有呼吸音不对称。但患者都没有,可以排除。
心包炎呢?我遇到过心包炎的病例,胸痛也是非常剧烈。但心包炎往往会可以听到心包摩擦音,但她没有。当然,不排除心包炎早期还没有产生心包摩擦音,再观察吧。
什么原因导致的胸痛呢?
不好说,但应该不是致命的原因。虽然疼痛的厉害,但患者的生命体征是稳定的,查了心肌酶也没有显著升高,几次心电图没有动态变化,只要不是心梗,不是主动脉夹层,不是肺栓塞等等,一切都好说,有时间慢慢观察,慢慢处理。
刚好那天晚上特别忙,连续收了几个高血压急症的患者,焦头烂额。所以我并没有把太多精力都放在这个胸痛病人身上,尤其是我初步排除了那几个致命原因之后。但她还是说胸痛,我决定给她用点抗炎镇痛药试试,于是开医嘱拿了一片洛索洛芬回来。
为了不出差错,我还是让护士给她上了心电监护。还好,看了一个晚上,血压、心率等等都是稳定的。
夜间睡了两个小时,快到天亮的时候,一个瓣膜病的老人家突发急性心衰,也折腾了我1个小时,身心俱疲。
路过这个胸痛病人的床边时,见她已经起床了,坐在床沿吃早餐。
这么早起来了,我跟她打了个招呼,睡不好么,问她。
她见是我,笑笑说,下半夜睡了几个小时,舒服一点了,刚刚让我家人带了份早餐。谢谢你李医生,你的药真管用。
我礼貌性谦虚了几句,嘱咐她好好休息,其实我心虚得很,因为诊断未明,我这个洛索洛芬仅仅是对症治疗而已,一切要等主任查房再重新分析讨论了。
不好容易熬完交班。
主任查房,先查了这个胸痛的病人。听我汇报后病史后,主任就开始给病人查体,听了下心肺,估计没发现什么异常,主任让我把门关上。
然后嘱患者把上衣脱了,患者有点犹豫,但还是照着做了。
主任安慰她说,没事的,我们给你认真检查一下,为了不看漏重要信息,脱掉衣服是必要的。
病人点点头,说听主任您的,几十岁了,没什么不好意思。
主任认真查看了患者的胸背,没发现异常。然后问病人,你的胸痛是不是只局限在左边?右边痛不痛?
右边没事,病人很肯定的说。
这时候主任用手把病人乳房往上推,我也躬下身子来看。
主任语气顿时轻松了,跟我说,小李,你来看看这个,这就是胸痛的根源了。
图片
我继续蹲下身子,见患者左乳房下缘有几个淡红色的皮疹,呈带状分布。患者乳房有些下垂,刚好遮住了这几个疹子。
带状疱疹??我扭头问主任。
主任让病人穿好衣服,然后站起身,缓缓说,很有可能是带状疱疹惹的祸。所以你这个洛索洛芬会有点效果。不信再看几天,估计不用几天会有典型的皮疹长出来,到时候就真相大白了。
难怪患者的胸痛不过右边,因为带状疱疹是沿着肋间神经走向的,而两侧类间神经是不融合的,所以疼痛不会过中线。
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种皮肤病,皮肤好发于肋间神经支配区域,常先出现红斑,很快会出现粟粒样丘疹,簇状分布而不融合。疼痛异常。病程一般不超过1个月。
诊断几乎明确后,我睡意全消。也请了皮肤科会诊,按照皮肤科意见给用了激素口服、外用抗病毒药物治疗。
效果出奇的好。第二天早上查房时,患者疼痛基本没有了。也正如主任所言,接下来几天患者的皮疹逐步变得典型,这就是带状疱疹。
患者明确诊断后,也就无需做冠脉造影了,省了很多事情。
嗯,毕竟是年轻。
#李医生讲病例##微博新知博主##微博健康公开课#
大家好,我是李医生。
好几年前,我在心内科轮科值班。
急诊科打电话上来说,有个呼吸困难、大汗淋漓的病人,考虑急性心衰发作,经过初步处理后有所稳定,要收入心内科继续治疗。
心电图情况如何?做了几次心电图?心肌酶学有异常么?我问。
心衰的病人,必须警惕有急性心肌梗死可能,因为心梗往往是常见的心衰诱因。而要诊断心梗,反复做心电图、抽血化验心肌酶是最主要的。如果连续几次心电图都没有明显异常,再加上心肌酶正常,那就基本可以排除心梗了。
心电图、心肌酶学都没有太大问题,这次心衰估计是快速型心房颤动引起的,急诊科医生说。已经给了西地兰处理了,心率也降至100次/分了,好一些。
心律失常也是常见的诱发心衰因素,很容易理解,快速型房颤时心跳会很快,这么快的心跳很容易导致心跳射血不足,所以会有心衰。多余的血液淤积在肺循环,会引起肺水肿,从而导致严重的呼吸困难,喘息,甚至会有咳嗽出粉红色泡沫痰。
我匆匆去急诊科看了一眼,明确没有心梗后,就把病人收了上来。如果有心梗,处理就完全不一样了。
经过急诊科初步处理,病人其实已经大为缓解。
但因为病人基础疾病多,有高血压、糖尿病、高尿酸血症等等,再加上刚刚死里逃生(心衰病人严重缺氧时会有濒临死亡感),家属和病人都很紧张,所以收入院更加合适。
入院后再次做了一次心电图,没太大异常,我也更加放心了,因为这次心电图距离患者心衰发作已经有5-6个小时了,如果真是心梗,早就应该有心电图表现了。可以认为的确没有心梗。
心电图可是好东西啊,物美价廉。但要想诊断或者排除心梗,必须反复做,多次做,做到后面,病人自己都烦了,说能不能别老做心电图啊,每次掀开衣服我都觉得浑身发冷。
图片
我才意识到这个问题,人文关怀还不够啊。撩起衣服拉心电图,的确会有点冷,尤其是夜间。
我跟病人道歉了几句,强调了心电图的重要性,请再忍忍,我答应你,这应该是今晚最后一次做心电图了。
病人才理解,没再抱怨。
家属倒是理解,一旁安慰病人。
我把病人迁入监护室,心电监护提示患者生命征很稳定,血压、心率、呼吸、血氧饱和度都可以,心律还是房颤律,但心率不快了,估计没事了,我暗自思忖。
期间又收了两个病人,一个高血压脑病,一个胸痛的,胸痛的病人让我如临大敌,最担心会不会是心梗、主动脉夹层、肺栓塞等,经过系统评估后,可以排除这些胸痛致命性病因,初步考虑是胸膜炎,所以我也就放心了。
等到忙完,一看时间已经凌晨1点。
刚准备上床休息,护士过来喊我,说监护室2床烦躁,赶紧去看看。
2床,就是刚刚收的那个心衰的老头。
我心里面稍微一紧,怎么回事呢,好端端的怎么会烦躁呢,家属没说有精神方面疾病病史啊,该不会脑出血了吧,患者可有长期口服华法林的啊(慢性房颤患者必须长期口服抗凝药,目的是预防血栓形成),急诊科查了凝血指标偏高一点,如果是脑出血那就麻烦了。
这是我的第一个想法。
我赶到病床,病人正在发脾气,地上一滩水,散落的杯子、瓶子,要命的是,他还把留置针给强硬拔了,床褥上有一些血迹,不多。
怎么回事,我问护士。
护士说刚刚病人还在熟睡的,后来看到辗转不安,就去问他是不是不舒服,病人就骂粗口了,很难听,然后就起来摔东西了,还把针拔了.....值班护士一肚子委屈,我看她气嘟嘟的样子,说没必要跟病人生气,先想办法处理问题。
我准备安慰病人两句,还没等我靠近,他突然指着我,有点喘气地说,墙后有人!
大半夜的,虽然我是医务人员,听到这话冷不防汗毛都竖起来了。
我强装镇定,告诉他,这是医院,别人进不来的,你是不是哪里不舒服?
他连忙摇头,说不对不对,那里肯定有人,你们都骗人.....明明我点的是叉烧,你给我上的是白开水....瞎搞....
我看患者的确是胡言乱语,示意护士准备镇静剂,必要时候给他镇静下来。
留置针被他拔了,要推药可能比较麻烦,护士说。
可以考虑肌注的,我说。说完后我自己都后悔了,病人这个样子,我们怎么可能靠近他,更别说打针了。
另外,烦躁的病人,我第一时间想到用镇静剂也是不对的。病因未明,随便镇静是很危险的,我为自己差点做出失误的判断捏了一把冷汗。万一这镇静药推下去,发生了副作用,把呼吸给打没了,那如何是好。
我看患者四肢乱动,估计肌力都是正常的。
如果真的是脑出血,患者有可能会出现一侧肢体乏力,口角歪斜、言语不清等表现,从目前来看,不大像。
如果不是脑出血,会是什么原因呢?患者来的时候神志是非常清楚的啊!我大脑快速飞转着,试图稳住患者情绪。
突然一个重要的念头闪过脑海。
患者有糖尿病!
该不会有低血糖吧!!
患者糖尿病20多年,一直是口服降糖药的,血糖控制还不错,上一次住院的糖化血红蛋白是5.9%,对于他这个年纪来说,这个数值是蛮不错的了。而且患者家属说平时都比较注重饮食。
刚刚你们测的血糖是多少?我急忙问护士。
护士快速翻了记录,说3个小时前测的血糖是5.9mmol/L。
这几个小时有没有吃东西?我问。
没有!后面家属回去了,病人也顺利入睡了。
我猛然醒悟,我的所有补液都是盐水,没有糖水,患者在这里折腾了一个晚上,消耗能量较大,说不定还真有低血糖可能。3小时前血糖正常,不代表现在就正常。
赶紧给他扎个手指看看(测量血糖),我跟护士说。同时我靠近病人,哄他,说你儿子就过来了,我们带你回家好不好?
没想到我这句话凑效了,病人有点安静下来,说很好,就是想回家,回家睡觉,这里睡不着,人多。
我再跟他东拉西扯几句,同时握住了他的左手掌,说我会看手掌算命哦,看你免费看看怎么样。
病人先是疑惑看了我一眼,很快就答应了,有点轻蔑地说,以前有人看过了,说我命硬得很呢。话虽如此,他还是乖乖配合我。
护士也很机灵,迅速在他的右手手指扎了一下。
还没等血糖结果出来,我让另外一个护士赶紧开2支高糖(50%的葡萄糖口服溶液40ml),准备想办法让他喝。
本来如果真是低血糖的话,静脉推注葡萄糖是最好的,但此时患者已经拔掉了留置针,要给他重新打针还是比较难的,他未必配合,所以我首先想到的是口服。万一口服不肯,再想办法打针。
我话刚落音,血糖就出来了,1.9mmol/L(正常人空腹血糖3.9-6.1mmol/L)。
卧槽!
就是低血糖!低血糖常见的症状是心慌、手抖、大汗淋漓,这些症状我看患者都没有,手掌也没出汗,手也没抖,但他出现了烦躁,幻觉,这是非常少见的低血糖症状。
我们几个连哄带骗,终于让病人喝完了那40ml葡萄糖。
不到10分钟,患者情绪更平稳了。思维也利索很多了,说肚子饿,有没有东西可以吃。表现的非常有礼貌,跟刚刚那个粗鲁的样子完全是两个样。
这真的是刷新了我的认知。我是唯一一次见以烦躁为表现的低血糖患者,也是唯一一次见到前后判若两人的低血糖患者。
还好我的镇静药没有用,如果用了,后果不堪设想,患者是会安静了,但低血糖被掩盖了,持续低血糖会严重损害患者的中枢神经系统,以致产生不可逆的损伤。病人毁了,我估计也凉了。
这个病例给我的教训是:
1、低血糖的症状可以是很多种的,不光是典型的心慌手抖出汗
2、意识不好的时候,一定不要忘记查血糖
3、不要随意使用镇静药
也希望有糖尿病或家里有糖尿病患者的朋友警惕,由于常年糖尿病,身体的神经损伤,发生低血糖时可能不会有非常典型的表现,一定要警惕,及时检测自己血糖。尤其是打胰岛素的患者。
大家好,我是李医生。
好几年前,我在心内科轮科值班。
急诊科打电话上来说,有个呼吸困难、大汗淋漓的病人,考虑急性心衰发作,经过初步处理后有所稳定,要收入心内科继续治疗。
心电图情况如何?做了几次心电图?心肌酶学有异常么?我问。
心衰的病人,必须警惕有急性心肌梗死可能,因为心梗往往是常见的心衰诱因。而要诊断心梗,反复做心电图、抽血化验心肌酶是最主要的。如果连续几次心电图都没有明显异常,再加上心肌酶正常,那就基本可以排除心梗了。
心电图、心肌酶学都没有太大问题,这次心衰估计是快速型心房颤动引起的,急诊科医生说。已经给了西地兰处理了,心率也降至100次/分了,好一些。
心律失常也是常见的诱发心衰因素,很容易理解,快速型房颤时心跳会很快,这么快的心跳很容易导致心跳射血不足,所以会有心衰。多余的血液淤积在肺循环,会引起肺水肿,从而导致严重的呼吸困难,喘息,甚至会有咳嗽出粉红色泡沫痰。
我匆匆去急诊科看了一眼,明确没有心梗后,就把病人收了上来。如果有心梗,处理就完全不一样了。
经过急诊科初步处理,病人其实已经大为缓解。
但因为病人基础疾病多,有高血压、糖尿病、高尿酸血症等等,再加上刚刚死里逃生(心衰病人严重缺氧时会有濒临死亡感),家属和病人都很紧张,所以收入院更加合适。
入院后再次做了一次心电图,没太大异常,我也更加放心了,因为这次心电图距离患者心衰发作已经有5-6个小时了,如果真是心梗,早就应该有心电图表现了。可以认为的确没有心梗。
心电图可是好东西啊,物美价廉。但要想诊断或者排除心梗,必须反复做,多次做,做到后面,病人自己都烦了,说能不能别老做心电图啊,每次掀开衣服我都觉得浑身发冷。
图片
我才意识到这个问题,人文关怀还不够啊。撩起衣服拉心电图,的确会有点冷,尤其是夜间。
我跟病人道歉了几句,强调了心电图的重要性,请再忍忍,我答应你,这应该是今晚最后一次做心电图了。
病人才理解,没再抱怨。
家属倒是理解,一旁安慰病人。
我把病人迁入监护室,心电监护提示患者生命征很稳定,血压、心率、呼吸、血氧饱和度都可以,心律还是房颤律,但心率不快了,估计没事了,我暗自思忖。
期间又收了两个病人,一个高血压脑病,一个胸痛的,胸痛的病人让我如临大敌,最担心会不会是心梗、主动脉夹层、肺栓塞等,经过系统评估后,可以排除这些胸痛致命性病因,初步考虑是胸膜炎,所以我也就放心了。
等到忙完,一看时间已经凌晨1点。
刚准备上床休息,护士过来喊我,说监护室2床烦躁,赶紧去看看。
2床,就是刚刚收的那个心衰的老头。
我心里面稍微一紧,怎么回事呢,好端端的怎么会烦躁呢,家属没说有精神方面疾病病史啊,该不会脑出血了吧,患者可有长期口服华法林的啊(慢性房颤患者必须长期口服抗凝药,目的是预防血栓形成),急诊科查了凝血指标偏高一点,如果是脑出血那就麻烦了。
这是我的第一个想法。
我赶到病床,病人正在发脾气,地上一滩水,散落的杯子、瓶子,要命的是,他还把留置针给强硬拔了,床褥上有一些血迹,不多。
怎么回事,我问护士。
护士说刚刚病人还在熟睡的,后来看到辗转不安,就去问他是不是不舒服,病人就骂粗口了,很难听,然后就起来摔东西了,还把针拔了.....值班护士一肚子委屈,我看她气嘟嘟的样子,说没必要跟病人生气,先想办法处理问题。
我准备安慰病人两句,还没等我靠近,他突然指着我,有点喘气地说,墙后有人!
大半夜的,虽然我是医务人员,听到这话冷不防汗毛都竖起来了。
我强装镇定,告诉他,这是医院,别人进不来的,你是不是哪里不舒服?
他连忙摇头,说不对不对,那里肯定有人,你们都骗人.....明明我点的是叉烧,你给我上的是白开水....瞎搞....
我看患者的确是胡言乱语,示意护士准备镇静剂,必要时候给他镇静下来。
留置针被他拔了,要推药可能比较麻烦,护士说。
可以考虑肌注的,我说。说完后我自己都后悔了,病人这个样子,我们怎么可能靠近他,更别说打针了。
另外,烦躁的病人,我第一时间想到用镇静剂也是不对的。病因未明,随便镇静是很危险的,我为自己差点做出失误的判断捏了一把冷汗。万一这镇静药推下去,发生了副作用,把呼吸给打没了,那如何是好。
我看患者四肢乱动,估计肌力都是正常的。
如果真的是脑出血,患者有可能会出现一侧肢体乏力,口角歪斜、言语不清等表现,从目前来看,不大像。
如果不是脑出血,会是什么原因呢?患者来的时候神志是非常清楚的啊!我大脑快速飞转着,试图稳住患者情绪。
突然一个重要的念头闪过脑海。
患者有糖尿病!
该不会有低血糖吧!!
患者糖尿病20多年,一直是口服降糖药的,血糖控制还不错,上一次住院的糖化血红蛋白是5.9%,对于他这个年纪来说,这个数值是蛮不错的了。而且患者家属说平时都比较注重饮食。
刚刚你们测的血糖是多少?我急忙问护士。
护士快速翻了记录,说3个小时前测的血糖是5.9mmol/L。
这几个小时有没有吃东西?我问。
没有!后面家属回去了,病人也顺利入睡了。
我猛然醒悟,我的所有补液都是盐水,没有糖水,患者在这里折腾了一个晚上,消耗能量较大,说不定还真有低血糖可能。3小时前血糖正常,不代表现在就正常。
赶紧给他扎个手指看看(测量血糖),我跟护士说。同时我靠近病人,哄他,说你儿子就过来了,我们带你回家好不好?
没想到我这句话凑效了,病人有点安静下来,说很好,就是想回家,回家睡觉,这里睡不着,人多。
我再跟他东拉西扯几句,同时握住了他的左手掌,说我会看手掌算命哦,看你免费看看怎么样。
病人先是疑惑看了我一眼,很快就答应了,有点轻蔑地说,以前有人看过了,说我命硬得很呢。话虽如此,他还是乖乖配合我。
护士也很机灵,迅速在他的右手手指扎了一下。
还没等血糖结果出来,我让另外一个护士赶紧开2支高糖(50%的葡萄糖口服溶液40ml),准备想办法让他喝。
本来如果真是低血糖的话,静脉推注葡萄糖是最好的,但此时患者已经拔掉了留置针,要给他重新打针还是比较难的,他未必配合,所以我首先想到的是口服。万一口服不肯,再想办法打针。
我话刚落音,血糖就出来了,1.9mmol/L(正常人空腹血糖3.9-6.1mmol/L)。
卧槽!
就是低血糖!低血糖常见的症状是心慌、手抖、大汗淋漓,这些症状我看患者都没有,手掌也没出汗,手也没抖,但他出现了烦躁,幻觉,这是非常少见的低血糖症状。
我们几个连哄带骗,终于让病人喝完了那40ml葡萄糖。
不到10分钟,患者情绪更平稳了。思维也利索很多了,说肚子饿,有没有东西可以吃。表现的非常有礼貌,跟刚刚那个粗鲁的样子完全是两个样。
这真的是刷新了我的认知。我是唯一一次见以烦躁为表现的低血糖患者,也是唯一一次见到前后判若两人的低血糖患者。
还好我的镇静药没有用,如果用了,后果不堪设想,患者是会安静了,但低血糖被掩盖了,持续低血糖会严重损害患者的中枢神经系统,以致产生不可逆的损伤。病人毁了,我估计也凉了。
这个病例给我的教训是:
1、低血糖的症状可以是很多种的,不光是典型的心慌手抖出汗
2、意识不好的时候,一定不要忘记查血糖
3、不要随意使用镇静药
也希望有糖尿病或家里有糖尿病患者的朋友警惕,由于常年糖尿病,身体的神经损伤,发生低血糖时可能不会有非常典型的表现,一定要警惕,及时检测自己血糖。尤其是打胰岛素的患者。
选择伴侣的30条标准
博读 2022-01-21 19:00


最近和K嫂一起追了电视剧《小敏家》,剧里的黄磊和周迅都是中年离异,然后又结合,从他们的身上其实看到了很多婚姻的真实状态。
黄磊饰演的陈卓幽默风趣,周迅饰演的小敏恬静温柔,他们在相处里虽然遇到了非常多的问题,也会有激烈的争吵,但我从他们的身上,能看到给养。
而这种给养,是一段感情里最最重要的部分,也是维持一段感情往前走的筹码。
当一段感情没有滋养,只剩消耗的时候,那么这段感情也就到头了。
你想想,当你热恋的时候,其实是没有消耗的,全部是给养,你会觉得这个人简直太美好了,各方各面都能让你很满意,很开心。
所谓,谈恋爱的人,看上去都更滋润一些,可能就是这个道理。
但是,随着时间推移,那些热烈的东西,一定会被燃烧掉,但是有些人会变成一团灰烬,有些人则能源源不断地找到新的燃料,有新的热度和光亮。
这就是我所说的,消耗与给养。
判断两个人,能不能长久,就看,他们之间的关系,是互相给养的,还是互相消耗的。
我和K嫂昨天聊到这个问题,想了一个评判标准:
“当你想到对方的时候,你的嘴角是不自觉上扬的,还是愁眉苦脸的,还是极度无奈的,还是不知所措的,这在一定程度上,就证明了你们的关系,到底是消耗,还是给养。”
既然选择了在一起,就意味着,你们是奔着一辈子去的。
一辈子,真的很漫长,而这个过程中,如果你总是和一个消耗你的人在一起,你会非常疲惫的。
但是,如果对方,总是能够给你一些温暖、一些帮助、一些包容、一些支持,这种给养,太关键了,你们的爱情,又怎么会进入坟墓呢?
相反,如果对方,是一种极不成熟的,各种消耗、各种作,说实话,即使你们的关系可能是长久的,但你们的爱情,一定是消耗殆尽的。
爱情的确是一件非常艰难的事情,它的难度甚至超过了打理一家公司。
也经常会有读者给我留言,问我该如何选择一个对的人。
我通常会告诉他们,我认为:
爱,是动词,而不是名词。
如果你爱Ta,那就去努力爱ta,但是很多人会说,我不爱ta了,这其实是一个名词,是一个状态。
当你不爱ta的时候,请你努力去爱ta。
因为,如果仅仅是因为你感觉自己不爱对方了,就任由这种感觉占据你的心智,那么,相信我,就算找到下一个你爱的人,你依然会有不爱ta的时候。
爱是一个动词,是需要你去努力付出的,而不是一种感受。
恋爱加结婚十多年,通过和K嫂的相处,我总结了30条选择伴侣的标准,或许能带给你们一些思考。
当然,以下这30条并不是每个人都能做到,我不能,K嫂也不能。
但只要两个人能够齐心协力朝着这个目标去努力,就一定能够把“爱”变成一个动词。
1.
情绪尽量稳定,遇到问题知道如何沟通,而不是使用暴力等形式发泄情绪。成熟。
2.
不搞“双标”,对别人有要求的前提,是对自己的要求也从未放低。
3.
给对方适当的空间,过度占有欲只有会带来伤害。
4.
尊重对方的家人和朋友,不嘲笑对方的外貌身材,品味出身。
5.
没有任何形式的暴力,无论是言语暴力,还是行为暴力,或者是冷暴力。
6.
愿意共同进步,一起成长。无论什么时候,都不会放弃提升自己。
7.
允许对方有自己的私人空间。水满则溢,爱给得太满了,也容易出现问题。
8.
言而有信,言出必行。
9.
对亲人是否有耐心,这可能会映射出Ta之后会怎样对你。
10.
对陌生人的态度可以侧面反映出人品。
11.
热爱生活,有自己的兴趣爱好,也允许你有。
12.
有自己的原则和底线。
13.
在不触碰原则和底线的情况下,愿意为你做出让步。
14.
一段感情中,判断Ta心里是不是有你,不要看Ta说了什么,而要看Ta做了什么。
15.
愿意和你分享Ta的生活,对你有分享欲。
16.
会记住特别的日子,拥有仪式感。
毕竟所谓的新鲜感,是和旧人一起尝试新的事物,而不是一次次和新人尝试旧的生活。
17.
保持真诚,不欺骗。
18.
不会因为任何原因要你放弃自己的梦想和事业。
19.
给予足够的信任,不过分敏感。
20.
有共同话题,但允许对方有自己的想法和主见。
21.
有自信,但不过度自负。
22.
保持开放,能听进对方的建议和意见。
23.
可以“作”,但要有度。
24.
可以偶尔撒娇幼稚,但不能一直恋爱脑。
25.
对爱情,不会有过高期待,也不会过分将就。
26.
三观相近,目标一致。
27.
会说甜言蜜语,但更知道,感情里最重要的,是一起朝着未来努力。
28.
对工作认真负责,有上进心。
29.
对未来有规划,而不是混日子。
30.
接受对方这个人时,就意味着接受了对方的家庭。
毕竟恋爱容易,婚姻不易,在进入婚姻关系前,要做好充足的心理准备。
写在最后:
相爱的最好方式,一定是彼此成就,互相欣赏。
两个人过日子,度过了最初的冲动和激情之后,难免会有枯燥和乏味的时候。
但生活真正的趣味,其实都融于日常小事里。
就像我很喜欢的杨绛和钱钟书先生,他们的生活虽然平淡,但特别丰富。
忙的时候,钱钟书在那头奋笔疾书,杨绛就在这角落安静阅读;闲下来的时候,他们就会互相理发,也常常一起出门遛弯。
博读 2022-01-21 19:00


最近和K嫂一起追了电视剧《小敏家》,剧里的黄磊和周迅都是中年离异,然后又结合,从他们的身上其实看到了很多婚姻的真实状态。
黄磊饰演的陈卓幽默风趣,周迅饰演的小敏恬静温柔,他们在相处里虽然遇到了非常多的问题,也会有激烈的争吵,但我从他们的身上,能看到给养。
而这种给养,是一段感情里最最重要的部分,也是维持一段感情往前走的筹码。
当一段感情没有滋养,只剩消耗的时候,那么这段感情也就到头了。
你想想,当你热恋的时候,其实是没有消耗的,全部是给养,你会觉得这个人简直太美好了,各方各面都能让你很满意,很开心。
所谓,谈恋爱的人,看上去都更滋润一些,可能就是这个道理。
但是,随着时间推移,那些热烈的东西,一定会被燃烧掉,但是有些人会变成一团灰烬,有些人则能源源不断地找到新的燃料,有新的热度和光亮。
这就是我所说的,消耗与给养。
判断两个人,能不能长久,就看,他们之间的关系,是互相给养的,还是互相消耗的。
我和K嫂昨天聊到这个问题,想了一个评判标准:
“当你想到对方的时候,你的嘴角是不自觉上扬的,还是愁眉苦脸的,还是极度无奈的,还是不知所措的,这在一定程度上,就证明了你们的关系,到底是消耗,还是给养。”
既然选择了在一起,就意味着,你们是奔着一辈子去的。
一辈子,真的很漫长,而这个过程中,如果你总是和一个消耗你的人在一起,你会非常疲惫的。
但是,如果对方,总是能够给你一些温暖、一些帮助、一些包容、一些支持,这种给养,太关键了,你们的爱情,又怎么会进入坟墓呢?
相反,如果对方,是一种极不成熟的,各种消耗、各种作,说实话,即使你们的关系可能是长久的,但你们的爱情,一定是消耗殆尽的。
爱情的确是一件非常艰难的事情,它的难度甚至超过了打理一家公司。
也经常会有读者给我留言,问我该如何选择一个对的人。
我通常会告诉他们,我认为:
爱,是动词,而不是名词。
如果你爱Ta,那就去努力爱ta,但是很多人会说,我不爱ta了,这其实是一个名词,是一个状态。
当你不爱ta的时候,请你努力去爱ta。
因为,如果仅仅是因为你感觉自己不爱对方了,就任由这种感觉占据你的心智,那么,相信我,就算找到下一个你爱的人,你依然会有不爱ta的时候。
爱是一个动词,是需要你去努力付出的,而不是一种感受。
恋爱加结婚十多年,通过和K嫂的相处,我总结了30条选择伴侣的标准,或许能带给你们一些思考。
当然,以下这30条并不是每个人都能做到,我不能,K嫂也不能。
但只要两个人能够齐心协力朝着这个目标去努力,就一定能够把“爱”变成一个动词。
1.
情绪尽量稳定,遇到问题知道如何沟通,而不是使用暴力等形式发泄情绪。成熟。
2.
不搞“双标”,对别人有要求的前提,是对自己的要求也从未放低。
3.
给对方适当的空间,过度占有欲只有会带来伤害。
4.
尊重对方的家人和朋友,不嘲笑对方的外貌身材,品味出身。
5.
没有任何形式的暴力,无论是言语暴力,还是行为暴力,或者是冷暴力。
6.
愿意共同进步,一起成长。无论什么时候,都不会放弃提升自己。
7.
允许对方有自己的私人空间。水满则溢,爱给得太满了,也容易出现问题。
8.
言而有信,言出必行。
9.
对亲人是否有耐心,这可能会映射出Ta之后会怎样对你。
10.
对陌生人的态度可以侧面反映出人品。
11.
热爱生活,有自己的兴趣爱好,也允许你有。
12.
有自己的原则和底线。
13.
在不触碰原则和底线的情况下,愿意为你做出让步。
14.
一段感情中,判断Ta心里是不是有你,不要看Ta说了什么,而要看Ta做了什么。
15.
愿意和你分享Ta的生活,对你有分享欲。
16.
会记住特别的日子,拥有仪式感。
毕竟所谓的新鲜感,是和旧人一起尝试新的事物,而不是一次次和新人尝试旧的生活。
17.
保持真诚,不欺骗。
18.
不会因为任何原因要你放弃自己的梦想和事业。
19.
给予足够的信任,不过分敏感。
20.
有共同话题,但允许对方有自己的想法和主见。
21.
有自信,但不过度自负。
22.
保持开放,能听进对方的建议和意见。
23.
可以“作”,但要有度。
24.
可以偶尔撒娇幼稚,但不能一直恋爱脑。
25.
对爱情,不会有过高期待,也不会过分将就。
26.
三观相近,目标一致。
27.
会说甜言蜜语,但更知道,感情里最重要的,是一起朝着未来努力。
28.
对工作认真负责,有上进心。
29.
对未来有规划,而不是混日子。
30.
接受对方这个人时,就意味着接受了对方的家庭。
毕竟恋爱容易,婚姻不易,在进入婚姻关系前,要做好充足的心理准备。
写在最后:
相爱的最好方式,一定是彼此成就,互相欣赏。
两个人过日子,度过了最初的冲动和激情之后,难免会有枯燥和乏味的时候。
但生活真正的趣味,其实都融于日常小事里。
就像我很喜欢的杨绛和钱钟书先生,他们的生活虽然平淡,但特别丰富。
忙的时候,钱钟书在那头奋笔疾书,杨绛就在这角落安静阅读;闲下来的时候,他们就会互相理发,也常常一起出门遛弯。
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