上颌6根管治疗（MB2）
2013-04-03 04:11
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案例简述

此例患者大约2周前在本门诊看过，当初是近中邻颌面龋坏，探诊有疼痛不适，由于患者要出差暂时用抗炎药缓解疼痛。2012年12月30号，患者再次就诊，患者诉前2天由于疼痛加重，并且夜间疼痛加重，在外院做开髓封（含砷）快速失活剂。再次就诊，去除原暂封物后，显示髓腔颜色较暗。髓室底较深。由于初步判断髓室底较深，怀疑初诊牙医开髓时，去除较多髓室底牙体组织，颜色呈黑色，怀疑是由于失活剂用的是含有砷剂的失活剂。（图1）

随后做简单的髓室壁修整，期间用大量多次的次氯酸钠液冲洗，颜色变浅。随后发现近中处，有一条线状裂隙（图中箭头所指），初步判断为发育沟，怀疑近中颊根有两个根管口。（图2）


（图3）拍片显示，基本证实初诊牙医开髓时，去除的牙体组织较多。


（图4）根据图3提示，怀疑近颊有2个根管。所以用C+锉探查，证实有2个根管。随后插针再次拍x线片，予以确诊。


由于根管较闭塞，用c+锉时，有卡紧的感觉。此时，用初尖锉加根管润滑剂疏通根管，大量次氯酸钠冲洗，以备下一步测量根管长度。初步疏通后呈现近中有两个根管。（图5）
为了方便确定根管长度，有准确的参照点，拍摄牙冠颊腭侧图片。（图6，图7）

根管疏通后，开始测量根管长度。初步测得近颊第二根管长度19.5mm*C+8号锉。近颊根管20mm*10号k锉。图8

第二次测量近颊第二根管。21mm*8号k锉。图中箭头标记为参照点(图9）
第二次测量近颊根管20mm*8号k锉。箭头标记处为参照点（图10）
第三次测量根管，近颊第二根管21mm*10号k锉。（图11）
第三次测量近颊根管20mm*10号k锉。（图12）
第四次根管测量，近颊第二根管，21.5mm*15号k锉。（图13）
第4次测量近颊根管长度，20.5mm*15号k锉。（图14）
第五次根管测量，近颊第二根管21mm*20号k锉。（图15）
第5次测量近颊根管长度，20mm*20号k锉（图16）

远颊根管长度初步测量：22mm*8号k锉（图17）

第二次测量远颊根管：21.5mm*10号k锉（图18）

第三次测量远颊：21mm*15号k锉（图19）

最后一次测量：20.5mm*20号k锉（图20）
腭根测量：23mm*20号k锉（图21）
近中颊侧两个根管，及远颊，腭根管在20号k锉预备通畅后，改用机用ProTaper预备，本病例用到完成锉F2型号。

近中颊侧两根管预备完成后（图22）

远中颊根预备完成后，图中箭头所示。（图23）
全部预备完成后，由于照射角度问题，腭根管口未显示清晰。（图24）

插针拍摄，为拍x线片前准备。（图25）


拍x线片显示根管情况。（图26）


根充完成（图27，图28显示腭根充填情况）

图28

总结

1.首先把髓腔完全揭开，找到近中颊根，用8号K锉进入冠根上1/3时，有被卡紧的感觉，这时不可强行向前推进，改用C+8号锉（或者6号），锉尖要预弯，左右轻轻顺时逆时针30度旋进根管内，这时不要去测长度，因为这一步我们要做的是初次探查根管情况，主要探查根管弯曲度，根管是否通畅。当初锉（C+8号锉）顺利进入根管后，仍然有卡紧的感觉，当然比8号K锉要好多了。这时加上EDTA，3%次氯酸钠，双氧水交替冲洗，直至初锉进出根管无阻力即可。

2.用8号K锉来测量初步的根管长度，测量好后8号K锉预备根管，然后再用10,15号K锉预备，每换一根锉时，都要去测量一下长度，以确定锉尖部没有超出根尖孔，记住要回锉。用20号K锉或者15号K锉来定最后长度都可以。

3.本病例近远中根尖区机扩F2，腭根用F2修整塑形。
关于上颌6近中MB2的问题
（1）一般上颌6有超过60%近中颊侧都有2个根管，当近颊第一个根管找到后，不要急于马上扩到多少号，就用初锉先来探查根管，如果一开始就把找到的近颊根预备，根管口扩大是不太严谨的做法，因为近颊MB2之间的联系就是一条发育沟，能直观看见的就是一个裂隙，这个发育沟长度不过1mm左右，如果一开始就预备好找到的一个根管，那根管口扩大后，剩下的第二个根管口很有可能找不到。

（2）上颌6无疑是口腔中最重要的牙齿，但是由于其根管结构系统的复杂性，尤其是近中颊根的复杂性，也是根管治疗失败率最高的。在治疗中，如果近中颊根的根管口呈现“长线型”即一条细小裂隙，或者近中颊根管口偏向颊侧时，应该引起注意，是否有第二个根管。

（3）既然知道了上颌6近中有两个根管，所以在治疗上颌6的根管中，应该始终考虑近中颊根中有2个根管，直到证明只有1个根管。

（4）MB2根管行径一般有一定规律的弯曲，冠部斜向近中，根部又向远中，MB2在近远中方向，颊舌向都有明显的弯曲。初锉进入根管口1--3mm的时候，锉有被“夹紧”感觉，这个时候需要把根管口向近中扩大，一般将根管口周围1--2mm的牙本质去除，敞开根管冠部，以利于器械方便进入根管，这对MB2能否扩通很重要。

（5）开髓时，当我们做上颌6的时候，近中壁小心的去除牙本质悬突，不要破坏髓室底的自然结构，否则影响MB2根管口的定位。刚开始，在确定（不要去按常规来预备能找到的3个根管，一定要先确定）近颊远颊和腭根后，在回过头来找近颊第二根管，用C+6或8号锉或者6号8号K锉来探查根管口，在近颊处一般能看到细细的发育沟，大概1--3mm长，可用探针去除髓室底的牙本质碎屑，或者用小球钻轻轻的小心向根方去除1mm，然后用次氯酸钠冲洗，这个时候用小号锉一般可以探查到MB2了。

（6）近颊根管的扩通是需要一点时间的，初锉运用很重要，如果8号锉能扩到进出根管自如无阻力，那么再换下一号锉，跳号扩管很容易造成MB2无法扩通，或者形成台阶。

（7）多数情况下，上颌6被龋坏，修复体的刺激后，MB2根管口会被增生的牙本质覆盖，先用尖锐的探针或者DG16来逐步的轻轻的去除覆盖在MB2上的修复性牙本质，接着用初锉来探查，这样比较容易找到根管。

（8）MB2长度的确定，MB2根尖孔可以位于根中1/3，因为根尖孔至解剖根尖的距离平均1.8mm----4.2mm。所以临床上MB2不能以常规的距根尖0.5--1.0mm来确定根管工作长度，而是以手感，患者疼痛感，X线片和根管测量仪来确定，当然最终还是要依靠根管测量仪来定工作长度。在测量时，参照点一定要清楚，不然会有较大差别。

（9）上颌6近中颊根以扁形椭圆形较多，本病例是扁形，MB2根管以圆形多见。而我们根管预备器械横断面均呈标准圆形，这就使近中颊根成为根管治疗难点。其实不管是MB或者MB2，都不要轻视它们，初锉的使用，次氯酸钠，EDTA，DG16，这些器械的正确使用，都可以帮助我们提高根管治疗成功率。

（10）那些认为现代根管治疗技术的发展，近颊2个根管在清理过程中会变细甚至消失，MB2和MB两根管合并为一个根管，而放弃花费较大精力，时间来探寻MB2，还不如做好MB的成形和清理的想法，是不合逻辑的，也是不太严谨的。

上颌6MB2还有一些问题待解决，本病例仍然有许多不足之处，只是运气好点，能够把根管疏通，根充等问题还不是很完美的做好，望各位予以指正，谢谢！

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过去一年多的时间，缺芯是全球半导体行业最大的绊脚石，而本次造成缺芯的原因绝不仅仅是疫情影响，更多的是万物互联时代加速带来的巨大增量。

在这一背景下，内地整个晶圆制造产业链几乎全面满产。从中芯和华虹的财报中可以看到，两家产线的产能利用率均超过100%，包括停留在μm时代的华润微也一直处于满产状态。

我的结论很简单，芯片制造将是年内业绩确定性最高的行业，不论是晶圆厂还是材料厂，基本都能延续高增长。

因为没产能，并不是高端没产能，恰恰是低端制造没产能。头部晶圆厂之间的竞争一直是技术性的迭代，台积电以超前的技术研发，来维持自身的高毛利率，更高的工艺研发完成后，便会逐步关掉落后的产能。

但是随着IOT、汽车智能化爆发后，中低端制造也迎来了爆发性的需求，这才给了28纳米以上厂商的赚钱机会。

在整个产业链中，半导体材料的耗费量是巨大的，其中硅片使用量占总材料占比超过30%，而硅片市场的一半份额被日本企业占据，全球前五大厂商的集中度超过86%，本土厂商中沪硅产业的份额仅为2.7%。

01.年内有望扭亏

目前国际主流的硅片尺寸是200毫米和300毫米，其中300毫米的全球出货量占比高达69%，内地厂商沪硅产业已经实现主流尺寸的量产。

从沪硅产业2021年财报中也能看到，200毫米出货量497.19万片同比增长33.64%；300毫米出货量175.16万片同比增长93.63%。

数据来源：IFind

从业绩情况来看，沪硅产业2021年营收同比增长36.19%，扣非净利润同比增长53.09%，但主营业务依然亏损1.32亿元，如果算上补贴及其他收入，年净利润为1.46亿元。

2022年第一季度收入同比增长47.09%；扣非净利润增长92.80%，亏损缩窄至328.05万元，年内大概率会实现盈利。

沪硅不赚钱的原因主要还是不良率问题，制造过程中不良率太高，就会产生较高的材料损耗成本。

公司200毫米产品技术已经成熟，毛利率为21.48%，而300毫米的产品毛利率仅为-6.17%，这是导致整体亏损的主要原因。不过，随着技术的不断升级改善，300毫米盈利也只是时间问题。

硅片行业跟一般行业还不同，由于由于晶圆制造商对硅片有着较高的质量要求，对供应商的选择也比较谨慎，所以行业内的硅片企业通常要递交产品进行认证，差不多经过9-18个月的试样时间通过后，才可以正常供货。

根据财报披露，沪硅目前已经合作的厂商包括台积电、联电、格罗方德、意法半导体以及中芯国际、华虹、华力微、华润微等，全球知名的晶圆厂基本都建立了合作。

但从前五大客户的销售情况来看，公司产品在大厂中的销售占比并不高，第一大客户的销售额为2.7亿元，其实也就是大厂单月的使用量，况且前五大客户中有4家存在关联交易。

以上只是短期的问题，主要是300毫米的出货量占比较低，而随着技术的不断成熟以及下游晶圆厂产能的爬坡，沪硅未来的增量空间是极具确定性的。

02.增量空间较大

正因下游终端的需求量比较确定，行业芯片囤货现象非常严重，不只是贸易商，IC设计厂也囤积了大量的库存，所以芯片整个行业的下单周期基本提前了一年左右。

硅片材料厂的订单基本被晶圆厂包圆，SUMCO2026年前的产能已经全部售罄，环球晶圆的硅片也预售到了2024年。

同时，晶圆厂也在积极扩产，根据SEMI统计。2021年-2022年全球半导体厂商将建设29座新的高产能晶圆厂，内地和台湾地区将各有8座新晶圆厂，加上海外产能，每月将增加多达260万片需求量。

沪硅产业目前300毫米的产能是30万片每月，而公司已经定增50亿元（集成电路产业基金二期获配15亿），准备再建单月30万片产能，建成后合计产能超过60万片。

对于沪硅来说，完全不用考虑产能过剩的问题，因为不论是手机制造，还是IoT，又或者是新能源汽车制造，中国都将是全球最大的生产基地，光替代的空间都完全能支撑起一家千亿企业。

所以，在强调芯片护城河的时候，不只是技术上的壁垒，供应链风险也是各大晶圆厂近几年重点关注的问题。

03.如何估值

半导体行业的估值在40倍左右，估值大致分两种：一种是技术已经成熟落地的厂商，估值会低于行业均值；另一种是还在亏损阶段，但是想象空间足够大，估值通常高于行业均值，甚至几十几百倍。

如果对比美股，整个费城半导体指数的估值也就20倍，头部厂商安森美、阿斯麦也都在30-40倍左右，而内地半导体估值普遍高于海外的主因是增添了更多的想象力，同时题材炒作的意愿更强烈。

沪硅目前是亏损状态，估值为负数，但年内有盈利的预期，以及未来晶圆产能爆发性增长的预期，同时沪硅在内地的技术上比较领先，暂时没有竞争对手。总结下来就是，技术强、空间大、想象力丰满。

其实大A一直是两条路径，一条是稳健型的增长白马；另一条是有想象力的概念炒作。