由业感轮迴到阿赖耶识
印度人是如何由
四 《 吠陀 》 思想发展到
《 奥义书 》 中以
「 梵 」
为一切万有之创造者的轮迴理论。
这种理论是建基于一个不变的
「 自我 」 灵魂
作为轮迴与解脱的主体。
源于印度，
属于革新派的佛教，
虽然接受及继承了印度当时关于轮迴与解脱的说法，
但由于其核心教义在于
「 缘起 」 及
「 无我 」，
因此是完全不能接受印度传统观念中所说的有一个永恆的、
独一的、
主宰性的
「 自我 」 或
「 灵魂 」 于
轮迴的歷程之中运作。
但这种
「 无我而轮迴 」 的
理论衍生了两个非常复杂的问题 ：
一 、 轮迴主体的困难
当一期生命终结之后，
这个 「 五蕴假体 」
便会败坏衰灭而不再存在，
那又是甚么可以作为依业力感招果报的主体到未来世去呢？
又如何可以保证这个新
「 五蕴假体 」
与前所造业的
「 五蕴假体 」
是同一主体而不违反
「 自作自受 」 之理则？
二 、 感果功能的困难
依据 「 缘起 」 法则，
人所造的善恶业都应是无常而才生即灭的，
那么它们的功能是以何种形式保留下来，
以作为下一期
「 生 」 的
「 感果功能 」，
来感生未来新的
「 五蕴假体 」 生命？
佛教既然反对有一个实
「 自我 」 来作
「 造业主体 」 及
「 感果主体 」，
那么，
那些造成业力后的余势力将储存于何处，
直到一期生命的终结？
佛陀灭度后直至公元一世纪的几百年期间，
佛教分裂成为二十个部派，
而各部派的论师们，
为了解决这两个问题，
都曾提出不少的理论及解说。
( 一 ) 于处理轮迴主体困难方面，
其中较具重要性及有文献记载的有
1 . 犊子部 –
「 非即蕴非离蕴 」 的
「 补特伽罗 」
2 . 经量部 –
「 胜义补特伽罗」
( 亦称
「 根边蕴 」、
「 一味蕴 」、
「 细意识 」)
3 . 说一切有部 –
「 世俗补特伽罗 」
4 . 化地部 –
「 穷生死蕴」
( 亦称 「 齐首补特伽罗 」)
5 . 上座部 –
「 有分识 」、
「 九心轮 」
1 . 犊子部 ：
「 非即蕴非离蕴 」的
「 补特伽罗 」
《 俱舍论．破执我品 》：
「 若定无有补特伽罗，
为说阿谁流转生死？
不应生死自流转故。
然薄伽梵于契经中，
说诸有情无明所覆，
贪爱所繫，
驰流生死，
故应定有补特伽罗。
此復如何流转生死。
由捨前蕴取后蕴故。」
犊子部认为一切现象界的诸行，
有些是具暂住的特性
（ 如山河 ），
亦有些是具剎那灭的特性
（ 如灯。
指出经中所说的便是各别众生所具的
「 补特伽罗 」
于一期生终结之时，
捨弃前生的 「 五蕴 」，
而执取后生的 「 五蕴 」，
由此而可以流转轮迴于生死之中。
为了避免成为婆罗门文化中那种一、
常的灵魂实我，
犊子部于是运用双非双遣的说法，
以描述
「 补特伽罗 」 这个
「 轮迴主体 」 的特质，
说它是
「 不可说法藏 」 所摄。
「 补特伽罗 」 是一种
「 不可说 」 的存在，
只有勉强说它非假、
非实、
非有为、
非无为；
非常、
非无常；
乃至
「 非即藴 」、
「 非离蕴 」。
也就是说以
「 补特伽罗 」 既是
「 非即蕴 」 故不是
「 有为法 」，
又
「 非离蕴 」 的不是
「 无为法 」 的特色，
期望达到可以作为
「 轮迴主体 」 的
作用而又没有灵魂实我的过失。
可是
「 非即蕴 」、
「 非离蕴 」
都是不能被认知的，
也就是说这个
「 非即蕴非离蕴 」 的
「 补特伽罗 」
既非精神活动、
亦非物质活动，
也非如虚空般存在，
如何能被认知？
既不能被认知，
又如何能得知是真实而非虚妄计执呢？
再者，
这个 「 补特伽罗 」
既能从前世转到后世作为
「 轮迴主体 」，
那末它便非是暂住法，
也不是剎那灭法，
反而是一个恆存的生命个体；
它与印度传统所说的灵魂
「 自我 」
实体实在太相似了，
于是当时便受到佛教内部不同派系的评击。
2 . 经量部 ：
「 胜义补特伽罗」
(「 根边蕴 」、
「 一味蕴 」、
「 细意识 」)
《 异部宗轮论 》说 ：
「 依经量部的本宗义，
说有诸蕴可以从前世转到后世，
立 『 说转部 』 的名称，
非对圣道有所背离。
有蕴永灭，
有根边蕴，
有一味蕴。
凡夫异生位中，
亦有圣法。
所以说经量部执有胜义补特伽罗。」
经量部结合三世实体恒有的五蕴法体
( 名为 「 一味蕴 」)，
与具生灭作用的
「 根边蕴 」 而建立一个
「 胜义补特伽罗 」，
认为依此
「 胜义补特伽罗 」
而可说有情众生流转于生死轮迴之中。
所谓
「根边蕴」、
「一味蕴」
( 即 「 细意识 」) 等
是指另外别有一
「 蕴 」 是不随
「 五蕴 」
于命终时散失，
而是可以从前世流转到后世。
同样地，
这个于
「 五蕴 」
以外别有一个不会间断的
「 一味蕴 」
(「 细意识 」)
及
「 胜义补特伽罗 」 亦与
《 奥义书 》 中的
「 自我 」
极为相像的。
由此可见，
经量部一方面其实亦只是暗晦地採用了犊子部有关
「 补特伽罗 」 的
概念而给予一个新的名称；
另一方面，
他们更未能对
「 根边蕴 」、
「 一味蕴 」、
「 胜义补特伽罗 」
三者之间的关系，
提出清晰的解说。
因此经量部便如犊子部一般，
于处理轮迴主体之问题上，
既没有任何突破，
甚至被垢病为佛家的叛徒。
3 . 说一切有部 ：
「 世俗补特伽罗 」
《 异部宗轮论 》说 ：
「 有情但依现有执受相续假立，
说一切行皆剎那灭，
定无少法能从前世转至后世。
但有世俗补特伽罗，
说有移转。」
说一切有部认为就
「 作用 」 来说，
诸法虽有无常生灭而说是
「 假 」；
不过，
就 「 体 」 而言，
诸法却是过、
未、
现 「 三世恆存 」 的，
所以是 「 实有 」 的。
论师们分析
「 五蕴 」、
「 十二处 」、
「 十八界 」
都不能发现有真实的
「 补特伽罗 」
生命主体的存在。
虽然
「 五蕴 」 中的每一蕴，
「 十二处 」 的每一处，
「 十八界 」 的每一界，
其体三世恆存而实有，
却未能找到一个实我之体，
但众生流转生死又不能没有一个轮迴主体。
既然作用必依体，
于是说一切有部按
「 假必依实 」 的原则，
从作用上假立一个从前世可以转变到后世的假立生命主体，
名之为
「 世俗补特伽罗 」。
但这样的一个
「 世俗补特伽罗 」
有何特质堪作三世流转的
「 轮迴主体 」？
说一切有部并没有说明，
也便不能为人所信服，
所以它其实亦无从解决
「 轮迴主体 」 的困难。
4 . 其他各部派
A ) 化地部 ：
「 穷生死蕴 」
( 亦名 「 齐首补特伽罗 」)
根据
《 异部宗轮论 》 的解说，
化地部所立的
「 齐首补特伽罗 」 或
「 穷生死蕴 」
是齐尽通达三界生死边际的轮迴主体，
不似
「 一期生蕴 」
这样命终即消散，
而此
「 轮迴主体 」
能够穷尽生死，
非至
「 涅槃 」 前的
「 金刚喻定 」 不会坏灭。
B ) 上座部分别论者 ：
「 有分心 」
( 亦名
「 有分识 」、
「 九心轮 」)
上座部分别论者所立的
「 有分心 」，
「 有 」 指 「 欲界 」、
「 色界 」、
「 无色界 」 的 「 三有 」；
「 分 」 是因义。
「 有分识 」
是指能生起三界生命之因的恒存生命主体。
总结来说，
犊子部的
「 补特伽罗 」 是纯就
「 体 」 边说有
「 不可说我 」，
说一切有部的
「 世俗补特伽罗 」 则就
「 用 」 边说
「 假名我 」，
经量部的
「 胜义补特伽罗 」
则是综合二者的
「 体用不二 」
而说有
「 胜义我 」。
至于其他各派之施设其实都未能超越此三个范畴，
对解决轮迴主体困难的贡献就不及这三个部派了。
印度人是如何由
四 《 吠陀 》 思想发展到
《 奥义书 》 中以
「 梵 」
为一切万有之创造者的轮迴理论。
这种理论是建基于一个不变的
「 自我 」 灵魂
作为轮迴与解脱的主体。
源于印度，
属于革新派的佛教，
虽然接受及继承了印度当时关于轮迴与解脱的说法，
但由于其核心教义在于
「 缘起 」 及
「 无我 」，
因此是完全不能接受印度传统观念中所说的有一个永恆的、
独一的、
主宰性的
「 自我 」 或
「 灵魂 」 于
轮迴的歷程之中运作。
但这种
「 无我而轮迴 」 的
理论衍生了两个非常复杂的问题 ：
一 、 轮迴主体的困难
当一期生命终结之后，
这个 「 五蕴假体 」
便会败坏衰灭而不再存在，
那又是甚么可以作为依业力感招果报的主体到未来世去呢？
又如何可以保证这个新
「 五蕴假体 」
与前所造业的
「 五蕴假体 」
是同一主体而不违反
「 自作自受 」 之理则？
二 、 感果功能的困难
依据 「 缘起 」 法则，
人所造的善恶业都应是无常而才生即灭的，
那么它们的功能是以何种形式保留下来，
以作为下一期
「 生 」 的
「 感果功能 」，
来感生未来新的
「 五蕴假体 」 生命？
佛教既然反对有一个实
「 自我 」 来作
「 造业主体 」 及
「 感果主体 」，
那么，
那些造成业力后的余势力将储存于何处，
直到一期生命的终结？
佛陀灭度后直至公元一世纪的几百年期间，
佛教分裂成为二十个部派，
而各部派的论师们，
为了解决这两个问题，
都曾提出不少的理论及解说。
( 一 ) 于处理轮迴主体困难方面，
其中较具重要性及有文献记载的有
1 . 犊子部 –
「 非即蕴非离蕴 」 的
「 补特伽罗 」
2 . 经量部 –
「 胜义补特伽罗」
( 亦称
「 根边蕴 」、
「 一味蕴 」、
「 细意识 」)
3 . 说一切有部 –
「 世俗补特伽罗 」
4 . 化地部 –
「 穷生死蕴」
( 亦称 「 齐首补特伽罗 」)
5 . 上座部 –
「 有分识 」、
「 九心轮 」
1 . 犊子部 ：
「 非即蕴非离蕴 」的
「 补特伽罗 」
《 俱舍论．破执我品 》：
「 若定无有补特伽罗，
为说阿谁流转生死？
不应生死自流转故。
然薄伽梵于契经中，
说诸有情无明所覆，
贪爱所繫，
驰流生死，
故应定有补特伽罗。
此復如何流转生死。
由捨前蕴取后蕴故。」
犊子部认为一切现象界的诸行，
有些是具暂住的特性
（ 如山河 ），
亦有些是具剎那灭的特性
（ 如灯。
指出经中所说的便是各别众生所具的
「 补特伽罗 」
于一期生终结之时，
捨弃前生的 「 五蕴 」，
而执取后生的 「 五蕴 」，
由此而可以流转轮迴于生死之中。
为了避免成为婆罗门文化中那种一、
常的灵魂实我，
犊子部于是运用双非双遣的说法，
以描述
「 补特伽罗 」 这个
「 轮迴主体 」 的特质，
说它是
「 不可说法藏 」 所摄。
「 补特伽罗 」 是一种
「 不可说 」 的存在，
只有勉强说它非假、
非实、
非有为、
非无为；
非常、
非无常；
乃至
「 非即藴 」、
「 非离蕴 」。
也就是说以
「 补特伽罗 」 既是
「 非即蕴 」 故不是
「 有为法 」，
又
「 非离蕴 」 的不是
「 无为法 」 的特色，
期望达到可以作为
「 轮迴主体 」 的
作用而又没有灵魂实我的过失。
可是
「 非即蕴 」、
「 非离蕴 」
都是不能被认知的，
也就是说这个
「 非即蕴非离蕴 」 的
「 补特伽罗 」
既非精神活动、
亦非物质活动，
也非如虚空般存在，
如何能被认知？
既不能被认知，
又如何能得知是真实而非虚妄计执呢？
再者，
这个 「 补特伽罗 」
既能从前世转到后世作为
「 轮迴主体 」，
那末它便非是暂住法，
也不是剎那灭法，
反而是一个恆存的生命个体；
它与印度传统所说的灵魂
「 自我 」
实体实在太相似了，
于是当时便受到佛教内部不同派系的评击。
2 . 经量部 ：
「 胜义补特伽罗」
(「 根边蕴 」、
「 一味蕴 」、
「 细意识 」)
《 异部宗轮论 》说 ：
「 依经量部的本宗义，
说有诸蕴可以从前世转到后世，
立 『 说转部 』 的名称，
非对圣道有所背离。
有蕴永灭，
有根边蕴，
有一味蕴。
凡夫异生位中，
亦有圣法。
所以说经量部执有胜义补特伽罗。」
经量部结合三世实体恒有的五蕴法体
( 名为 「 一味蕴 」)，
与具生灭作用的
「 根边蕴 」 而建立一个
「 胜义补特伽罗 」，
认为依此
「 胜义补特伽罗 」
而可说有情众生流转于生死轮迴之中。
所谓
「根边蕴」、
「一味蕴」
( 即 「 细意识 」) 等
是指另外别有一
「 蕴 」 是不随
「 五蕴 」
于命终时散失，
而是可以从前世流转到后世。
同样地，
这个于
「 五蕴 」
以外别有一个不会间断的
「 一味蕴 」
(「 细意识 」)
及
「 胜义补特伽罗 」 亦与
《 奥义书 》 中的
「 自我 」
极为相像的。
由此可见，
经量部一方面其实亦只是暗晦地採用了犊子部有关
「 补特伽罗 」 的
概念而给予一个新的名称；
另一方面，
他们更未能对
「 根边蕴 」、
「 一味蕴 」、
「 胜义补特伽罗 」
三者之间的关系，
提出清晰的解说。
因此经量部便如犊子部一般，
于处理轮迴主体之问题上，
既没有任何突破，
甚至被垢病为佛家的叛徒。
3 . 说一切有部 ：
「 世俗补特伽罗 」
《 异部宗轮论 》说 ：
「 有情但依现有执受相续假立，
说一切行皆剎那灭，
定无少法能从前世转至后世。
但有世俗补特伽罗，
说有移转。」
说一切有部认为就
「 作用 」 来说，
诸法虽有无常生灭而说是
「 假 」；
不过，
就 「 体 」 而言，
诸法却是过、
未、
现 「 三世恆存 」 的，
所以是 「 实有 」 的。
论师们分析
「 五蕴 」、
「 十二处 」、
「 十八界 」
都不能发现有真实的
「 补特伽罗 」
生命主体的存在。
虽然
「 五蕴 」 中的每一蕴，
「 十二处 」 的每一处，
「 十八界 」 的每一界，
其体三世恆存而实有，
却未能找到一个实我之体，
但众生流转生死又不能没有一个轮迴主体。
既然作用必依体，
于是说一切有部按
「 假必依实 」 的原则，
从作用上假立一个从前世可以转变到后世的假立生命主体，
名之为
「 世俗补特伽罗 」。
但这样的一个
「 世俗补特伽罗 」
有何特质堪作三世流转的
「 轮迴主体 」？
说一切有部并没有说明，
也便不能为人所信服，
所以它其实亦无从解决
「 轮迴主体 」 的困难。
4 . 其他各部派
A ) 化地部 ：
「 穷生死蕴 」
( 亦名 「 齐首补特伽罗 」)
根据
《 异部宗轮论 》 的解说，
化地部所立的
「 齐首补特伽罗 」 或
「 穷生死蕴 」
是齐尽通达三界生死边际的轮迴主体，
不似
「 一期生蕴 」
这样命终即消散，
而此
「 轮迴主体 」
能够穷尽生死，
非至
「 涅槃 」 前的
「 金刚喻定 」 不会坏灭。
B ) 上座部分别论者 ：
「 有分心 」
( 亦名
「 有分识 」、
「 九心轮 」)
上座部分别论者所立的
「 有分心 」，
「 有 」 指 「 欲界 」、
「 色界 」、
「 无色界 」 的 「 三有 」；
「 分 」 是因义。
「 有分识 」
是指能生起三界生命之因的恒存生命主体。
总结来说，
犊子部的
「 补特伽罗 」 是纯就
「 体 」 边说有
「 不可说我 」，
说一切有部的
「 世俗补特伽罗 」 则就
「 用 」 边说
「 假名我 」，
经量部的
「 胜义补特伽罗 」
则是综合二者的
「 体用不二 」
而说有
「 胜义我 」。
至于其他各派之施设其实都未能超越此三个范畴，
对解决轮迴主体困难的贡献就不及这三个部派了。
江苏卫视靠《非诚勿扰》刷存在感！Q3十二期平均收视竟然力压《你好星期六》，可是江苏卫视【广电收视】不管剧综不都是0.1+的水平吗？《非诚》这成为全台唯一的支撑，每周六黄金档江苏卫视能开出0.5的收视，真的很强悍了。[允悲]
【网友说】:cvb本来就是中老年榜收视率，老人们可太爱看相亲节目了[doge]
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【第四届国医大师医道传承⑫】丁樱：序贯辨治小儿肾病
中国中医 2022-10-13 14:12 发表于北京
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内容来源：中国中医药报
作者：河南中医药大学第一附属医院 闫永彬 任献青

小儿肾病的中医病机本质是阴阳失调，而形成阴阳失调的原因乃肾病本身标本虚实演变和壮火与少火相互作用，随着肾病本身标本虚实的演变和激素量的变化而呈现演变有序的阴阳失调变化，即呈现规律的阳虚水泛、阴虚火旺、气阴两亏和阳气虚弱的序贯演变。其治疗应根据患儿不同病程阶段，通过益气、养阴、温阳及活血、利水、清热等中药，配合激素不同剂量，序贯辨治，以平为期。
国医大师、河南中医药大学第一附属医院主任医师、教授丁樱从事中医、中西医结合儿科医、教、研工作54年，自20世纪80年代率先深研中医药治疗儿童肾脏风湿免疫性疾病，历经基层医生到高校专家的逐步积累，在儿童肾病辨证理论创新方面颇有见解。其创新小儿肾病辨证理论，提出小儿肾病“本虚标实”，治疗应“扶正祛邪，序贯辨治”。该理论被纳入全国高等中医药院校儿科规划研究生及本科教材，沿用至今。其主持制定的《小儿肾病综合征中医诊疗方案》已形成指南，在降低小儿肾病复发率、提高缓解率、减少药物副作用等方面成效卓著。
小儿肾病综合征属中医“水肿”范畴，常迁延难愈，病机特点是在本虚标实基础上服用激素而致的阴阳失调序贯演变。对该病的治疗，丁樱提倡以调整阴阳失衡为目的的中药、激素序贯治疗法。
01
病机特点
阴平阳秘，精神乃治；谨调阴阳，以平为期
阴阳学说是中医学的基础和灵魂，中医的生理、病理、诊断、治疗和预防保健等皆根植于阴阳学说。简言之，生理上，阴阳动态平衡是人体正常生命活动的保证，如《素问·生气通天论》曰“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”；病理上，阴阳的偏盛偏衰是疾病产生的根源，如《素问·阴阳应象大论》言“阴胜则阳病，阳胜则阴病”，即阴阳失调；诊断上，阴阳辨证是八纲辨证之首，是中医辨证体系的本源，如《素问·阴阳应象大论》云“善诊者，察色按脉，先别阴阳”；治疗上，如《素问·至真要大论》曰“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，达到阴平阳秘，即阴阳平衡，为中医论治之最终目的。
标本虚实演变，壮火少火互用，终致阴阳失调
肾病病机本质属本虚标实，正气虚弱为本，邪实蕴郁为标。正虚是指气虚、阳虚、阴虚或气阴两虚，脏腑辨证表现为肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚等，为病之本。如《景岳全书》曰：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。”邪实是指外感及水湿、湿热、瘀血及湿浊等病理产物，故为标。可见，水肿的发生主责之于肺、脾、肾三脏虚弱之本。正虚于内，则易出现外感、湿热、水湿、血瘀、湿浊等邪实之标，可谓“因虚致实”。标本之间相互影响、相互转化，从而出现阴阳失调。
肾病除本身标本虚实演变而导致阴阳失调外，本病壮火与少火的相互作用也是导致阴阳失调的重要动因。激素是治疗肾病的重要药物，为阳刚燥热之品，谓之“壮火”，正如马莳在《素问注证发微》中云：“气味太厚者，火之壮也。用壮火之品，则吾人之气不能当之而反衰矣。”丁樱认为，激素为药食气味之纯阳者，故为壮火，久用则壮火食气，耗气伤阴，可导致气阴两虚。少火为生理之火，主要指肾之阳气，如张介宾《类经·阴阳类》云：“火，天地之阳气也。天非此火，不能生万物；人非此火，不能有生，故万物之主，皆由阳气。”激素小剂量维持时，由于外源性激素对内源性“少火”产生抑制，所以“少火生气”作用减少，又逐渐表现出脾肾气虚或阳虚证候。现代研究表明，大量外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴有明显的反馈调节作用，通过影响皮质醇的分泌来影响肾上腺功能，从而临床表现为肾阴阳亏虚的序贯演变。
综上，小儿肾病的中医病机本质是阴阳失调，而形成阴阳失调的原因乃肾病本身标本虚实演变和壮火与少火相互作用，随着肾病本身标本虚实的演变和激素量的变化而呈现演变有序的阴阳失调变化，即呈现规律的阳虚水泛、阴虚火旺、气阴两亏和阳气虚弱的序贯演变。
02
治分四段
“阴平阳秘，精神乃治”为小儿肾病辨证的纲领，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”为论治的原则。肾病患儿在大量蛋白尿时，常使用肾上腺皮质激素，故在此情况下应根据患儿的不同病程阶段，通过益气、养阴、温阳及活血、利水、清热等中药，配合激素不同剂量，序贯辨治，以调整阴阳平衡，以平为期。
序贯辨治临证常分为以下四个阶段进行：
①在未用或用激素早期（2周内）
患儿蛋白尿及水肿比较明显，此时激素的副作用尚未显现，临床多表现为脾肾阳虚或脾虚湿困证候。症见全身浮肿，神疲乏力，面色㿠白，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便短少不利，口淡不渴，舌质淡，苔白滑，脉沉无力。治宜温阳益气，化瘀利水。方选肾病序贯Ⅰ号方：生黄芪40g，太子参12g，菟丝子10g，桑寄生10g，大腹皮10g，猪苓12g，泽兰10g，茯苓15g，当归12g，丹参10g，桂枝6g，甘草10g。方中太子参、生黄芪、菟丝子、桑寄生温阳益气；大腹皮、猪苓、泽兰、茯苓、桂枝温阳利水；当归、丹参活血化瘀；甘草调和诸药。
②用足量激素2周以后或长期使用激素阶段
因激素的副作用渐显，患儿证多由阳虚渐转变为阴虚，从而表现为肝肾阴虚、虚火内盛的阴虚火旺证候，为西医学所说的医源性肾上腺皮质功能亢进症。症见五心烦热，面部痤疮，心烦躁扰，食欲亢进，口干舌燥，满月面容，舌质嫩红、少苔或无苔，脉细数。治宜滋阴清热，温肾补气。方选肾病序贯Ⅱ号方：生黄芪30g，太子参12g，菟丝子10g，桑寄生10g，生地黄15g，知母12g，黄柏10g，黄芩10g，女贞子10g，旱莲草10g，当归12g，丹参10g，砂仁6g，甘草10g。方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生温阳益气；生地黄、女贞子、旱莲草、知母、黄柏、黄芩滋阴清热；当归、丹参活血化瘀；砂仁运脾；甘草调和诸药。
③激素巩固治疗期（减药阶段）
因大量外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的长期反馈性抑制，致使肾上腺处于抑制性萎缩状态，皮质醇分泌减少甚至停止，一旦激素减少或停用，极易引起肾病复发。中医认为，随激素量的变化，阳刚燥热之品减少，激素的副作用逐渐减少，而“壮火食气”的副作用表现出来，火易耗气伤阴，可导致气阴两虚。患儿多由肝肾阴虚、阴虚火旺证候渐转变为气阴两虚的证候。症见气短乏力，手足心热，自汗出，易感冒，腰膝酸软，大便稀溏，纳呆腹胀，舌质淡有齿痕，脉沉细或细数。治宜益气固肾为主，兼以气阴双补。方选肾病序贯Ⅲ号方：生黄芪60g，太子参12g，菟丝子15g，桑寄生10g，巴戟天12g，肉苁蓉12g，生地黄10g，知母10g，当归10g，丹参10g，砂仁6g，甘草10g。方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生温阳益气；生地黄、知母滋阴清热；当归、丹参活血化瘀；砂仁运脾；甘草调和诸药。皮质醇低于正常者常以阳虚证候突出，临证加巴戟天、肉苁蓉以温补肾阳。
④激素维持治疗期
此期激素减量至小剂量维持阶段，激素的副作用逐渐消失，又因大量外源性激素对少火产生抑制，致“少火生气”作用减少，逐渐表现出脾肾气虚或阳虚证候，即肾上腺皮质功能不全的表现。症见神疲倦怠，气短乏力，面色苍白，肢凉怕冷，纳呆便溏，舌淡胖，脉虚弱。治宜益气固肾或温肾助阳。方选肾病序贯Ⅳ号方：生黄芪45g，太子参12g，菟丝子15g，桑寄生10g，白术12g，茯苓12g，巴戟天12g，淫羊藿12g，肉苁蓉15g，当归10g，丹参10g，甘草10g。方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生、巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿温阳益气；白术、茯苓益气；当归、丹参活血化瘀；甘草调和诸药。
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编辑：董俊彤
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中国中医 2022-10-13 14:12 发表于北京
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内容来源：中国中医药报
作者：河南中医药大学第一附属医院 闫永彬 任献青

小儿肾病的中医病机本质是阴阳失调，而形成阴阳失调的原因乃肾病本身标本虚实演变和壮火与少火相互作用，随着肾病本身标本虚实的演变和激素量的变化而呈现演变有序的阴阳失调变化，即呈现规律的阳虚水泛、阴虚火旺、气阴两亏和阳气虚弱的序贯演变。其治疗应根据患儿不同病程阶段，通过益气、养阴、温阳及活血、利水、清热等中药，配合激素不同剂量，序贯辨治，以平为期。
国医大师、河南中医药大学第一附属医院主任医师、教授丁樱从事中医、中西医结合儿科医、教、研工作54年，自20世纪80年代率先深研中医药治疗儿童肾脏风湿免疫性疾病，历经基层医生到高校专家的逐步积累，在儿童肾病辨证理论创新方面颇有见解。其创新小儿肾病辨证理论，提出小儿肾病“本虚标实”，治疗应“扶正祛邪，序贯辨治”。该理论被纳入全国高等中医药院校儿科规划研究生及本科教材，沿用至今。其主持制定的《小儿肾病综合征中医诊疗方案》已形成指南，在降低小儿肾病复发率、提高缓解率、减少药物副作用等方面成效卓著。
小儿肾病综合征属中医“水肿”范畴，常迁延难愈，病机特点是在本虚标实基础上服用激素而致的阴阳失调序贯演变。对该病的治疗，丁樱提倡以调整阴阳失衡为目的的中药、激素序贯治疗法。
01
病机特点
阴平阳秘，精神乃治；谨调阴阳，以平为期
阴阳学说是中医学的基础和灵魂，中医的生理、病理、诊断、治疗和预防保健等皆根植于阴阳学说。简言之，生理上，阴阳动态平衡是人体正常生命活动的保证，如《素问·生气通天论》曰“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”；病理上，阴阳的偏盛偏衰是疾病产生的根源，如《素问·阴阳应象大论》言“阴胜则阳病，阳胜则阴病”，即阴阳失调；诊断上，阴阳辨证是八纲辨证之首，是中医辨证体系的本源，如《素问·阴阳应象大论》云“善诊者，察色按脉，先别阴阳”；治疗上，如《素问·至真要大论》曰“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，达到阴平阳秘，即阴阳平衡，为中医论治之最终目的。
标本虚实演变，壮火少火互用，终致阴阳失调
肾病病机本质属本虚标实，正气虚弱为本，邪实蕴郁为标。正虚是指气虚、阳虚、阴虚或气阴两虚，脏腑辨证表现为肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚等，为病之本。如《景岳全书》曰：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。”邪实是指外感及水湿、湿热、瘀血及湿浊等病理产物，故为标。可见，水肿的发生主责之于肺、脾、肾三脏虚弱之本。正虚于内，则易出现外感、湿热、水湿、血瘀、湿浊等邪实之标，可谓“因虚致实”。标本之间相互影响、相互转化，从而出现阴阳失调。
肾病除本身标本虚实演变而导致阴阳失调外，本病壮火与少火的相互作用也是导致阴阳失调的重要动因。激素是治疗肾病的重要药物，为阳刚燥热之品，谓之“壮火”，正如马莳在《素问注证发微》中云：“气味太厚者，火之壮也。用壮火之品，则吾人之气不能当之而反衰矣。”丁樱认为，激素为药食气味之纯阳者，故为壮火，久用则壮火食气，耗气伤阴，可导致气阴两虚。少火为生理之火，主要指肾之阳气，如张介宾《类经·阴阳类》云：“火，天地之阳气也。天非此火，不能生万物；人非此火，不能有生，故万物之主，皆由阳气。”激素小剂量维持时，由于外源性激素对内源性“少火”产生抑制，所以“少火生气”作用减少，又逐渐表现出脾肾气虚或阳虚证候。现代研究表明，大量外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴有明显的反馈调节作用，通过影响皮质醇的分泌来影响肾上腺功能，从而临床表现为肾阴阳亏虚的序贯演变。
综上，小儿肾病的中医病机本质是阴阳失调，而形成阴阳失调的原因乃肾病本身标本虚实演变和壮火与少火相互作用，随着肾病本身标本虚实的演变和激素量的变化而呈现演变有序的阴阳失调变化，即呈现规律的阳虚水泛、阴虚火旺、气阴两亏和阳气虚弱的序贯演变。
02
治分四段
“阴平阳秘，精神乃治”为小儿肾病辨证的纲领，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”为论治的原则。肾病患儿在大量蛋白尿时，常使用肾上腺皮质激素，故在此情况下应根据患儿的不同病程阶段，通过益气、养阴、温阳及活血、利水、清热等中药，配合激素不同剂量，序贯辨治，以调整阴阳平衡，以平为期。
序贯辨治临证常分为以下四个阶段进行：
①在未用或用激素早期（2周内）
患儿蛋白尿及水肿比较明显，此时激素的副作用尚未显现，临床多表现为脾肾阳虚或脾虚湿困证候。症见全身浮肿，神疲乏力，面色㿠白，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便短少不利，口淡不渴，舌质淡，苔白滑，脉沉无力。治宜温阳益气，化瘀利水。方选肾病序贯Ⅰ号方：生黄芪40g，太子参12g，菟丝子10g，桑寄生10g，大腹皮10g，猪苓12g，泽兰10g，茯苓15g，当归12g，丹参10g，桂枝6g，甘草10g。方中太子参、生黄芪、菟丝子、桑寄生温阳益气；大腹皮、猪苓、泽兰、茯苓、桂枝温阳利水；当归、丹参活血化瘀；甘草调和诸药。
②用足量激素2周以后或长期使用激素阶段
因激素的副作用渐显，患儿证多由阳虚渐转变为阴虚，从而表现为肝肾阴虚、虚火内盛的阴虚火旺证候，为西医学所说的医源性肾上腺皮质功能亢进症。症见五心烦热，面部痤疮，心烦躁扰，食欲亢进，口干舌燥，满月面容，舌质嫩红、少苔或无苔，脉细数。治宜滋阴清热，温肾补气。方选肾病序贯Ⅱ号方：生黄芪30g，太子参12g，菟丝子10g，桑寄生10g，生地黄15g，知母12g，黄柏10g，黄芩10g，女贞子10g，旱莲草10g，当归12g，丹参10g，砂仁6g，甘草10g。方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生温阳益气；生地黄、女贞子、旱莲草、知母、黄柏、黄芩滋阴清热；当归、丹参活血化瘀；砂仁运脾；甘草调和诸药。
③激素巩固治疗期（减药阶段）
因大量外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的长期反馈性抑制，致使肾上腺处于抑制性萎缩状态，皮质醇分泌减少甚至停止，一旦激素减少或停用，极易引起肾病复发。中医认为，随激素量的变化，阳刚燥热之品减少，激素的副作用逐渐减少，而“壮火食气”的副作用表现出来，火易耗气伤阴，可导致气阴两虚。患儿多由肝肾阴虚、阴虚火旺证候渐转变为气阴两虚的证候。症见气短乏力，手足心热，自汗出，易感冒，腰膝酸软，大便稀溏，纳呆腹胀，舌质淡有齿痕，脉沉细或细数。治宜益气固肾为主，兼以气阴双补。方选肾病序贯Ⅲ号方：生黄芪60g，太子参12g，菟丝子15g，桑寄生10g，巴戟天12g，肉苁蓉12g，生地黄10g，知母10g，当归10g，丹参10g，砂仁6g，甘草10g。方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生温阳益气；生地黄、知母滋阴清热；当归、丹参活血化瘀；砂仁运脾；甘草调和诸药。皮质醇低于正常者常以阳虚证候突出，临证加巴戟天、肉苁蓉以温补肾阳。
④激素维持治疗期
此期激素减量至小剂量维持阶段，激素的副作用逐渐消失，又因大量外源性激素对少火产生抑制，致“少火生气”作用减少，逐渐表现出脾肾气虚或阳虚证候，即肾上腺皮质功能不全的表现。症见神疲倦怠，气短乏力，面色苍白，肢凉怕冷，纳呆便溏，舌淡胖，脉虚弱。治宜益气固肾或温肾助阳。方选肾病序贯Ⅳ号方：生黄芪45g，太子参12g，菟丝子15g，桑寄生10g，白术12g，茯苓12g，巴戟天12g，淫羊藿12g，肉苁蓉15g，当归10g，丹参10g，甘草10g。方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生、巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿温阳益气；白术、茯苓益气；当归、丹参活血化瘀；甘草调和诸药。
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