慈诚罗珠堪布: 一条河远看就是一个整体的东西，但根本就不是，是成千上万的一滴一滴的水。但是我们远看就看不出来，就是一条河，一个整体东西一样。同样的，我们的意识平时也叫作意识流。
我们平时看到的天上的流星，流星从东边到西边，一条光这么过去了，那个光有这么长吗？当然没有那么长了，这个就是因为我们的眼睛当中，它就变成了一条线。
有一个电影当中讲得非常好，我们平时也在讲，前两年很出名的一部电影，就叫作《Lucy》。那个里面不就讲了吗？比如说一辆卡车，它以正常的速度在我们的眼前过去了，我们看得一清二楚；如果它的速度再快再快再快，快到一定的时候，那我们的眼里根本看不到一个卡车，就看到一条线，根本就看不到什么卡车过去了。再快的时候，如果这个速度特别快、超级快的时候，连线都看不到，什么也没有看到。但是这么大的一个卡车确确实实从这里过去了。
所以我们的眼里看到的很多东西，就是因为我们的感官非常迟钝，它跟不上这些物质的速度。所以有些东西在我们的眼里就变成了“旋转的火光”，有些东西是长条的。其实它们不是圆形，也不是长条；根本没有这个长条的，也没有圆形的，但是我们的视觉上有。所以实际上说白了以后，这个世界就是这样的东西。
这样观察以后，至少我们明白了：意识上面确实也没有一个自我的存在，为什么呢？意识就是一秒钟的万分之一，它可以分到这么细。那么一秒钟的万分之一当中哪一个是“我”呢？
如果我们说其中一个是自我，那完全是瞎说，没有任何的道理，没有任何理由。那如果一定要说其中一个是“我”，其他都不是“我”，那就好，第二个一秒钟的万分之一的时候，刚才那个“我”就已经不存在了，自我就不存在了。这样也是说不过去的。
如果说这些无数个念头全部都是“我”，那就有这么多“我”，这个跟我们的常识完全违背，我们从来不以为有无数的“我”。所以这样观察以后，就很容易发现自我是不存在的。
这是观察，然后大家去修的时候会特别清楚地感受到原来这个自我真的是不存在的。大家很认真地去修的时候，一定会找到这样的感觉。当有一个特别清楚的无我的这种感受时，立即就停下来，就在这个感觉当中安住。就不要有思维，停下来。但是因为我们都是初学者，所以这种感受可能只有几秒钟，十多秒钟这样子。那十多秒钟或者是五六十秒钟之后，又开始有其他的念头就出来了。
出来以后也没关系，然后又观察，这样不断地观察，不断地寻找这种感受，然后不断地停留在这个感受当中。开始的时候这个感受很短，然后逐步逐步地，我们能够在这个感受当中停得越来越久一点。那这个时候，因为这个当中没有任何烦恼，就能彻底地了解自我的不存在。
这样以后，我们回到现实生活当中的时候，还不敢说我们刀枪不入或者是没有生老病死，但是别人说我两句，这个我能忍得住，不会立即就顶嘴。如果我们有什么利益冲突的话，我就不一定能够让给别人，“反正自我不存在，你去吧，给你吧”，这个我们做不到，因为我们还要生存，还有老老少少，大家都要生存，所以这个做不到。但是在个人的问题上，比如多说我两句，平时的时候如果有人说我，我们立即就愤怒了，但是现在就不存在了。这是一个非常好的开头，然后逐步逐步，我们很多的烦恼可以对治。先是在我们意识的范围当中的烦恼解决了；然后没有意识，意识范畴当中的痛苦就不存在了。
再提高的时候，比如说我们生病了，身体的某一个部位特别疼痛，那这个时候，专注这个疼痛。疼痛是什么呢？就是人的感受。昨天讲的五蕴当中的“受”，实际上也就是我们意识的一种感觉，那么把意识了解为空性的时候，感受也是一样。这时候我们可以用空性的感受去针对这个肉体上的这种疼痛的感觉，也可以减少，不可能马上就没有了。不要想我们理论上懂一点，什么都解决了，没有那么快。
这样逐步逐步，肉体上的痛苦，精神上的痛苦，很多都能够解决。这个时候我们对修行有非常非常大的意乐，特别感兴趣，然后自己有一点收获的时候，我们也特别希望把这个分享给别人。因为大家不是说“好东西要分享”，那我认为这是最好的东西，为什么不分享呢？
佛也是这个原因，证悟空性了以后，佛有很大的慈悲心，很积极地去利益众生，就因为他认为这个很好，所以他就分享，他想把这东西分享给所有众生。就这样子，这是一种观察。
另外一种精神的观察方法，我们从这个图片上看到的一样。在视野比较开阔的地方，山比较高的地方，前面都是海或者都是虚空的时候，我们背对着阳光。前面的虚空是蓝天，没有云的时候，特别特别蓝的天空当中，我们两只眼睛和我们的心都专注在这个蓝天当中。把所有的思维、念头都放下来，然后就安住。安住的时候，我们会有整个人就融入到天空当中，整个的人就融化在虚空当中的感觉。这个时候，我们没有通过任何的逻辑，直接就感受到我们的意识原来跟外面的蓝天、外面的虚空是没有任何区别。
我们平时看到的天上的流星，流星从东边到西边，一条光这么过去了，那个光有这么长吗？当然没有那么长了，这个就是因为我们的眼睛当中，它就变成了一条线。
有一个电影当中讲得非常好，我们平时也在讲，前两年很出名的一部电影，就叫作《Lucy》。那个里面不就讲了吗？比如说一辆卡车，它以正常的速度在我们的眼前过去了，我们看得一清二楚；如果它的速度再快再快再快，快到一定的时候，那我们的眼里根本看不到一个卡车，就看到一条线，根本就看不到什么卡车过去了。再快的时候，如果这个速度特别快、超级快的时候，连线都看不到，什么也没有看到。但是这么大的一个卡车确确实实从这里过去了。
所以我们的眼里看到的很多东西，就是因为我们的感官非常迟钝，它跟不上这些物质的速度。所以有些东西在我们的眼里就变成了“旋转的火光”，有些东西是长条的。其实它们不是圆形，也不是长条；根本没有这个长条的，也没有圆形的，但是我们的视觉上有。所以实际上说白了以后，这个世界就是这样的东西。
这样观察以后，至少我们明白了：意识上面确实也没有一个自我的存在，为什么呢？意识就是一秒钟的万分之一，它可以分到这么细。那么一秒钟的万分之一当中哪一个是“我”呢？
如果我们说其中一个是自我，那完全是瞎说，没有任何的道理，没有任何理由。那如果一定要说其中一个是“我”，其他都不是“我”，那就好，第二个一秒钟的万分之一的时候，刚才那个“我”就已经不存在了，自我就不存在了。这样也是说不过去的。
如果说这些无数个念头全部都是“我”，那就有这么多“我”，这个跟我们的常识完全违背，我们从来不以为有无数的“我”。所以这样观察以后，就很容易发现自我是不存在的。
这是观察，然后大家去修的时候会特别清楚地感受到原来这个自我真的是不存在的。大家很认真地去修的时候，一定会找到这样的感觉。当有一个特别清楚的无我的这种感受时，立即就停下来，就在这个感觉当中安住。就不要有思维，停下来。但是因为我们都是初学者，所以这种感受可能只有几秒钟，十多秒钟这样子。那十多秒钟或者是五六十秒钟之后，又开始有其他的念头就出来了。
出来以后也没关系，然后又观察，这样不断地观察，不断地寻找这种感受，然后不断地停留在这个感受当中。开始的时候这个感受很短，然后逐步逐步地，我们能够在这个感受当中停得越来越久一点。那这个时候，因为这个当中没有任何烦恼，就能彻底地了解自我的不存在。
这样以后，我们回到现实生活当中的时候，还不敢说我们刀枪不入或者是没有生老病死，但是别人说我两句，这个我能忍得住，不会立即就顶嘴。如果我们有什么利益冲突的话，我就不一定能够让给别人，“反正自我不存在，你去吧，给你吧”，这个我们做不到，因为我们还要生存，还有老老少少，大家都要生存，所以这个做不到。但是在个人的问题上，比如多说我两句，平时的时候如果有人说我，我们立即就愤怒了，但是现在就不存在了。这是一个非常好的开头，然后逐步逐步，我们很多的烦恼可以对治。先是在我们意识的范围当中的烦恼解决了；然后没有意识，意识范畴当中的痛苦就不存在了。
再提高的时候，比如说我们生病了，身体的某一个部位特别疼痛，那这个时候，专注这个疼痛。疼痛是什么呢？就是人的感受。昨天讲的五蕴当中的“受”，实际上也就是我们意识的一种感觉，那么把意识了解为空性的时候，感受也是一样。这时候我们可以用空性的感受去针对这个肉体上的这种疼痛的感觉，也可以减少，不可能马上就没有了。不要想我们理论上懂一点，什么都解决了，没有那么快。
这样逐步逐步，肉体上的痛苦，精神上的痛苦，很多都能够解决。这个时候我们对修行有非常非常大的意乐，特别感兴趣，然后自己有一点收获的时候，我们也特别希望把这个分享给别人。因为大家不是说“好东西要分享”，那我认为这是最好的东西，为什么不分享呢？
佛也是这个原因，证悟空性了以后，佛有很大的慈悲心，很积极地去利益众生，就因为他认为这个很好，所以他就分享，他想把这东西分享给所有众生。就这样子，这是一种观察。
另外一种精神的观察方法，我们从这个图片上看到的一样。在视野比较开阔的地方，山比较高的地方，前面都是海或者都是虚空的时候，我们背对着阳光。前面的虚空是蓝天，没有云的时候，特别特别蓝的天空当中，我们两只眼睛和我们的心都专注在这个蓝天当中。把所有的思维、念头都放下来，然后就安住。安住的时候，我们会有整个人就融入到天空当中，整个的人就融化在虚空当中的感觉。这个时候，我们没有通过任何的逻辑，直接就感受到我们的意识原来跟外面的蓝天、外面的虚空是没有任何区别。
【问题5】第1 掌骨基底部骨折临床上如何分期？
1.基底部关节外骨折
骨折线不通过关节面，常为短斜型。骨折受拇长屈肌和拇内收肌的牵拉，向尺侧和掌侧移位，近端受拇长展肌的牵拉向背侧桡侧移位，骨折向背侧桡侧成角。临床表现为第1 掌骨基底处疼痛、肿胀、畸形，拇指位于内收位，拇外展、内收、对掌动作受限。
2.Bennett 骨折
是常见的第1 掌骨基底骨折类型。典型的Bennett 骨折为第1 掌骨斜型基底两骨块骨折，骨折线自内上向外下进入第1 腕掌通关节内，伴第1 腕掌关节脱位或半脱位。第1 掌骨尺侧基底的三角型骨块，受掌侧韧带的作用保持在原位，远端骨折块受拇长屈肌和拇内收肌的牵拉，向尺侧和掌侧移位，近端受拇长展肌的牵拉滑向背侧桡侧，造成第1 腕掌关节脱位。临床表现为第1 掌骨基底处疼痛、肿胀、畸形，拇指位于内收位，拇外展、内收、对掌动作受限。
3.Rolando 骨折
此型骨折较少见，是第1 掌骨基底关节内T 形或Y 形骨折，伴第1 腕掌关节脱位或半脱位，预后较差。临床表现同Bennett 骨折。正位X 线及侧位X 线片可显示骨折及脱位情形。X 线平片检查Rolando 骨折更像粉碎性Bennett 骨折，除了掌侧基底与骨干分离之外，背侧基底也与掌骨干分离。基底骨折可碎成三块或多块。
4.粉碎性骨折
第1 掌骨基底关节内粉碎性骨折，可伴第1 掌骨短缩和基底关节面完整性破坏，预后较差。临床表现同Bennett 骨折。正位X 线及侧位X 线片可显示骨折及脱位情形。
知识点
第一掌骨基底骨折分型
根据骨折型位置、形状及第一腕掌关节形态进行分型，可以直接指导治疗方案制定。
【问题6】对于手部骨折应采取什么治疗方法？
1.指骨骨折
（1）远节指骨骨折：
常合并甲下血肿，可予冷敷。指腹张力大、疼痛剧烈者，需及早引流（伤后48 小时以内）：用烧红的金属针在甲板上烧灼1～2 个孔洞，放出积血。
远节指骨远端粗糙膨大，称甲粗隆，骨折多由压砸伤所致，或横形或纵形，但以粉碎性骨折居多。闭合骨折一般无需处理，肿痛缓解即可活动。开放性骨折清创术后也很少使用内固定，一般是用铝托制动4 周即可。不愈合对手指功能影响不大，可不处理。
骨干骨折也多是压砸暴力所致，断端间常有软组织嵌塞，尤其是横形者，不愈合率较高，可做闭合或切开复位及克氏针内固定。
基底部骨折多属撕脱性骨折。基底背侧骨折，较多见，为指伸肌腱向近侧牵拉、拮抗掌屈暴力所致：①骨折块呈三角状，被附着其上的指伸肌腱牵向背侧和近侧；②指间关节掌侧脱位或半脱位；③远节手指呈屈曲状，不能主动伸直，称槌状指。
知识点
远节指骨基底部骨折治疗选择
骨折块移位＜2mm、累及关节面＜1/3 者均可闭合复位、指托外固定，反之则要行内固定。外固定时，远侧指间关节要伸直或稍过伸，指托置放在掌侧。（2）中节指骨骨折：
可发生于头、颈、干和基底。
1）头部骨折：
骨折块很小，位于侧方。关节稳定者无需处理，反之伸直位外固定或骨折块切除和韧带修复。指骨头髁部的骨折，如果骨折线自指骨颈或指骨干的一侧斜向指骨头关节面中部，骨折块大，多呈三角形，无论移位与否，都属不稳定骨折，治疗首选切开复位及螺钉、克氏针内固定或者闭合复位外固定支架固定。
2）颈部骨折：
多为短斜形或横形骨折，常有短缩和成角移位，需切开复位、克氏针内固定。
3）骨干骨折：
多由直接暴力所致，横形骨折常有成角移位。
知识点
中节指骨干骨折移位类型及复位手法
1.骨折于指浅屈肌腱止点远侧，近侧折块受指浅屈肌腱牵拉而掌屈，远侧折块随指伸肌腱牵拉而背伸，骨折会有掌向成角移位；复位时轴向牵引并向掌侧推挤远侧折块可使之复位，然后用铝托固定在功能位6～8 周。
2.骨折于指浅屈肌腱止点近侧，近侧折块由指伸肌腱中央腱牵拉多背伸，远侧折块因指浅屈肌腱牵拉而掌屈，骨折可有背向成角移位。复位时轴向牵引和背向推挤远侧折块，复位后伸直位固定，时限同上。
3.螺旋形或者斜形骨折常有旋转和成角移位，适于做切开复位和内固定。
4）基底部骨折：
属关节内骨折，背侧基底骨折则较为少见，掌侧基底骨折最常见，为背伸暴力或由指端传导的纵向暴力所致。骨折块向掌侧、近侧移位，常伴有近侧指间关节背侧脱位或半脱位。被动屈曲近侧指间关节，脱位即刻消失，撤除外力则又出现。
知识点
中节指骨基底部骨折治疗选择
骨折块不大、累及基底关节面＜1/3 者，可行闭合复位和外固定塑料或铝托放于背侧，掌指关节屈曲30°～40°，近侧指间关节屈曲度数较脱位消失度数大10°～15°；反之，需做切开复位和螺钉内固定。
（3）近节指骨骨折：
骨折的部位、类型及治疗与中节指骨骨折区别不大。
横、短斜形的骨干骨折常有掌向成角移位，骨间肌及蚓状肌牵拉近侧折块掌屈，指伸肌腱中央腱牵引远侧折块背伸。闭合复位和外固定者，掌指关节需屈曲70°～90°，近侧指间关节屈曲25°～30°。
基底部骨折，位于关节外者多为横形骨折，较常见，尤其是小指，可有掌向、侧方成角及旋前移位，但有时远、近折块彼此嵌插也会有短缩移位；位于关节内者，或是粉碎性骨折，治疗多选闭合复位和外固定支架固定。
近侧指间关节掌板是一个容易发生挛缩的结构。固定近侧指间关节多取伸直位，予以掌板延展外力，减少其挛缩机会。
2.掌骨骨折
（1）掌骨头骨折：
无移位的骨折可用手背侧短臂石膏固定于手功能位，3～4 周后功能锻炼。有移位的骨折，需切开复位进行内固定手术，如髁用小钢板、克氏针、张力带钢丝、螺钉等法固定。粉碎性骨折复位和固定较困难，需小心操作。
（2）掌骨颈骨折：
在掌指关节伸直位复位骨折很困难。复位在掌指关节屈曲位进行。软组织肿胀明显时复位较为困难，石膏固定亦不一定稳固。复查X 线片，若石膏松动或骨折有移位倾向，需重新复位、石膏固定。若需要缩短固定时间、尽早开展手功能锻炼，亦可行内固定手术。手法复位失败或不稳定的骨折需切开复位内固定手术，如小钢板、髓内针法克氏针、克氏针、外固定支架等法固定。
知识点
掌骨颈骨折复位手法
先屈曲掌指关节，从掌侧向背侧推顶掌骨头，同时背侧按压掌骨，可复位骨折。复位后，用手背侧短臂石膏固定于掌指关节和近侧指间关节90°屈曲位，远端至远指间关节，3～4 周后功能锻炼。
（3）单一掌骨干骨折：
无移位的骨折可用手背侧短臂石膏固定于手功能位或夹板固定，远端至近侧指间关节，6 周后功能锻炼。有移位的骨折，可试行手法复位，牵引后予背侧压力矫正背侧成角畸形，复位后手背侧短臂石膏固定于手功能位或夹板固定；在软组织肿胀消退时要复查X 线片，若石膏松动或骨折有移位倾向，需重新复位、石膏固定。不稳定的骨折需切开复位，进行内固定手术。横型骨折复位后一般较稳定，用石膏或夹板即可；若需要缩短固定时间、尽早开展手功能锻炼，亦可行内固定手术，如小钢板固定或髓内针法克氏针固定等。斜型和螺旋型骨折多不稳定，需切开复位，进行内固定手术，如小钢板、拉力螺钉、克氏针或张力钢丝加克氏针、外固定支架等法固定。
（4）多发掌骨干骨折：
无移位的骨折或复位后稳定的骨折可用手背侧短臂石膏固定于手功能位或夹板固定，远端至近侧指间关节。在软组织肿胀消退时要复查X 线片，若石膏松动或骨折有移位倾向，需重新复位、石膏固定。随访X 线片见骨折愈合后去石膏固定，功能锻炼。由于多发掌骨干失去掌骨间相互的稳定支持作用，骨折复位后较不稳定，比单一掌骨骨折需要更长的固定时间，更可能导致手关节僵硬。故多倾向于切开复位内固定，这样可以缩短固定时间、尽早开展手功能锻炼。不稳定骨折需切开复位内固定。若伴有严重的软组织损伤，则根据具体情形决定治疗方案，但是，这种情形下骨折的固定很棘手，因为一些内固定方法如小钢板等，会受到限制。
3.第1 掌骨基底部骨折
（1）基底部关节外骨折：
骨折大多可手法复位，置拇外展位牵引后在骨折处从桡背侧向尺掌侧予压力矫正成角畸形，复位后短臂石膏固定拇指于外展位，或弓形夹板固定，远端至指间关节，骨折基本愈合后功能锻炼。若需要缩短固定时间、尽早开展手功能锻炼，亦可行内固定手术。不稳定的骨折需切开复位，进行内固定手术，如小钢板固定、克氏针固定等法固定。
（2）Bennett 骨折：
这种骨折手法复位容易，复位时置拇外展位牵引后在骨折处从桡背侧向尺掌侧给予推压力矫正脱位即可复位，但复位后固定困难。一般在第1 掌骨基底桡侧以软垫保护，先上短臂石膏，石膏未硬固前整复骨折脱位，一直维持到石膏硬固。亦有用弓形夹板固定。固定拇指于外展位，骨折基本愈合后功能锻炼。由于石膏固定困难，多倾向于内固定。复位后经皮克氏针结合外固定支架固定，操作较为简单。切开复位小钢板或螺钉固定虽然可缩短外固定时间、尽早开展手功能锻炼，但是手术操作复杂，对关节周围软组织破坏较大，因此并不推荐。
（3）Rolando 骨折：
骨折一般不稳定，骨折块较大时多倾向于内固定，如克氏针、小钢板固定、外固定支架等法固定。骨折块较多，无法使用内固定时，可闭合复位石膏托外固定。建议使用外固定架维持骨折复位。在牵引一段时间后，待局部肿胀消退可早期功能锻炼，使破损的关节面重新塑形。
（4）粉碎性骨折：
骨折一般不稳定，条件适合时可行复位内固定，如克氏针、小钢板固定、外固定支架等法固定，必要时植骨。无法使用内固定时，可闭合复位石膏托外固定。建议使用外固定架维持骨折复位。在牵引一段时间后，待局部肿胀消退可早期功能锻炼，使破损的关节面重新塑形。关节面毁损严重，可考虑关节融合或其他关节重建术。
【诊疗流程】
1.基底部关节外骨折
骨折线不通过关节面，常为短斜型。骨折受拇长屈肌和拇内收肌的牵拉，向尺侧和掌侧移位，近端受拇长展肌的牵拉向背侧桡侧移位，骨折向背侧桡侧成角。临床表现为第1 掌骨基底处疼痛、肿胀、畸形，拇指位于内收位，拇外展、内收、对掌动作受限。
2.Bennett 骨折
是常见的第1 掌骨基底骨折类型。典型的Bennett 骨折为第1 掌骨斜型基底两骨块骨折，骨折线自内上向外下进入第1 腕掌通关节内，伴第1 腕掌关节脱位或半脱位。第1 掌骨尺侧基底的三角型骨块，受掌侧韧带的作用保持在原位，远端骨折块受拇长屈肌和拇内收肌的牵拉，向尺侧和掌侧移位，近端受拇长展肌的牵拉滑向背侧桡侧，造成第1 腕掌关节脱位。临床表现为第1 掌骨基底处疼痛、肿胀、畸形，拇指位于内收位，拇外展、内收、对掌动作受限。
3.Rolando 骨折
此型骨折较少见，是第1 掌骨基底关节内T 形或Y 形骨折，伴第1 腕掌关节脱位或半脱位，预后较差。临床表现同Bennett 骨折。正位X 线及侧位X 线片可显示骨折及脱位情形。X 线平片检查Rolando 骨折更像粉碎性Bennett 骨折，除了掌侧基底与骨干分离之外，背侧基底也与掌骨干分离。基底骨折可碎成三块或多块。
4.粉碎性骨折
第1 掌骨基底关节内粉碎性骨折，可伴第1 掌骨短缩和基底关节面完整性破坏，预后较差。临床表现同Bennett 骨折。正位X 线及侧位X 线片可显示骨折及脱位情形。
知识点
第一掌骨基底骨折分型
根据骨折型位置、形状及第一腕掌关节形态进行分型，可以直接指导治疗方案制定。
【问题6】对于手部骨折应采取什么治疗方法？
1.指骨骨折
（1）远节指骨骨折：
常合并甲下血肿，可予冷敷。指腹张力大、疼痛剧烈者，需及早引流（伤后48 小时以内）：用烧红的金属针在甲板上烧灼1～2 个孔洞，放出积血。
远节指骨远端粗糙膨大，称甲粗隆，骨折多由压砸伤所致，或横形或纵形，但以粉碎性骨折居多。闭合骨折一般无需处理，肿痛缓解即可活动。开放性骨折清创术后也很少使用内固定，一般是用铝托制动4 周即可。不愈合对手指功能影响不大，可不处理。
骨干骨折也多是压砸暴力所致，断端间常有软组织嵌塞，尤其是横形者，不愈合率较高，可做闭合或切开复位及克氏针内固定。
基底部骨折多属撕脱性骨折。基底背侧骨折，较多见，为指伸肌腱向近侧牵拉、拮抗掌屈暴力所致：①骨折块呈三角状，被附着其上的指伸肌腱牵向背侧和近侧；②指间关节掌侧脱位或半脱位；③远节手指呈屈曲状，不能主动伸直，称槌状指。
知识点
远节指骨基底部骨折治疗选择
骨折块移位＜2mm、累及关节面＜1/3 者均可闭合复位、指托外固定，反之则要行内固定。外固定时，远侧指间关节要伸直或稍过伸，指托置放在掌侧。（2）中节指骨骨折：
可发生于头、颈、干和基底。
1）头部骨折：
骨折块很小，位于侧方。关节稳定者无需处理，反之伸直位外固定或骨折块切除和韧带修复。指骨头髁部的骨折，如果骨折线自指骨颈或指骨干的一侧斜向指骨头关节面中部，骨折块大，多呈三角形，无论移位与否，都属不稳定骨折，治疗首选切开复位及螺钉、克氏针内固定或者闭合复位外固定支架固定。
2）颈部骨折：
多为短斜形或横形骨折，常有短缩和成角移位，需切开复位、克氏针内固定。
3）骨干骨折：
多由直接暴力所致，横形骨折常有成角移位。
知识点
中节指骨干骨折移位类型及复位手法
1.骨折于指浅屈肌腱止点远侧，近侧折块受指浅屈肌腱牵拉而掌屈，远侧折块随指伸肌腱牵拉而背伸，骨折会有掌向成角移位；复位时轴向牵引并向掌侧推挤远侧折块可使之复位，然后用铝托固定在功能位6～8 周。
2.骨折于指浅屈肌腱止点近侧，近侧折块由指伸肌腱中央腱牵拉多背伸，远侧折块因指浅屈肌腱牵拉而掌屈，骨折可有背向成角移位。复位时轴向牵引和背向推挤远侧折块，复位后伸直位固定，时限同上。
3.螺旋形或者斜形骨折常有旋转和成角移位，适于做切开复位和内固定。
4）基底部骨折：
属关节内骨折，背侧基底骨折则较为少见，掌侧基底骨折最常见，为背伸暴力或由指端传导的纵向暴力所致。骨折块向掌侧、近侧移位，常伴有近侧指间关节背侧脱位或半脱位。被动屈曲近侧指间关节，脱位即刻消失，撤除外力则又出现。
知识点
中节指骨基底部骨折治疗选择
骨折块不大、累及基底关节面＜1/3 者，可行闭合复位和外固定塑料或铝托放于背侧，掌指关节屈曲30°～40°，近侧指间关节屈曲度数较脱位消失度数大10°～15°；反之，需做切开复位和螺钉内固定。
（3）近节指骨骨折：
骨折的部位、类型及治疗与中节指骨骨折区别不大。
横、短斜形的骨干骨折常有掌向成角移位，骨间肌及蚓状肌牵拉近侧折块掌屈，指伸肌腱中央腱牵引远侧折块背伸。闭合复位和外固定者，掌指关节需屈曲70°～90°，近侧指间关节屈曲25°～30°。
基底部骨折，位于关节外者多为横形骨折，较常见，尤其是小指，可有掌向、侧方成角及旋前移位，但有时远、近折块彼此嵌插也会有短缩移位；位于关节内者，或是粉碎性骨折，治疗多选闭合复位和外固定支架固定。
近侧指间关节掌板是一个容易发生挛缩的结构。固定近侧指间关节多取伸直位，予以掌板延展外力，减少其挛缩机会。
2.掌骨骨折
（1）掌骨头骨折：
无移位的骨折可用手背侧短臂石膏固定于手功能位，3～4 周后功能锻炼。有移位的骨折，需切开复位进行内固定手术，如髁用小钢板、克氏针、张力带钢丝、螺钉等法固定。粉碎性骨折复位和固定较困难，需小心操作。
（2）掌骨颈骨折：
在掌指关节伸直位复位骨折很困难。复位在掌指关节屈曲位进行。软组织肿胀明显时复位较为困难，石膏固定亦不一定稳固。复查X 线片，若石膏松动或骨折有移位倾向，需重新复位、石膏固定。若需要缩短固定时间、尽早开展手功能锻炼，亦可行内固定手术。手法复位失败或不稳定的骨折需切开复位内固定手术，如小钢板、髓内针法克氏针、克氏针、外固定支架等法固定。
知识点
掌骨颈骨折复位手法
先屈曲掌指关节，从掌侧向背侧推顶掌骨头，同时背侧按压掌骨，可复位骨折。复位后，用手背侧短臂石膏固定于掌指关节和近侧指间关节90°屈曲位，远端至远指间关节，3～4 周后功能锻炼。
（3）单一掌骨干骨折：
无移位的骨折可用手背侧短臂石膏固定于手功能位或夹板固定，远端至近侧指间关节，6 周后功能锻炼。有移位的骨折，可试行手法复位，牵引后予背侧压力矫正背侧成角畸形，复位后手背侧短臂石膏固定于手功能位或夹板固定；在软组织肿胀消退时要复查X 线片，若石膏松动或骨折有移位倾向，需重新复位、石膏固定。不稳定的骨折需切开复位，进行内固定手术。横型骨折复位后一般较稳定，用石膏或夹板即可；若需要缩短固定时间、尽早开展手功能锻炼，亦可行内固定手术，如小钢板固定或髓内针法克氏针固定等。斜型和螺旋型骨折多不稳定，需切开复位，进行内固定手术，如小钢板、拉力螺钉、克氏针或张力钢丝加克氏针、外固定支架等法固定。
（4）多发掌骨干骨折：
无移位的骨折或复位后稳定的骨折可用手背侧短臂石膏固定于手功能位或夹板固定，远端至近侧指间关节。在软组织肿胀消退时要复查X 线片，若石膏松动或骨折有移位倾向，需重新复位、石膏固定。随访X 线片见骨折愈合后去石膏固定，功能锻炼。由于多发掌骨干失去掌骨间相互的稳定支持作用，骨折复位后较不稳定，比单一掌骨骨折需要更长的固定时间，更可能导致手关节僵硬。故多倾向于切开复位内固定，这样可以缩短固定时间、尽早开展手功能锻炼。不稳定骨折需切开复位内固定。若伴有严重的软组织损伤，则根据具体情形决定治疗方案，但是，这种情形下骨折的固定很棘手，因为一些内固定方法如小钢板等，会受到限制。
3.第1 掌骨基底部骨折
（1）基底部关节外骨折：
骨折大多可手法复位，置拇外展位牵引后在骨折处从桡背侧向尺掌侧予压力矫正成角畸形，复位后短臂石膏固定拇指于外展位，或弓形夹板固定，远端至指间关节，骨折基本愈合后功能锻炼。若需要缩短固定时间、尽早开展手功能锻炼，亦可行内固定手术。不稳定的骨折需切开复位，进行内固定手术，如小钢板固定、克氏针固定等法固定。
（2）Bennett 骨折：
这种骨折手法复位容易，复位时置拇外展位牵引后在骨折处从桡背侧向尺掌侧给予推压力矫正脱位即可复位，但复位后固定困难。一般在第1 掌骨基底桡侧以软垫保护，先上短臂石膏，石膏未硬固前整复骨折脱位，一直维持到石膏硬固。亦有用弓形夹板固定。固定拇指于外展位，骨折基本愈合后功能锻炼。由于石膏固定困难，多倾向于内固定。复位后经皮克氏针结合外固定支架固定，操作较为简单。切开复位小钢板或螺钉固定虽然可缩短外固定时间、尽早开展手功能锻炼，但是手术操作复杂，对关节周围软组织破坏较大，因此并不推荐。
（3）Rolando 骨折：
骨折一般不稳定，骨折块较大时多倾向于内固定，如克氏针、小钢板固定、外固定支架等法固定。骨折块较多，无法使用内固定时，可闭合复位石膏托外固定。建议使用外固定架维持骨折复位。在牵引一段时间后，待局部肿胀消退可早期功能锻炼，使破损的关节面重新塑形。
（4）粉碎性骨折：
骨折一般不稳定，条件适合时可行复位内固定，如克氏针、小钢板固定、外固定支架等法固定，必要时植骨。无法使用内固定时，可闭合复位石膏托外固定。建议使用外固定架维持骨折复位。在牵引一段时间后，待局部肿胀消退可早期功能锻炼，使破损的关节面重新塑形。关节面毁损严重，可考虑关节融合或其他关节重建术。
【诊疗流程】
半月板损伤 meniscus injury
半月板（meniscus）是膝关节内的新月状纤维软骨结构，内外侧各一。在横断面上看，内侧半月板较大，呈C 形；外侧半月板较小，近似O 形（图3-11-7），在冠状及矢状切面上看像三角形。在半月板外围10%～25%（国人20%～30%）的区域为有血管的区域，称为红区（red zone），红区组织与关节囊相连接。半月板内侧游离缘几乎没有血管分布，称为白区（white zone），其营养主要来自于关节液。在红区与白区之间为红白区（red-white zone）。内侧半月板较外侧半月板活动度小，直径更大，边缘更薄，当在股骨髁和胫骨平台间移动时更容易撕裂。外侧半月板小于内侧半月板，承受的外侧室的压应力大于内侧半月板承受的内侧室的压应力。在半月板不存在的情况下，股骨髁和胫骨平台直接接触，关节吻合不良，造成关节面的接触面积减小，关节面承受的压力增大而加速关节退变。
图3-11-7 膝关节半月板上面观
临床病例
患者男性，24 岁，右膝扭伤伴反复卡锁及伸直功能障碍1 个月。体格检查结果：股四头肌轻度萎缩，内侧关节间隙压痛，浮髌试验阴性，内侧Mcmurray 试验阳性，Lachman 试验和抽屉试验均阴性。
【问题1】结合患者上述病史，该患者最可能的诊断是什么？
患者青年男性，病史较短，右膝关节疼痛伴卡锁1 个月，有明确外伤史。根据患者临床表现、年龄以及外伤史，右膝关节疼痛伴卡锁。
思路1：膝关节外伤后损伤常见的疾病为半月板损伤、韧带的损伤、撕脱骨折等。半月板损伤常见于年轻患者，多有膝关节扭伤史。此外，盘状半月板也是易发因素。
知识点
半月板损伤的好发人群及病因
1.常见于年轻患者。
2.多有膝关节扭伤史。
3.盘状半月板也是易发因素。
半月板损伤主要临床表现以膝关节内外侧间隙疼痛为主，可伴有卡锁。膝关节受伤后随即出现疼痛，如果半月板损伤发生在红区则可能出现关节积血，而无血运区损伤则不会出现急性关节内积血，一般是第2 天出现肿胀，积液性质多为淡黄色透明关节液。急性期过后，关节肿胀可能不明显，关节功能恢复，但患者可能出现关节活动时疼痛、不适，或活动时关节间隙弹响感，如前角撕裂时在屈伸膝关节时可以感到膝眼处弹响感。有时在活动时可听到关节内响声，关节便不能活动，即发生关节卡锁。卡锁发生后反复轻微活动小腿，可以解除卡锁，解锁后关节又可恢复活动度。
知识点
半月板损伤的临床表现
1.膝关节内外侧间隙疼痛为主。
2.可伴有卡锁和弹响。
思路2：半月板损伤后多数患者可出现膝关节间隙压痛，根据压痛点部位可以大致判断出半月板损伤的部位。McMurray 试验（McMurray test）和Apley 试验是检查半月板损伤的最常用的试验。McMurray 试验：患者仰卧，患侧髋膝关节完全屈曲，检查者左手各指指腹位于关节间隙处作触诊，右手握住足后跟极度屈膝，然后将小腿极度外翻外旋或内翻内旋，在维持这种应力下将膝关节逐渐伸直，过程中若出现弹响或者疼痛为阳性，说明半月板病变。在关节完全屈曲位下触及关节间隙弹动，表示半月板后角损伤；关节伸到90°时发生弹动，表示体部损伤；在旋转位置下伸直至0°位出现弹动，提示半月板前角损伤。McMurray 试验阴性不能排除半月板撕裂，特别是位于游离缘的放射状撕裂可无弹动出现。研磨试验（Apley test）：此法用于检查髋关节强直患者的半月板。患者俯卧位，膝关节屈曲成90°，大腿前面紧贴在检查床上。检查者将小腿用力下压，并作内旋和外旋运动，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦。若外旋产生疼痛，提示内侧半月板损伤。蹲走试验（squat test）：患者完全蹲下，重复做几个蹲走的动作，并不时向内或向外。如果患者能很好地完成这些动作，则可以除外半月板后角损伤。
知识点
膝关节半月板损伤的典型体征
1.相应关节间隙压痛。
2.McMurray 和Apley test 是最常用的检查方法，通常阳性。
3.Squat test 用于检查半月板后角损伤。
【问题2】 此患者右膝扭伤伴反复卡锁及伸直功能障碍，能否排除右膝半月板损伤？为进一步明确诊断，需完善何种检查？
思路1：影像学检查。
（1）X 线：对于半月板损伤提供的信息有限，半月板损伤时患侧膝关节间隙可变窄，但是对于盘状半月板损伤，膝关节间隙多增大。通过平片还可以排除其他疾病，如骨软骨损伤、关节内游离体、滑膜软骨瘤等，同时观察膝关节的退变情况，少数病程很长的患者，患侧关节间室退变明显较对侧严重。
知识点
半月板损伤的X 线检查
1.半月板损伤时患侧膝关节间隙可变窄。
2.盘状半月板损伤，膝关节间隙多增大。
3.通过平片还可以排除其他疾病。
（2）MRI：已成为目前诊断半月板损伤最敏感的影像学检查。有报道MRI 对半月板疾患的诊断准确率高达90%以上，所以对于半月板损伤，首选检查是MRI，其结果对于治疗方法的选择也具有重要的意义。半月板在MRI 上的异常信号分为3 度（图3-11-8，图3-11-9）：Ⅰ度表现为半月板内有散在点状高信号影，Ⅱ度表现为半月板内有线状高信号影，但没有累及到半月板边缘，Ⅲ度表现为线状高信号影贯穿半月板边缘。Ⅰ度和Ⅱ度说明半月板质量发生改变，结构是完整的，而Ⅲ度则代表半月板在结构上已丧失完整性，需要手术治疗。MRI 除了能够较好显示半月板，亦能清楚显示关节囊、前后交叉韧带、内外侧副韧带以及关节骨软骨等结构的病变。
图3-11-8 半月板损伤分度示意图
知识点
半月板损伤MRI 检查
1.MRI 是目前诊断半月板损伤最敏感的影像学检查，诊断准确率高达90%以上。
2.根据MRI 可进行半月板撕裂的分度。
3.MRI 除了能够较好显示半月板，亦能清楚显示关节囊、前后交叉韧带以及关节骨软骨等结构的病变。
本例患者MRI 显示右膝内侧半月板Ⅲ度撕裂，并成双后交叉影，考虑桶柄样撕裂。
图3-11-9 半月板损伤MRI分度
A.内侧半月板Ⅰ度损伤；B.外侧半月板Ⅱ度损伤；C.外侧半月板Ⅲ度损伤
思路2：关节镜检。关节镜检是诊断半月板损伤的金标准，可以发现一些MRI 不能显影的损伤，并且在明确诊断的同时可以进行相应的外科治疗（图3-11-10）。
图3-11-10 A.正常正常半月板；B.半月板桶柄样撕裂
本例患者经关节镜检查，证实内侧半月板桶柄样撕裂，并卡锁于髁间窝。结合问诊、查体及上述检查，患者确诊右膝内侧半月板损伤（Ⅲ度）。半月板损伤如何选择治疗方法？
半月板损伤的治疗分为非手术治疗和手术治疗。一般来说，MRI 上显示Ⅰ、Ⅱ度半月板损伤采用非手术治疗，Ⅲ度半月板损伤则应根据患者的症状、体征半月板损伤的不同部位，以及有无合并损伤进行选择。
1.非手术治疗
非手术治疗的适应证主要有：①一个不全的半月板损伤或者小于5mm 的稳定的边缘撕裂伤并且没有合并任何其他损伤（如合并前交叉韧带损伤）；②稳定的纵形半月板撕裂：长度短于1cm 的纵形半月板裂伤被认为是稳定的；③中心游离缘≤3mm 的损伤。
非手术治疗主要是对膝关节进行制动，同时辅以康复锻炼。一般采用长腿石膏托或等长的膝关节支具进行制动，固定时间一般4～6 周。在此期间，患者在医师的指导下进行股四头肌、腘绳肌、腓肠肌、比目鱼肌和髋部的伸肌、屈肌、收肌和展肌等的等长运动，以保持肌肉的张力，一般可取得较好的疗效。如果经过非手术治疗后症状再次出现，就应该采用手术治疗。
知识点
半月板损伤的非手术治疗
半月板损伤的非手术治疗主要是对膝关节进行制动，同时辅以康复锻炼。
2.手术治疗
绝大多数半月板损伤都应采用关节镜下手术治疗。目前半月板损伤的手术治疗可采用半月板撕裂部分切除术或者半月板缝合修复术。术中应使用探钩仔细检查半月板，以便发现隐匿的损伤，避免漏诊。半月板内侧2/3 没有血运，损伤后通常采用部分切除术修整成形术，即切除半月板的撕裂部分，取出切除的碎片，剩余部分修整为光滑的弧形，避免在锯齿状边缘出现进一步的撕裂。半月板外1/3 区域有血供，这个部位小的损伤常能自然愈合，大于15mm 的损伤则需手术治疗，通常选择半月板缝合修复术。半月板修复的理想指征：青年患者，急性半月板损伤，纵形撕裂（1～2cm 长的边缘损伤）。半月板缝合修复的方法有由内向外（inside-out）、由外向内（outside-in）和全内缝合（all-inside）3 种。半月板修复理想的材料现已有很多，目前运用最多的是一些可吸收材料。半月板修复术必须保证膝关节的稳定性，一旦出现不稳定现象，修复好的半月板可能再次破裂。故合并有韧带损伤时，应同时治疗恢复膝关节稳定性。
当半月板出现了完全不可修复的损伤时可以切除半月板，但是半月板的边缘应尽可能保留。半月板完全切除后短期效果较好，但是数年后就会出现股骨髁变平、关节间隙变窄和骨赘形成等骨性关节炎的表现。因此，在条件允许的情况下应该尽量保存半月板。
对于丧失了半月板，同时关节稳定，未发生骨性关节炎的患者，选用同种异体半月板移植和人工半月板置换术治疗可取得较好的临床效果。
知识点
半月板损伤的手术治疗
1.绝大多数半月板损伤都应采用关节镜下手术治疗。
2.半月板损伤的手术治疗主要包括部分切除术和缝合修复术。
3.对半月板完全切除术应慎重。
【诊疗流程】
半月板（meniscus）是膝关节内的新月状纤维软骨结构，内外侧各一。在横断面上看，内侧半月板较大，呈C 形；外侧半月板较小，近似O 形（图3-11-7），在冠状及矢状切面上看像三角形。在半月板外围10%～25%（国人20%～30%）的区域为有血管的区域，称为红区（red zone），红区组织与关节囊相连接。半月板内侧游离缘几乎没有血管分布，称为白区（white zone），其营养主要来自于关节液。在红区与白区之间为红白区（red-white zone）。内侧半月板较外侧半月板活动度小，直径更大，边缘更薄，当在股骨髁和胫骨平台间移动时更容易撕裂。外侧半月板小于内侧半月板，承受的外侧室的压应力大于内侧半月板承受的内侧室的压应力。在半月板不存在的情况下，股骨髁和胫骨平台直接接触，关节吻合不良，造成关节面的接触面积减小，关节面承受的压力增大而加速关节退变。
图3-11-7 膝关节半月板上面观
临床病例
患者男性，24 岁，右膝扭伤伴反复卡锁及伸直功能障碍1 个月。体格检查结果：股四头肌轻度萎缩，内侧关节间隙压痛，浮髌试验阴性，内侧Mcmurray 试验阳性，Lachman 试验和抽屉试验均阴性。
【问题1】结合患者上述病史，该患者最可能的诊断是什么？
患者青年男性，病史较短，右膝关节疼痛伴卡锁1 个月，有明确外伤史。根据患者临床表现、年龄以及外伤史，右膝关节疼痛伴卡锁。
思路1：膝关节外伤后损伤常见的疾病为半月板损伤、韧带的损伤、撕脱骨折等。半月板损伤常见于年轻患者，多有膝关节扭伤史。此外，盘状半月板也是易发因素。
知识点
半月板损伤的好发人群及病因
1.常见于年轻患者。
2.多有膝关节扭伤史。
3.盘状半月板也是易发因素。
半月板损伤主要临床表现以膝关节内外侧间隙疼痛为主，可伴有卡锁。膝关节受伤后随即出现疼痛，如果半月板损伤发生在红区则可能出现关节积血，而无血运区损伤则不会出现急性关节内积血，一般是第2 天出现肿胀，积液性质多为淡黄色透明关节液。急性期过后，关节肿胀可能不明显，关节功能恢复，但患者可能出现关节活动时疼痛、不适，或活动时关节间隙弹响感，如前角撕裂时在屈伸膝关节时可以感到膝眼处弹响感。有时在活动时可听到关节内响声，关节便不能活动，即发生关节卡锁。卡锁发生后反复轻微活动小腿，可以解除卡锁，解锁后关节又可恢复活动度。
知识点
半月板损伤的临床表现
1.膝关节内外侧间隙疼痛为主。
2.可伴有卡锁和弹响。
思路2：半月板损伤后多数患者可出现膝关节间隙压痛，根据压痛点部位可以大致判断出半月板损伤的部位。McMurray 试验（McMurray test）和Apley 试验是检查半月板损伤的最常用的试验。McMurray 试验：患者仰卧，患侧髋膝关节完全屈曲，检查者左手各指指腹位于关节间隙处作触诊，右手握住足后跟极度屈膝，然后将小腿极度外翻外旋或内翻内旋，在维持这种应力下将膝关节逐渐伸直，过程中若出现弹响或者疼痛为阳性，说明半月板病变。在关节完全屈曲位下触及关节间隙弹动，表示半月板后角损伤；关节伸到90°时发生弹动，表示体部损伤；在旋转位置下伸直至0°位出现弹动，提示半月板前角损伤。McMurray 试验阴性不能排除半月板撕裂，特别是位于游离缘的放射状撕裂可无弹动出现。研磨试验（Apley test）：此法用于检查髋关节强直患者的半月板。患者俯卧位，膝关节屈曲成90°，大腿前面紧贴在检查床上。检查者将小腿用力下压，并作内旋和外旋运动，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦。若外旋产生疼痛，提示内侧半月板损伤。蹲走试验（squat test）：患者完全蹲下，重复做几个蹲走的动作，并不时向内或向外。如果患者能很好地完成这些动作，则可以除外半月板后角损伤。
知识点
膝关节半月板损伤的典型体征
1.相应关节间隙压痛。
2.McMurray 和Apley test 是最常用的检查方法，通常阳性。
3.Squat test 用于检查半月板后角损伤。
【问题2】 此患者右膝扭伤伴反复卡锁及伸直功能障碍，能否排除右膝半月板损伤？为进一步明确诊断，需完善何种检查？
思路1：影像学检查。
（1）X 线：对于半月板损伤提供的信息有限，半月板损伤时患侧膝关节间隙可变窄，但是对于盘状半月板损伤，膝关节间隙多增大。通过平片还可以排除其他疾病，如骨软骨损伤、关节内游离体、滑膜软骨瘤等，同时观察膝关节的退变情况，少数病程很长的患者，患侧关节间室退变明显较对侧严重。
知识点
半月板损伤的X 线检查
1.半月板损伤时患侧膝关节间隙可变窄。
2.盘状半月板损伤，膝关节间隙多增大。
3.通过平片还可以排除其他疾病。
（2）MRI：已成为目前诊断半月板损伤最敏感的影像学检查。有报道MRI 对半月板疾患的诊断准确率高达90%以上，所以对于半月板损伤，首选检查是MRI，其结果对于治疗方法的选择也具有重要的意义。半月板在MRI 上的异常信号分为3 度（图3-11-8，图3-11-9）：Ⅰ度表现为半月板内有散在点状高信号影，Ⅱ度表现为半月板内有线状高信号影，但没有累及到半月板边缘，Ⅲ度表现为线状高信号影贯穿半月板边缘。Ⅰ度和Ⅱ度说明半月板质量发生改变，结构是完整的，而Ⅲ度则代表半月板在结构上已丧失完整性，需要手术治疗。MRI 除了能够较好显示半月板，亦能清楚显示关节囊、前后交叉韧带、内外侧副韧带以及关节骨软骨等结构的病变。
图3-11-8 半月板损伤分度示意图
知识点
半月板损伤MRI 检查
1.MRI 是目前诊断半月板损伤最敏感的影像学检查，诊断准确率高达90%以上。
2.根据MRI 可进行半月板撕裂的分度。
3.MRI 除了能够较好显示半月板，亦能清楚显示关节囊、前后交叉韧带以及关节骨软骨等结构的病变。
本例患者MRI 显示右膝内侧半月板Ⅲ度撕裂，并成双后交叉影，考虑桶柄样撕裂。
图3-11-9 半月板损伤MRI分度
A.内侧半月板Ⅰ度损伤；B.外侧半月板Ⅱ度损伤；C.外侧半月板Ⅲ度损伤
思路2：关节镜检。关节镜检是诊断半月板损伤的金标准，可以发现一些MRI 不能显影的损伤，并且在明确诊断的同时可以进行相应的外科治疗（图3-11-10）。
图3-11-10 A.正常正常半月板；B.半月板桶柄样撕裂
本例患者经关节镜检查，证实内侧半月板桶柄样撕裂，并卡锁于髁间窝。结合问诊、查体及上述检查，患者确诊右膝内侧半月板损伤（Ⅲ度）。半月板损伤如何选择治疗方法？
半月板损伤的治疗分为非手术治疗和手术治疗。一般来说，MRI 上显示Ⅰ、Ⅱ度半月板损伤采用非手术治疗，Ⅲ度半月板损伤则应根据患者的症状、体征半月板损伤的不同部位，以及有无合并损伤进行选择。
1.非手术治疗
非手术治疗的适应证主要有：①一个不全的半月板损伤或者小于5mm 的稳定的边缘撕裂伤并且没有合并任何其他损伤（如合并前交叉韧带损伤）；②稳定的纵形半月板撕裂：长度短于1cm 的纵形半月板裂伤被认为是稳定的；③中心游离缘≤3mm 的损伤。
非手术治疗主要是对膝关节进行制动，同时辅以康复锻炼。一般采用长腿石膏托或等长的膝关节支具进行制动，固定时间一般4～6 周。在此期间，患者在医师的指导下进行股四头肌、腘绳肌、腓肠肌、比目鱼肌和髋部的伸肌、屈肌、收肌和展肌等的等长运动，以保持肌肉的张力，一般可取得较好的疗效。如果经过非手术治疗后症状再次出现，就应该采用手术治疗。
知识点
半月板损伤的非手术治疗
半月板损伤的非手术治疗主要是对膝关节进行制动，同时辅以康复锻炼。
2.手术治疗
绝大多数半月板损伤都应采用关节镜下手术治疗。目前半月板损伤的手术治疗可采用半月板撕裂部分切除术或者半月板缝合修复术。术中应使用探钩仔细检查半月板，以便发现隐匿的损伤，避免漏诊。半月板内侧2/3 没有血运，损伤后通常采用部分切除术修整成形术，即切除半月板的撕裂部分，取出切除的碎片，剩余部分修整为光滑的弧形，避免在锯齿状边缘出现进一步的撕裂。半月板外1/3 区域有血供，这个部位小的损伤常能自然愈合，大于15mm 的损伤则需手术治疗，通常选择半月板缝合修复术。半月板修复的理想指征：青年患者，急性半月板损伤，纵形撕裂（1～2cm 长的边缘损伤）。半月板缝合修复的方法有由内向外（inside-out）、由外向内（outside-in）和全内缝合（all-inside）3 种。半月板修复理想的材料现已有很多，目前运用最多的是一些可吸收材料。半月板修复术必须保证膝关节的稳定性，一旦出现不稳定现象，修复好的半月板可能再次破裂。故合并有韧带损伤时，应同时治疗恢复膝关节稳定性。
当半月板出现了完全不可修复的损伤时可以切除半月板，但是半月板的边缘应尽可能保留。半月板完全切除后短期效果较好，但是数年后就会出现股骨髁变平、关节间隙变窄和骨赘形成等骨性关节炎的表现。因此，在条件允许的情况下应该尽量保存半月板。
对于丧失了半月板，同时关节稳定，未发生骨性关节炎的患者，选用同种异体半月板移植和人工半月板置换术治疗可取得较好的临床效果。
知识点
半月板损伤的手术治疗
1.绝大多数半月板损伤都应采用关节镜下手术治疗。
2.半月板损伤的手术治疗主要包括部分切除术和缝合修复术。
3.对半月板完全切除术应慎重。
【诊疗流程】
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