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六经辨证论治小儿发热

简蠹

3小时前 · 南方医科大学南方医院中医师

(此为当时发表于《中华中医药杂志》的一篇论文)

摘要:发热为小儿常见症状之一,而发热的原因多样,文章借助《伤寒论》六经辨证的观点从小儿发热时伴随的症状以明确病机,施治相应方药,因药证一合,效如浮鼓,兹举病例以说明。同时指出,《伤寒论》六经不可分割,实为一气之变化显现。

关键词:发热;六经辩证

发热为小儿的常见症状,现代医学在临床上所见小儿发热的病因亦多种多样。如何在中医辨证论治的基础上将小儿发热的证型厘清是本文讨论的内容,因婴幼儿无法确切表达自身感觉,依据小儿发热时的伴随症状以确立病机显得尤为重要。其病机可对应《伤寒论》之六经,虽然用药不必拘泥《伤寒论》方药,然理无二致。

1.六经辩证小儿发热理论概述

1.1六经辨证的优势

六经之概念首先出现在《黄帝内经》,医圣张仲景结合理法方药将六经辨证纯熟地运用于临床。六经辨证不但能明确表示疾病的阴阳、表里、寒热、虚实,且可推断疾病的发展程度及发展趋势。正如《伤寒论》六经之排序从至表之太阳到至里之少厥二阴即是由表及里,由阳入阴的过程。而《伤寒论》278条提出的“脾家实,腐秽当尽去故也”则为病人里气充实之后疾病由里出表,由阴转阳,表现为腹泻,泻后自愈。

1.2六经的理论依据

六经(即三阴三阳学说)肇始于周易的阴阳学说,首见于《黄帝内经》,其在运气七篇大论有详尽描述,又见《素问·热论》篇,亦将发热与六经联系起来。而由东汉张仲景又再进一步将其广泛运用于临床实践。

1.3一气周流

承接《周易》一元论的观点,“太极生两仪,两仪生四象”及《道德经》所述“道生一,一生二”同理,万事万物皆可用一元论来解释,中医研究的对象是人,是一个整体,疾病只是整体的一部分,通过疾病表现的现象我们可以推出患儿机体发生的变化及其现在的状态,总不离“一气周流”这个气一元论的范畴。

气一元论[1]的观点认为:六气乃由元气这一气所化生,中气为轴,十二经气(五脏六腑)为轮,轴运轮转,轴停轮止。而每个人由于先天禀赋不同,故立足凡病皆为本气自病,每人患同样疾病的表现也不尽相同,这时,如何分析患儿发热时所处的状态以及疾病的发展趋势则需要依靠一气所化生的六气(风、寒、暑、湿、燥、火)来比类,从而分析其气机失调之理,制定治病之法、之方、之药。

2.小儿发热病机分类

2.1发热无汗

发热无汗,恶寒,时伴有流清涕、喷嚏症状,患儿无法表达时表现为喜添衣加被,或踡卧,属《伤寒论》太阳病外感风寒表实证,病机为风寒束表,腠理紧密,邪气被遏不得越,因而发热并无汗出。治以疏散风寒邪气,方可用麻黄汤,或梅峰医学退热方(苏叶、蝉蜕、南豆花);若患儿脉微细反沉,或表现为精神疲倦,却不得安眠而哭闹,则为风寒由表之太阳直中里之少阴,此时方用麻黄附子细辛汤,因考虑患儿少阴本气不足,此时亦须顾护少阴本气,可合用四逆汤。

2.2发热汗出,汗出热不退

此又分两种情况:

2.2.1.发热汗出,伴有恶风,汗出热不退,患儿无法表达时亦表现为喜添衣加被,此属《伤寒论》太阳病外感风寒表虚证,病机为腠理不密,营卫不和,津液外泄,治以调和营卫,方用桂枝汤加减。

2.2.2.发热汗出,不恶寒反无热,汗出热不退,患儿发热部位多为前额,或颈以上蒸蒸汗出,不喜添衣加被,此属《伤寒论》阳明病经气不得降,阳明金气对应西方,主肃降,金气不降,郁而化热,较前二证更深一层,若将前二证病位定在皮毛,则此证病位定在肌,故《伤寒论》云“恶寒何故自罢?……阳明居中属土,万物所归无所复传”;治以清解阳明经热,方可用白虎汤,或白虎汤去知母加乌梅。

2.3发热伴手脚心热

属《伤寒论》太阴病范畴,因脾主四肢,四末发热,病机为中土之气不足,失于斡旋,郁而化热,治以补益中气,敛降相火,恢复中气斡旋运转之力,方可用理中汤加乌梅,或小建中汤加味。

2.4发热伴手脚心凉,腹部热

此属《伤寒论》太阴阳明病范畴,为食积内热所致,故见腹部发热,中气失于斡旋,则阳气不达四末,故见四末发凉,治以益中气疏导胃肠积热为主。

2.5发热伴呕吐

此属《伤寒论》少阳病,少阳枢机不利,因而土中寒热气结郁而化热,胆胃气机逆上作呕,治以枢转土中寒热气结,方用小柴胡汤。若合并食积,呕吐物酸腐臭味重,或大便酸腐臭味,则用小柴胡汤合甘露消毒丹,服药后患儿解塘泥样大便而热退。

2.6发热伴大便干结或便秘

此属《伤寒论》阳明病阳明腑证,“胃家实”之理,邪热与肠中燥屎相结,既有全身热毒炽盛,又有腑气不降,治以急下存阴,通降腑气,方可选用承气汤类方,若患儿中气不足,可合用理中汤或四君子汤。

2.7发热伴腹泻

发热时大便胶粘,时伴有苔白厚腻,此多由湿热所致,亦可归属《伤寒论》太阴病范畴,因“太阴之上,湿气治之,中见阳明”,其病机为太阳伤寒夹湿内陷至太阴之地,治以祛湿,扶正托透为主,方可用人参败毒散或藿香正气丸。若大便酸腐臭味重,则考虑食积内热,治以疏导积热。

2.8高热惊厥

惊厥为风动之象,“诸风掉眩皆属于肝”,木气之病多伤其母,即伤及生生之源的少阴,因其象坎卦,内寄真阳,水不涵木,真阴无法涵舍真阳时,其真阳随风木之异常生发而直升,演化为惊厥,若演变为低热惊厥或无热惊厥,其根之亏损则更为严重,此属《伤寒论》厥少二阴之范畴,病机为少阴本气不足,真阳化风上扰神窍。治以深固少阴本气,恢复厥阴风木之气和缓有序生发。反复高热惊厥,又分以下三种情况:

1)下元虚寒,龙雷火上越,方用李可老中医所创破格救心汤[2]加乌梅;

2)厥阴下陷,发生中化太过化火,厥阴体本不足,阴虚生热,气虚生风,风火相煽,火热二邪扰乱神明,可选用下方:

羚羊骨、蝉蜕、钩藤、太子参、石膏、南豆花、黄芩、甘草、青蒿、白薇;

3)三阴本气不足,感受外邪后停留太阴阳明界面,出现热化、燥化,则首选石膏,其次乌梅,其余者观其脉症,随证治之。

2.9发热无汗,服药汗出热退但药效过后复发热[3]

此类发热患儿常伴哭闹烦躁,患儿属气虚,而汗出伤津,致气阴两伤,中气有损,累及厥阴萌芽,因发热伴无汗仍属太阳病表实证,太阳本寒标热,既可从标,亦可从本,烦躁哭闹、头痛属太阳从标之象,即最大阳之表实热证。主要矛盾集中在卫气郁闭化热,病位在表。若为阳明发热,当为蒸蒸发热,并伴有汗出。因汗出太过,故不可再用麻黄汤开表实发汗。虽无汗发热烦躁为大青龙汤证,然由于过汗,气阴两伤,故此时不可用大青龙汤,宜用生晒参顾护气液,乌梅、冰糖酸甘化阴。

3.验案举隅

陈某,男,1岁,发热一日,无汗,大便稀,服美林后汗出热退,但药效过后反复。舌白厚腻,指纹青达风关。处方:

苏叶5g,蝉蜕5g,南豆花10g,乌梅9g,石膏30g,生晒参15g,白薇10g,芒果核30g,甘草10g,冰糖15g

服药1剂热退,无复发热。

分析:此小儿发热无汗,仍是太阳表证,服美林后可汗出热退,但药效过后反复,考虑气阴亏损,且便稀,苔白厚腻,为中焦湿阻,故治法以顾护中气为前提,用梅峰医学退热方之苏叶,南豆花开表清太阳之标热,蝉蜕一为透表,二可防苏叶开散力太过,加用乌梅则考虑阖厥阴,开太阳,因其有向阳明发展之趋势,故用石膏清解邪热以截断向阳明热化进一步发展,用白薇清透火邪,芒果核调节中焦燥湿,冰糖养津液,合乌梅酸甘化阴,因药证即合,1剂而愈。

4.小结

综上所述,以六经辩证的观点对治小儿发热,主要依据的是症状反应出来的“证”,“证”是人体阴阳气血,五脏生克,气机升降——整体失调在患病阶段的特殊矛盾的集中体现。其中更包含了“个体特异性”,因此,把握“证”所对应的方药,常常可效如浮鼓。 https://t.cn/R2bbI87

【#济宁# 济宁最具文化气息道路,两旁树木有几十年历史,即将重修引起热议】
每座城市,都会几条代表这个城市性格的道路,它们或雅致、或安静、或极具历史感、或浓厚文化气息、或人流如织商业繁华。
在济宁人的心目中,太白楼路代表繁华商业、古槐路代表济宁悠久的历史、洸河路代表现代之城。而红星路在济宁人民的心目中,有些低调,有些神秘,又有浓厚的文化气息。

红星路历史
处在太白楼路与洸河路之间,横穿济宁城区东西的红星路虽然不像其它两条路一样是城市的主干道,但是在济宁人心中,有着重要的地位。

这条路上坐落着曾经的济宁师范专科学校、济宁青少年宫、市委、市政府、济宁曾经价格最高的住宅红星8号。这条路还是济宁曾经的金融中心,建行、农行、交行、招行济宁总部都在这条路上。

当然,红星路最为让市民们津津乐道的是道路两旁栽种了几十年的法桐树,每棵树木都有20多米高,树的枝干铺满了宽度为30米道路的上空,每到春天绿树吐新芽,红星路都是先“闻到”春天的气息;每到夏天遮天蔽日,红星路也成为了路人、自行车和电动车出行者们的乐园,其他道路太阳直射,而红星路却能够给人们带来一丝丝夏天的清凉;每到秋风萧瑟,树叶片片落下,红星路又给人们带来了梦幻般的感觉。

虽然现在红星路分为了东路、中路和西路,毫无疑问红星中路才是红星路最具历史感的一部分。根据《济宁老街巷》记载,这条路原为“马王庙街”“学门口东街”“城隍庙街”及部分农田。1965年红星中路道路拓宽,1966年由于济宁军分区驻扎在原城隍庙旧址处,因为以红星为象征,所以命名为“红星路”。

1976年到1979年红星路向东西延展,原本的农田被延展成了“红星西路”和“红星东路”。1982年5月济宁地名化标准处理,正式把这条路分成了“红星西路”、“红星中路”、“红星东路”。

济宁规划红星路“城市双修”,两旁树木能否保留
9月13日,财政部官网发布了:济宁中心城区品质提升研究(济宁记忆·红星路1953城市双修规划)公开招标公告。在济宁太白楼路由石板更换为沥青,济宁古槐路拓宽修建的前提下,这个招标公告引起了济宁市民的热议,最为关注的一点是在改造的 前提下,红星路两旁存在了几十年的树木能否得到保留?每年春夏秋红星路的美景是否会被破坏?

我们知道,济宁红星路虽然不是主干道,但是每天的车流量依旧很大,特别是早晚高峰,特别拥堵。虽然路面宽度长达30米,但是由于树木和人行道的占据,车道仅为双向两车道,行驶起来较为困难。许多济宁市民都担心为了拓宽道路,会对两旁树木进行破坏或者移植它出。

虽然存在这种可能性,但是我们仔细看这条招标公告“济宁记忆·红星路1953城市双修规划 ”,“济宁记忆”、“红星路1953”都是比较好理解,就是这提升道路品质的同时,维护好红星路独特的历史价值。

“城市双修”这个词并不常见,经过资料的查找,一般的解释为:

“城市双修”是指生态修复、城市修补,是治理“城市病”、改善人居环境、转变城市发展方式的有效手段,有计划有步骤地修复被破坏的山体、河流、湿地、植被。试点城市可以在组织模式、规划设计理念、工程技术、资金筹措、机制体制以及评价标准等方面进行探索或先行先试。

从这方面我们完全有能力解读出,济宁在对红星路改造规划提出的“济宁记忆·红星路1953城市双修规划 ”是一次保护性的开发与利用,在规划中也正式提到了这一点:

本次中心城品质提升研究,将通过深入分析,以传承红星路独特的历史记忆、人文环境、景观风貌为基础,结合沿线行政管理用地的腾退及道路基础设施改造,开展红星路1953 城市双修规划编制研究工作,通过实施红星路城市双修工程作为老城升级改造的示范项目,打造“济宁记忆·红星路1953”精致街道空间。

因此,小编大胆地推断,我们完全不用担心红星路树木的问题,大概率下,树木应该会被保留。

特别是现在城市管理越来越多的听取市民和网友们的意见和建议,就像前段时间我写过的“太白路改造”石板的利用问题,也得到了各部门的积极回复,石板也被有效的保存了起来,以便以后利用。

红星路改造的问题在网络问政上也得到了正面的回复,在9月份的网络问政中没有网友就针对红星路改造提出了自己的建议,建议保留红星路两旁树木。问政也得到了正面的回复,红星路改造现在已经暂停实施,如果后期实施会针对树木问题制定专项方案,妥善处理!

结语
随着经济的快速发展,城市建设也在飞速的转变,越来越多的城市由低矮的住房变成高楼大厦,道路也越修越宽,但是很多标致性的建筑和历史的以及都被破坏。

小编也希望济宁红星路在改造中能够遵循这条路独特的历史记忆,保留两旁树木,让济宁这座城市能够有自己的语言和特点,不仅仅是钢铁水泥,高楼大厦!(声远济宁)


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